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1、單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,妊娠期糖尿病的護理,姜言青,,2012-12-26,綱要,,,護理,4,,,,3,治療,,,,2,診斷,,,,1,定義、高危因素,妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念,妊娠期糖尿?。?GDM),,妊娠期發(fā)生的不同程度的糖耐量異常，不包括妊娠前已存在的糖尿病,,,糖尿病合并妊娠（,DM,）,,糖尿病患者妊娠,發(fā)病率,美國,ADA,統(tǒng)計,,2001,年,GDM 4,％,,2003,年,GDM
2、 7,％,,,國內(nèi)：,2,－,3,％,,,妊娠期糖尿病的高危因素,1.,孕婦因素,,年齡≥,35,歲、肥胖、糖耐量異常、多囊卵巢綜合癥（,PCOS,）,,2.,家族史：糖尿病家族史,,,3.,妊娠分娩史,,不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)、巨大胎兒、胎兒畸形和羊水過多史、,GDM,史,,4.,本次妊娠因素,,妊娠期發(fā)生胎兒大于孕周、羊水過多、反復(fù)外陰陰道假絲酵母菌病者,GDM,可能原因,胰島素分泌,?,，降解,?,,,胰島素拮抗因素,,,胰島素受體或受體后缺陷,,,胰島素靶組織細胞膜葡萄糖轉(zhuǎn)運系統(tǒng)失常,篩查時間,高危者：初診時進行,,,低危者：妊娠,24,－,28,周首次，以后在產(chǎn)科檢查中發(fā)現(xiàn)胎兒大
3、，羊水多或出現(xiàn)癥狀隨時復(fù)查,,,高危者初診篩查正常，,24,－,28,周復(fù)查,,篩查方法,--,葡萄糖負荷試驗,GCT,方法：隨機口服,50g,葡萄糖（溶于,200ml,水中，,5,分鐘內(nèi)服完）從飲糖水第一口開始計算時間，,1h,后抽取靜脈血，采用葡萄糖氧化酶法測血漿葡萄糖值。,,,篩查方法,--,葡萄糖耐量試驗,OGTT,進行,OGTT,前一天，晚餐后禁食,8-14,小時至次日晨（最遲不超過上午,9,點）。實驗前連續(xù),3,天正常體力活動、正常飲食，即每日進食碳水化合物不少于,150g,，檢查期間禁食、靜坐、禁煙。檢查方法：先測量空腹血糖，然后口服,75g,葡萄糖（溶于,300ml,水中，,5
4、,分鐘內(nèi)服完）。再分別測量服糖后,1,小時、,2,小時的靜脈血糖（從飲水第一口開始計算）。,篩查方法,--,體質(zhì)指數(shù),/,體重指數(shù),BMI,是反映機體肥胖程度的指標,,計算公式：體重（,kg,）,/,身高（,m2,）,,中國成人按照體質(zhì)指數(shù)分為,4,種體重類型,,低體重,----BMI<18.5kg/m2,,理想體重,----BMI18.5~23.9kg/m2,,超重,---- BMI24~27.9kg/m2,,肥胖,---- BMI>28kg/m2,。,篩查方法,--,糖化血紅蛋白,血糖濃度反映采血當(dāng)時的血糖水平,,糖化血清蛋白反映采血前,1,～,2,周內(nèi)血糖的平均（總）水平,,糖化,HbA
5、1,和,HbA1c,則反映采血前,8,～,12,周內(nèi)血糖的平均（總）水平,,,,非糖尿病者的,Hb A1,水平約為,4,％，糖尿病患者可高達,20,％,,HbA1c,升高，糖尿病孕婦后裔先天性畸形發(fā)生率明顯升高，也說明糖尿病未很好控制,,,糖尿病合并妊娠的診斷,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,妊娠前已確診為,DM,,,妊娠前未進行過血糖篩查，但存在著糖尿病高危因素者,,肥胖,,一級親屬患,2,型糖尿病,,GDM,史,,大于胎齡兒分娩史,,多囊卵巢綜合癥（,PCOS,）,,孕早期空腹尿糖反復(fù)陽性,,,,,,DM,合并妊娠的診斷,,,首次產(chǎn)檢時應(yīng)明確是否存在妊娠前糖尿病，達到以下任何一項標準
