腦血管康復(fù)病歷模板 本人一字一字敲得

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1、住院號(hào)______ 入院記錄 姓名：李某 民族：漢 籍貫：北京 性別：男 職業(yè)：無(wú) 病史敘述者：患者本人 年齡：65歲 婚姻：已婚 可靠性：可靠 入院日期：2012年2月27日 病史采集日期：2012年2月27日 家庭地址、電話(huà)：無(wú) 親屬姓名、電話(huà)： 單位名稱(chēng)、電話(huà)： 主訴：左側(cè)肢體活動(dòng)不利40天。 現(xiàn)病史：患者40天前無(wú)明顯誘因

2、突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)不利，當(dāng)時(shí)表現(xiàn)為左下肢無(wú)力，行走不穩(wěn)，未予特殊診治。39天前患者晨起后左側(cè)肢體活動(dòng)不利較前加重，表現(xiàn)為左下肢運(yùn)動(dòng)不能，左上肢僅可水平移動(dòng)但不能抬離床面。無(wú)惡心嘔吐，無(wú)頭痛視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)意識(shí)不清，無(wú)言語(yǔ)不利、飲水嗆咳。遂急救車(chē)送至某某醫(yī)院，急行頭顱CT未見(jiàn)明顯出血，頭顱MRI+DWI示“右側(cè)基底節(jié)腦梗死”。急診予舒血寧改善循環(huán)、依達(dá)拉奉清除自由基等治療。目前患者左上肢可以抬離床面但不能進(jìn)行抓握動(dòng)作，吃飯、穿衣等需要進(jìn)行輔助?；颊咦园l(fā)病來(lái)，神清，精神弱，飲食睡眠可，二便如常，體重?zé)o明顯下降。 既往史：高血壓病史20年，血壓最高180/100mmHg，現(xiàn)口服替米沙坦80mg qd、拜

3、新同30mg qd降壓治療，血壓控制情況不詳。否認(rèn)糖尿病、冠心病病史。無(wú)結(jié)核病史及其密切接觸史，無(wú)血制品輸注史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史按計(jì)劃進(jìn)行。 個(gè)人史：原籍出生，無(wú)外地久居史，無(wú)血吸蟲(chóng)病疫水接觸史，無(wú)地方病或傳染病流行區(qū)居住史，無(wú)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，生活較規(guī)律，無(wú)缺乏體力活動(dòng)等不健康生活習(xí)慣，吸煙史40年，40支/天，未戒煙。飲酒史30年，折合酒精攝入量120g/天，已戒酒2年。無(wú)冶游史，無(wú)性病史。 婚育史：適齡婚育，家庭和睦，配偶體健，兒女體健。 家族史：無(wú)家族性遺傳病、傳染病史，無(wú)高血壓、冠心病早發(fā)家族史，無(wú)腦血管疾病家族史，無(wú)糖尿病家族史。 體格檢查

4、 一般情況：體溫：37.0℃ 脈搏：64次/分 呼吸：18次/分 血壓：120/90 mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，體位自主，面容正常 皮膚黏膜：皮膚粘膜色澤正常，皮膚濕度正常，皮膚彈性正常，無(wú)肝掌，無(wú)蜘蛛痣，無(wú)出血點(diǎn)，無(wú)淤斑，無(wú)皮疹，無(wú)皮下結(jié)節(jié)或腫塊，無(wú)潰瘍，無(wú)瘢痕，毛發(fā)分布正常。 淺表淋巴結(jié)：未及 頭顱五官：頭顱無(wú)畸形，眼瞼正常，結(jié)膜正常，鞏膜無(wú)黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，左2.5mm，右2.5mm，雙側(cè)對(duì)光反射靈敏。乳突無(wú)壓痛，鼻竇無(wú)壓痛，口唇紅潤(rùn)，扁桃體無(wú)腫大。 頸部：頸部運(yùn)動(dòng)正常，頸部無(wú)抵抗，頸靜脈正常，肝－頸靜脈回流征陰性，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，右側(cè)頸

