《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》各種表格

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1、精品文檔國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（山東2017年版）2017年6月附件2國家基本公共衛(wèi)生服務項目居民健康檔案封面號 - - - 國家基本公共衛(wèi)生服務項目居民健康檔案姓 名：現(xiàn)住址：戶籍地址：聯(lián)系電話：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：村（居）委會名稱：建檔單位：建檔人： 責任醫(yī)生：建檔日期：年 月 日附件3國家基本公共衛(wèi)生服務項目個人基本信息表姓名：編號口-口口性另U1男2女9未說明的性別 0未知的性別口出生日期 身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍口民族01漢族99少數(shù)民族口血型1 A型2 B 型3 O 型4 AB 型/ RH陰性：1否2是3不詳口 / 文化程度1研究生2大學本

2、科3大學?？坪蛯？茖W校 4中等專業(yè)學校5技工學校6高中7初中 8小學9文盲或半文盲口職業(yè)0國家機關、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人1專業(yè)技術人員2辦事人員和有關人員3商業(yè)、服務業(yè)人員 4農、林、牧、漁、水利業(yè)生產人員5生產、運輸設備操作人員及有關人員 6軍人7不便分類的其他從業(yè)人員8無職業(yè)口婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況口醫(yī)療費用 支付方式1城鎮(zhèn)或省直職工基本醫(yī)療保險醫(yī)?？ㄌ?2居民基本醫(yī)療保險醫(yī)?？ㄌ枺?貧困救助卡號：4商業(yè)醫(yī)療保險5 全公費6全自費7其他口/ / 藥物過敏史1無2 青霉素3磺胺4鏈霉素 5其他口 / / / 暴露史1無2化學品 3毒物 4射線口/ / 既

3、往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤7腦卒中8嚴重精神障礙9結核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病 13 其他確診時間年月/確診時間年月/確診時間年月確診時間年月/確診時間年月/確診時間年月手術1無2有：名稱時間/名稱時間口外傷1無2有：名稱時間/名稱時間口輸血1無2有：原因時間/原因時間口家族史父親 / / / / / 母親 / / / / / 兄弟姐妹 / / / / / 子女 / / / / / 1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8嚴重精神障礙 9結核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱口殘疾情況1無殘疾

4、2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾 8其他殘疾口 / / / / / 家庭情況戶主姓名身份證號家庭人口數(shù)家庭結構居住情況*1.與成年子女冋住 2.與子孫一代（四代）冋住 3. 夫妻二人冋住4.獨居5計劃生育特殊家庭口生活環(huán)境*廚房排風設施1無2油煙機3換氣扇 4煙囪口燃料類型1液化氣 2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他口飲水1自來水 2 經凈化過濾的水3 井水4河湖水5塘水6其他 廁所1衛(wèi)生廁所2 一格或二格糞池式 3馬桶4露天糞坑5簡易棚廁口禽畜欄1無 2 單設 3 室內 4 室外以上內容經核實確認，與居民本人基本信息一致。簽字：（本人）/（家屬）時間：年月日附件4國家

5、基本公共衛(wèi)生服務項目個人基本信息復核更新記錄表時間復核 方式復核（更新）內容復核 （更新）人填表說明1. 居民個人基本信息表需重新填寫或內容更新，應及時填寫此表單，記錄核實時間、 方式、內容，復核（更新）人簽字。2. 時間按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如 20170101。3. 核實方式可以為門診、家庭或電話核實。4. 重新填寫個人基本信息表時，復核（更新）內容可填“因XX原因，重新填寫個人基本信息表”。附件5國家基本公共衛(wèi)生服務項目健康體檢表姓名：編號口-口口體檢日期年月日責任醫(yī)生內容檢查項目醫(yī)師簽名癥 狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10

6、多飲11多尿12體重下降13乏力14關節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他 / / / / / / / / / 般狀況體 溫C脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側/ mmHg右側/ mmHg身 高cm體 重kg腰 圍cm體質指數(shù)（BMI）Kg/m2老年人健康狀態(tài) 自我評估*1滿意2基本滿意3說不清楚 4不太滿意 5不滿意口老年人生活自理能力自我評估*1可自理（03分）2 輕度依賴（48分）3中度依賴（918分）4 不能自理（19分）口老年人 認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性， 簡易智力狀態(tài)檢查，總分口老年人情感狀態(tài)*1粗

7、篩陰性2粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分口生 活 方 式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上 3偶爾4不鍛煉口每次鍛煉時間分鐘堅罡持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖口 / / 吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙口日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經常4每天口日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：歲口開始飲酒年齡歲近丘一年內是否曾醉酒 1是2否口飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒 5其他口 / / / 職業(yè)病危害因素 接觸史1無2有（工種從業(yè)時間年）口毒物種類 粉塵防護措施1無2有口放射物質防護措施1

