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1、腕管綜合征Carpal Tunnel Syndrome 病理基礎(chǔ)正中神經(jīng)在腕部的腕管內(nèi)受卡壓，腕管內(nèi)壓力增高導(dǎo)致正中神經(jīng)受卡壓。發(fā)病率在美國約為0.4%，我國尚無明確統(tǒng)計(jì)。 病理基礎(chǔ) 1854年P(guān)aget醫(yī)生于最早描述了兩名橈骨遠(yuǎn)端骨折患者出現(xiàn)了正中神經(jīng)卡壓的臨床表現(xiàn)。 1913年，法國學(xué)者M(jìn)arie和Foix醫(yī)生首次報(bào)道了低位正中神經(jīng)卡壓癥狀患者的神經(jīng)病理檢查結(jié)果，并提出如果早期診斷并切開腕橫韌帶，或許可以避免出現(xiàn)神經(jīng)的病變。 1933年，Learmouth報(bào)道了手術(shù)切開屈肌支持帶治療腕管神經(jīng)卡壓的病例。 1953年，Kremer首次在公開出版物中使用了“腕管綜合征”來命名這一疾患，并一直被
2、沿用至今 1 。 解剖原因腕管，是一個(gè)由腕骨和屈肌支持帶組成的骨纖維管道。腕骨及尺、橈骨構(gòu)成腕管的背側(cè)壁，屈肌支持帶構(gòu)成掌側(cè)壁。腕管頂部是橫跨于尺側(cè)的鉤骨、三角骨和橈側(cè)的舟骨、大多角骨之間的屈肌支持帶。 解剖原因正中神經(jīng)和屈肌腱由腕管內(nèi)通過（屈拇長肌腱，4條屈指淺肌腱，4條屈指深肌腱）。 盡管腕管兩端是開放的入口和出口，但其內(nèi)組織液壓力卻是穩(wěn)定的。正中神經(jīng)緊貼屈肌支持帶。在屈肌支持帶遠(yuǎn)端，正中神經(jīng)發(fā)出返支，支配拇短展肌，拇短屈肌淺頭，和拇對(duì)掌肌。正中神經(jīng)終支是指神經(jīng)，支配拇、示、中指和環(huán)指橈側(cè)半皮膚。 發(fā)病原因腕管內(nèi)的內(nèi)容物增加，腕管容積減小，都可導(dǎo)致腕管內(nèi)壓力增高。最常見的腕管內(nèi)壓力增高的原
3、因，是特發(fā)性腕管內(nèi)腱周滑膜增生和纖維化。少見病因，如屈肌肌腹過低，類風(fēng)濕等滑膜炎癥，創(chuàng)傷或退行性變導(dǎo)致腕管內(nèi)骨性結(jié)構(gòu)異?？▔荷窠?jīng)，腕管內(nèi)軟組織腫物如腱鞘囊腫等。過度使用手指，尤其是重復(fù)性的活動(dòng)，如長時(shí)間用鼠標(biāo)或打字等，可造成腕管綜合征。腕管綜合征還容易出現(xiàn)于孕期和哺乳期婦女 。 臨床表現(xiàn)女性的發(fā)病率較男性更高。常見癥狀:正中神經(jīng)支配區(qū)（拇指，示指，中指和環(huán)指橈側(cè)半）感覺異常和/或麻木。夜間手指麻木常是首發(fā)癥狀。手指麻木可通過改變上肢的姿勢(shì)或甩手而得到緩解?；颊咴诎滋鞆氖履承┗顒?dòng)也會(huì)引起手指麻木的加重，如做針線活，駕車，長時(shí)間手持電話或長時(shí)間手持書本閱讀。部分早期只感到中指或中環(huán)指指尖麻木不適，
4、而到后期才感覺拇指，示指，中指和環(huán)指橈側(cè)半均出現(xiàn)麻木不適。也會(huì)有前臂甚至整個(gè)上肢的麻木或感覺異常。隨著病情加重，可出現(xiàn)明確的手指感覺減退或散失，拇短展肌和拇對(duì)掌肌萎縮或力弱。 可出現(xiàn)大魚際最橈側(cè)肌肉萎縮，拇指不靈活，與其他手指對(duì)捏的力量下降甚至不能完成對(duì)捏動(dòng)作 。 診斷最重要的診斷依據(jù)是存在典型的臨床癥狀，即正中神經(jīng)分布區(qū)的麻木不適，夜間加重。明確出現(xiàn)手指感覺減退或散失以及大魚際肌肉萎縮是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)，而在出現(xiàn)這些表現(xiàn)之前就應(yīng)該進(jìn)行治療干預(yù)。 診斷沿正中神經(jīng)走行從前臂向遠(yuǎn)端叩擊，如果在腕管區(qū)域叩擊時(shí)出現(xiàn)正中神經(jīng)支配區(qū)域的麻木不適感，為Tinel征陽性。但由于該檢查的敏感度和特異度不高，不能單
