心衰的診斷和治療ppt課件

單擊此處編輯母版標(biāo) 題樣式 單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式 *1 心衰的診斷和治療 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科 張廷星 心衰的定義 n 心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾 病損害射血能力和心室充盈而引起的一組 臨床綜合征 分 類 n按解剖分：左心衰、右心衰和全心衰 n按病程分：急性心衰、慢性心衰 n按功能分：收縮性心衰、舒張性心衰 左心衰的癥狀和體征 n左心衰竭的癥狀： 呼吸困難： 勞力性呼吸困難 端坐呼吸 夜間陳發(fā)性呼吸困難 急性肺水腫 咳嗽、咳痰、咯血、 乏力、疲倦、頭暈、心慌 少尿及腎功能損害癥狀 n體征 肺部羅音：可隨體位而變化 心臟體征：如心臟擴(kuò)大、舒張期奔馬律 右心衰的癥狀和體征 n右心衰癥狀： 消化道癥狀：如胃腸道和肝臟淤血的癥狀如，腹脹、 食欲不振、惡心 勞力性呼吸困難 n體征： 水腫，漿膜腔積液 頸靜脈征 肝腫大 心臟體征：右室擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音 輔助檢查 有助于心衰診斷的輔助檢查 n心電圖 n胸片或CT nBNP檢測(cè) n心臟彩超檢查 n有創(chuàng)檢查（CI 、PCWP、CVP） 腦鈉肽1 n在沒(méi)有經(jīng)過(guò)治療的病人中BNP濃度正常提示 可排除心衰，陰性預(yù)測(cè)率為97% n腦鈉肽對(duì)急性心源性和肺源性氣促的鑒別 診斷作用 腦鈉肽2 nBNP400pg/ml nPro-BNP2000pg/ml 可能是心衰 介于二者之間，診斷不確定，還受年齡、性 別、腎臟疾病等影響 心臟超聲 n超聲心動(dòng)圖是被推薦用于測(cè)量在休息時(shí)心 功能不全的一種首選方法 n更重要的是可通過(guò)測(cè)量LVEF來(lái)區(qū)分心臟收 縮功能不全和舒張功能不全 有創(chuàng)檢查 n有創(chuàng)檢查通常不要常規(guī)來(lái)評(píng)估心衰， 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（CI、PCWP，CVP） 急性心功能不全 定義：急性病變引起心排血量急劇降低，導(dǎo)致 靶器官灌注不足，急性體、肺循環(huán)淤血 類型：急性左心衰，肺水腫；急性右心衰 臨床表現(xiàn) 肺水腫：端坐呼吸、恐懼、瀕死感、大汗、咳粉紅色 泡沫痰 心動(dòng)過(guò)速、奔馬律、兩肺底濕啰音， 血壓下降、休克， S1低鈍、心動(dòng)過(guò)速、S3奔馬律 診斷 癥狀和體征 胸片：肺水腫（雙肺門蝶狀高密度陰影） PCWP：30mmHg 需與支氣管哮喘鑒別 急性心功能不全臨床表現(xiàn)急性心功能不全臨床表現(xiàn) 急性左心衰竭診斷步驟 初始治療初步診斷（擬診 ） 進(jìn)一步治療 BNP/NT-proBNP 明確診斷，并作出心 衰分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程 度、確定病因 考慮肺部疾病或 其他疾病 基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn) 心電圖改變、胸部X線檢查改變 血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投?.07，中央動(dòng)脈擴(kuò)張，右心增大 心電圖：右心肥大的改變?nèi)纾弘娸S右偏，肺型波， 舒張性心衰的診斷 n有典型心衰的癥狀或體征； nLVEF正常(50%)，左心腔大小正常； n有左室舒張功能異常的證據(jù)； n超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)心瓣膜疾病，并可排除 心包疾病、肥厚型心肌病、限制性心肌病 舒張性心衰的診斷 n 診斷模式：1+1+1模式 l第一個(gè)1是指患者有心衰的癥狀或體征 l第二個(gè)1是指患者左室射血分?jǐn)?shù)大于50% l第三個(gè)1既代表有左室舒張功能異常的客觀 證據(jù)，診斷依據(jù)的積分需達(dá)1分 舒張性心衰的診斷 n有創(chuàng)檢測(cè)： 肺毛細(xì)血管楔壓 (PCWP) 12mmHg 左室舒張末壓 16mmHg 應(yīng)用有創(chuàng)性心腔內(nèi)壓力測(cè)定技術(shù)，達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)就積分 1分滿足了第三個(gè)1，診斷成立 n無(wú)創(chuàng)檢測(cè) 應(yīng)用組織多普勒技術(shù)測(cè)定E/e比值15，則積分1分 當(dāng)E/e比值15而8時(shí)，僅積分0.5分， 舒張性心衰的診斷 n實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能積分0.5分的其他項(xiàng)目包括： lBNP 200pg/ml l超聲血流多普勒檢測(cè)E/A比率1，左房擴(kuò) 大、左室肥厚 l心房顫動(dòng) 病因治療：去除或限制病因，消除誘因 一般治療：休息、限鹽、限水 標(biāo)準(zhǔn)治療：利尿劑 ACEI（ ARB ） -阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑 地高辛 慢性收縮性心衰的治療方法 1.