8、無2有口物理因素防護措施1無2有口化學物質防護措施1無2有口其他防護措施1無2有口臟器功能口腔口唇1紅潤2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹齒列1正吊2缺齒r 3齲齒|4義齒（假牙）| / 咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生口視 力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）聽 力1聽見2聽不清或無法聽見口運動功能1可順利完成2無法獨立完成任何一個動作口查 體眼 底*1正常2異?？谄つw1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他口鞏膜1正常2黃染3充血4其他口淋巴結1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他口肺桶狀胸：1否2是口呼吸音：1正常2異?？诹_音：1無2干羅音3濕羅音4其他口心 臟心率次/分鐘 心律：1齊2不齊3絕對不齊口雜

9、音：1無 2 有口腹部壓痛：1無2有口包塊：1無2有口肝大：1無2有口脾大：1無2有口移動性濁音：1無2有口下肢水腫1無2單側3雙側不對稱 4 雙側對稱口足背動脈搏動* 1未觸及2觸及雙側對稱3觸及左側弱或消失 4觸及右側弱或消失口肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊 4前列腺異常5其他口乳 腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他口 / / / 婦科*外陰1未見異常 2異常口陰道1未見異常 2異?？趯m頸1未見異常 2異?？趯m體1未見異常 2異?？诟郊?未見異常 2異常口其 他*血型ABORh*血常規(guī)*血紅蛋白g/L白細胞X 109/L血小板X 109/L其他尿常規(guī)*尿蛋白尿糖尿酮體尿潛

10、血其他空腹血糖*mmol/L 或mg/dL同型半胱氨酸*umol/L尿微量白蛋白*mg/dL輔 助 檢 查大便潛血*1陰性2陽性口糖化血紅蛋白*%乙型肝炎 表面抗原*1陰性2陽性口肝功能*血清谷丙轉氨酶U/L血清谷草轉氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素卩mol/L結合膽紅素卩mol/L腎功能*血清肌酐卩mol/L血尿素mmol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L血脂*總膽固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血清咼密度脂蛋白膽固醇mmol/L心電圖*1正常2 ST-T改變3陳舊性心肌梗塞 4竇性心動過速5竇性心動過緩6早搏7房顫8房室傳導阻滯9其他 / /

11、/ / / / / 胸部X線片*1正常2異?？贐 超*腹部B超：1正常2異?？谄渌?正常2異常口宮頸涂片*1正常2異?？谄?他*現(xiàn) 存 主 要 健 康 問 題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā) 作 6 其他口 / / / / 腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6 其他口 / / / / 心血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建 5充血性心力衰竭 6心 前區(qū)疼痛7高血壓8夾層動脈瘤9動脈閉塞性疾病10其他 / / / / 眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網膜出血或滲出3視乳頭水腫 4白內障5其他口 / / 神經系統(tǒng)其他疾 病1未發(fā)現(xiàn)

12、2阿爾茨海默癥（老年性癡呆）3帕金森病4其他 / / 其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病3慢性支氣管炎4慢性阻塞性肺氣腫 5惡性腫瘤6老年性骨關節(jié)病 7其他口 / / 住院治療情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機構及科室名稱病案號/家庭 病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機構及科室名稱病案號/要藥況 主用情法 用量 用纟艮 2寸二律 規(guī)1123455非免 疫規(guī) 劃預 防接 種史123健康評價口無常12 3 4 體存常常常常 H2帛帛異異健康指導性杳診 團復轉 入議議 內t-)t-) 纟 走走 1 2 3D煉/ 段rn 聊4/食/r飲 匚 g /3K 上爐標苗 制 目 疫 控 2 沖 素 重接 呵煙體議他 能戒減

13、建其 危 15 6 7結果反饋M)家z(日 / 月 人 本 o Z/IX年 皿 宀字: H 簽 間 并 人 時 , 字 饋 饋 W 蠱 反 反精品文檔附件6接診記錄表姓名：編號口-口口就診者的主觀資料:就診者的客觀資料:評估:處置計劃:醫(yī)生簽字：接診日期：年月日附件6填寫說明1.本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務時使用，應以能夠如實反映居民接受服務的全過程為目的、根據居民接受服務的具體情況填寫。2就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛(wèi)生服務要求等。3.就診者的客觀資料：包括查體、實驗室檢查、影像檢查等結果。4 評估：根據就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問

