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1、住院號______
入院記錄
姓名：李某 民族：漢 籍貫：北京
性別：男 職業(yè)：無 病史敘述者：患者本人
年齡：65歲 婚姻：已婚 可靠性：可靠
入院日期：2012年2月27日 病史采集日期：2012年2月27日
家庭地址、電話：無 親屬姓名、電話： 單位名稱、電話：
主訴：左側肢體活動不利40天。
現病史：患者40天前無明顯誘因
2、突發(fā)左側肢體活動不利，當時表現為左下肢無力，行走不穩(wěn)，未予特殊診治。39天前患者晨起后左側肢體活動不利較前加重，表現為左下肢運動不能，左上肢僅可水平移動但不能抬離床面。無惡心嘔吐，無頭痛視物旋轉，無意識不清，無言語不利、飲水嗆咳。遂急救車送至某某醫(yī)院，急行頭顱CT未見明顯出血，頭顱MRI+DWI示“右側基底節(jié)腦梗死”。急診予舒血寧改善循環(huán)、依達拉奉清除自由基等治療。目前患者左上肢可以抬離床面但不能進行抓握動作，吃飯、穿衣等需要進行輔助。患者自發(fā)病來，神清，精神弱，飲食睡眠可，二便如常，體重無明顯下降。
既往史：高血壓病史20年，血壓最高180/100mmHg，現口服替米沙坦80mg qd、拜
3、新同30mg qd降壓治療，血壓控制情況不詳。否認糖尿病、冠心病病史。無結核病史及其密切接觸史，無血制品輸注史，無藥物及食物過敏史，預防接種史按計劃進行。
個人史：原籍出生，無外地久居史，無血吸蟲病疫水接觸史，無地方病或傳染病流行區(qū)居住史，無毒物、粉塵及放射性物質接觸史，生活較規(guī)律，無缺乏體力活動等不健康生活習慣，吸煙史40年，40支/天，未戒煙。飲酒史30年，折合酒精攝入量120g/天，已戒酒2年。無冶游史，無性病史。
婚育史：適齡婚育，家庭和睦，配偶體健，兒女體健。
家族史：無家族性遺傳病、傳染病史，無高血壓、冠心病早發(fā)家族史，無腦血管疾病家族史，無糖尿病家族史。
體格檢查
4、
一般情況：體溫：37.0℃ 脈搏：64次/分 呼吸：18次/分 血壓：120/90 mmHg
發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，體位自主，面容正常
皮膚黏膜：皮膚粘膜色澤正常，皮膚濕度正常，皮膚彈性正常，無肝掌，無蜘蛛痣，無出血點，無淤斑，無皮疹，無皮下結節(jié)或腫塊，無潰瘍，無瘢痕，毛發(fā)分布正常。
淺表淋巴結：未及
頭顱五官：頭顱無畸形，眼瞼正常，結膜正常，鞏膜無黃染。雙側瞳孔等大等圓，左2.5mm，右2.5mm，雙側對光反射靈敏。乳突無壓痛，鼻竇無壓痛，口唇紅潤，扁桃體無腫大。
頸部：頸部運動正常，頸部無抵抗，頸靜脈正常，肝－頸靜脈回流征陰性，頸動脈搏動正常，右側頸
5、動脈可及血管雜音。氣管位置居中，甲狀腺正常，甲狀腺血管無雜音。
胸部：胸廓無畸形，胸壁靜脈無曲張，胸骨無壓痛。肺部呼吸運動度對稱，肋間隙正常，語顫對稱，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感，左肺叩診清音，左肺下界位于腋中線第8肋間，肩胛下角線第10肋間，右肺叩診清音，右肺下界位于肺肝界右鎖骨中線第6肋間，腋中線第8肋間，肩胛下角線第10肋間，肺底移動度右側10cm，左側10cm。呼吸規(guī)整，左肺呼吸音清，右肺呼吸音清，左肺無啰音，右肺無啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，位于左側第4肋間鎖骨中線內側0.5cm。觸診心尖搏動正常，位置同上，無震顫，無心包摩擦感。叩診雙側濁音界正常。
右(cm) 肋間 左
6、(cm)
2 II 3
2 III 4
3 IV 5
V 7
左鎖骨中線距前正中線：8cm
心率64次/分，心律齊，未及級雜音，S2正常，A2=P2，無S3，無S4，無額外心音。無心包摩擦音，無異常血管征。
