醫(yī)療保險概論

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,醫(yī)療保險學(xué),暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院 夏蘇建,xiasujian,1,2007年3月5日9時，第十屆全國人民代表大會第五次會議在北京人民大會堂開幕。,國務(wù)院總理溫家寶向大會作政府工作報告,2,溫家寶總理作政府工作報告,3,政府工作報告摘要要加快衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展，今年重點抓好四件事,一是積極推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。,二是加快建設(shè)以社區(qū)為基礎(chǔ)的新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系。,三是啟動以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，政府對困難群眾給予必要的資助。,四是做好重大傳染病防治工作。,4,下面是溫總理政府工作報告中涉及醫(yī)療、社

2、會保障的部分?jǐn)?shù)字統(tǒng)計,2006年的回顧：,全年中央財政用于科技、,教育、,衛(wèi)生,和文化事業(yè)的支出分別為774億元、,536億元,、,138億元,和123億元，比上年增長29.2%、,39.4%,、,65.4,和23.9%。,新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點范圍擴大到1451個縣（市、區(qū)），占全國總數(shù)的50.7%，有4.1億農(nóng)民參加；中央財政支出42.7億元，地方財政也相應(yīng)增加支出，較大幅度提高參加合作醫(yī)療農(nóng)民的補助標(biāo)準(zhǔn)。,5,2006年的回顧（續(xù)）：,已有25個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）、2133個縣（市、區(qū)）初步建立了農(nóng)村最低生活保障制度，1509萬農(nóng)民享受了農(nóng)村最低生活保障。,中央財政用于城市低保的補助資金

3、136億元，比上年增加24億元，各地不同程度提高了城市低保補助水平。,6,2007年工作部署：,積極推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，試點范圍擴大到全國80以上的縣（市、區(qū)），有條件的地方還可以搞得更快一些。中央財政安排補助資金101億元，比去年增加58億元。,今年擴大國家免疫規(guī)劃范圍，將甲肝、流腦等15種可以通過接種疫苗有效預(yù)防的傳染病納入國家免疫規(guī)劃。,加強社會保障體系建設(shè)。今年中央財政安排社會保障支出2019億元，比去年增加247億元。,7,我國衛(wèi)生費用籌資水平與結(jié)構(gòu)分析,1、我國衛(wèi)生總費用,2004年我國衛(wèi)生費用籌資總額為7590.29億元，占GDP的5.55。,1978年2004年，我國衛(wèi)生

4、總費用的年平均增長率為11.96，,我國衛(wèi)生總費用,政府預(yù)算,衛(wèi)生支出,個人現(xiàn)金,衛(wèi)生支出,社會衛(wèi)生支出,8,與此同時，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費用所占的比例則不斷攀升,2004年人均衛(wèi)生總費用為583.92元，也只有當(dāng)于70.55美元。,9,政府預(yù)算衛(wèi)生支出占財政支出的比例,2O世紀(jì)9O年代初，曾經(jīng)達到611。但是，到2002年下降到了4.1，2003年回升到4.5。,這些統(tǒng)計數(shù)據(jù)反映出政府衛(wèi)生投入嚴(yán)重不足，投入比例逐年下降。由于政府、社會投入的比重增幅遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于衛(wèi)生總費用的增長幅度，使得個人支出的比例迅速增長，負(fù)擔(dān)加劇。,10,個人籌資,比例過高,導(dǎo)致家庭因,病,病致貧、,返貧的發(fā)生,；,；

5、,宏觀衛(wèi)生籌,資,資機制中存,在,在的缺陷,抑制居民醫(yī),療,療衛(wèi)生,保健的需求,；,；,發(fā)生災(zāi)難性,衛(wèi)生支出等,。,。,11,三次國家衛(wèi),生,生服務(wù)調(diào)查,城鄉(xiāng)居民,兩,兩周未就診,比,比例,12,部分省市自,治,治區(qū)衛(wèi)生總,費,費用籌資結(jié),構(gòu),構(gòu)情況，,13,2004年,我,我國衛(wèi)生總,費,費用構(gòu)成情,況,況,個人籌資比,例,例不斷增加,，,， 2004年達到54%，,群眾普遍感,到,到醫(yī)療費用,壓,壓力較大,14,部分國家政,府,府衛(wèi)生支出,占,占衛(wèi)生總,費,費用比例（,）,除美國和韓,國,國外，其他,國,國家政府衛(wèi),生,生支出占衛(wèi),生,生總費用的,比,比例都超過,了,了50,15,群眾,看

6、病難、,看病貴,的原因,醫(yī)療資源人,均,均水平較低,，,，配置不均,衡,衡，難以滿,足,足群眾需要,；,；,醫(yī)療保障制,度,度不健全，,多,多數(shù)群眾靠,自,自費就醫(yī)，,醫(yī),醫(yī)療費用上,漲,漲速度超過,居,居民收入增,長,長速度,公立醫(yī)療機,構(gòu),構(gòu)運行機制,不,不合理，公,益,益性質(zhì)淡化,；,；,藥品和醫(yī)用,器,器材生產(chǎn)流,通,通秩序混亂,，,，價格過高,等,等等,16,第一章 醫(yī),療,療保險概論,第一節(jié) 風(fēng),險,險、保險和,社,社會保障,一、風(fēng)險和,保,保險,（一）風(fēng)險,及,及其特點,1、風(fēng)險的,概,概念：,由于某些不,確,確定性或者,不,不可預(yù)見的,原,原因所造成,的,的威脅或危,險,險，給