利尿劑 n 機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷 n 合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ) 唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留 能更快的緩解心衰癥狀 適當(dāng)使用利尿劑是其它藥物治療的基礎(chǔ)，但不能單獨(dú)用于心力衰竭治療 n 原則：長(zhǎng)期小劑量維持 n 不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）、神經(jīng)內(nèi)分泌激活 低血壓、氮質(zhì)血癥 排鉀利尿劑： n 氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，雙氫克尿塞） 口服，2550mg，23次/d，較緩和 適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人 注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常 n 呋塞米（furosemide，速尿） 口服、肌注或靜脈注射，20mg，23次/d，快速、強(qiáng)效 用于急性和重度心功能不全 注意低鉀、低血壓 保鉀利尿劑： n 螺內(nèi)酯（spironlactone，安體舒通） 口服，20mg，3次/d，更緩慢 注意高鉀 利尿劑分類 藥 物起始劑量（日） 最大劑量（日） 作用時(shí)間 袢利尿劑劑 丁尿酸 速尿 托塞米 0.5-1mg, 1-2次 20-40mg,1-2次 10-20mg,1次 10mg 600mg 20mg 4-6h 6-8h 12-16h 噻嗪類噻嗪類 利尿 劑劑 氯噻嗪 氯噻酮 氫氯噻嗪 吲噠帕胺 美托拉宗 250-500mg,1-2次 12.5-25mg, 1次 25mg, 1-2次 2.5mg, 1次 2.5mg, 1次 1000mg 100mg 200mg 5mg 20mg 6-12h 24-72h 6-12h 36h 12-24h 保鉀鉀利尿劑劑 阿米洛利 螺內(nèi)酯 氨苯喋啶 5mg, 1次 12.5-25mg, 1次 50-75mg, 2次 20mg 50mg 200mg 24h 2-3天 7-9h 序列腎單腎單位 阻斷劑劑 美托拉宗 氫氯噻嗪 氯噻嗪 （ IV） 2.5mg-10mg, 1次, 加袢利尿劑 25-100mg, 1-2次, 加袢利尿劑 500-1000mg, 1次, 加袢利尿劑 慢性心力衰竭合并液體潴留治療中推薦使用的口服利尿劑 摘自2005年ACC/AHA成人慢性心力衰竭診斷和治療指南 ACE抑制劑 n 心衰治療的基石 小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量通常與-受體阻滯劑合用 一般不單獨(dú)與保鉀利尿劑和鉀鹽合用 咳嗽不能耐受可停用ACEI，換用ARB n 副作用：低血壓、高鉀、BUN、咳嗽、血管性水腫 n 禁忌證：CRF （肌酐225mol/L） 、妊娠、 高鉀（5.5mmol/L）、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 ARB n機(jī)制： 阻斷血管緊張素AT1受體，作用機(jī)制類似于ACEI n注意事項(xiàng)： 在慢性心衰時(shí)，ACEI是第一選擇，但ARBs可作為替代使用 禁止ARB+ACEI+醛固酮受體阻斷劑合用 n常見(jiàn)副作用：低血壓、高鉀、BUN 3.-阻滯劑 n 機(jī)制：抑制交感神經(jīng)過(guò)度興奮 n 注意事項(xiàng)： 由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證 適用于慢性心功能不全，心功能-級(jí)，病情穩(wěn)定 可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率 由小劑量開(kāi)始，逐漸加量，癥狀的改善常在23月后 靶劑量：清晨靜息心率達(dá)5560次/分 n 副作用：心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、心功能惡化 n 禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過(guò)緩、二度及以上房室傳導(dǎo)阻 滯 n 臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的-阻滯劑 ： 美托洛爾，比索洛爾（1選擇性） 卡維地洛（、受體阻滯劑） 4 .醛固酮受體拮抗劑 n 機(jī)制：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后 n 使用中注意： 選用時(shí)應(yīng)權(quán)衡其益處和致命性高鉀血癥的危險(xiǎn) 必須與排鉀利尿劑合用 不能與ACEI和ARBs聯(lián)合應(yīng)用 基礎(chǔ)血鉀5.0mmol/L禁用 n 副作用：血鉀增高，尤其與ACEI合用時(shí) n 常用藥：螺內(nèi)酯 起始劑量一般為20mg，12次/日 5. 強(qiáng)心劑 洋地黃類 非洋地黃類： 多巴胺：興奮、和多巴胺受體，療效與劑量有關(guān)，小劑 量強(qiáng)心，較大劑量升壓 多巴酚丁胺：作用于受體 米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應(yīng)用于頑固性心功能不 全，由于可以出現(xiàn)嚴(yán)重心律失?