5、動(dòng)脈可及血管雜音。氣管位置居中，甲狀腺正常，甲狀腺血管無(wú)雜音。 胸部：胸廓無(wú)畸形，胸壁靜脈無(wú)曲張，胸骨無(wú)壓痛。肺部呼吸運(yùn)動(dòng)度對(duì)稱(chēng)，肋間隙正常，語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，無(wú)胸膜摩擦感，無(wú)皮下捻發(fā)感，左肺叩診清音，左肺下界位于腋中線(xiàn)第8肋間，肩胛下角線(xiàn)第10肋間，右肺叩診清音，右肺下界位于肺肝界右鎖骨中線(xiàn)第6肋間，腋中線(xiàn)第8肋間，肩胛下角線(xiàn)第10肋間，肺底移動(dòng)度右側(cè)10cm，左側(cè)10cm。呼吸規(guī)整，左肺呼吸音清，右肺呼吸音清，左肺無(wú)啰音，右肺無(wú)啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)正常，位于左側(cè)第4肋間鎖骨中線(xiàn)內(nèi)側(cè)0.5cm。觸診心尖搏動(dòng)正常，位置同上，無(wú)震顫，無(wú)心包摩擦感。叩診雙側(cè)濁音界正常。 右(cm) 肋間 左

6、(cm) 2 II 3 2 III 4 3 IV 5 V 7 左鎖骨中線(xiàn)距前正中線(xiàn)：8cm 心率64次/分，心律齊，未及級(jí)雜音，S2正常，A2=P2，無(wú)S3，無(wú)S4，無(wú)額外心音。無(wú)心包摩擦音，無(wú)異常血管征。 腹部：腹部平坦，無(wú)腸型，無(wú)蠕動(dòng)波，腹式呼吸存在，腹壁靜脈無(wú)曲張，無(wú)瘢痕，無(wú)疝，腹壁柔軟，無(wú)壓痛，腹肌無(wú)緊張，無(wú)反跳痛。Murphy征陰性，肝臟未觸及，脾臟未觸及，腹部無(wú)包塊，肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線(xiàn)第5肋間，移動(dòng)性濁音陰性，雙側(cè)腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音正常，4次/分，血管無(wú)雜音。 脊柱四肢：見(jiàn)專(zhuān)科。 神經(jīng)系統(tǒng)：

7、見(jiàn)專(zhuān)科。 肛門(mén)外生殖器：未見(jiàn)異常。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 一般狀況： 意識(shí)：意識(shí)清楚，時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力好。 智能：近記憶力明顯下降，遠(yuǎn)期記憶力尚好。計(jì)算力較差，100-7-7＝？理解力尚可。 言語(yǔ)：無(wú)明顯構(gòu)音障礙及失語(yǔ)。 (失用：不會(huì)穿脫衣服，對(duì)其它物品如手電、鋼筆尚能正確使用。) 腦膜刺激征：頸抵抗（—）Kernig（-）Brudzinski（-） 顱神經(jīng)： 嗅神經(jīng)：雙側(cè)嗅覺(jué)大致正常。 視神經(jīng)：視力視野大致正常。眼底未查。 Horner（-）。 動(dòng)眼、滑車(chē)、外展神經(jīng)： ⑴雙眼球無(wú)突出或下陷，雙瞼裂等大，無(wú)眼瞼下垂。⑵雙眼球位置居中，向各方向運(yùn)動(dòng)靈活充分，未見(jiàn)眼震及復(fù)

8、視。⑶雙瞳孔等大等圓，φ≈3mm，直接、間接對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在。 三叉神經(jīng)：面部痛、觸覺(jué)對(duì)稱(chēng)正常，雙側(cè)咬肌、顳肌對(duì)稱(chēng)有力，張口下頜無(wú)偏斜，兩側(cè)直接、間接角膜反射靈敏，下頜反射正常。 面神經(jīng)：雙側(cè)額紋對(duì)稱(chēng)，閉目有力，右鼻唇溝變淺，示齒口角右偏，右側(cè)鼓腮力弱。 位聽(tīng)神經(jīng)：聽(tīng)力粗測(cè)正常，雙Rinne’s test(+)，Weber’s test居中，Schwabach’s test對(duì)稱(chēng)無(wú)縮短。 舌咽、迷走神經(jīng)：無(wú)吞咽困難及聲音嘶啞，舌后1/3味覺(jué)未查，懸雍垂居中， 雙側(cè)軟腭上抬有力對(duì)稱(chēng)，咽、腭反射靈敏。 副神經(jīng)：抬頭有力，雙側(cè)轉(zhuǎn)頭、聳肩對(duì)稱(chēng)有力，未見(jiàn)胸鎖乳突肌及斜方肌萎縮。 舌下

9、神經(jīng)：伸舌左偏，未見(jiàn)舌肌萎縮及肌束顫動(dòng)。 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：肌力 左 右 上肢：肩關(guān)節(jié) 外展 III 內(nèi)收III 外展V 內(nèi)收V 肘關(guān)節(jié) 屈 III 伸 III 屈V 伸V 腕關(guān)節(jié) 屈I 伸I 屈V 伸V 指關(guān)節(jié) 屈I 伸I 屈V 伸V 下肢：髖關(guān)節(jié) 外展 III 內(nèi)收III 屈IV伸IV 外展V 內(nèi)收V屈V伸V 膝關(guān)節(jié)