14、題評估。5 處置計劃：指在評估基礎上制定的處置計劃，包括診斷計劃、治療計劃、病人指導計劃等。精品文檔附件7會診記錄表姓名:會診原因：會診意見:會診醫(yī)生簽字會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機構:醫(yī)療衛(wèi)生機構名稱責任醫(yī)生：會診日期：年_月日附件7填寫說明1本表供居民接受會診服務時使用。2 會診原因：責任醫(yī)生填寫患者需會診的主要情況。3 會診意見：責任醫(yī)生填寫會診醫(yī)生的主要處置、指導意見。4 會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機構：填寫會診醫(yī)生所在醫(yī)療衛(wèi)生機構名稱并簽署會診醫(yī)生姓名。來自同一醫(yī)療衛(wèi)生機構的會診醫(yī)生可以只填寫一次機構名稱，然后在同一行依次 簽署姓名。附件8雙向轉診單存根患者姓名性別年齡檔案編號家庭住址

15、聯(lián)系電話于年月日因病情需要，轉入 單位科室接診醫(yī)生。轉診醫(yī)生（簽字）：年月日雙向轉診（轉出）單 （機構名稱）：現(xiàn)有患者性別年齡 因病情需要，需轉入貴單位，請予以接診。初步印象：主要現(xiàn)病史（轉出原因）：主要既往史：治療經過：轉診醫(yī)生（簽字）：聯(lián)系電話： （機構名稱）年月日填寫說明1本表供居民雙向轉診轉出時使用，由轉診醫(yī)生填寫。 2初步印象：轉診醫(yī)生根據患者病情做出的初步判斷。3 主要現(xiàn)病史：患者轉診時存在的主要臨床問題。4 主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5.治療經過：經治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。雙向轉診單存根患者姓名性別年齡病案號家庭住址聯(lián)系電話于年月日因病情需要，轉回單位接診醫(yī)生

16、。轉診醫(yī)生（簽字）：年月日雙向轉診（回轉）單（機構名稱）：現(xiàn)有患者因病情需要，現(xiàn)轉回貴單位，請予以接診。診斷結果住院病案號主要檢查結果：治療經過、下一步治療方案及康復建議：轉診醫(yī)生（簽字）：聯(lián)系電話：（機構名稱）年月日填表說明1 本表供居民雙向轉診回轉時使用，由轉診醫(yī)生填寫。2 主要檢查結果：填寫患者接受檢查的主要結果。3.治療經過：經治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。4康復建議：填寫經治醫(yī)生對患者轉出后需要進一步治療及康復提出的指導建議。附件9國家基本公共衛(wèi)生服務項目居民健康檔案信息卡（正面）姓名性別出生日期年 月日身份證號 健康檔案編號口-參保類型：1. 城鎮(zhèn)或省直職工基本醫(yī)療保險口2. 居

17、民基本醫(yī)療保險口3. 貧困救助口卡號：ABO血 型 A B O ABRH血型 Rh陰性 Rh陽性 不詳患病情況：無 高血壓 糖尿病腦卒中 冠心病 哮喘 職業(yè)病其他疾病過敏史：（反面）家庭住址家庭電話或 個人手機緊急情況聯(lián)系人聯(lián)系人電話建檔機構名稱聯(lián)系電話家庭醫(yī)生團隊家庭（責任）醫(yī)生：聯(lián)系電話社區(qū)（責任）護士：聯(lián)系電話公共衛(wèi)生人員：聯(lián)系電話其他說明：附件9填表說明1. 居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據居民信息如實填寫，應與健康檔案對應項目 的填寫內容一致。2. 患病情況：填寫患者所患疾病情況。嚴重精神障礙、肺結核、艾滋病分別用數(shù)字1、 2、3表示，填寫在其他疾病欄，不需要具體寫明疾病名稱。3過

18、敏史：過敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過敏，如有其他藥物或食物等其他物質 （如花粉、酒精、油漆等）過敏，請寫明過敏物質名稱。附件國家基本公共衛(wèi)生服務項目健康教育活動記錄表活動時間：活動地點：活動形式：活動主題：組織者：主講人姓名主講人單位職稱接受健康教育人員類別：接受健康教育人數(shù)：健康教育資料發(fā)放種類及數(shù)量：活動內容：活動總結評價：存檔材料請附后書面材料圖片材料印刷材料影音材料簽到表其他材料填表人（簽字）：負責人（簽字）：填表時間:附件1國家基本公共衛(wèi)生服務項目第1次產前檢查服務記錄表姓名:編號填表日期年 月日孕周周孕婦年齡丈夫姓名丈夫年齡丈夫電話孕次產次陰道分娩次剖宮產次末次月經年 月曰或不詳