6、應(yīng)診斷糖尿病合并妊娠：,,a,.,空腹血糖（,FPG,）≥,7.0mmol/l,,b.,糖化血紅蛋白（,GHb1Ac,） ≥,6.5,%,,c.,伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時任意,血糖≥,11.1mmol/l,,若,沒有明確高血糖癥狀，任意,血糖≥,11.1mmol/l,，需要次日重測,a,或,b,,不建議孕早期常規(guī),OGTT,檢查,妊娠期糖尿病的診斷,75g,葡萄糖耐量試驗,,,空腹及餐后,1,、,2,小時血糖值分別為：,5.1,、,10.0,、,8.5mmol/l,,,任何一點血糖值達到或超過上述標準即診斷為,GDM,GDM,對母嬰的影響,?,母親方面,,合并妊高癥,?,,自然流
7、產(chǎn),?,、早產(chǎn),?,,胎兒加速發(fā)育,—LGA,、巨大兒、手術(shù)產(chǎn)率,?,,羊水過多,,感染,?,,酮癥酸中毒,,FGR,,腎、心血管、視網(wǎng)膜血管病變,,GDM,?,DM,,GDM,對母嬰的影響,?,胎嬰兒,,先天畸形,?,,HbA1C>9%,或平均空腹血糖,>120mg/dl,,圍產(chǎn)兒死亡率,?,,產(chǎn)傷率,?,,?,新生兒并發(fā)癥,,RDS,、新生兒窒息、濕肺、紅細胞增多癥、高膽紅素血癥、低血糖、低血鈣、低血鎂、肥厚性心肌病變,,?,胎源性成人病,,DM,?,、,IGT ?,、高血壓、高血脂、冠心病、肥胖,,GDM,處理目標,1,）提供母兒必要的營養(yǎng),,2,）控制血糖正常范圍,,3,）不引起酮癥酸
8、中毒－高血糖饑餓,,4,）降低妊娠期并發(fā)癥,,5,）降低圍產(chǎn)兒死亡率及病率,,6,）降低胎源性成人病,,妊娠期治療原則（五駕馬車）,飲食控制,,監(jiān)測血糖,,宣教,,運動,,藥物治療,,飲食控制,--,營養(yǎng)治療,妊娠期間的飲食控制標準,,維持血糖在正常范圍，而且不發(fā)生饑餓性酮癥,,合理節(jié)制飲食，攝取必需的最低熱量,,碳水化合物占,50,％～,60,％，蛋白質(zhì),10,～,15,％，脂肪,20,％～,35,％,,維生素及微量元素的補充,,孕,16,周前營養(yǎng)素供應(yīng)量和普通孕婦相同，孕,16,周后每天需增加熱卡,300-400kcal,及蛋白質(zhì),25g,，,,每日分,5,～,6,餐，少量多餐，定時定量進
9、餐對血糖控制非常重要,,飯后半小時適量運動,,DM,患者飲食控制需終身堅持,,餐次分配,早餐：,10-15%,，早加,5-10%,（,9-10am,）,,,中餐：,30%,，中加,5-10%,（,2-3pm,）,,,晚餐：,30%,，晚加,5-10%,（睡前）,GDM,的運動療法,運動治療的作用,,運動療法可降低妊娠期基礎(chǔ)的胰島素抵抗，每餐后,30,分鐘的中等強度的運動對母兒無不良影響,,運動治療方法,,低等至中等強度的有氧運動，或稱耐力運動，包括：步行、原地跑或登樓梯等,,運動時間,,運動的時間可自,10 min,開始，逐步延長至,30 min,，其中可穿插必要的間歇時間，建議餐后進行運動,