10、 屈 III 伸 III 屈V 伸V 踝關(guān)節(jié) 屈I 伸I 屈V 伸V 趾關(guān)節(jié) 屈0 伸0 屈V 伸V 肌張力：Ashworth分級(jí)肩I肘I腕0髖II膝II踝II 肌萎縮：無(wú) 不自主運(yùn)動(dòng)：無(wú) 共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：不配合 感覺(jué)系統(tǒng)：深淺感覺(jué)正常對(duì)稱(chēng)，精細(xì)感覺(jué)正常對(duì)稱(chēng)。 反射：1、淺反射：腹壁反射、足跖反射對(duì)稱(chēng)引出。 2、深反射：左側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌腱反射、橈骨膜、尺骨膜反射活躍，左側(cè)膝腱反射、跟腱反射亢進(jìn)，可引出不持續(xù)的踝陣攣（左側(cè)），未引出

11、髕陣攣。 3、病理反射：雙Hoffmann’s sign(-)，雙上肢Rossolimo’s sign(-)，左Babinski’s sign(+)，左Chaddock’s sign(+)，掌頦反射(-)，吸吮反射(-)。 其他：無(wú)肩關(guān)節(jié)半脫位及肌腱攣縮。 輔助檢查： 心電圖： 胸片： 頭顱CT：未見(jiàn)明顯出血 頭顱MRI：左基底節(jié)腦梗死 頸動(dòng)脈超聲及TCD： 頭顱CTA： 其他： 初步診斷： 確定診斷： 腦梗死 腦

12、梗死（右側(cè)基底節(jié)區(qū)） 左側(cè)偏癱 左側(cè)偏癱 高血壓III級(jí)極高危 高血壓III級(jí)極高危 簽字： 簽字： 日期： 日期： 首次病程記錄 2012年2月27日 患者李某某，男性，65歲，主因“左側(cè)肢體活動(dòng)不利40天”門(mén)診于2012年2月27日以“腦梗死”收入我科。 一

13、、病歷特點(diǎn)： 1、老年男性，急性起病。 2、主要表現(xiàn)為左側(cè)肢體活動(dòng)不利, 目前患者左上肢可以抬離床面但不能進(jìn)行抓握動(dòng)作，吃飯、穿衣等需要進(jìn)行輔助。 3、既往有高血壓病史。 4、查體：體溫：37.0℃ 脈搏：64次/分 呼吸：18次/分 血壓：120/90 mmHg,余內(nèi)科查體大致正常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，記憶力稍弱，定向力理解力可。左側(cè)中樞性面舌癱，左上肢近端肌力III級(jí)，遠(yuǎn)端I級(jí)，左下肢近端肌力III級(jí)，遠(yuǎn)端0級(jí)，左側(cè)肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射（+++），左側(cè)膝腱反射、踝反射（++++）。感覺(jué)正常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)不配合。腦膜刺激征（-）。左踝陣攣（+）。坐位平衡3級(jí)。ADL

14、25分。 5、輔助檢查：頭顱CT：未見(jiàn)高密度病灶。頭顱MRI：左側(cè)基底節(jié)腦梗死 二、診斷及鑒別診斷： 1. 定位診斷：左側(cè)中樞性肢體癱，定位于右側(cè)皮質(zhì)脊髓束；左側(cè)中樞性面舌癱，定位于右側(cè)皮質(zhì)腦干束，結(jié)合頭顱MRI綜合定位于右側(cè)基底節(jié)區(qū)。 2.定性診斷：腦梗死：患者安靜狀態(tài)起病，主要表現(xiàn)為左側(cè)肢體活動(dòng)不利，既往高血壓病史，頭顱MRI示右側(cè)基底節(jié)腦梗死，故診斷明確。 3.鑒別診斷： 1)腦出血 多在活動(dòng)時(shí)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，多數(shù)有高血壓病史而且血壓波動(dòng)較大，起病急，頭痛、嘔吐，意識(shí)障礙較多見(jiàn)，腦CT掃描可見(jiàn)高密度出血灶。與本例不符，故排除。 2）腦栓塞：多見(jiàn)于青壯年，常有器