19、預產期年 月日既往史1無2心臟病3腎臟疾病4肝臟疾病5高血壓6貧血7糖尿病8其他 / / / / / / 家族史1無2遺傳性疾病史3精神疾病史4其他口 / / 個人史1無特殊2吸煙3飲酒4服用藥物5接觸有毒有害物質6接觸放射線7 其他口 / / / / 婦科手術史1無 2有孕產史1自然流產 2 人工流產3 死胎 4 死產5新生兒死亡6出生缺陷兒身高cm體重Kg體質指(BMI)kg/ m2血壓/ mmHg聽診心臟：1未見異常2異常肺部：1未見異常2異?？趮D科檢查外陰：1未見異常2異?？陉幍溃?未見異常2異?？趯m頸：1未見異常2異常子宮：1未見異常2異常附件:1未見異常2異?？谳o助檢查血常規(guī)血紅蛋

20、白值g/L白細胞計數(shù)值/L血小板計數(shù)值/L其他尿常規(guī)尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其他血型ABORh*血糖*mmol/L肝功能血清谷丙轉氨酶U/L血清谷草轉氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素卩mol/L結合膽紅素卩mol/L腎功能血清肌酐卩mol/L血尿素mmol/L陰道分泌物*1未見異常2滴蟲3假絲酵母菌4其他口/ / 陰道清潔度：11度2 H度3山度4 W度口乙型肝炎五項乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗體*乙型肝炎e抗原*乙型肝炎e抗體*乙型肝炎核心抗體*梅毒血清學試驗*1陰性2陽性口HIV抗體檢測*1陰性2陽性口B超*其他*總體評估1未見異常2異常口保健指導1生活方式 2心理 3 營養(yǎng)4避免致畸因素和

21、疾病對胚胎的不良影響5產前篩查宣傳告知 6 其他口 / / / / 建冊情況1本次隨訪同時建冊 2 已在其他機構建冊轉診1無2有 原因：機構及科室：口聯(lián)系人；聯(lián)系方式：結果1到位2未到位口下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名居民/家屬簽名附件2國家基本公共衛(wèi)生服務項目第25次產前隨訪服務記錄表姓名:編號項目第2次第3次第4次*第5次*隨訪（督促）日期隨訪（督促）方式1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口孕周產前檢查機構名稱主訴:體重 （kg）產 科 檢 查宮底咼度（cm）腹圍（cm）胎位胎心率（次/分鐘）血壓（mmH）/血紅蛋白（g/L ）:尿蛋白其他輔助檢

22、查*免費血清學產前篩查1.是2.否口一一一1. 唐氏綜合征2. 愛德華氏綜合征3. 開放型神經管缺陷4.無分類1未見異常 口2異常1未見異?？?異常1未見異常口2異常1未見異?？?異常指導1. 生活方式2. 營養(yǎng)3心理4.運動5其他1. 生活方式2. 營養(yǎng)3. 心理4. 運動5. 自我監(jiān)護6. 母乳喂養(yǎng)7其他1. 生活方式2. 營養(yǎng)3. 心理4. 運動5. 自我監(jiān)測6. 分娩準備7. 母乳喂養(yǎng)8其他1. 生活方式2. 營養(yǎng)3. 心理4. 運動5. 自我監(jiān)測6. 分娩準備7. 母乳喂養(yǎng)8其他轉診1無2有口原因：1無2有口原因：1無2有口原因：1無2有口原因：機構及科室：機構及科室：機構及科室：機

23、構及科室：聯(lián)系人：聯(lián)系人：聯(lián)系人：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：結果：1到位2未到位結果：1到位2未到位結果：1到位2未到位結果：1到位2未到位下次隨訪（督促）日期隨訪（督促）醫(yī)生簽名居民簽名附件3國家基本公共衛(wèi)生服務項目產后訪視記錄表姓名：編號隨訪日期年月日分娩日期年 月日出院日期年 月曰體溫（C）一般健康情況一般心理狀況血壓（mmH）乳房1未見異常2異?？趷郝秗i未見異常2異?？谧訉mP未見異常2異常傷 口1未見異常2異?？谄渌诸?未見異常2異?？谥笇?個人衛(wèi)生2心理3營養(yǎng)4母乳喂養(yǎng)5新生兒護理與喂養(yǎng)6 其他口 / / / / 轉診1無2有口原因：機構及科室：聯(lián)系人：聯(lián)系