腹部：腹部平坦，無腸型，無蠕動波，腹式呼吸存在，腹壁靜脈無曲張，無瘢痕，無疝，腹壁柔軟，無壓痛，腹肌無緊張，無反跳痛。Murphy征陰性，肝臟未觸及，脾臟未觸及，腹部無包塊，肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，移動性濁音陰性，雙側腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，4次/分，血管無雜音。
脊柱四肢：見?？?。
神經系統：
7、見?？?。
肛門外生殖器：未見異常。
神經系統檢查
一般狀況：
意識：意識清楚，時間、地點、人物定向力好。
智能：近記憶力明顯下降，遠期記憶力尚好。計算力較差，100-7-7＝？理解力尚可。
言語：無明顯構音障礙及失語。
(失用：不會穿脫衣服，對其它物品如手電、鋼筆尚能正確使用。)
腦膜刺激征：頸抵抗（—）Kernig（-）Brudzinski（-）
顱神經：
嗅神經：雙側嗅覺大致正常。
視神經：視力視野大致正常。眼底未查。
Horner（-）。
動眼、滑車、外展神經：
⑴雙眼球無突出或下陷，雙瞼裂等大，無眼瞼下垂。⑵雙眼球位置居中，向各方向運動靈活充分，未見眼震及復
8、視。⑶雙瞳孔等大等圓，φ≈3mm，直接、間接對光反射靈敏，調節(jié)反射存在。
三叉神經：面部痛、觸覺對稱正常，雙側咬肌、顳肌對稱有力，張口下頜無偏斜，兩側直接、間接角膜反射靈敏，下頜反射正常。
面神經：雙側額紋對稱，閉目有力，右鼻唇溝變淺，示齒口角右偏，右側鼓腮力弱。
位聽神經：聽力粗測正常，雙Rinne’s test(+)，Weber’s test居中，Schwabach’s test對稱無縮短。
舌咽、迷走神經：無吞咽困難及聲音嘶啞，舌后1/3味覺未查，懸雍垂居中， 雙側軟腭上抬有力對稱，咽、腭反射靈敏。
副神經：抬頭有力，雙側轉頭、聳肩對稱有力，未見胸鎖乳突肌及斜方肌萎縮。
舌下
9、神經：伸舌左偏，未見舌肌萎縮及肌束顫動。
運動系統：肌力 左 右
上肢：肩關節(jié) 外展 III 內收III 外展V 內收V
肘關節(jié) 屈 III 伸 III 屈V 伸V
腕關節(jié) 屈I 伸I 屈V 伸V
指關節(jié) 屈I 伸I 屈V 伸V
下肢：髖關節(jié) 外展 III 內收III 屈IV伸IV 外展V 內收V屈V伸V
膝關節(jié)
10、 屈 III 伸 III 屈V 伸V
踝關節(jié) 屈I 伸I 屈V 伸V
趾關節(jié) 屈0 伸0 屈V 伸V
肌張力：Ashworth分級肩I肘I腕0髖II膝II踝II
肌萎縮：無
不自主運動：無
共濟運動：不配合
感覺系統：深淺感覺正常對稱，精細感覺正常對稱。
反射：1、淺反射：腹壁反射、足跖反射對稱引出。
2、深反射：左側肱二頭肌、肱三頭肌腱反射、橈骨膜、尺骨膜反射活躍，左側膝腱反射、跟腱反射亢進，可引出不持續(xù)的踝陣攣（左側），未引出
11、髕陣攣。
3、病理反射：雙Hoffmann’s sign(-)，雙上肢Rossolimo’s sign(-)，左Babinski’s sign(+)，左Chaddock’s sign(+)，掌頦反射(-)，吸吮反射(-)。
其他：無肩關節(jié)半脫位及肌腱攣縮。
輔助檢查：
心電圖：
胸片：
頭顱CT：未見明顯出血
頭顱MRI：左基底節(jié)腦梗死
頸動脈超聲及TCD：
頭顱CTA：
其他：
初步診斷： 確定診斷：
腦梗死 腦
12、梗死（右側基底節(jié)區(qū)）
左側偏癱 左側偏癱
高血壓III級極高危 高血壓III級極高危
簽字： 簽字：
日期： 日期：
首次病程記錄
2012年2月27日
患者李某某，男性，65歲，主因“左側肢體活動不利40天”門診于2012年2月27日以“腦梗死”收入我科。
一
13、、病歷特點：
1、老年男性，急性起病。
2、主要表現為左側肢體活動不利, 目前患者左上肢可以抬離床面但不能進行抓握動作，吃飯、穿衣等需要進行輔助。
3、既往有高血壓病史。
4、查體：體溫：37.0℃ 脈搏：64次/分 呼吸：18次/分 血壓：120/90 mmHg,余內科查體大致正常。神經系統查體：神清，記憶力稍弱，定向力理解力可。左側中樞性面舌癱，左上肢近端肌力III級，遠端I級，左下肢近端肌力III級，遠端0級，左側肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射（+++），左側膝腱反射、踝反射（++++）。感覺正常，共濟運動不配合。腦膜刺激征（-）。左踝陣攣（+）。坐位平衡3級。ADL