15、質(zhì)性心臟病，起病急驟，血壓多正常，腦CT示腦內(nèi)低密度影，與本病不符，考慮可基本除外。 3）腦淀粉樣血管?。憾喟l(fā)生于55歲以上，最常見(jiàn)出血部位為皮質(zhì)及皮質(zhì)下或腦葉等區(qū)域，大腦半球深部結(jié)構(gòu)一般不受累，考慮本例可能性很小 三、診療計(jì)劃： 1、完善血、尿、便常規(guī)、血生化、心電圖、雙下肢深靜脈超聲等以了解患者一般情況。 2、二級(jí)護(hù)理，普食，繼續(xù)抗血小板、改善循環(huán)、控制血壓治療。 3、康復(fù)目標(biāo)：近期：立位平衡1級(jí),左上肢肩關(guān)節(jié)控制加強(qiáng)。遠(yuǎn)期：日常生活基本自理，回歸家庭?？祻?fù)措施：一對(duì)一徒手訓(xùn)練、肢體功能訓(xùn)練，日常生活動(dòng)作訓(xùn)練等，注意患者病情變化。 4、與患者家屬溝通并簽署知情同意書(shū)

16、。 主治/主任醫(yī)師查房： 患者今日未訴特殊不適，查體：體溫：37.0℃ 脈搏：64次/分 呼吸：18次/分 血壓：120/90 mmHg,余內(nèi)科查體大致正常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，記憶力稍弱，定向力理解力可。左側(cè)中樞性面舌癱，左上肢近端肌力III級(jí)，遠(yuǎn)端I級(jí)，左下肢近端肌力III級(jí)，遠(yuǎn)端0級(jí)，左側(cè)肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射（+++），左側(cè)膝腱反射、踝反射（++++）。感覺(jué)正常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)不配合。腦膜刺激征（-）。左踝陣攣（+）。坐位平衡3級(jí)。ADL25分。頭顱CT：未見(jiàn)高密度病灶。頭顱MRI：左側(cè)基底節(jié)腦梗死。頸動(dòng)脈超聲及TCD回報(bào)顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄。 XXX主治/主

17、任醫(yī)師查房：1、患者老年男性，急性起病。2、主要表現(xiàn)為左側(cè)肢體活動(dòng)不利, 目前患者左上肢可以抬離床面但不能進(jìn)行抓握動(dòng)作，吃飯、穿衣等需要進(jìn)行輔助。既往有高血壓病史。3、查體主要表現(xiàn)為左側(cè)中樞性偏癱4、頭顱CT：未見(jiàn)高密度病灶，頭顱MRI：左側(cè)基底節(jié)腦梗死。頸動(dòng)脈超聲及TCD回報(bào)顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄。5、定位診斷：左側(cè)中樞性肢體癱，定位于右側(cè)皮質(zhì)脊髓束；左側(cè)中樞性面舌癱，定位于右側(cè)皮質(zhì)腦干束，結(jié)合頭顱MRI綜合定位于右側(cè)基底節(jié)區(qū)。定性診斷：腦梗死：患者安靜狀態(tài)起病，主要表現(xiàn)為左側(cè)肢體活動(dòng)不利，既往高血壓病史，頭顱MRI示右側(cè)基底節(jié)腦梗死，故診斷明確。6、鑒別診斷：1)腦出血 多在活動(dòng)時(shí)或情

18、緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，多數(shù)有高血壓病史而且血壓波動(dòng)較大，起病急，頭痛、嘔吐，意識(shí)障礙較多見(jiàn)，腦CT掃描可見(jiàn)高密度出血灶。與本例不符，故排除。2)腦腫瘤 緩慢進(jìn)展型腦梗死，注意與腦腫瘤鑒別，原發(fā)腦腫瘤發(fā)病緩慢，腦轉(zhuǎn)移腫瘤發(fā)病有時(shí)與急性腦血管病相似，頭顱CT及MRI可排除。3）腦栓塞：多見(jiàn)于青壯年，常有器質(zhì)性心臟病，起病急驟，血壓多正常，腦CT示腦內(nèi)低密度影，與本病不符，考慮可基本除外。4）腦淀粉樣血管?。憾喟l(fā)生于55歲以上，最常見(jiàn)出血部位為皮質(zhì)及皮質(zhì)下或腦葉等區(qū)域，大腦半球深部結(jié)構(gòu)一般不受累，考慮本例可能性很小。7、治療主要以控制基礎(chǔ)病，做好二級(jí)預(yù)防，康復(fù)目標(biāo)：近期：立位平衡1級(jí),左上肢肩關(guān)節(jié)控制加強(qiáng)。遠(yuǎn)期：日常生活基本自理，回歸家庭?？祻?fù)措施：一對(duì)一徒手訓(xùn)練、肢體功能訓(xùn)練，日常生活動(dòng)作訓(xùn)練等，注意患者病情變化?；颊哐軛l件差，注意血壓控制，預(yù)防再發(fā)。