7、社會,和,和人們造成,有,有害結(jié)果和,經(jīng),經(jīng)濟損失的,種,種種不幸事,件,件，即為風(fēng),險,險（risk）,17,2、風(fēng)險的,特,特點,風(fēng)險是一種,客,客觀存在，,具,具有如下特,點,點：,風(fēng)險的普遍,性,性和必然性,；,；,具體風(fēng)險的,發(fā),發(fā)生具有不,確,確定性；,整體風(fēng)險的,發(fā),發(fā)生又呈現(xiàn),規(guī),規(guī)律性；,風(fēng)險造成的,危,危害性。,18,3、風(fēng)險的,程,程度和分類,風(fēng)險的大小,可,可以用風(fēng)險,程,程度來反映,，,，表示損失,發(fā),發(fā)生的不確,定,定性和嚴(yán)重,性,性的大小。,損,失,失,的,的,不,不,確,確,定,定,性,性,與,與,風(fēng),風(fēng),險,險,程,程,度,度,呈,呈,正,正,相,相,關(guān),關(guān),

8、關(guān),關(guān),系,系,；,；,損,失,失,的,的,嚴(yán),嚴(yán),重,重,性,性,也,也,與,與,風(fēng),風(fēng),險,險,程,程,度,度,呈,呈,正,正,相,相,關(guān),關(guān),關(guān),關(guān),系,系,；,；,當(dāng),損,損,失,失,發(fā),發(fā),生,生,的,的,概,概,率,率,相,相,同,同,時,時,，,，,損,損,失,失,的,的,嚴(yán),嚴(yán),重,重,性,性,大,大,表,表,明,明,風(fēng),風(fēng),險,險,的,的,程,程,度,度,高,高,。,。,19,風(fēng),險,險,的,的,分,分,類,類,根,據(jù),據(jù),損,損,害,害,的,的,對,對,象,象,分,分,為,為,：,：,人,人,身,身,風(fēng),風(fēng),險,險,、,、,財,財,產(chǎn),產(chǎn),風(fēng),風(fēng),險,險,和,和,責(zé),責(zé),任

9、,任,風(fēng),風(fēng),險,險,。,。,根,據(jù),據(jù),風(fēng),風(fēng),險,險,的,的,起,起,源,源,分,分,為,為,：,：,基,基,本,本,風(fēng),風(fēng),險,險,和,和,特,特,定,定,風(fēng),風(fēng),險,險,根,據(jù),據(jù),風(fēng),風(fēng),險,險,所,所,導(dǎo),導(dǎo),致,致,的,的,后,后,果,果,分,分,為,為,：,：,純,純,粹,粹,風(fēng),風(fēng),險,險,和,和,投,投,機,機,風(fēng),風(fēng),險,險,。,。,并,不,不,是,是,所,所,有,有,的,的,風(fēng),風(fēng),險,險,都,都,可,可,以,以,通,通,過,過,保,保,險,險,予,予,以,以,補,補,償,償,的,的,。,。,20,（,二,二,）,）,保,保,險,險,、,、,保,保,險,險,職,職,能,

10、能,和,和,種,種,類,類,1.,保,保,險,險,（,（insurance,）,）,的,的,概,概,念,念,保,險,險,是,是,一,一,種,種,經(jīng),經(jīng),濟,濟,補,補,償,償,制,制,度,度,，,，,它,它,以,以,合,合,同,同,的,的,方,方,式,式,集,集,合,合,眾,眾,多,多,受,受,同,同,樣,樣,風(fēng),風(fēng),險,險,威,威,脅,脅,的,的,人,人,，,，,按,按,損,損,失,失,分,分,攤,攤,的,的,原,原,則,則,預(yù),預(yù),先,先,收,收,取,取,保,保,險,險,費,費,，,，,建,建,立,立,保,保,險,險,基,基,金,金,，,，,用,用,以,以,補,補,償,償,風(fēng),風(fēng),險,險,

11、發(fā),發(fā),生,生,后,后,被,被,保,保,險,險,人,人,所,所,帶,帶,來,來,的,的,經(jīng),經(jīng),濟,濟,損,損,失,失,。,。,21,保,險,險,的,的,四,四,個,個,核,核,心,心,要,要,點,點,：,：,向,被,被,保,保,險,險,人,人,提,提,供,供,經(jīng),經(jīng),濟,濟,補,補,償,償,，,，,經(jīng),濟,濟,補,補,償,償,的,的,基,基,礎(chǔ),礎(chǔ),是,是,合,合,理,理,預(yù),預(yù),測,測,和,和,合,合,同,同,關(guān),關(guān),系,系,經(jīng),濟,濟,補,補,償,償,的,的,費,費,用,用,來,來,自,自,于,于,被,被,保,保,險,險,人,人,繳,繳,納,納,的,的,保,保,險,險,費,費,所,所,形

