妊娠期糖尿病的護理

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1、單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,妊娠期糖尿病的護理,姜言青,,2012-12-26,綱要,,,護理,4,,,,3,治療,,,,2,診斷,,,,1,定義、高危因素,妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念,妊娠期糖尿?。?GDM),,妊娠期發(fā)生的不同程度的糖耐量異常,不包括妊娠前已存在的糖尿病,,,糖尿病合并妊娠(,DM,),,糖尿病患者妊娠,發(fā)病率,美國,ADA,統(tǒng)計,,2001,年,GDM 4,%,,2003,年,GDM

2、 7,%,,,國內:,2,-,3,%,,,妊娠期糖尿病的高危因素,1.,孕婦因素,,年齡≥,35,歲、肥胖、糖耐量異常、多囊卵巢綜合癥(,PCOS,),,2.,家族史:糖尿病家族史,,,3.,妊娠分娩史,,不明原因的死胎、死產、流產、巨大胎兒、胎兒畸形和羊水過多史、,GDM,史,,4.,本次妊娠因素,,妊娠期發(fā)生胎兒大于孕周、羊水過多、反復外陰陰道假絲酵母菌病者,GDM,可能原因,胰島素分泌,?,,降解,?,,,胰島素拮抗因素,,,胰島素受體或受體后缺陷,,,胰島素靶組織細胞膜葡萄糖轉運系統(tǒng)失常,篩查時間,高危者:初診時進行,,,低危者:妊娠,24,-,28,周首次,以后在產科檢查中發(fā)現(xiàn)胎兒大

3、,羊水多或出現(xiàn)癥狀隨時復查,,,高危者初診篩查正常,,24,-,28,周復查,,篩查方法,--,葡萄糖負荷試驗,GCT,方法:隨機口服,50g,葡萄糖(溶于,200ml,水中,,5,分鐘內服完)從飲糖水第一口開始計算時間,,1h,后抽取靜脈血,采用葡萄糖氧化酶法測血漿葡萄糖值。,,,篩查方法,--,葡萄糖耐量試驗,OGTT,進行,OGTT,前一天,晚餐后禁食,8-14,小時至次日晨(最遲不超過上午,9,點)。實驗前連續(xù),3,天正常體力活動、正常飲食,即每日進食碳水化合物不少于,150g,,檢查期間禁食、靜坐、禁煙。檢查方法:先測量空腹血糖,然后口服,75g,葡萄糖(溶于,300ml,水中,,5

4、,分鐘內服完)。再分別測量服糖后,1,小時、,2,小時的靜脈血糖(從飲水第一口開始計算)。,篩查方法,--,體質指數(shù),/,體重指數(shù),BMI,是反映機體肥胖程度的指標,,計算公式:體重(,kg,),/,身高(,m2,),,中國成人按照體質指數(shù)分為,4,種體重類型,,低體重,----BMI<18.5kg/m2,,理想體重,----BMI18.5~23.9kg/m2,,超重,---- BMI24~27.9kg/m2,,肥胖,---- BMI>28kg/m2,。,篩查方法,--,糖化血紅蛋白,血糖濃度反映采血當時的血糖水平,,糖化血清蛋白反映采血前,1,~,2,周內血糖的平均(總)水平,,糖化,HbA

5、1,和,HbA1c,則反映采血前,8,~,12,周內血糖的平均(總)水平,,,,非糖尿病者的,Hb A1,水平約為,4,%,糖尿病患者可高達,20,%,,HbA1c,升高,糖尿病孕婦后裔先天性畸形發(fā)生率明顯升高,也說明糖尿病未很好控制,,,糖尿病合并妊娠的診斷,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,妊娠前已確診為,DM,,,妊娠前未進行過血糖篩查,但存在著糖尿病高危因素者,,肥胖,,一級親屬患,2,型糖尿病,,GDM,史,,大于胎齡兒分娩史,,多囊卵巢綜合癥(,PCOS,),,孕早期空腹尿糖反復陽性,,,,,,DM,合并妊娠的診斷,,,首次產檢時應明確是否存在妊娠前糖尿病,達到以下任何一項標準

6、應診斷糖尿病合并妊娠:,,a,.,空腹血糖(,FPG,)≥,7.0mmol/l,,b.,糖化血紅蛋白(,GHb1Ac,) ≥,6.5,%,,c.,伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀,同時任意,血糖≥,11.1mmol/l,,若,沒有明確高血糖癥狀,任意,血糖≥,11.1mmol/l,,需要次日重測,a,或,b,,不建議孕早期常規(guī),OGTT,檢查,妊娠期糖尿病的診斷,75g,葡萄糖耐量試驗,,,空腹及餐后,1,、,2,小時血糖值分別為:,5.1,、,10.0,、,8.5mmol/l,,,任何一點血糖值達到或超過上述標準即診斷為,GDM,GDM,對母嬰的影響,?,母親方面,,合并妊高癥,?,,自然流