24、方式：結果：1到位2未到位下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名居民/家屬簽名附件3填表說明1 本表為產婦出院后一周內由醫(yī)務人員到產婦家中進行產后檢查時填寫。2. 一般健康狀況：對產婦一般情況進行檢查，具體描述并填寫。3. 一般心理狀況：評估產婦是否有產后抑郁的癥狀。4. 血壓：測量產婦血壓，填寫具體數(shù)值。5乳房、惡露、子宮、傷口：對產婦進行檢查，若有異常，具體描述。6分類：根據此次隨訪情況，對產婦進行分類，若為其他異常，具體寫明情況。7指導：可以多選，未列出的其他指導請具體填寫。&轉診：若有需轉診的情況，開具轉診單，記錄轉診原因、建議的轉診機構和科室， 并2周內追蹤隨訪轉診結果。簽約服務的產婦要記錄聯(lián)系的

25、轉診醫(yī)生和聯(lián)系方式。9. 隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽名。10. 居民/家屬簽名：隨訪結束由居民本人或家屬簽字確認。附件4國家基本公共衛(wèi)生服務項目產后42天健康檢查記錄表姓名：編號隨訪（督促）日期年月日分娩日期年 月曰:出院日期年 月曰:一般健康情況一般心理狀況血壓（mmHg乳房ri未見異常2異常口惡露1未見異常2異?？谧訉m1未見異常2異常口傷 口p未見異常2異常其他產后檢查機構名稱分類1已恢復 2 未恢復口指導1心理保健2性保健與避孕3嬰兒喂養(yǎng)4產婦營養(yǎng)5 其他口 / / / / 處理1結案口2復查3轉診：原因：機構及科室：聯(lián)系人及聯(lián)系方式：結果：1到位2未到位隨訪（督促）醫(yī)

26、生簽名附件4填表說明1 一般健康狀況：對產婦一般情況進行檢查，具體描述并填寫。2.一般心理狀況：評估是否有產后抑郁的癥狀。3 血壓：如有必要，測量產婦血壓，填寫具體數(shù)值。4乳房、惡露、子宮、傷口：對產婦進行檢查，若有異常，具體描述。5 分類：根據此次隨訪情況，對產婦進行分類，若為未恢復，具體寫明情況，在處 理和指導欄，寫明建議復查或轉診。6指導：可以多選，未列出的其他指導請具體填寫。7處理：若產婦已恢復正常，則結案。若有需轉診的情況，開具轉診單，記錄轉診 原因、建議的轉診機構和科室，并追蹤隨訪轉診結果。簽約服務的產婦要記錄聯(lián) 系的轉診醫(yī)生和聯(lián)系方式。&隨訪醫(yī)生簽名：檢查完畢，核查無誤后檢查醫(yī)生

27、簽名。9若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。附件1國家基本公共衛(wèi)生服務項目新生兒家庭訪視記錄表姓名：編號性另U1男2女9未說明的性別0未知的性別口出生日期 身份證號家庭住址父親姓名職業(yè)聯(lián)系電話身份證號 母親姓名職業(yè)聯(lián)系電話身份證號 出生孕周周母親妊娠期患病情況1無2糖尿病3妊娠期高血壓4其他_助產機構名稱：出生情況1順產2胎頭吸引3產鉗4剖宮5雙多胎6臀位7其他/新生兒窒息1無2有口畸型1無2有（Apgar 評分：1min 5min不詳）新生兒聽力篩查 1通過2未通過3未篩查4不詳口新生兒疾病篩查：1未進行2檢查均陰性 3甲低4苯丙酮尿癥5先天性腎上腺皮質增生癥6

28、葡糖糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥7其他遺傳代謝口 / / / / / / 新生兒出生體重kg目前體重kg出生身長cm喂養(yǎng)方式1純母乳2混合3人工口吃奶量ml/次吃奶次數(shù)次/日嘔吐1 無2有口大便1糊狀2稀3其他 口大便次數(shù)次/日體溫C心率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘面色1紅潤2黃染3其他口黃疸部位1無2面部3軀干4四肢5手足 / / / 前囟cmxcm 1正常2膨隆3凹陷4其他眼睛 1 未見異常 2 異?？谒闹顒佣?未見異常2異常口耳外觀1未見異常 2 異?？陬i部包塊 1無2有口鼻1未見異常 2 異常口皮膚1未見異常2濕疹3糜爛4其他口口 腔1未見異常2 異?？诟亻T1未見異常2異?？谛姆温犜\1未見異