12、,形,成,成,的,的,保,保,險,險,基,基,金,金,經(jīng),濟,濟,補,補,償,償,的,的,結(jié),結(jié),果,果,是,是,風(fēng),風(fēng),險,險,轉(zhuǎn),轉(zhuǎn),移,移,和,和,損,損,失,失,的,的,共,共,同,同,分,分,擔(dān),擔(dān),。,。,保,險,險,具,具,有,有,社,社,會,會,經(jīng),經(jīng),濟,濟,共,共,濟,濟,互,互,助,助,、,、,分,分,散,散,風(fēng),風(fēng),險,險,和,和,共,共,擔(dān),擔(dān),風(fēng),風(fēng),險,險,的,的,性,性,質(zhì),質(zhì),22,2,、,、,保,保,險,險,的,的,主,主,要,要,職,職,能,能,風(fēng),險,險,轉(zhuǎn),轉(zhuǎn),移,移,：,：將,集,集,中,中,在,在,個,個,體,體,身,身,上,上,的,的,風(fēng),風(fēng),險

13、,險,所,所,致,致,的,的,經(jīng),經(jīng),濟,濟,損,損,失,失,分,分,攤,攤,到,到,所,所,有,有,成,成,員,員,，,，,這,這,是,是,保,保,險,險,發(fā),發(fā),揮,揮,作,作,用,用,的,的,前,前,提,提,。,。,補,償,償,損,損,失,失,：,：將,集,集,中,中,起,起,來,來,的,的,保,保,險,險,費,費,用,用,于,于,補,補,償,償,由,由,風(fēng),風(fēng),險,險,所,所,帶,帶,來,來,的,的,經(jīng),經(jīng),濟,濟,損,損,失,失,，,，,這,這,是,是,保,保,險,險,所,所,要,要,達,達,到,到,的,的,最,最,終,終,目,目,的,的,。,。,23,3,、,、,保,保,險,險,的

14、,的,種,種,類,類,根,據(jù),據(jù)標(biāo),的,的，,分,分,為,為,財,財,產(chǎn),產(chǎn),保,保,險,險,和,和,人,人,身,身,保,保,險,險,；,；,根,據(jù),據(jù),保,保,險,險,范,范,圍,圍,，,，,分,分,為,為,財,財,產(chǎn),產(chǎn),保,保,險,險,、,、,責(zé),責(zé),任,任,保,保,險,險,、,、,保,保,證,證,保,保,險,險,和,和,人,人,身,身,保,保,險,險,；,；,根,據(jù),據(jù),實,實,施,施,的,的,方,方,式,式,，,，,分,分,為,為,強,強,制,制,性,性,保,保,險,險,和,和,自,自,愿,愿,保,保,險,險,；,；,根,據(jù),據(jù),轉(zhuǎn),轉(zhuǎn),嫁,嫁,形,形,式,式,，,，,分,分,為,為

15、,原,原,保,保,險,險,、,、,再,再,保,保,險,險,和,和,共,共,同,同,保,保,險,險,；,；,根,據(jù),據(jù),經(jīng),經(jīng),營,營,的,的,性,性,質(zhì),質(zhì),，,，,分,分,為,為,商,商,業(yè),業(yè),保,保,險,險,和,和,社,社,會,會,保,保,險,險,。,。,標(biāo),的,的,是,是,合,合,同,同,當(dāng),當(dāng),事,事,人,人,雙,雙,方,方,權(quán),權(quán),利,利,和,和,義,義,務(wù),務(wù),所,所,共,共,同,同,指,指,向,向,的,的,對,對,象,象,。,。,24,第,二,二,節(jié),節(jié),疾,疾,病,病,風(fēng),風(fēng),險,險,、,、,醫(yī),醫(yī),療,療,保,保,險,險,和,和,醫(yī),醫(yī),療,療,保,保,障,障,體,體,系,

16、系,一,、,、,健,健,康,康,與,與,疾,疾,病,病,風(fēng),風(fēng),險,險,（,一,一,）,）,健,健,康,康,的,的,涵,涵,義,義,（,二,二,）,）,疾,疾,病,病,風(fēng),風(fēng),險,險,1991,年,年WHO,對,對,全,全,球,球,的,的,主,主,要,要,死,死,因,因,進,進,行,行,了,了,分,分,析,析,歸,歸,類,類,，,，,其,其,調(diào),調(diào),查,查,結(jié),結(jié),果,果,：,：60%,死,死,亡,亡,是,是,因,因,為,為,生,生,活,活,行,行,為,為,方,方,式,式,，,，17%,為,為,環(huán),環(huán),境,境,因,因,素,素,，,，15%,為,為,生,生,物,物,因,因,素,素,，,，8%,為

