修改后燒傷?？埔蟮臍夤芮虚_患者的氣道管理

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,2016-7-22,#,341,病區(qū),氣管切開護理,溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腦科重癥監(jiān)護室,重要性：顱腦損傷特點是病情危重,簡單多變,并發(fā)癥多,死亡率高,入院病人多處于不同程度的昏迷狀態(tài)?；杳圆∪顺０l(fā)生嘔吐、誤吸及吞咽反射減弱 或消逝，氣管內(nèi)分泌物明顯增多，治療上首要的是保持呼吸道通暢，而且昏迷病人 咳嗽反射及排痰功能減退或消逝,為保持呼吸道暢通及預(yù)防肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生,早期行氣管切開術(shù)是一項重要的措施。,適應(yīng)癥：、3-4度喉梗阻；、下呼吸道分泌物堵塞；、氣管異物；、頸部損傷或其他緣由導(dǎo)致的呼吸道梗阻。,氣

2、管切開的重要性及適應(yīng)癥,氣管切開前預(yù)備,術(shù)前預(yù)備,1.醫(yī)生征得家屬同意，說明手術(shù)必要性及可能發(fā)生的意外。,2.用物預(yù)備：,物品主要包括 氣管切開包 碘伏 無菌手套 無菌氣切紗布 吸痰裝置 一次性吸痰管數(shù)根 5ml注射器 氣切寸帶 手術(shù)無影燈 簡易呼吸器、凡士林紗條等。,藥品主要包括 安定、力月西用于鎮(zhèn)痛冷靜，2利多卡因用于局部麻醉，其 他還應(yīng)預(yù)備腎上腺素等急救藥品。,3.選擇適合患者氣管粗細(xì)的氣管套管，通常選擇一般塑料氣切套裝，男性患者8#套管，女性患者7#套管，選擇無內(nèi)套管氣切套裝包括：囊上沖洗、可調(diào)整加長型、經(jīng)皮切開套管；金屬套管包括外套管、內(nèi)套管和套管芯。,4.充分吸凈病人口腔、氣管插管

3、內(nèi)的分泌物，保持病人氣道通暢，賜予有效的氧氣吸入或呼吸機幫助通氣。,5.意識糊涂者做好心理疏導(dǎo),向患者介紹手術(shù)麻醉方式及協(xié)作要求,鼓舞病人協(xié)作好手術(shù)。,6.醫(yī)護預(yù)備 在術(shù)前，醫(yī)護人員應(yīng)對整個手術(shù)過程充分了解，對各個環(huán)節(jié)自己應(yīng)完成的工作做好預(yù)備。術(shù)前對可能消失的問題充分溝通，確保手術(shù)的順當(dāng)進展。,7.環(huán)境預(yù)備 術(shù)前最好進展空氣消毒，房間相對濕度50%70，溫度維持在2224，削減不必要人員的走動。,科室常見,7#8#,有內(nèi)套管的氣切套管,囊上沖洗,可調(diào)整加長型,術(shù)中協(xié)作,1.首先幫助醫(yī)生擺好體位，將平臥位患者肩下墊入枕頭，使其頭部后仰，充分 顯露頸前區(qū)，穿刺應(yīng)選在第三、四氣管環(huán)間進展，盡可能避開

4、位置偏高損傷甲狀腺峽部。,2.遵醫(yī)囑適當(dāng)賜予冷靜藥物或肌松藥物。穿刺過程中留意觀看生命體征、血氧 飽和度及皮膚黏膜的轉(zhuǎn)變。,3.當(dāng)擴張鉗擴大氣管切口后,痰液、血液自切口涌出,應(yīng)準(zhǔn)時吸盡痰液和血液。,4.放入氣切導(dǎo)管后應(yīng)快速充分氣囊，防止切口處積血以及因聲門關(guān)閉不全所導(dǎo) 致的上呼吸道痰液流入氣管中，并準(zhǔn)時吸出氣道中痰血混合液，以防止痰痂形成。,5.氣切管固定應(yīng)松緊適宜(帶下可容一指為宜)，過緊影響頸靜脈回流，過松導(dǎo) 致氣管脫落。,6.當(dāng)確認(rèn)氣管套管在氣管內(nèi),應(yīng)盡快賜予氣管套管內(nèi)吸氧或機械通氣。,術(shù)后觀看及護理要點,1、將患者安置于安靜、清潔、空氣新穎的病室內(nèi)，室溫保持在21，濕度保持在60%，正

