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1、冠心病護(hù)理查房 冠心病的定義 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻 塞，和（或）因冠狀動脈功能性改變（痙攣 ）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病 ，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病 (coronary heart disease)， 簡稱 冠心病 。 病因 主要 危險(xiǎn)因素 血脂 異常 吸煙 糖尿病和 糖耐量異常 年齡 性別 高血壓 冠心病的臨床分型 無癥狀性心肌缺血型 心絞痛型 心肌梗死型 缺血性心肌病型 猝死 型 （一） 穩(wěn)定型心絞痛 概念 是在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上， 由于心肌負(fù)荷的增加而引起心肌 急 劇的、暫時的 缺血與缺氧的臨床綜 合征 。 勞累 情緒激動 飽餐 寒冷刺激
2、急性循環(huán)衰竭 常見誘因 臨床表現(xiàn) 癥狀 部位 性質(zhì) 誘因 持續(xù)時 間 緩 解方式 體征 以 發(fā)作性 胸痛 為主要臨床表 現(xiàn)，典型的疼 痛特點(diǎn) ： （二）不穩(wěn)定型心絞痛 除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺 血 性胸痛統(tǒng)稱為 不穩(wěn)定型心絞痛。 臨床表現(xiàn) 原有穩(wěn)定型心絞痛在 1個月內(nèi) 疼痛發(fā)作的頻率增加、 程度加重、時限延長、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥 物緩解作用減弱； 1個月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛； 休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā)，發(fā) 作時表現(xiàn)有 ST段抬高的 變異型心絞痛（ Prinzmetals variant angina ) ； 由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)
3、的心 絞痛。 不穩(wěn)定型心絞痛的防治 防治原則： 病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的 監(jiān)控下動態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩 解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心 肌梗死一樣處理 1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 2. 緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必 要時靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑 ；盡早應(yīng)用 受體阻滯劑 3.抗栓、抗凝治療 4.介入治療或 CABG 17 （一）一般護(hù)理 疼痛發(fā)作時應(yīng)立即停止正在進(jìn)行的活動， 不穩(wěn)定型心絞痛病人，應(yīng)臥床休息。 必要時吸氧。 給予低鹽、低脂、 高維生素和易消化飲食。 保持排便通暢，避免用力排便。 18 （二）病情觀察 注意觀察病人胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時
4、 間及緩解方式。 密切監(jiān)測生命體征及心電圖變化。 觀察有無心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、急 性心肌梗死等的發(fā)生。 THANK YOU SUCCESS 2021/1/24 19 可編輯 二、心肌梗死 病因與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 診斷要點(diǎn) 治療要點(diǎn) 定義 心肌缺血性壞死 在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血 供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌 嚴(yán)重而持 久地 急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。 臨床上表現(xiàn)為 持久地 胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱 、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和 血清心肌壞死標(biāo)記物增高 及 心電圖進(jìn)行性改變 。 臨床表現(xiàn) 先兆 發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、 氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。 心絞痛發(fā)