17、,為,衛(wèi),衛(wèi),生,生,服,服,務(wù),務(wù),。,。,25,疾,病,病,風(fēng),風(fēng),險,險,的,的,特,特,點,點,：,：,危,害,害,的,的,對,對,象,象,是,是,人,人,，,，,而,而,不,不,是,是,財,財,產(chǎn),產(chǎn),物,物,資,資,；,；,具,有,有,較,較,大,大,的,的,不,不,可,可,避,避,免,免,性,性,、,、,隨,隨,機,機,性,性,和,和,不,不,可,可,預(yù),預(yù),知,知,性,性,；,；,不,僅,僅,可,可,因,因,自,自,然,然,災(zāi),災(zāi),害,害,、,、,意,意,外,外,事,事,故,故,發(fā),發(fā),生,生,，,，,而,而,且,且,生,生,理,理,、,、,心,心,理,理,、,、,社,社,會,

18、會,、,、,環(huán),環(huán),境,境,、,、,生,生,活,活,方,方,式,式,諸,諸,多,多,因,因,素,素,可,可,導(dǎo),導(dǎo),致,致,或,或,表,表,現(xiàn),現(xiàn),為,為,疾,疾,病,病,；,；,往,往,往,與,與,其,其,他,他,風(fēng),風(fēng),險,險,密,密,切,切,相,相,聯(lián),聯(lián),，,，,相,相,互,互,交,交,錯,錯,，,，,相,相,互,互,影,影,響,響,；,；,難,以,以,用,用,貨,貨,幣,幣,性,性,的,的,經(jīng),經(jīng),濟,濟,償,償,付,付,來,來,衡,衡,量,量,與,與,補,補,償,償,；,；,不,僅,僅,僅,僅,影,影,響,響,個,個,人,人,與,與,家,家,庭,庭,，,，,還,還,具,具,有,有,

19、社,社,會,會,外,外,溢,溢,性,性,（,（externality,）,）,，,，,個,個,體,體,性,性+,社,社,會,會,性,性,26,二、醫(yī),療,療保險,的,的涵義,及,及基本,特,特點,（一）,醫(yī),醫(yī)療保,險,險的涵,義,義,廣義是,指,指健康,保,保險（healthinsurance）,包,包括醫(yī),藥,藥費用,支,支出補,償,償，患,者,者收入,補,補償以,及,及衛(wèi)生,保,保健服,務(wù),務(wù)內(nèi)容,。,。,狹義是,指,指社會,保,保險中,的,的一個,險,險種，,主,主要是,對,對參保,對,對象醫(yī),療,療費用,的,的償付,或,或補償,，,，或者,僅,僅限于,醫(yī),醫(yī)藥費,用,用的支,出,出補

20、償,。,。,醫(yī)療保,險,險一般,分,分社會,醫(yī),醫(yī)療保,險,險與商,業(yè),業(yè)醫(yī)療,保,保險兩,大,大類,27,醫(yī)療保,險,險與疾,病,病保險,的,的區(qū)別,醫(yī)療保,險,險僅對參,保,保對象,患,患病時,所,所發(fā)生,的,的直接,醫(yī),醫(yī)療費,用,用進行,補,補償，,疾病保,險,險是因傷,殘,殘致病,不,不能工,作,作生活,受,受到直,接,接影響,時,時，對,其,其收入,受,受損的,一,一種補,償,償。也,稱,稱之為,疾,疾病津,貼,貼或生,活,活補助,。,。,在我國,，,，醫(yī)療,保,保險和,疾,疾病保,險,險（病,假,假和病,假,假工資,）,）在管,理,理上完,全,全不同,。,。,28,醫(yī)療保,險,險

21、對被,保,保險人,進,進行補,償,償?shù)男?式,式：,將醫(yī)療,費,費用支,付,付給醫(yī),療,療機構(gòu),（,（預(yù)付,制,制）,被保險,人,人先支,付,付，然,后,后到醫(yī),療,療保險,機,機構(gòu)報,銷,銷（后,付,付制）,不同的,補,補償形,式,式，對,醫(yī),醫(yī)療服,務(wù),務(wù)供需,雙,雙方的,行,行為產(chǎn),生,生不同,的,的影響,。,。,29,（二）,醫(yī),醫(yī)療保,險,險的特,點,點,（1）,醫(yī),醫(yī)療保,險,險基金,使,使用的,特,特定性,和,和公平,性,性,特定性,：,：醫(yī)療保,險,險是對,參,參保對,象,象患病,后,后所發(fā),生,生的醫(yī),療,療費用,給,給予一,定,定的經(jīng),濟,濟補償,制,制度，,它,它可以,是