5、確的體位放置為了減輕氣管下端壓迫，損傷氣管內(nèi)壁，并防止胃內(nèi)容物反流引起吸入性肺炎，氣管切開術(shù)病人應(yīng)取半臥位，頸下略墊高，使頸伸展，保持呼吸道通暢。體位不宜變動過度，翻身時，頭、頸、軀干保持在同一軸線轉(zhuǎn)動，避開套管活動或脫出造成的刺激或呼吸困難。小兒或神志不清病人有可能自行拔除套管或污染套管者，要適當(dāng)束縛其手臂。,2、手術(shù)之初患者一般取側(cè)臥位，以利于氣管內(nèi)分泌物排出。親密觀看病情變化，保持人工氣道通暢 親密觀看患者生命體征的變化，尤其是患者血氧狀況。系帶打手術(shù)結(jié)，松緊度適宜，太緊可壓迫頸部血管，太松套管簡潔脫出，應(yīng)以放入1指為宜。,體位與環(huán)境,1、氣管切開病人應(yīng)常常與后面的要求有沖突檢查其套管系

6、帶的松緊是否適宜，系 帶結(jié)是否堅固。,2、保持呼吸道通暢，消失呼吸困難應(yīng)實行以下措施：,A、疑外套管堵塞，吸出管內(nèi)深處痰液、痰痂，必要時換管。,B、疑內(nèi)套管堵塞，取出內(nèi)套管，檢查是否被痰痂堵住，消毒后再放回。,C、檢查氣管外套管有無脫出，如脫出馬上通知醫(yī)師，幫助重新插管。,D、檢查有無皮上氣腫而致呼吸困難的發(fā)生。,E、病人取半臥位可坐位，以利呼吸。,F、假設(shè)病人有氣胸，則幫助醫(yī)師放置胸腔閉式引流管，并保持通暢。,G、限制頭部，頸部過度的伸展頸部深度燒傷患者例外或?qū)⑾拗聘臑楸M可能避開，以免套管脫出。,H、翻身拍背，以利痰液稀釋，便于排出。遵醫(yī)囑賜予超聲霧化。,I、教會病人正確咳嗽，讓病人取坐位或

7、半坐臥位，先進展幾次深呼吸，再深呼吸后,保持張口，用力進展兩次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。,氣道的通暢性,合理用氧,行氣管切開術(shù)后復(fù)查血氣分析，假設(shè)結(jié)果中PCO2正常，波動在35-45mmHg，改用3-5L/min氣切霧化面罩給氧，留意患者的血氧飽和度SpO 2 監(jiān)測，定期復(fù)查血氣分析，依據(jù)化驗指標(biāo)，隨時調(diào)整氧流量，做到合理有效地給氧。如氧分壓低70mmHg，二路給氧，一路為導(dǎo)管給氧，一路為面罩給氧。常規(guī)吸痰后賜予膨肺5分鐘。二氧分壓高于正常值，不適合用面罩給氧，宜用導(dǎo)管給氧。,氣切霧化面罩給氧,充分濕化：氣管切開的病人失去濕化功能，簡潔產(chǎn)生氣道堵塞、肺不張和繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。常承受以下方法

8、濕化：,1自主呼吸患者,1持續(xù)濕化法，使用導(dǎo)管給氧，用滅菌水25ml+0.9%生理鹽水25ml微泵連接延長管，接入氧氣管后接氣切內(nèi)套管內(nèi)，微泵3-10ml/h持續(xù)泵入。,2使用面罩給氧，用滅菌水3-10ml/h依據(jù)痰液粘稠度微泵+氣切霧化面罩持續(xù)霧化，隨時觀看霧量的狀況，未出霧，檢查氧氣表上的濕化罐密閉性，藥杯里有無集水，調(diào)整延長管的角度，翻開藥杯上的調(diào)整霧量的排氣孔。,2.帶呼吸機患者1濕化器內(nèi)保證適量的滅菌注射用水，定期參加，加濕器溫度設(shè)為與體溫相近，具體可依據(jù)病人舒適度調(diào)整2可依據(jù)患者實際狀況,予以使用沐舒坦、慶大霉素等藥物予以霧化吸入。這里最好增加人工七道濕化效果的評估,氣道濕化,氣道