，F(xiàn)在已基本淘汰 正性肌力藥物-洋地黃 機(jī)制-抑制Na-K-ATPase，Na-Ca交換增加，強(qiáng)心 興奮迷走神經(jīng)，減慢心率，負(fù)性傳導(dǎo) 適應(yīng)證急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心臟擴(kuò)大 心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳 可改善癥狀，但不能降低死亡率 禁忌證-預(yù)激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死 緩慢性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯） 二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，高鈣血癥 肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒 制劑劑適應(yīng)證應(yīng)證給藥給藥 途徑 作用開(kāi) 始時(shí)間時(shí)間 峰效 時(shí)間時(shí)間 半衰 期 用 法排泄 Digoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d腎 西地蘭蘭 急性肺水腫靜脈10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h 總量可達(dá)0.8-1.2mg 腎 毒毛旋 K花子甙甙 急性肺水腫靜脈5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h總 量可達(dá)0.5-0.75mg 腎 洋地黃類藥物常用制劑和用法 應(yīng)用注意事項(xiàng)：個(gè)體化原則 以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心??；藥物合用 毒性反應(yīng) 消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐 新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心 動(dòng)過(guò)速，心律由不規(guī)則變規(guī)則 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等 毒性反應(yīng)的處理 早期診斷及時(shí)停藥是治療的關(guān)鍵 洋地黃類藥物毒性反應(yīng)及處理 正性肌力藥物-多巴胺及多巴酚丁胺 藥藥 物 作用靶點(diǎn)作用機(jī)制劑劑量適應(yīng)證應(yīng)證 多 巴 胺 多巴胺受體增加腎血流量、利 尿 5g/(kgmin) 多 巴 酚 丁 胺 1受體 2受體 增加心率、 增加心肌收縮力， 小劑量時(shí)輕 度擴(kuò)管 大劑量時(shí)收縮血管 2-20g/(kgmin)用于外周低灌注（低 血壓、腎功能下降） 伴或不伴有淤血或肺 水腫，使用最佳劑量 的利尿擴(kuò)管劑無(wú)效時(shí) 主要用于AHF伴有低血壓、尿少時(shí) 6. 擴(kuò) 血 管 劑 機(jī)制-擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷 類型： n 擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類 n 擴(kuò)張動(dòng)脈：ACEI、肼苯達(dá)嗪、鈣通道阻滯劑 n 擴(kuò)張動(dòng)、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪 注意：低血壓，特別是體位性低血壓 禁忌證： n 血容量不足，低血壓、腎功能衰竭 n 瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動(dòng)脈擴(kuò)管劑 nACEI為基礎(chǔ) nACEI不能耐受者可考慮聯(lián)合使用肼苯噠嗪和硝酸異山梨酯 n避免使用大多數(shù)鈣通道阻滯劑，特別禁用有負(fù)性肌力作用鈣通 道阻滯。如用于治療心衰合并心絞痛或高血壓時(shí)，可選用氨氯 地平和非洛地平 擴(kuò)管劑適應(yīng)證 常 用 擴(kuò) 管 劑 藥 物 擴(kuò)擴(kuò)管劑劑機(jī)制適應(yīng)證應(yīng)證劑劑量副作用其他 硝酸甘油 5-單單硝酸 酯酯 靜脈擴(kuò)張 劑為主 AHF，血壓 正常時(shí) 20g/min，可增至 200g/min 低血壓， 頭痛 持續(xù)使用 會(huì)產(chǎn)生耐 受性 硝酸異山 梨酯酯 靜脈擴(kuò)張 劑為主 AHF，血壓 正常時(shí) 1mg/h增加至10mg/h低血壓， 頭痛 持續(xù)使用 會(huì)產(chǎn)生耐 受性 硝普鈉鈉動(dòng)靜脈擴(kuò) 張劑 高血壓危象 , 心源性休克 聯(lián)合使用正 性肌力藥物 0.3-5g/kg/min， 低血壓， 異氰酸 鹽中毒 需避光 摘自 2005年 ESC急性心力衰竭診斷及治療指南 舒張性心功能不全的治療 去除病因和誘因：控制高血壓、改善缺血 緩解肺淤血：靜脈擴(kuò)張劑和利尿劑 調(diào)整心率和心律: 終止心動(dòng)過(guò)速，房顫竇性 逆轉(zhuǎn)心室肥厚，改善舒張功能：鈣離子拮抗劑、-B 、ACEI 不用正性肌力藥物和動(dòng)脈擴(kuò)張劑 n高流量吸氧：酒精抗泡沫 n減少靜脈回流：坐位、兩腿下垂 n鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱?、地西泮（安定?n利尿：靜脈速尿 n血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸甘油 n強(qiáng)心甙：西地蘭或毒K n氨茶堿、皮質(zhì)激素 n機(jī)械通氣：CPAP、NIPPV、氣管插管 n血液濾過(guò)（CVVH） 急性心衰治療急性心衰治療 n謝謝！