22、,是勞動,者,者避免,因,因醫(yī)療,費,費用的,問,問題而,影,影響其,就,就醫(yī)，,是,是維護,生,生產(chǎn)者,的,的有效,手,手段，,基,基金不,得,得他用,。,。,公平性,：,：醫(yī)療保,險,險的保,障,障標(biāo)準(zhǔn),只,只是依,據(jù),據(jù)患者,的,的病情,而,而定，,而,而不受,被,被保險,人,人經(jīng)濟,地,地位和,工,工資待,遇,遇不同,的,的限制,和,和影響,。,。,30,（2）,醫(yī),醫(yī)療保,險,險的強,制,制性,盡管疾,病,病風(fēng)險,幾,幾乎不,可,可能避,免,免，但,不,不同特,征,征的人,，,，其疾,病,病風(fēng)險,發(fā),發(fā)生的,概,概率和,風(fēng),風(fēng)險程,度,度不同,。,。,在實行,醫(yī),醫(yī)療保,險,險時，,

23、最,最好采,取,取強制,性,性手段,，,，以防,止,止逆向選,擇,擇的現(xiàn)象,，,，從而,更,更有效,的,的分擔(dān),疾,疾病風(fēng),險,險，提,高,高全社,會,會的保,障,障能力,。,。,31,（3）,醫(yī),醫(yī)療保,險,險基金,的,的現(xiàn)收,現(xiàn),現(xiàn)付性,疾病發(fā),生,生的概,率,率、疾,病,病的嚴(yán),重,重程度,以,以及患,病,病后所,帶,帶來的,醫(yī),醫(yī)療費,用,用與年,齡,齡密切,相,相關(guān)。,由,由此，,老,老年人,的,的醫(yī)療,費,費用通,常,常高于,年,年輕人,。,。,產(chǎn)生醫(yī),療,療費用,的,的代際,轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)移問,題,題，即,上,上一代,的,的大部,分,分醫(yī)療,費,費用將,由,由下一,代,代人來,承,承擔(dān)。

24、,32,（4）,醫(yī),醫(yī)療保,險,險的費,用,用控制,復(fù),復(fù)雜、,難,難度大,醫(yī)療保,險,險通常,按,按照病,情,情的嚴(yán),重,重程度,及,及由此,引,引起的,醫(yī),醫(yī)療費,用,用的多,少,少進行,補,補償，,每,每個人,的,的花費,具,具有不,確,確定性,；,；,患者存,在,在急切,治,治療以,求,求速愈,的,的心理,，,，易提,出,出過高,的,的醫(yī)療,要,要求；,醫(yī)療服,務(wù),務(wù)提供,的,的數(shù)量,和,和水平,幾,幾乎取,決,決于醫(yī),生,生的決,定,定，如,果,果醫(yī)生,是,是多提,供,供醫(yī)療,服,服務(wù)的,受,受益者,，,，將會,產(chǎn),產(chǎn)生誘,導(dǎo),導(dǎo)需求,，,，從而,導(dǎo),導(dǎo)致醫(yī),療,療費用,不,不合理,

25、的,的上漲,。,。,33,（5）,醫(yī)療保,險,險服務(wù),具,具有商,品,品性,（6）,醫(yī),醫(yī)療保,險,險與社,會,會保險,體,體系中,的,的其他,各,各類項,目,目關(guān)聯(lián),性,性最強,只要發(fā),生,生疾病,、,、生育,、,、負(fù)傷,等,等保險,事,事故，,都,都會同,時,時享受,社,社會醫(yī),療,療保險,；,；,（7）,醫(yī),醫(yī)療保,險,險與預(yù),防,防保健,服,服務(wù)相,結(jié),結(jié)合，,會,會產(chǎn)生,更,更有成,效,效的社,會,會與經(jīng),濟,濟效益,會,會。,疾病風(fēng),險,險的群,體,體性和,社,社會性,所,所決定,的,的。,34,三、醫(yī),療,療保障,涵,涵義和,特,特點,（一）,醫(yī),醫(yī)療保,障,障（healthse

26、curity）,涵,涵義,是社會,保,保障政,策,策的有,機,機組成,部,部分；,是國家,通,通過國,民,民收入,的,的分配,和,和再分,配,配，對,勞,勞動者,以,以及無,收,收入、,低,低收入,人,人群在,患,患病時,提,提供基,本,本醫(yī)療,服,服務(wù)并,給,給予經(jīng),濟,濟補償,和,和幫助,；,；,具有明,顯,顯的社,會,會福利,性,性質(zhì)。,35,（二）,醫(yī),醫(yī)療保,障,障特點,醫(yī)療保,障,障是以,政,政府為,主,主體統(tǒng),一,一組織,，,，以法,律,律為依,據(jù),據(jù)在全,體,體社會,成,成員強,制,制實施,的,的福利,項,項目，,因,因而醫(yī),療,療保險,具,具有自,己,己獨有,的,的特征,：,

27、：,（1）,強,強制性,突出表,現(xiàn),現(xiàn)為醫(yī),療,療保障,基,基金的,資,資金籌,集,集來源,和,和渠道,上,上：,國家通,過,過稅收,強,強制性,征,征繳,通過強,制,制性社,會,會統(tǒng)籌,方,方式建,立,立基金,36,（2）,社,社會性,保障對,象,象的社,會,會性,醫(yī)療保,障,障管理,機,機構(gòu)的,社,社會性,建立獨,立,立統(tǒng)一,的,的專門,機,機構(gòu),醫(yī)療保,障,障基金,來,來源的,社,社會性,37,（3）,公,公平性,社會成,員,員獲得,醫(yī),醫(yī)療保,障,障機會,和,和利益,的,的公平,“公平,性,性”與,“,“平等,”,”含義,之,之區(qū)別,社會保,障,障強調(diào),社,社會公,平,平原則,，,，公