10、,運動頻率,,3,～,4,次／,d,GDM,的運動療法,,注意事項,,排除心臟疾患、大血管和微血管并發(fā)癥,,禁忌癥：,1,型糖尿病合并妊娠、心臟病、視網(wǎng)膜病變、多胎妊娠、宮頸機能不全、先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)、胎兒生長受限、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病等,,防止低血糖反應(yīng)和延遲性低血糖：進食,30min,后進行運動，每次運動時間控制在,30,～,40,分鐘，運動后休息,30,分鐘。,血糖水平低于,3.3mmol,／,L,或高于,13.9mrnol,／,L,者停止運動。,運動時應(yīng)隨身帶些餅干或糖果，有低血糖征兆時可及時食用,,及時就醫(yī)：腹痛、陰道流血、流水、憋氣、頭暈眼花、嚴重頭痛、胸痛、肌無力等,,應(yīng)用胰
11、島素的孕婦，避免清晨空腹未注射胰島素之前進行運動，應(yīng)避開胰島素作用高峰，,胰島素注射部位應(yīng)避開運動肢體，運動前檢測血糖,胰島素治療,胰島素應(yīng)用時機,,糖尿病孕婦經(jīng)飲食治療,3-5d,后，測定孕婦,24h,的血糖輪廓試驗（末梢血糖），包括夜間血糖、三餐前,30min,血糖及三餐后,2h,血糖及尿酮體,,空腹或餐前血糖≥,5.3 mmol,／,L,，或餐后,2h,血糖≥,6. 7mmol,／,L,,調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超過孕期標準者,胰島素治療,,劑量,,早期妊娠：,,24-31,周：,0.8u/kg/d,,32-35,周：,0.9u/kg/d,,36-40,周：,1u/k
12、g/d,,,注意：體重以理想體重計算，胰島素劑量隨妊娠月份增加而遞增，但妊娠后期胰島素需要量可能減少，特別在夜間，可能跟胎兒需要熱量增加有關(guān)，而非胎盤功能減退,,,,,,胰島素治療,計量分配,,早餐前：胰島素總量,2/3,或,1/2,,午、晚餐前：胰島素總量,1/3,或,1/2,,如胰島素總量為,30u,以上，應(yīng)分次注射,,各種胰島素比較,諾和靈,R,（短效）,,人工基因重組胰島素,,諾和靈,N,（中效）,孕期血糖監(jiān)測,血糖監(jiān)測方法用微量血糖儀測定毛細血管全血血糖水平,,每日四次包括空腹及三餐后,2h,未梢血糖監(jiān)測,,血糖控制不良或不穩(wěn)定者以及孕期應(yīng)用胰島素治療者，每日七次血糖監(jiān)測三餐前、三餐
13、后,2h,、夜間血糖,,血糖控制穩(wěn)定至少應(yīng)每周行血糖輪廓試驗監(jiān)測一次，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整胰島素的用量,,不主張使用連續(xù)血糖檢測儀作為臨床常規(guī)監(jiān)測血糖的手段,,孕期血糖控制目標,,空腹／餐前血糖,<5.3mmol,／,L(95mg/dl),,餐后,1,小時血糖,<7.8mmol,／,L(140mg/dl),,餐后,2,小時血糖,<6.7mmol,／,L(120mg/dl),,夜間血糖不低于,3.3mmol/L (60mg/dl),,孕期糖化血紅蛋白最好,<5.5%,,孕前,1,型糖尿病患者，早孕期血糖控制勿過于嚴格,，以防止低血糖的發(fā)生，餐前、夜間、空腹血糖,3.3~5.4mmol/l,（
14、,60-99mg/dl,），餐后峰值血糖,5.4~7.1mmol/l,（,100-129mg/dl,），糖化血紅蛋白,<6.0%,,,分娩時機及方式,病情控制滿意，無合并癥,—39,周左右,,如病情控制不滿意或有合并癥或胎兒缺氧,?,促胎肺成熟,?,分娩,,如巨大兒有肩難產(chǎn)可能,?,剖宮產(chǎn),,如有合并癥或血管病變，產(chǎn)科指征，胎兒缺氧,?,剖宮產(chǎn),,單純,GDM,不是剖宮產(chǎn)指征,,產(chǎn)程中血糖監(jiān)測：每,1~2,小時測一次,,,陰道分娩期處理,一般處理,,注意休息、鎮(zhèn)靜、給予適當(dāng)飲食、嚴密觀察血糖、尿糖及酮體變化，及時調(diào)整胰島素用量，加強胎兒監(jiān)護,,臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食，產(chǎn)程中一般應(yīng)停用皮下注射胰