7、產,?,、早產,?,,胎兒加速發(fā)育,—LGA,、巨大兒、手術產率,?,,羊水過多,,感染,?,,酮癥酸中毒,,FGR,,腎、心血管、視網膜血管病變,,GDM,?,DM,,GDM,對母嬰的影響,?,胎嬰兒,,先天畸形,?,,HbA1C>9%,或平均空腹血糖,>120mg/dl,,圍產兒死亡率,?,,產傷率,?,,?,新生兒并發(fā)癥,,RDS,、新生兒窒息、濕肺、紅細胞增多癥、高膽紅素血癥、低血糖、低血鈣、低血鎂、肥厚性心肌病變,,?,胎源性成人病,,DM,?,、,IGT ?,、高血壓、高血脂、冠心病、肥胖,,GDM,處理目標,1,)提供母兒必要的營養(yǎng),,2,)控制血糖正常范圍,,3,)不引起酮癥酸

8、中毒-高血糖饑餓,,4,)降低妊娠期并發(fā)癥,,5,)降低圍產兒死亡率及病率,,6,)降低胎源性成人病,,妊娠期治療原則(五駕馬車),飲食控制,,監(jiān)測血糖,,宣教,,運動,,藥物治療,,飲食控制,--,營養(yǎng)治療,妊娠期間的飲食控制標準,,維持血糖在正常范圍,而且不發(fā)生饑餓性酮癥,,合理節(jié)制飲食,攝取必需的最低熱量,,碳水化合物占,50,%~,60,%,蛋白質,10,~,15,%,脂肪,20,%~,35,%,,維生素及微量元素的補充,,孕,16,周前營養(yǎng)素供應量和普通孕婦相同,孕,16,周后每天需增加熱卡,300-400kcal,及蛋白質,25g,,,,每日分,5,~,6,餐,少量多餐,定時定量進

9、餐對血糖控制非常重要,,飯后半小時適量運動,,DM,患者飲食控制需終身堅持,,餐次分配,早餐:,10-15%,,早加,5-10%,(,9-10am,),,,中餐:,30%,,中加,5-10%,(,2-3pm,),,,晚餐:,30%,,晚加,5-10%,(睡前),GDM,的運動療法,運動治療的作用,,運動療法可降低妊娠期基礎的胰島素抵抗,每餐后,30,分鐘的中等強度的運動對母兒無不良影響,,運動治療方法,,低等至中等強度的有氧運動,或稱耐力運動,包括:步行、原地跑或登樓梯等,,運動時間,,運動的時間可自,10 min,開始,逐步延長至,30 min,,其中可穿插必要的間歇時間,建議餐后進行運動,

10、,運動頻率,,3,~,4,次/,d,GDM,的運動療法,,注意事項,,排除心臟疾患、大血管和微血管并發(fā)癥,,禁忌癥:,1,型糖尿病合并妊娠、心臟病、視網膜病變、多胎妊娠、宮頸機能不全、先兆早產或流產、胎兒生長受限、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病等,,防止低血糖反應和延遲性低血糖:進食,30min,后進行運動,每次運動時間控制在,30,~,40,分鐘,運動后休息,30,分鐘。,血糖水平低于,3.3mmol,/,L,或高于,13.9mrnol,/,L,者停止運動。,運動時應隨身帶些餅干或糖果,有低血糖征兆時可及時食用,,及時就醫(yī):腹痛、陰道流血、流水、憋氣、頭暈眼花、嚴重頭痛、胸痛、肌無力等,,應用胰

11、島素的孕婦,避免清晨空腹未注射胰島素之前進行運動,應避開胰島素作用高峰,,胰島素注射部位應避開運動肢體,運動前檢測血糖,胰島素治療,胰島素應用時機,,糖尿病孕婦經飲食治療,3-5d,后,測定孕婦,24h,的血糖輪廓試驗(末梢血糖),包括夜間血糖、三餐前,30min,血糖及三餐后,2h,血糖及尿酮體,,空腹或餐前血糖≥,5.3 mmol,/,L,,或餐后,2h,血糖≥,6. 7mmol,/,L,,調整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥,增加熱量攝入血糖又超過孕期標準者,胰島素治療,,劑量,,早期妊娠:,,24-31,周:,0.8u/kg/d,,32-35,周:,0.9u/kg/d,,36-40,周:,1u/k