9、濕化液配制,25ml,滅菌注射用水,+,25ml0.9%,生理鹽水,持續(xù)微泵氣道濕化,氣切護理的用物預(yù)備,1、觀看切口，是否特別，例如滲血。,2、用物預(yù)備：治療碗內(nèi)5%聚維酮碘棉球5個，血管鉗、鑷子各1個，,無菌手套1付，開口紗布1塊或聚酯泡沫敷料，無菌紗布1塊，氣切霧化面罩。燒傷?？疲?0*20cm粗網(wǎng)凡士林紗布1-2張,3、消毒前充分吸痰，有咳嗽力量患者鼓舞其咳嗽、排痰。,4、患者取半臥位或臥位，向患者做好解釋，拉起窗簾，洗手、戴口罩、帽子、無菌手套。,5、.用血管鉗輕柔取下切口處紗布，以切口為中點，將切口四周10厘米劃分為四個象限，每個象限用無菌鑷子夾起棉球從切口處向外周消毒，取1粒棉球

10、從切口處開頭消毒至內(nèi)套管口。待干后將開口紗布置入套管與頸部皮膚中，拉平、固定。自主呼吸患者將無菌紗布開放至1層，掩蓋于氣切套管上。,6、氣切前三天以紗布為主，每班更換一次，氣切紗布滲血、滲液多時需要準(zhǔn)時更換。,7、三天后24-48小時，三天是否正確？取出凡士林紗條，切口分泌物削減可以更換聚酯泡沫敷料，常規(guī)每周二、四、六定期更換，同時更換氣切霧化面罩，當(dāng)敷料滲液距離邊緣一公分時立刻更換，每次吸痰后可用消毒濕巾擦干聚酯敷料外表的痰痂。,8.口腔護理一日三次，口腔護理后可用碘伏棉球或消毒濕巾擦拭氣切霧化面罩內(nèi)層，當(dāng)氣切霧化面罩的螺紋管內(nèi)有痰液時，準(zhǔn)時更換。,9.每周日更換系帶，系帶用無菌壓脈帶外套避

11、開壓瘡燒傷專科：頸部有創(chuàng)面或水腫者，套有無菌壓脈的系帶下可襯墊凡士林紗布；氣管套管系帶常規(guī)每周更換1次，必要時隨臟隨換。,10.每日更換吸引連接收，一次性負(fù)壓內(nèi)膽，負(fù)壓吸引管接頭可用一次性吸痰管連接。,10.整理物品，做好記錄。,氣切護理,氣切72h后使用,無需修剪型3M泡沫輔料90604,切管切開寸帶,供給室消毒好單條包裝的,切管切開寸帶,更換氣切寸帶流程,用物預(yù)備 吸痰 將系帶折合端穿過氣切套管的側(cè)孔，打雙套結(jié) 繞過頸部，在另一邊側(cè)孔處打兩個死結(jié)，松緊度以兩手指為宜1-2兩指是否更適宜？用無菌剪剪去原來的寸帶。,備注：常規(guī)上每周更換一次寸帶，但患者假設(shè)痰液或汗液或創(chuàng)面滲液較多，寸帶污染嚴(yán)峻

12、，應(yīng)馬上更換。護士每天應(yīng)評估寸帶的松緊度，及患者脖子的皮膚狀況吸入性損傷或面頸部燒傷患者氣管切開休克期及水腫回吸取期即傷后一周內(nèi)需要每班觀看系帶的松緊是否適宜，以容納一指為適宜，必要時隨時進展調(diào)整。,內(nèi)套管的消毒與更換,內(nèi)套管消毒每日3次金屬套管、硅膠套管6：00-14:00-22:00,A.硅膠套管消毒用物預(yù)備：玻璃裝置瓶2只,第一步、0.05%含氯消毒液NS50ml+55%康威達(dá)0.25片30min,取出、量要完全沒過內(nèi)套管，有效期均24h，貼上條碼，注明成分、開頭時間、簽名),其次步、75%酒精30min,取出，量要完全沒過內(nèi)套管，有效期均24h，貼上條碼，注明成分、開頭時間、簽名),第

13、三步、滅菌水沖洗使用,B.患者排痰后，做好解釋，戴無菌手套輕柔取下內(nèi)套管，按1.2.3步奏清潔滅菌水沖洗后甩干，放回氣切套管內(nèi)。,C.如消失斷裂，破損等應(yīng)準(zhǔn)時更換，金屬套管需要到消毒供給中心消毒滅菌。,氣切帶囊上沖洗使用標(biāo)準(zhǔn)：每班用10ml注射器抽吸一次，每次量超過5毫升以上可承受負(fù)壓持續(xù)吸引，壓力維持在100mmhg以下！(這里最好增加氣管內(nèi)套管標(biāo)準(zhǔn)的清洗方法包括一次性的和金屬的,、避光裝置瓶：康威達(dá)溶液,、,75%,酒精溶液,金屬內(nèi)套管,吸痰護理,1、首先要把握好恰當(dāng)?shù)奈禃r機，一般是在床旁聽到患者咽喉部有痰鳴音、患者咳嗽或呼吸機氣道壓力上升有報警、覺察氧飽和度突然下降等狀況時賜予吸痰。,