29、常 2 異?？谛夭?未見異常2異?？诟共坑|診1未見異常 2 異?？诩怪?未見異常2異常外生殖器1未見異常 2 異常臍帶 1 未脫2脫落 3 臍部有滲出4 其他口 / / 指導1喂養(yǎng)指導2發(fā)育指導3防病指導4預防傷害指導5 口腔保健指導6其他 / / / / 轉 診1無2有原因轉診機構：轉診科室：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：結果：1到位2未到位本次訪視日期年月日隨訪醫(yī)生簽名家長簽名下次隨訪日期年月日下次隨訪地點附件2國家基本公共衛(wèi)生服務項目1-8月齡兒童健康檢查記錄表姓名：編號月齡滿月3月齡6月齡8月齡隨訪日期體重（kg）上中下上中下上中下上中下身長（cm）上中下上中下上中下上中下頭圍（cm）體 格 檢

30、查面色1紅潤2黃染3其他1紅潤2黃染3其他1紅潤2其他1紅潤2其他皮膚1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常前囟1閉合 2未閉cm x cm1閉合 2未閉cm x cm1閉合 2未閉cm x cm1閉合 2未閉cm x cm頸部包塊1有2無1有2無1有2無眼睛1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常耳1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常聽力1通過2未通過口腔1未見異常2異常1未見異常2異常岀牙數(shù)（顆）岀牙數(shù)（顆）胸部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1

31、未見異常2異常1未見異常2異常臍部1未脫 2 脫落 3臍部有滲出4其他1未見異常2異常四肢1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異?？梢韶E病癥狀1無 2 夜驚 3多汗4煩躁1無 2 夜驚 3多汗4煩躁1無 2 夜驚 3多汗4煩躁可疑佝僂病體征1無2顱骨軟化1無2肋串珠3肋軟 骨溝4雞胸5手足鐲 6顱骨軟化7方顱1無2肋串珠3肋軟 骨溝4雞胸5手足鐲 6顱骨軟化7方顱肛門/外生殖器1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常血紅蛋白值g/Lg/L戶外活動小時/日小時/日小時/ 日小時/ 日服用維生素DIU/日I U/日IU/日IU/日發(fā)育評估1對很大聲

32、音沒有反應2逗引時不發(fā)音或不微笑3不注視人臉，不追視移動 人或物品4俯臥時不會抬頭1發(fā)音少，不會笑出聲2不會伸手抓物3緊握拳松不開4不能扶坐1聽到聲音無應答2不會區(qū)分生人和熟人3雙手間不會傳遞玩具4不會獨坐兩次隨訪間患病情況1無2肺炎次3腹瀉次1無2肺炎次3腹瀉次1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他4外傷次5其他4外傷次5其他指導1科學喂養(yǎng) 2生長發(fā)育 3疾病預防 4預防傷害 5 口腔保健 6其他1科學喂養(yǎng) 2生長發(fā)育 3疾病預防 4預防傷害 5 口腔保健 6其他1科學喂養(yǎng) 2生長發(fā)育 3疾病預防 4預防傷害 5 口腔保健 6其他1科學喂養(yǎng) 2生長發(fā)育 3疾病預

33、防 4預防傷害 5 口腔保健 6其他轉診1無2有原因： 機構及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 1到位2不到位1無2有原因：1無2有原因： 機構及科室：1無2有原因： 機構及科室：機構及科室：聯(lián)系人：聯(lián)系人：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：1到位2不到位 1到位2不到位1到位2不到位下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名家長簽名附件3國家基本公共衛(wèi)生服務項目12-30月齡兒童健康檢查記錄表姓名：編號月（年）齡12月齡18月齡24月齡30月齡隨訪日期體重/kg上中下上中下上中下上中下身長（高）/cm上中下上中下上中下上中下體 格 檢 查面色1紅潤 2 其他1紅潤 2 其他1紅潤 2 其他1紅潤 2 其他皮膚

34、1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常前囟1閉合 2未閉cm x cm1閉合 2未閉cm x cm1閉合 2未閉cm x cmchangchang 常眼睛1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常耳外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常聽力1通過2未通過1通過2未通過岀牙/齲齒數(shù)（顆）/胸部1未見異常2異常1未見異常2異常P 1未見異常2異常:1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常四肢1未見異常2異常1未見異常2異常P 1未見異常2異常:1未見異常2異常步態(tài)1未見異常2異

35、常1未見異常2異常1未見異常2異?？梢韶E病體征1無 2 肋串珠3肋軟骨溝4雞胸5手足鐲6 “O型腿7 “ X”型腿1無 2 肋串珠3肋軟骨溝4雞胸5手足鐲6 “O型腿7 “ X型腿1無 2 肋串珠3肋軟骨溝4雞胸5手足鐲6 “O型腿7 “ X”型腿血紅蛋白值g/Lg/L戶外活動小時/ 日小時/日小時/日小時/日服用維生素DIU/日IU/日IU/日發(fā)育評估1呼喚名字無反應2不會模仿“再見”或“歡 迎”動作3不會用拇食指對捏小物品4不會扶物站立1不會有意識叫“爸爸” 或“媽媽”2不會按要求指人或物3與人無目光交流4不會獨走1不會說3個物品的名 稱2不會按吩咐做簡單 事情3不會用勺吃飯4不會扶欄上