12、g/d,,,注意:體重以理想體重計算,胰島素劑量隨妊娠月份增加而遞增,但妊娠后期胰島素需要量可能減少,特別在夜間,可能跟胎兒需要熱量增加有關,而非胎盤功能減退,,,,,,胰島素治療,計量分配,,早餐前:胰島素總量,2/3,或,1/2,,午、晚餐前:胰島素總量,1/3,或,1/2,,如胰島素總量為,30u,以上,應分次注射,,各種胰島素比較,諾和靈,R,(短效),,人工基因重組胰島素,,諾和靈,N,(中效),孕期血糖監(jiān)測,血糖監(jiān)測方法用微量血糖儀測定毛細血管全血血糖水平,,每日四次包括空腹及三餐后,2h,未梢血糖監(jiān)測,,血糖控制不良或不穩(wěn)定者以及孕期應用胰島素治療者,每日七次血糖監(jiān)測三餐前、三餐

13、后,2h,、夜間血糖,,血糖控制穩(wěn)定至少應每周行血糖輪廓試驗監(jiān)測一次,根據(jù)血糖監(jiān)測結果及時調整胰島素的用量,,不主張使用連續(xù)血糖檢測儀作為臨床常規(guī)監(jiān)測血糖的手段,,孕期血糖控制目標,,空腹/餐前血糖,<5.3mmol,/,L(95mg/dl),,餐后,1,小時血糖,<7.8mmol,/,L(140mg/dl),,餐后,2,小時血糖,<6.7mmol,/,L(120mg/dl),,夜間血糖不低于,3.3mmol/L (60mg/dl),,孕期糖化血紅蛋白最好,<5.5%,,孕前,1,型糖尿病患者,早孕期血糖控制勿過于嚴格,,以防止低血糖的發(fā)生,餐前、夜間、空腹血糖,3.3~5.4mmol/l,(

14、,60-99mg/dl,),餐后峰值血糖,5.4~7.1mmol/l,(,100-129mg/dl,),糖化血紅蛋白,<6.0%,,,分娩時機及方式,病情控制滿意,無合并癥,—39,周左右,,如病情控制不滿意或有合并癥或胎兒缺氧,?,促胎肺成熟,?,分娩,,如巨大兒有肩難產可能,?,剖宮產,,如有合并癥或血管病變,產科指征,胎兒缺氧,?,剖宮產,,單純,GDM,不是剖宮產指征,,產程中血糖監(jiān)測:每,1~2,小時測一次,,,陰道分娩期處理,一般處理,,注意休息、鎮(zhèn)靜、給予適當飲食、嚴密觀察血糖、尿糖及酮體變化,及時調整胰島素用量,加強胎兒監(jiān)護,,臨產后仍采用糖尿病飲食,產程中一般應停用皮下注射胰

15、島素,,血糖,>5.6mmol/l,,靜滴胰島素,1.25U/h,,血糖,,靜滴胰島素,1.5U/h,,血糖,>10.0/l,,靜滴胰島素,2/h,,同時監(jiān)測血糖,產程不宜過長,否則增加酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染危險,,剖宮產,在手術前一日停用晚餐前精蛋白鋅胰島素,手術日停用皮下胰島素,,早晨監(jiān)測血糖及尿酮體,,輸液按,3-4g,葡萄糖,+1U,胰島素,并按每小時靜脈輸入,2-3U,速度靜滴,,每,1-2,小時測血糖一次,,盡量控制術中血糖,,術后每,2-4,小時測血糖一次,直至飲食恢復,,產后處理,胰島素用量應減少至分娩前的,1/2-1/3,,并根據(jù)產后血糖調整,,,多數(shù)在,1-2,周胰島素

16、用量逐漸恢復至孕前水平,,出院交代復診?。。?于產后,6-12,周行,OGTT,檢查,若仍異常,可能為產前漏診的糖尿病患者,,,產后,OGTT,試驗方法和診斷標準同非孕期,,,產后,6-12,周,OGTT,正常者,每,2-3,年至少檢查一次血糖,以便及時發(fā)現(xiàn)糖尿病,新生兒出生后處理,應留臍帶血,進行,血糖,、胰島素、膽紅素、血細胞比容、血紅蛋白、鈣、磷、鎂的測定,,,無論出生時狀況如何,均應視為高危兒,,,尤其是孕前血糖控制不滿意者,,重點防止新生兒低血糖,,應在開奶同時,定期滴服葡萄糖液,產后隨診,6,周,—2,月、,6,月、,1,年、,2,年。如正常每兩年一次,OGTT,,,母:,OGTT