15、島素,,血糖,>5.6mmol/l,，靜滴胰島素,1.25U/h,,血糖,，靜滴胰島素,1.5U/h,,血糖,>10.0/l,，靜滴胰島素,2/h,,同時監(jiān)測血糖，產(chǎn)程不宜過長，否則增加酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染危險,,剖宮產(chǎn),在手術(shù)前一日停用晚餐前精蛋白鋅胰島素，手術(shù)日停用皮下胰島素,,早晨監(jiān)測血糖及尿酮體,,輸液按,3-4g,葡萄糖,+1U,胰島素，并按每小時靜脈輸入,2-3U,速度靜滴,,每,1-2,小時測血糖一次,,盡量控制術(shù)中血糖,,術(shù)后每,2-4,小時測血糖一次，直至飲食恢復(fù),,產(chǎn)后處理,胰島素用量應(yīng)減少至分娩前的,1/2-1/3,，并根據(jù)產(chǎn)后血糖調(diào)整,,,多數(shù)在,1-2,周胰島素
16、用量逐漸恢復(fù)至孕前水平,,出院交代復(fù)診！??！,于產(chǎn)后,6-12,周行,OGTT,檢查，若仍異常，可能為產(chǎn)前漏診的糖尿病患者,,,產(chǎn)后,OGTT,試驗方法和診斷標準同非孕期,,,產(chǎn)后,6-12,周,OGTT,正常者，每,2-3,年至少檢查一次血糖，以便及時發(fā)現(xiàn)糖尿病,新生兒出生后處理,應(yīng)留臍帶血，進行,血糖,、胰島素、膽紅素、血細胞比容、血紅蛋白、鈣、磷、鎂的測定,,,無論出生時狀況如何，均應(yīng)視為高危兒,,,尤其是孕前血糖控制不滿意者，,重點防止新生兒低血糖,，應(yīng)在開奶同時，定期滴服葡萄糖液,產(chǎn)后隨診,6,周,—2,月、,6,月、,1,年、,2,年。如正常每兩年一次,OGTT,,,母：,OGTT
17、,、血壓、腎功、眼底,,,子： 血壓、體格發(fā)育、智力,IQ,,護理評估,妊娠期,了解孕婦有無糖尿病家族史、患病史、特別是不明原因的死胎等分娩史。評估胎兒健康狀況。監(jiān)測血糖結(jié)果。評估孕婦對糖尿病的知識了解。,,,分娩期,觀察產(chǎn)婦有無低血糖癥狀。根據(jù)靜脈輸液的藥物種類和宮縮情況調(diào)整輸液速度。監(jiān)測胎心、子宮收縮、產(chǎn)婦的生命體征，以了解產(chǎn)程進展，及早發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理。,,,產(chǎn)褥期,評估子宮收縮情況，是否有感染的癥狀。,,護理目標,孕婦不發(fā)生感染,,孕婦主訴焦慮程度減輕,,孕婦能復(fù)述糖尿病知識、飲食控制及胰島素使用的方法,,胎兒沒有受傷,,孕婦不發(fā)生低血糖和產(chǎn)后出血,護理診斷,有感染的危險：與糖尿病
18、對感染的抵抗力下降有關(guān),,焦慮：與擔(dān)心身體狀況、胎兒預(yù)后有關(guān),,知識缺乏：缺乏糖尿病及其飲食控制、胰島素使用知識,,有受傷的危險（胎兒）：與糖尿病引起巨大胎兒、畸形兒、胎兒肺泡表面活性物質(zhì)不足有關(guān),,潛在并發(fā)癥：低血糖、產(chǎn)后出血,護理措施,妊娠期,協(xié)助攝取適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)、協(xié)助監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況、指導(dǎo)孕婦正確控制血糖、維持孕產(chǎn)婦的自尊,,,分娩期,剖宮產(chǎn)或引產(chǎn)當(dāng)日早晨的胰島素用量一般僅為平時的一半，臨產(chǎn)及手術(shù)當(dāng)日應(yīng)每,2,小時監(jiān)測血糖，以便調(diào)整胰島素的用量,,,產(chǎn)褥期,監(jiān)測血,糖,的變化。