14、2、吸痰前后賜予充分吸氧，可避開因吸痰而引起的低氧血癥。,3、選擇適宜的吸痰管，宜選用管壁光滑、管壁挺直，富有彈性的吸痰管，口鼻腔要分開，吸痰管的外徑應(yīng)小于氣管內(nèi)管直徑的1/2為宜，以免吸管太粗影響氣體進入及負(fù)壓過大而造成肺不張。,4、嚴(yán)格無菌操作，吸痰要充分、有效。吸管插入氣管長度為1012cm，吸引時邊吸邊退，左右轉(zhuǎn)動，每次吸痰時間不超過15s，一般吸引不超過3次為宜，痰液黏稠者先充分霧化吸 入后再吸痰。,5、吸痰時應(yīng)留意監(jiān)測心率、心律、血壓和SpO 2，假設(shè)病人消失心動過緩、早搏、血壓下降，甚至意識有變化，則需要停頓操作，賜予吸氧或呼吸機幫助呼吸，肺不張患者，吸痰后應(yīng)賜予適當(dāng)?shù)呐蚍巍?6

15、.封閉式吸痰管使用標(biāo)準(zhǔn)：1保持密閉狀態(tài)，假設(shè)覺察外包裝呈鼓氣狀態(tài)為漏氣，需準(zhǔn)時更換。2每次吸痰后準(zhǔn)時沖洗管道。3更換頻率根本上3天更換一次，痰液粘稠難以沖洗潔凈粘著管壁時準(zhǔn)時更換。,這里最好增加呼吸道分泌物稀釋程度的評估方法,吸痰護理,術(shù)后常見的并發(fā)癥護理,1、脫管：常因固定不牢所致，脫管是特別緊急而嚴(yán)峻的狀況，如不能準(zhǔn)時處理將快速發(fā)生窒息，停頓呼吸。,2、出血：可由氣管切開時止血不徹底，或?qū)Ч軌浩?、刺激、吸痰動作粗暴等損傷氣管壁造成。患者感胸骨柄處苦痛或痰中帶血，一旦發(fā)生大出血時，應(yīng)馬上進展氣管插管壓迫止血。,3、皮下氣腫：為氣管切開術(shù)比較多見的并發(fā)癥，氣腫部位多發(fā)生于頸部，偶可延及胸及頭部

16、。當(dāng)覺察皮下氣腫時，可用甲紫在氣腫邊緣畫以標(biāo)記，以利觀看進展?fàn)顩r。4、感染：亦為氣管切開常見的并發(fā)癥。與室內(nèi)空氣消毒狀況、吸痰操作的污染及原有病情均有關(guān)系。,5、氣管壁潰瘍及穿孔：氣管切開后套管選擇不適宜，或置管時間較長，氣囊未定時放氣減壓等緣由均可導(dǎo)致。,6、聲門下肉芽腫、瘢痕和狹窄：氣管切開術(shù)的晚期并發(fā)癥。有無活動性出血，皮下氣腫、氣胸、感染等并發(fā)癥的消失。,1、應(yīng)在病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復(fù)，咳嗽有力，能自行排痰，解除對氣管切開的依靠心理時，才能進展堵塞試驗，醫(yī)師予以堵管假設(shè)為硅膠套管堵管時更換為金屬套管。,2、堵管時，先承受間歇性堵管，漸漸進展24小時堵管，護士要準(zhǔn)時評估患者氧飽和度，血氣分析狀況，如堵24-48小時后無呼吸困難，能入睡、進食、咳嗽即可拔管。,3、護理上應(yīng)留意監(jiān)測患者呼吸、血氧飽和度等狀況，有無局部出血等。,4、堵管后切口仍需碘伏消毒。,5、拔管后的瘺口用5%聚維酮碘消毒后，用蝶形膠布拉攏2-3天即可愈合，愈合不良時可以縫合。早期拔管可降低氣管感染、潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生。,堵管、拔管,燒傷?？茪夤芮虚_護理,-特殊要求,氣囊壓力的測定和放氣,1.氣囊內(nèi)的壓力一般保持在