17、,、血壓、腎功、眼底,,,子: 血壓、體格發(fā)育、智力,IQ,,護理評估,妊娠期,了解孕婦有無糖尿病家族史、患病史、特別是不明原因的死胎等分娩史。評估胎兒健康狀況。監(jiān)測血糖結果。評估孕婦對糖尿病的知識了解。,,,分娩期,觀察產婦有無低血糖癥狀。根據(jù)靜脈輸液的藥物種類和宮縮情況調整輸液速度。監(jiān)測胎心、子宮收縮、產婦的生命體征,以了解產程進展,及早發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理。,,,產褥期,評估子宮收縮情況,是否有感染的癥狀。,,護理目標,孕婦不發(fā)生感染,,孕婦主訴焦慮程度減輕,,孕婦能復述糖尿病知識、飲食控制及胰島素使用的方法,,胎兒沒有受傷,,孕婦不發(fā)生低血糖和產后出血,護理診斷,有感染的危險:與糖尿病

18、對感染的抵抗力下降有關,,焦慮:與擔心身體狀況、胎兒預后有關,,知識缺乏:缺乏糖尿病及其飲食控制、胰島素使用知識,,有受傷的危險(胎兒):與糖尿病引起巨大胎兒、畸形兒、胎兒肺泡表面活性物質不足有關,,潛在并發(fā)癥:低血糖、產后出血,護理措施,妊娠期,協(xié)助攝取適當?shù)臓I養(yǎng)、協(xié)助監(jiān)測胎兒宮內情況、指導孕婦正確控制血糖、維持孕產婦的自尊,,,分娩期,剖宮產或引產當日早晨的胰島素用量一般僅為平時的一半,臨產及手術當日應每,2,小時監(jiān)測血糖,以便調整胰島素的用量,,,產褥期,監(jiān)測血,糖,的變化。遵醫(yī)囑使用胰島素。觀察有無低血糖反應。保持腹部、會陰傷口清潔,會陰護理,BID,。糖尿病產婦免除的新生兒抵抗力弱,

19、按早產兒護理。,護理評價,孕婦體溫正常,會陰切口或腹部切口無感染,,孕婦能描述并表現(xiàn)出正確應對焦慮的方法,,孕婦掌握有關糖尿病的知識、飲食控制及胰島素使用的方法,,胎兒宮內發(fā)育良好,,孕產婦無低血糖反應等并發(fā)癥,出院指導,監(jiān)測血糖,遵醫(yī)囑用藥,定期復診。,,指導糖尿病飲食,飲食指導,1.,食物烹飪中避免油炸、煎、熏等方法。飲食清單,不宜過咸過油。,,2.,湯以素湯為主,少食排骨、骨頭湯。,,3.,忌動物性脂肪油(奶油、豬油、黃油等)。,,4.,少食多餐,控制甜食、水果及脂肪量高的食品攝入量。,,5.,適當參加室外活動,尤其是餐后散步。,,6.,少食或忌食事物:,縮略語,GDM,:妊娠期糖尿?。?/p>

20、,gestational diabetes mellitus,),,DM:,糖尿?。?diabetes mellitus,),,GCT,:葡萄糖負荷試驗(,glucose challenge test,),,OGTT:,葡萄糖耐量試驗(,oral glucose tolerance test,),,BMI,:體質指數(shù),/,體重指數(shù)(,body mass index,),,FPG,:空腹血糖(,fasting plasma glucose,),,GHbA1c,:糖化血紅蛋白(,glycosylated hemoglobin alc,),,,縮略語,NGSP,:美國國家糖化血紅蛋白標準

21、計劃(,national glycohemoglobin standardization program,),,DCCT,糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(,diabetes control and complications trial,),,PCOS,:多囊卵巢綜合癥(,polycystic ovarian syndrome,),案例反饋,患者 李萍 孕,1,產,0,,停經,31,周,發(fā)現(xiàn)血糖升高,1+,月,予今日入院。末次月經,2014-05-20,,預產期,2014-12-27,,停經,1+,月有早孕反應,持續(xù),1+,月,孕早期無陰道流血,胎動從,4,個月開始,孕晚期無頭昏、頭痛、眼花,無高血壓、無下肢浮腫。孕期我院定期產檢,根據(jù)停經,13,周,B,超核對預產期無誤。唐氏篩查低風險,地貧篩查正常,。胎兒結構篩查未見異常。予飲食指導,患者未嚴格控制飲食。,12-2,糖化血紅蛋白,A1c 0.70 g/dL |,糖化,HbA1C/THb 6.42 ↑ %,。今日復診查空腹血糖,6.9mmol/L,。患者無多飲、多食、多尿,無腹痛,無陰道流血排液,胎動如常。門診擬“妊娠期糖尿病”收入院?;颊咄=浺詠砭瘛⑽讣{、睡眠可,二便如常,體重增加約,14kg,。,,,1,護理要點?,,2,護理診斷及護理措施?,,3,健康教育?,,,

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