36、樓/臺階1不會說2-3個字的短 語2興趣單一、刻板3不會示意大小便4不會跑兩次隨訪間患病情況1無2肺炎次1無2肺炎次1無2肺炎次1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次3腹瀉次4外傷次3腹瀉次4外傷次3腹瀉次4外傷次5其他5其他5其他5其他指導1科學喂養(yǎng) 2生長發(fā)育 3疾病預防 4預防傷害 5 口腔保健 6其他1科學喂養(yǎng) 2生長發(fā)育 3疾病預防 4預防傷害 5 口腔保健 6其他1合理膳食 2生長發(fā)育 3疾病預防 4預防傷害 5 口腔保健 6其他1合理膳食 2生長發(fā)育 3疾病預防 4預防傷害 5 口腔保健 6其他轉診1無2有原因： 機構及科室：1無2有原因：1無2有原因：1無2有原因：機構及科室：機構及科室

37、：機構及科室：聯(lián)系人：聯(lián)系人：聯(lián)系人：聯(lián)系人： 聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：1到位2不到位1到位2不到位1到位2不到位1到位2不到位下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名家長簽名附件4國家基本公共衛(wèi)生服務項目 36歲兒童健康檢查記錄表姓名：編號月齡3歲4歲5歲6歲隨訪（督促）日期所在幼兒園名稱健康人聯(lián)系電話查體機構1本機構 2 幼兒園 3其他醫(yī)療機構：1本機構 2 幼兒園 3其他醫(yī)療機構：1本機構 2 幼兒園 3其他醫(yī)療機構：3本機構 2 幼兒園 其他醫(yī)療機構：體重/kg上中下上中下上中下上中下身高/cm上中下上中下上中下上中下體重/身高上中下上中下上中下上中下體格發(fā)育評價1正常2低體重3消瘦4

38、發(fā)育遲緩5超重1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5超重1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5超重1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5超重體 格 檢 查視力聽力1通過2未過牙數(shù)（顆）/齲齒數(shù)/胸部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常血紅蛋白值*g/Lg/Lg/Lg/L其他發(fā)育評估1. 不會說自己的名 字2. 不會玩“拿棍當馬 騎”等假想游戲3. 不會模仿畫圓4. 不會雙腳跳1. 不會說帶形容詞 的句子2. 不能按要求等待 或輪流3. 不會獨立穿衣4. 不會單腳站立1. 不能簡單敘說事 情經過2. 不知道自己的性 別

39、3. 不會用筷子吃飯4. 不會單腳跳1. 不會表達自己的感 受或想法2. 不會玩角色扮演的 集體游戲3. 不會畫方形4. 不會奔跑兩次隨訪間患病情況1無2肺炎次1無2肺炎次1無2肺炎次12345無!肺炎次3腹瀉次3腹瀉次3腹瀉次腹瀉次4外傷次4外傷次4外傷次外傷次5其他5其他5其他i其他指導1合理膳食 2生長發(fā)育 3疾病預防 4預防傷害 5 口腔保健 6其他1合理膳食 2生長發(fā)育 3疾病預防 4預防傷害 5 口腔保健 6其他1合理膳食 2生長發(fā)育 3疾病預防 4預防傷害 5 口腔保健 6其他1合理膳食 2生長發(fā)育 3疾病預防 4預防傷害 5 口腔保健 6其他轉診1無2有原因：1無2有原因：1無

40、2有原因：1原 機無2有!（因：機構及科室：機構及科室：機構及科室：幾構及科室：聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 結果：聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 結果：聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 結果：聯(lián) 聯(lián) 纟1疾系人： 疾系方式： 吉果：1到位2不到位1到位2不到位1到位2不到位到位2不到位下次隨訪日期隨訪（督促）醫(yī)生簽名家長簽名精品文檔附件5男童生長發(fā)育監(jiān)測圖姓名：編號：口-口口0-3歲男電身長（身高）/年齡.休亟/年齡百分位標準曲線圖D 2464101214 W 1H 20 22 24 2B 2羽如孟露 36 月常yrwrwHc 11 二 w if 1附件6一 4精品文檔國家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序表疫苗種類年（月）齡名稱