14、25分。
5、輔助檢查：頭顱CT：未見高密度病灶。頭顱MRI：左側基底節(jié)腦梗死
二、診斷及鑒別診斷：
1. 定位診斷：左側中樞性肢體癱，定位于右側皮質脊髓束；左側中樞性面舌癱，定位于右側皮質腦干束，結合頭顱MRI綜合定位于右側基底節(jié)區(qū)。
2.定性診斷：腦梗死：患者安靜狀態(tài)起病，主要表現為左側肢體活動不利，既往高血壓病史，頭顱MRI示右側基底節(jié)腦梗死，故診斷明確。
3.鑒別診斷：
1)腦出血 多在活動時或情緒激動時發(fā)病，多數有高血壓病史而且血壓波動較大，起病急，頭痛、嘔吐，意識障礙較多見，腦CT掃描可見高密度出血灶。與本例不符，故排除。
2）腦栓塞：多見于青壯年，常有器
15、質性心臟病，起病急驟，血壓多正常，腦CT示腦內低密度影，與本病不符，考慮可基本除外。
3）腦淀粉樣血管?。憾喟l(fā)生于55歲以上，最常見出血部位為皮質及皮質下或腦葉等區(qū)域，大腦半球深部結構一般不受累，考慮本例可能性很小
三、診療計劃：
1、完善血、尿、便常規(guī)、血生化、心電圖、雙下肢深靜脈超聲等以了解患者一般情況。
2、二級護理，普食，繼續(xù)抗血小板、改善循環(huán)、控制血壓治療。
3、康復目標：近期：立位平衡1級,左上肢肩關節(jié)控制加強。遠期：日常生活基本自理，回歸家庭?？祻痛胧阂粚σ煌绞钟柧?、肢體功能訓練，日常生活動作訓練等，注意患者病情變化。
4、與患者家屬溝通并簽署知情同意書
16、。
主治/主任醫(yī)師查房：
患者今日未訴特殊不適，查體：體溫：37.0℃ 脈搏：64次/分 呼吸：18次/分 血壓：120/90 mmHg,余內科查體大致正常。神經系統查體：神清，記憶力稍弱，定向力理解力可。左側中樞性面舌癱，左上肢近端肌力III級，遠端I級，左下肢近端肌力III級，遠端0級，左側肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射（+++），左側膝腱反射、踝反射（++++）。感覺正常，共濟運動不配合。腦膜刺激征（-）。左踝陣攣（+）。坐位平衡3級。ADL25分。頭顱CT：未見高密度病灶。頭顱MRI：左側基底節(jié)腦梗死。頸動脈超聲及TCD回報顯示右側頸內動脈重度狹窄。
XXX主治/主
17、任醫(yī)師查房：1、患者老年男性，急性起病。2、主要表現為左側肢體活動不利, 目前患者左上肢可以抬離床面但不能進行抓握動作，吃飯、穿衣等需要進行輔助。既往有高血壓病史。3、查體主要表現為左側中樞性偏癱4、頭顱CT：未見高密度病灶，頭顱MRI：左側基底節(jié)腦梗死。頸動脈超聲及TCD回報顯示右側頸內動脈重度狹窄。5、定位診斷：左側中樞性肢體癱，定位于右側皮質脊髓束；左側中樞性面舌癱，定位于右側皮質腦干束，結合頭顱MRI綜合定位于右側基底節(jié)區(qū)。定性診斷：腦梗死：患者安靜狀態(tài)起病，主要表現為左側肢體活動不利，既往高血壓病史，頭顱MRI示右側基底節(jié)腦梗死，故診斷明確。6、鑒別診斷：1)腦出血 多在活動時或情
18、緒激動時發(fā)病，多數有高血壓病史而且血壓波動較大，起病急，頭痛、嘔吐，意識障礙較多見，腦CT掃描可見高密度出血灶。與本例不符，故排除。2)腦腫瘤 緩慢進展型腦梗死，注意與腦腫瘤鑒別，原發(fā)腦腫瘤發(fā)病緩慢，腦轉移腫瘤發(fā)病有時與急性腦血管病相似，頭顱CT及MRI可排除。3）腦栓塞：多見于青壯年，常有器質性心臟病，起病急驟，血壓多正常，腦CT示腦內低密度影，與本病不符，考慮可基本除外。4）腦淀粉樣血管?。憾喟l(fā)生于55歲以上，最常見出血部位為皮質及皮質下或腦葉等區(qū)域，大腦半球深部結構一般不受累，考慮本例可能性很小。7、治療主要以控制基礎病，做好二級預防，康復目標：近期：立位平衡1級,左上肢肩關節(jié)控制加強。遠期：日常生活基本自理，回歸家庭?？祻痛胧阂粚σ煌绞钟柧?、肢體功能訓練，日常生活動作訓練等，注意患者病情變化?；颊哐軛l件差，注意血壓控制，預防再發(fā)。
腦血管康復病歷模板 本人一字一字敲得