5、獨(dú)作為診斷的依據(jù)。 Phalen試驗(yàn)是讓患者手腕保持于最大屈曲位，如果60秒內(nèi)出現(xiàn)橈側(cè)三個(gè)手指的麻木不適感，則為陽性。66%-88%的腕管綜合征患者可出現(xiàn)Phalen試驗(yàn)陽性，但10-20%的正常人也會(huì)出現(xiàn)Phalen試驗(yàn)陽性。 Durkan醫(yī)生描述了專用于診斷腕管綜合征的正中神經(jīng)壓迫試驗(yàn)。檢查者用拇指壓迫腕管部位，如果30秒內(nèi)出現(xiàn)正中神經(jīng)支配區(qū)域皮膚的麻木不適為陽性。Durkan報(bào)道87%的腕管綜合征患者正中神經(jīng)壓迫試驗(yàn)陽性。神經(jīng)傳導(dǎo)檢查和肌電圖結(jié)果可以幫助確定診斷，排除其他神經(jīng)性疾患，還可反應(yīng)壓迫的嚴(yán)重程度，對(duì)于擬定恰當(dāng)?shù)闹委煵呗杂兄匾獏⒖純r(jià)值。當(dāng)懷疑腕管周圍骨性異常導(dǎo)致正中神經(jīng)卡壓時(shí)，腕
6、管切線位X線片有助于確定是否存在腕管容積的改變。 主要鑒別診斷鑒別診斷包括：顱內(nèi)腫瘤多發(fā)性硬化神經(jīng)根性頸椎病頸髓空洞癥胸腔出口綜合征外周神經(jīng)腫瘤特發(fā)性臂叢神經(jīng)炎 臂叢下干或其他正中神經(jīng)病變 非手術(shù)治療采用支具制動(dòng)來控制病情發(fā)展，緩解癥狀。 佩戴后腕關(guān)節(jié)被控制在背伸30度位。但這樣的背伸角度會(huì)增加腕管內(nèi)壓力。控制癥狀的最有效體位是中立位。將腕關(guān)節(jié)固定于中立位，可以降低腕管內(nèi)壓力，但最利于手功能發(fā)揮的腕關(guān)節(jié)位置是背伸30度位。白天不固定，晚上用支具將腕關(guān)節(jié)固定在中立位。 非手術(shù)治療口服消炎藥和局部注射皮質(zhì)類固醇藥物。 Edgell等和 Green 都認(rèn)為如果局部注射可以暫時(shí)緩解癥狀，則手術(shù)成功率很
7、高。激素注射存在并發(fā)癥，如損傷正中神經(jīng)等。 皮質(zhì)類固醇注射不建議常規(guī)應(yīng)用 。 手術(shù)治療 1924年， Herbert Galloway做了第一例腕管松解手術(shù)。切開手術(shù)、小切口減壓及內(nèi)窺鏡手術(shù)等。 盡管手術(shù)目的是松解正中神經(jīng)，也可能因醫(yī)源性原因造成一束甚至幾束正中神經(jīng)損傷。對(duì)于腕部結(jié)構(gòu)有損傷、有占位性病變、有滑膜病變、需二次松解減壓者，最好還是做切開松解減壓，而且還是長切口，以便能實(shí)施附加手術(shù)。內(nèi)窺鏡技術(shù)是一種“微創(chuàng)”手術(shù)治療方法，切口小，創(chuàng)傷小，可以避免術(shù)后切口不適等問題。 存在一定問題，例如，醫(yī)源性神經(jīng)損傷，視野欠佳，不能辨別解剖變異，松解不充分以及費(fèi)用較高等。內(nèi)窺鏡“微創(chuàng)”腕管松解手術(shù)分為雙入路（Chow法）和單入路（Agee法）兩大類。 康復(fù)術(shù)后2天內(nèi)限制腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，囑患者開始肩、肘、腕、手和手指功能練習(xí)。術(shù)后三周內(nèi)，可在夜間使用支具固定腕關(guān)節(jié)于中立位。 術(shù)后1214天拆除縫線。 1個(gè)月后恢復(fù)工作，但限制負(fù)重。術(shù)后68周，完全恢復(fù)活動(dòng)。手術(shù)切口短，組織創(chuàng)傷就小，瘢痕就輕、疼痛消失就快、康復(fù)期就短；反之就重、就慢、就長。早期活動(dòng)鍛煉及體療更重要。 謝謝聆聽！
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