5、作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時 間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。 臨床表現(xiàn) 癥狀 體征 疼痛 全身癥狀 胃腸道癥狀 心律失常 低血壓和休克 心力衰竭 疼痛 為 最早出現(xiàn)的最突出 的癥狀 可向上腹部放射急腹癥 可向下頜、頸部、背部發(fā)射而誤診為其他疾 病 少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急 性心力衰竭。 心肌梗死診斷 典型臨床表現(xiàn)： 缺血性胸痛 特征性心電圖 心肌酶 /壞死性標(biāo)記物的動態(tài) 變化 健康指導(dǎo) 1. 飲食調(diào)節(jié)：低脂肪 低膽固醇清淡飲食 2. 戒煙：戒煙是心肌梗死后的二級預(yù)防的 重要措施，應(yīng)積極勸導(dǎo)病人戒煙。 3. 康復(fù)指導(dǎo)：建議病人出院后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn) 練，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動可以提高病人的
6、心理健 康水平和生活質(zhì)量 延長存活時間。 4. 心理指導(dǎo)：指導(dǎo)病人保持樂觀 平和的心情正確對待自己的病情，創(chuàng)造 一個良好的身心修養(yǎng)環(huán)境。 5. 用藥指導(dǎo) ： 指導(dǎo)病人按醫(yī)囑 服藥，告知藥物的作用和不良反應(yīng)。 6. 護(hù)理指導(dǎo)： 教會家屬心肺復(fù)蘇 的基本技術(shù)以備急用。 病史匯報(bào) 34床 .王振東 .患者 .男性 .89歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰 12年，再發(fā)一周與 2015.7.8入院，入院時 T： 36 P ： 80次 /分 R： 19次 /分 BP： 150/100mmHg神清，消瘦 貌，精神欠佳，既往有冠心病 10年， 1957年行右上肺 葉切除， 2013年 7月在外院行直腸癌切除并造瘺術(shù)， 臍
7、左部約 5cm處可見造瘺口，局部皮膚無紅腫。 患者與 7.22.9:30主訴心悸、胸悶行床邊心電圖示 : 成對房早、短陣房速，房顫心律，心室率 105次 /分 醫(yī)囑予以含服速效救心丸后不適癥狀緩解， 15:30 不適再次出現(xiàn)，予以含服速效救心丸后安靜入睡， 17:20心悸不適再次出現(xiàn)，床邊心電圖示：陣發(fā)性 室上性心動過速，吸氧后無緩解遵醫(yī)囑予以 5%GS葡 萄糖 20ml+鹽酸胺碘酮 150mg靜注予以心電監(jiān)護(hù)。 7.23.22:20主訴胸悶、喘憋，醫(yī)囑予以呋塞米、西 地蘭靜注后約 20分鐘緩解。 7.23患者病情較重，醫(yī) 囑予以病重、記 24h出入量。 7.27.9:00病情穩(wěn)定， 醫(yī)囑予以
8、停病重、心電監(jiān)護(hù)、記 24h出入量。 疾病診斷： 1.慢性支氣管炎急性發(fā)作 阻塞性肺氣腫 2.冠心病 3.直腸癌術(shù)后 診療計(jì)劃：吸氧、抗炎、止咳化痰、營養(yǎng)支 持對癥治療，完善相關(guān)檢查。 護(hù)理計(jì)劃：氧療護(hù)理、飲食指導(dǎo)、用藥護(hù)理 、皮膚護(hù)理、安全護(hù)理。 實(shí)驗(yàn)室檢查 :心功能 2532pg/ml甲狀腺： 114.4nmol/l，促甲狀腺激素 3.26uIU/ml，鉀 ： 3.33mmol/l，鈉 135mmol/l鈣 1.80mmol/l， 白細(xì)胞 7.35 10 9/l 紅細(xì)胞 4.9 10 12/l 中 性粒細(xì)胞百分比 72.3。所以藥物： 口服 單硝酸異山梨酯 ，氯化鉀緩釋片 呋 塞米 螺內(nèi)酯
9、 靜脈用藥 頭孢孟多酯鈉、鹽酸氨溴索、小牛 血清去蛋白、乳酸左氧氟沙星、頭孢他啶、亞 胺培南、丙種球蛋白、泮托拉唑鈉 護(hù)理問題 1. 急性疼痛：胸痛與冠狀動脈供血不足導(dǎo) 致心肌缺血、缺氧有關(guān)。 2焦慮與心絞痛反復(fù)發(fā)作有關(guān)。 3.營養(yǎng)缺乏與進(jìn)食少有關(guān) 4有皮膚感染的危險(xiǎn)與造瘺口有關(guān) 5. 并發(fā)癥：急性心肌梗死。 護(hù)理措施 1、一般護(hù)理 疼痛發(fā)作時應(yīng)立即停止正在進(jìn)行的活動，不穩(wěn)定 型心絞痛病人，應(yīng)臥床休息。必要時 吸氧。給予低鹽、低脂、高維生素和易消化飲食。 保持排便通暢，避免用力排便。 2、病情觀察 注意觀察病人胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及緩 解方式。 密切監(jiān)測生命體征及心電圖變化。 觀察有無心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌 梗死等的發(fā)生。 3、用藥護(hù)理 硝酸甘油 0.3 0.6mg舌下含化， 1 2min起效，或硝酸異山 梨酯 5 10mg舌下含化， 2 5min起效。硝酸甘油主要 有頭痛、血壓下降，面紅及心悸等不良反應(yīng)。 4、心理護(hù)理 專人守護(hù)病人，給予心理安慰，增加安全感。指導(dǎo) 病人采取放松技術(shù)，緩解焦慮和恐懼。 5.皮膚護(hù)理 造瘺口護(hù)理： 及時正確更換造瘺袋， 及時清潔皮膚。 Thank you for your attention THANK YOU SUCCESS 2021/1/24 38 可編輯
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