28、平,的,的內(nèi)在,含,含義是,“,“合理,”,”、“,公,公正”,；,；社會,公,公平注,重,重機會,均,均等；,“平等,”,”則關(guān),心,心結(jié)果,相,相等。,社會保,障,障基金,的,的分配,雖,雖然不,可,可能絕,對,對平均,，,，但社,會,會成員,在,在享受,社,社會保,障,障機會,和,和權(quán)利,上,上帶有,較,較大的,機,機會均,等,等和利,益,益均等,的,的特征,。,。,38,（4）,共,共濟性,“取之,欲,欲民，,用,用之于,民,民”,“取之,于,于我，,部,部分用,之,之于人,，,，或者,部,部分取,之,之于人,，,，用之,于,于己”,互助共,濟,濟,39,四、醫(yī),療,療保障,的,的主要

29、,作,作用,除了具,備,備保障,、,、穩(wěn)定,、,、恢復(fù),、,、風(fēng)險,分,分擔(dān)、,收,收入再,分,分配以,及,及調(diào)節(jié),經(jīng),經(jīng)濟等,作,作用外,，,，還有,一,一些特,殊,殊功能,與,與作用,：,：,（一）,有,有利于,保,保證居,民,民公平,地,地獲得,醫(yī),醫(yī)療服,務(wù),務(wù),（二）,保,保障勞,動,動者身,心,心健康,，,，促進,生,生產(chǎn)力,發(fā),發(fā)展,（三）,有,有利于,推,推動衛(wèi),生,生事業(yè),改,改革與,發(fā),發(fā)展,（四）,有,有利于,提,提高公,民,民醫(yī)療,保,保障費,用,用意識,40,第三節(jié),多,多層,次,次醫(yī)療,保,保障體,系,系,一、多,層,層次醫(yī),療,療保障,體,體系的,必,必然性,1、

30、世,界,界上多,數(shù),數(shù)國家,的,的醫(yī)療,保,保障體,系,系呈現(xiàn),多,多層次,醫(yī)療保,障,障費用,籌,籌資的,多,多元化,政府財,政,政、國,家,家、企,業(yè),業(yè)、雇,員,員、個,人,人意愿,、,、慈善,等,等,滿足不,同,同收入,人,人群的,不,不同醫(yī),療,療保障,現(xiàn),現(xiàn)實需,求,求,2、我,國,國社會,經(jīng),經(jīng)濟發(fā),展,展的不,平,平衡,無論是,從,從國家,財,財政能,力,力還是,從,從居民,收,收入來,看,看，都,不,不可能,建,建立一,個,個全國,統(tǒng),統(tǒng)一的,醫(yī),醫(yī)療保,障,障模式,。,。,41,二、我,國,國多層,次,次醫(yī)療,保,保障體,系,系的特,點,點,1、我,國,國的醫(yī),療,療保障,

31、還,還處于,較,較低水,平,平,我國人,口,口眾多,、,、老齡,化,化加速,、,、,社會發(fā),展,展指標(biāo),、,、人文,指,指標(biāo)、,資,資源指,標(biāo),標(biāo)、環(huán),境,境指標(biāo),還,還很不,盡,盡人如,意,意。,2、帶,有,有明顯,的,的福利,性,性,3、醫(yī),療,療保障,形,形式的,多,多樣性,4、家,庭,庭醫(yī)療,保,保障仍,然,然發(fā)揮,著,著重要,的,的功能,與,與作用,42,三、我,國,國多層,次,次醫(yī)療,保,保障體,系,系的構(gòu),成,成,（一）,基,基本醫(yī),療,療保險,也稱社,會,會醫(yī)療,保,保險,我國目,前,前的社,會,會醫(yī)療,保,保險主,要,要是城,鎮(zhèn),鎮(zhèn)職工,基,基本醫(yī),療,療保險,，,，資金,主

32、,主要來,源,源于參,保,保職工,和,和單位,繳,繳納的,保,保費，,國,國家支,付,付管理,費,費用。,基本醫(yī),療,療保險,實,實行個,人,人帳戶,和,和社會,統(tǒng),統(tǒng)籌相,結(jié),結(jié)合的,籌,籌資模,式,式,43,城鎮(zhèn)職,工,工基本,醫(yī),醫(yī)療保,險,險方面,到2005年,底,底，參,加,加基本,醫(yī),醫(yī)療保,險,險的人,數(shù),數(shù)為1.38,億,億人，,其,其中參,保,保職工10022萬,人,人，參,保,保退休,人,人員3761,萬,萬人。,44,19982005,年,年我國,城,城鎮(zhèn)職,工,工基,本,本醫(yī)療,保,保險基,金,金收支,情,情況,45,（二）,補,補充醫(yī),療,療保險,是指企,業(yè),業(yè)、行,