遵醫(yī)囑使用胰島素。觀察有無低血糖反應(yīng)。保持腹部、會陰傷口清潔，會陰護理,BID,。糖尿病產(chǎn)婦免除的新生兒抵抗力弱，
19、按早產(chǎn)兒護理。,護理評價,孕婦體溫正常，會陰切口或腹部切口無感染,,孕婦能描述并表現(xiàn)出正確應(yīng)對焦慮的方法,,孕婦掌握有關(guān)糖尿病的知識、飲食控制及胰島素使用的方法,,胎兒宮內(nèi)發(fā)育良好,,孕產(chǎn)婦無低血糖反應(yīng)等并發(fā)癥,出院指導(dǎo),監(jiān)測血糖，遵醫(yī)囑用藥，定期復(fù)診。,,指導(dǎo)糖尿病飲食,飲食指導(dǎo),1.,食物烹飪中避免油炸、煎、熏等方法。飲食清單，不宜過咸過油。,,2.,湯以素湯為主，少食排骨、骨頭湯。,,3.,忌動物性脂肪油（奶油、豬油、黃油等）。,,4.,少食多餐，控制甜食、水果及脂肪量高的食品攝入量。,,5.,適當(dāng)參加室外活動，尤其是餐后散步。,,6.,少食或忌食事物：,縮略語,GDM,：妊娠期糖尿?。?/p>
20、,gestational diabetes mellitus,）,,DM:,糖尿?。?diabetes mellitus,）,,GCT,：葡萄糖負荷試驗（,glucose challenge test,）,,OGTT:,葡萄糖耐量試驗（,oral glucose tolerance test,）,,BMI,：體質(zhì)指數(shù),/,體重指數(shù)（,body mass index,）,,FPG,：空腹血糖（,fasting plasma glucose,）,,GHbA1c,：糖化血紅蛋白（,glycosylated hemoglobin alc,）,,,縮略語,NGSP,：美國國家糖化血紅蛋白標準
21、計劃（,national glycohemoglobin standardization program,）,,DCCT,糖尿病控制和并發(fā)癥試驗（,diabetes control and complications trial,）,,PCOS,：多囊卵巢綜合癥（,polycystic ovarian syndrome,）,案例反饋,患者 李萍 孕,1,產(chǎn),0,，停經(jīng),31,周，發(fā)現(xiàn)血糖升高,1+,月，予今日入院。末次月經(jīng),2014-05-20,，預(yù)產(chǎn)期,2014-12-27,，停經(jīng),1+,月有早孕反應(yīng)，持續(xù),1+,月，孕早期無陰道流血，胎動從,4,個月開始，孕晚期無頭昏、頭痛、眼花，無高血壓、無下肢浮腫。孕期我院定期產(chǎn)檢，根據(jù)停經(jīng),13,周,B,超核對預(yù)產(chǎn)期無誤。唐氏篩查低風(fēng)險，地貧篩查正常，。胎兒結(jié)構(gòu)篩查未見異常。予飲食指導(dǎo)，患者未嚴格控制飲食。,12-2,糖化血紅蛋白,A1c 0.70 g/dL |,糖化,HbA1C/THb 6.42 ↑ %,。今日復(fù)診查空腹血糖,6.9mmol/L,?；颊邿o多飲、多食、多尿，無腹痛，無陰道流血排液，胎動如常。門診擬“妊娠期糖尿病”收入院?；颊咄＝?jīng)以來精神、胃納、睡眠可，二便如常，體重增加約,14kg,。,,,1,護理要點？,,2,護理診斷及護理措施？,,3,健康教育？,,,
妊娠期糖尿病的護理