41、縮寫出生時1月2月3月4月5月6月8月9月18月2歲3歲4歲5歲6歲乙肝疫苗HepB123卡介苗BCG1脊灰火活疫苗IPV1脊灰減毒活疫苗OPV123百白破疫苗DTaP1234白破疫苗DT1麻一風疫苗MR1麻腮風疫苗MMR12乙腦減毒活疫苗JE-L12或乙腦火活疫苗1JE-I1、234A群流腦多糖疫苗MPSV-A12A群C群流腦多糖疫苗MPSV-ACk12甲肝減毒活疫苗HepA-L1或甲肝火活疫苗2HepA-I12精品文檔附件國家基本公共衛(wèi)生服務項目老年人生活自理能力評估表姓名：編號口-口口評估日期年月日評估事項、內容與評程度等級分可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷 評分進餐：使用餐具將飯獨立

42、完成需要協(xié)助，如完全需要幫菜送入口、咀嚼、吞切碎、攪拌食助咽等活動物等評分0035梳洗：梳頭、洗臉、獨立完成能獨立地洗在協(xié)助下和適完全需要幫刷牙、剃須、洗澡等頭、梳頭、洗當?shù)臅r間內，助活動臉、刷牙、剃能完成部分梳須等；洗澡需 要協(xié)助洗活動評分0137穿衣：穿衣褲、襪子、獨立完成需要協(xié)助，在完全需要幫鞋子等活動適當?shù)臅r間內完成部分穿衣助評分0035如廁：小便、大便等不需協(xié)助，可偶爾失禁，但經常失禁，在完全失禁，活動及自控自控基本上能如很多提示和協(xié)完全需要幫廁或使用便助下尚能如廁助具/、或使用便具評分01510活動：站立、室內行 走、上下樓梯、戶外獨立完成所有 活動借助較小的借助較大的外 力才能完

43、成站臥床不起， 活動完全需外力或輔助活動裝置能完成立、行走，不要幫助站立、行走、 上下樓梯等能上下樓梯評分01510總得分：評價醫(yī)生簽名：該表為自評表，根據表中5個方面進行評估，將各方面判斷評分匯總后，03分者為可自理；48分者為輕度依賴；918分者為中度依賴；19分者為不能自 理。附件國家基本公共衛(wèi)生服務項目高血壓患者隨訪服務記錄表姓名：編號口-口口隨訪日期年 月日年 月日年 月日年 月日隨訪方式1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口癥狀1兒癥狀2頭痛頭 暈3 惡心嘔吐 4眼花耳鳴 5呼吸 困難6心悸胸悶 7鼻衄出血不止 8四肢發(fā)麻 9下肢 水腫 /

44、 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 其他：其他：其他：其他：體征血壓（mmHg體重（kg）/體質指數(shù)（kg/tf）/心率（次/分鐘）其他生 活 方 式 指 導日吸煙量（支）/ /日飲酒量（兩）/運動次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次:次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次攝鹽情況（咸淡）輕/中/重 /輕/中/重輕/中/重 /輕/中/重輕/中/重 /輕/中/重輕/中/重 /輕/中/重心理調整1良好2 一般3差口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差:遵醫(yī)行為1良

45、好2 一般3差口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口輔助檢查*目 前 用 藥 情 況藥物名稱1用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次藥物名稱2用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次藥物名稱3用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷斤3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口藥物不良反應1無2有口1無2有口1無2有口1無2有口此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意 3不良反應4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意 3不良反應 4并發(fā)癥1控制滿意2控制不滿意 3不良反應 4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不

46、滿意 3不良反應4并發(fā)癥 下一步管理措施1常規(guī)隨訪 2第1次控制 不滿意2周隨訪3兩次控 制不滿意轉診隨訪4緊急轉診口1常規(guī)隨訪 2第1次控制 不滿意2周隨訪3兩次控 制不滿意轉診隨訪4緊急轉診口1常規(guī)隨訪 2第1次控制 不滿意2周隨訪3兩次控 制不滿意轉診隨訪4緊急轉診口1常規(guī)隨訪 2第1次控制 不滿意2周隨訪3兩次控 制不滿意轉診隨訪4緊急轉診口用 藥 調 整意見藥物名稱1r用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次藥物名稱2用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次r藥物名稱3用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次轉 診原因機構及科別聯(lián)系人及電話結果1到位 2 不到位 口1到位 2 不到位 口1到位 2 不到位 口1到位 2 不到位 口下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名居民簽名備注附件國家基本公共衛(wèi)生服務項目2型糖尿病患者隨訪服務記錄表姓名：編號口 -口口隨訪日期年 月日年 月日年 月日年 月日隨訪方式1門診2家庭3電話 口1門診2家庭3電話 口1門診2家庭3電話 口1門診2家庭3電話 口癥狀1無癥狀2多飲 3多