33、業(yè),業(yè)在職,工,工基本,醫(yī),醫(yī)療保,險,險之外,，,，再籌,集,集建立,的,的醫(yī)療,保,保險計,劃,劃。,用人單,位,位為直,接,接主體,具有政,策,策性、,團,團體福,利,利性,資金來,源,源于職,工,工福利,基,基金或,稅,稅后利,潤,潤。,46,（三）,商,商業(yè)性,醫(yī),醫(yī)療保,險,險,是被保,險,險人在,向,向商業(yè),性,性保險,公,公司投,保,保后，,在,在保險,期,期內(nèi)因,疾,疾病或,身,身體受,到,到傷害,時,時，由,保,保險人,負(fù),負(fù)責(zé)給,付,付保險,金,金的一,種,種保障,形,形式。,商業(yè)性,保,保險以,逐,逐利為,目,目的,與社會,醫(yī),醫(yī)療保,險,險各司,其,其職、,互,互為補

34、,充,充,47,（四）,醫(yī),醫(yī)療救,助,助,是國家,和,和社會,向,向低收,入,入的貧,困,困人口,，,，或因,患,患重病,而,而無力,支,支付昂,貴,貴的醫(yī),療,療費用,而,而陷入,困,困境的,居,居民提,供,供費用,資,資助的,經(jīng),經(jīng)濟行,為,為。,資金籌,集,集來源,于,于兩個,方,方面：,各級財,政,政通過,民,民政部,門,門主辦,的,的救助,體,體系,通過具,有,有慈善,性,性質(zhì)的,籌,籌資機,構(gòu),構(gòu)進行,募,募集和,捐,捐贈資,金,金,48,四、農(nóng),村,村醫(yī)療,保,保障,（一）,傳,傳統(tǒng)合,作,作醫(yī)療,產(chǎn)生于20世,紀(jì),紀(jì)50,年,年代，,是,是在政,府,府的支,持,持和集,體,體

35、經(jīng)濟,的,的扶持,下,下，遵,循,循農(nóng)民,自,自愿、,受,受益、,適,適度的,原,原則，,通,通過多,種,種合作,形,形式，,民,民辦公,助,助、互,助,助互濟,建,建立起,來,來的。,曾被WHO和,世,世界銀,行,行譽為,“,“發(fā)展,中,中國家,群,群體解,決,決衛(wèi)生,經(jīng),經(jīng)費的,惟,惟一范,例,例”,萌芽,起步,發(fā)展,低潮,重建,49,（二）,自,自費醫(yī),療,療,我國農(nóng),村,村醫(yī)療,保,保障制,度,度嚴(yán)重,缺,缺失，,農(nóng)民收,入,入低下,、,、抵御,重,重病、,大,大病的,風(fēng),風(fēng)險能,力,力很弱,，,，,1998年國,家,家衛(wèi)生,服,服務(wù)調(diào),查,查顯示,，,，農(nóng)村,自,自費醫(yī),療,療人群,

36、高,高達87.44%,50,（三）,農(nóng),農(nóng)村保,健,健保償,制,制,為特定,人,人群（,婦,婦女兒,童,童）提,供,供預(yù)防,保,保健服,務(wù),務(wù)的保,償,償制度,包括計,劃,劃免疫,保,保償制,和,和婦幼,保,保償責(zé),任,任制,計劃免,疫,疫保償,制,制：主,要,要提供,卡,卡介苗,（,（BCG）、,百,百白破,混,混合制,劑,劑（OPT）,、,、脊髓,灰,灰質(zhì)炎,三,三價糖,丸,丸疫苗,（,（TOPV）,、,、麻疹,疫,疫苗（MV）,婦幼保,償,償責(zé)任,制,制:主,要,要是孕,產(chǎn),產(chǎn)保健,等,等,51,（四）,農(nóng),農(nóng)村健,康,康保險,制,制度,最初由,衛(wèi),衛(wèi)生部,與,與美國,蘭,蘭德研,究,究

37、所合,作,作進行,的,的“中,國,國農(nóng)村,健,健康保,險,險試驗,研,研究”,項,項目開,始,始的。,根據(jù)國,家,家衛(wèi)生,服,服務(wù)調(diào),查,查資料,，,，農(nóng)村,地,地區(qū)參,加,加健康,保,保險的,人,人口占,農(nóng),農(nóng)村人,口,口的0.33%,52,（五）,新,新型農(nóng),村,村合作,醫(yī),醫(yī)療制,度,度,是由政,府,府組織,、,、引導(dǎo),、,、支持,，,，農(nóng)民,自,自愿參,加,加，個,人,人、集,體,體和政,府,府多方,籌,籌資，,以,以大病,統(tǒng),統(tǒng)籌為,主,主的農(nóng),民,民醫(yī)療,互,互助共,濟,濟制度,。,。,2003年確,定,定304個新,型,型農(nóng)村,合,合作醫(yī),療,療縣進,行,行試點,，,，覆蓋,農(nóng),

38、農(nóng)村人,口,口約9300,余,余萬人,；,；,目標(biāo)是,到,到2010年,基,基本覆,蓋,蓋農(nóng)村,居,居民。,53,（六）,農(nóng),農(nóng)村居,民,民基本,醫(yī),醫(yī)療保,險,險制度,是城鎮(zhèn),職,職工基,本,本醫(yī)療,保,保險制,度,度在農(nóng),村,村的一,種,種實現(xiàn),形,形式。,在經(jīng)濟,較,較為發(fā),達,達地區(qū),江蘇昆,山,山、鎮(zhèn),江,江；廣,東,東東莞,、,、佛山,、,、深圳,等,等,54,（七）,農(nóng),農(nóng)村醫(yī),療,療救助,制,制度,“對農(nóng),村,村貧困,家,家庭實,行,行醫(yī)療,救,救助”,。,。-2002年10月,國,國務(wù)院,頒,頒發(fā)的,關(guān)于,進,進一步,加,加強農(nóng),村,村工作,的,的決定,目的：,緩,緩解農(nóng),村

39、,村貧困,人,人口患,重,重大疾,病,病的診,治,治困難,，,，保障,貧,貧困人,口,口的基,本,本生存,權(quán),權(quán)益。,55,政府對,社,社會成,員,員醫(yī)療,保,保障的,責(zé),責(zé)任,主要體現(xiàn)在,公,公共衛(wèi)生服,務(wù),務(wù)、醫(yī)療救,助,助和社會醫(yī),療,療保險上。,公共衛(wèi)生服,務(wù),務(wù)：如各類,傳,傳染病的監(jiān),測,測、控制和,疫,疫情處理；,政,政府指令性,計,計劃免疫；,衛(wèi),衛(wèi)生突發(fā)事,件,件處理、重,大,大災(zāi)害防疫,；,；衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn),、,、規(guī)范的研,究,究制定；藥,品,品檢驗檢測,；,；環(huán)境衛(wèi)生,、,、放射衛(wèi)生,、,、食品衛(wèi)生,、,、學(xué)校衛(wèi)生,、,、職業(yè)衛(wèi)生,；,；地方病監(jiān),測,測與控制；,健,健康教育；

40、,婦,婦幼保健等,56,存在的問題,（,（1）,（1）制度,體,體系存在上,：,：,目前我國,的,的醫(yī)療保障,體,體系，覆蓋,面,面窄，城鎮(zhèn),居,居民醫(yī)療保,障,障缺乏制度,安,安排。,代際支付,的,的壓力顯現(xiàn),，,，城鎮(zhèn)職工,基,基本醫(yī)療保,險,險基金收支,平,平衡將面臨,越,越來越大的,壓,壓力。,社會保險統(tǒng),籌,籌層次不高,，,，新型農(nóng)村,合,合作醫(yī)療的,保,保障水平較,為,為低下，尚,未,未建立起穩(wěn),定,定的長效籌,資,資機制，,醫(yī)療保險,制,制度設(shè)計的,局,局限性和制,度,度之間缺乏,配,配套與銜接,，,，最終使得,社,社會弱勢群,體,體游離于醫(yī),療,療保障制度,之,之外，沒有,得,

41、得到體制上,的,的保護。,57,存在的問題,（,（2）,（2）管理,體,體系上：,對不合理,上,上漲的醫(yī)療,費,費用缺乏有,效,效的管理機,制,制和手段，,醫(yī),醫(yī)療服務(wù)管,理,理滯后、管,理,理效力有限,。,。,缺乏標(biāo)準(zhǔn),化,化管理，包,括,括醫(yī)保病人,的,的入院標(biāo)準(zhǔn),、,、診療技術(shù),規(guī),規(guī)范、用藥,管,管理規(guī)范等,等,等。,基金運行,和,和管理方面,存,存在著風(fēng)險,。,。,醫(yī)療保險,社,社會化服務(wù),的,的建設(shè)嚴(yán)重,滯,滯后。,58,存在的問題,（,（3）,（3）支持,體,體系上：,社會醫(yī)療,保,保險法制化,建,建設(shè)的問題,醫(yī)療保險,網(wǎng),網(wǎng)絡(luò)建設(shè)不,完,完善，信息,網(wǎng),網(wǎng)絡(luò)化管理,系,系統(tǒng)建設(shè)還,有,有待進一步,加,加強。,定點醫(yī)院,的,的配合與支,持,持力度問題,藥品生產(chǎn),、,、流通環(huán)節(jié),的,的問題。一,方,方面增加了,醫(yī),醫(yī)療保險基,金,金的支付壓,力,力，同時也,增,增加了參保,人,人的個人負(fù),擔(dān),擔(dān)。,59,謝謝觀看,/,歡迎下載,BY FAITH IMEANA VISIONOF GOOD ONE CHERISHES ANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHES ONE TOSEEKITS FULFILLMENTREGARDLESS OFOBSTACLES.BY FAITHI BYFAITH,