社區(qū)獲得性肺炎五

《社區(qū)獲得性肺炎五》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《社區(qū)獲得性肺炎五（26頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,社區(qū),(sh q),獲得性肺炎,第一頁，共二十六頁。,一、一般概念,社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pne

2、umonia,CAP）是指在非醫(yī)院,(yyun),環(huán)境中受感染因子侵襲所發(fā)生的肺部炎癥，以及住院后48小時內(nèi)或特殊病原菌在潛伏期10天內(nèi)所患肺炎，又稱院外獲得性肺炎。,CAP的發(fā)病率為4.7%11.6%，其中22%51%的CAP需住院治療；住院CAP死亡率7%，重癥CAP死亡率29%。,第二頁，共二十六頁。,二、CAP診斷,(zhndun),1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰。,2.發(fā)熱。,3.實(shí)變體征或濕性羅音。,4.WBC10000/mm,3,，或4000/mm,3,。,5.胸透或胸片出現(xiàn)片狀、斑片狀陰影或間質(zhì)改變，,并排除肺結(jié)核及肺栓塞、肺水腫等非感染性疾,病。,以上1、2、3、4任一項(xiàng)加上第5項(xiàng)

3、可診斷為肺炎，若符合CAP定義，則可診斷為CAP。,第三頁，共二十六頁。,三、病因,在青霉素問世前，CAP80%以上是由肺炎鏈球菌所致。綜合近十余年世界各地的報道，肺炎鏈球菌雖然,(surn),仍是CAP最常見的病原體，但比例已明顯下降，其他細(xì)菌以及一些新的病原體則呈明顯上升趨勢，如流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌屬、革蘭陰性桿菌、厭氧菌、病毒等。此外，仍有近40%病例病原不明。還有一些較為少見但報道逐漸增多的CAP的病原體有：結(jié)核桿菌、卡氏肺囊蟲、卡他莫拉菌、化膿性鏈球菌、-溶血性鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌以及深部真菌等。,第四頁，共二十六頁。,表1 社區(qū)獲得,(hud),性肺炎的病原

4、分布,-3-,第五頁，共二十六頁。,CAP肺炎鏈球菌分離率從8-75%不等，取決于是否取得合適痰標(biāo)本、留取標(biāo)本前是否使用過抗菌藥物、實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)方法、以及某些地區(qū)采用肺炎鏈球菌莢膜外多糖抗原試驗(yàn)作病原診斷。肺炎鏈球菌菌血癥發(fā)生率13-40%不等，多數(shù)病人患有基礎(chǔ)疾病,(jbng),，如COPD、糖尿病等。青霉素耐藥肺炎鏈球菌（penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae,PRSP）在全世界范圍的流行是現(xiàn)今面臨的一大問題。,第六頁，共二十六頁。,第一株臨床分離PRSP菌株于1967年在巴布新幾內(nèi)亞發(fā)現(xiàn)，,1977,年南非發(fā)生,PRSP,菌株感染暴發(fā)流行

5、，感染菌株不僅對,-,內(nèi)酰胺類抗生素交叉耐藥，且對紅霉素、氯霉素、四環(huán)素、克林霉素、利福平等發(fā)生多重耐藥，造成臨床治療困難。九十年代以來，,PRSP,在全世界廣泛流行，,PRSP,占臨床分離肺炎鏈球菌菌株的百分率急劇升高，目前歐洲冰島、亞洲韓國等最高達(dá)50-70%，西班牙近40%，美國20-30%，香港、臺灣、日本40-60%，荷蘭、德國、英國較低,（,3%,）,。我國迄今僅見小樣本報告為10-20%。很多,PRSP,分離菌株不僅對青霉素耐藥，同時對其它一些抗菌藥物,(yow),，如大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、四環(huán)素類、,TMP/SMZ、,氯霉素、頭孢菌素、氟喹諾酮以及碳青霉烯多重耐藥。,第七頁，

6、共二十六頁。,流感嗜血,(sh xu),桿菌常常是僅次于肺炎鏈球菌的引起,CAP,最常見病原菌，多見于,COPD,繼發(fā),CAP,患者。軍團(tuán)菌感染則由于病情較重，在需住院治療的,CAP,患者中感染率較高。由于檢測方法的原因，肺炎支原體和肺炎衣原體感染發(fā)生率差異很大，肺炎支原體1-30%不等，肺炎衣原體6-43%不等，年輕者較老年人易患。最近有報道，一組47例,CAP,中89%患者肺炎衣原體抗體陽性。,第八頁，共二十六頁。,四、病原學(xué)診斷,詳細(xì)詢問病史對某些病原體的感染有一定鑒別,(jinbi),診斷價值，如急性起病的寒戰(zhàn)常提示肺炎鏈球菌感染，腹瀉在肺炎支原體感染較為常見。肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球

7、菌、流感病毒感染在冬季常見，而軍團(tuán)菌、肺炎支原體感染則多見于夏末或秋天。COPD和抽煙者由于常有呼吸道流感嗜血桿菌的定植，易發(fā)生流感嗜血桿菌性CAP。但以上均非特異性，除病史外，物理檢查、胸部X線檢查以及實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查也均缺乏病因診斷價值，不能區(qū)別典型病原體感染抑或不典型病原體感染，即使是細(xì)菌感染抑或病毒感染有時也很難鑒別,(jinbi),。,第九頁，共二十六頁。,病原學(xué)檢查方法包括,(boku),痰涂片革蘭氏染色檢查，痰培養(yǎng)，血、胸腔滲出液和支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)，及血清學(xué)試驗(yàn)。以上方法只有痰涂片革蘭氏染色檢查有早期診斷價值，特別是區(qū)別肺炎鏈球菌、葡萄球菌與革蘭陰性桿菌，但其它一些常見病原體，

8、如肺炎支原體、肺炎衣原體、病毒等痰涂片革蘭氏染色無法檢測出，軍團(tuán)菌、肺炎支原體及肺炎衣原體常規(guī)培養(yǎng)難生長，因此培養(yǎng)檢出率偏低，準(zhǔn)確性也僅達(dá)40-50%。雖然如此，痰涂片檢查和痰培養(yǎng)（特別是纖支鏡防污染毛刷標(biāo)本）仍然是獲取病原學(xué)診斷的重要手段，尤其在重癥CAP或抗感染治療失敗患者有很大治療指導(dǎo)價。,第十頁，共二十六頁。,痰的,半,半定,量,量,(d,ngling),培養(yǎng),法,法：,A,B,C,D,第十,一,一頁,，,，共,二,二十,六,六頁,。,。,血培,養(yǎng),養(yǎng)準(zhǔn),確,確性,高,高，,因,因此,開,開始,治,治療,前,前應(yīng),常,常規(guī),留,留取,血,血標(biāo),本,本作,培,培養(yǎng),，,，但CAP患,者,

9、者血,培,培養(yǎng),陽,陽性,率,率僅,達(dá),達(dá)6-10%,（,（最,常,常見,于,于肺,炎,炎鏈,球,球菌,）,），,限,限制,了,了其,臨,臨床,價,價值,。,。胸,腔,腔滲,出,出液,、,、支,氣,氣管,肺,肺泡,灌,灌洗,液,液培,養(yǎng),養(yǎng)（,尤,尤其,是,是采,用,用防,污,污染,技,技術(shù),）,）能,敏,敏感,檢,檢查,常,常見,病,病原,體,體，,但,但僅,適,適用,于,于少,數(shù),數(shù)CAP,患,患者,。,。肺,炎,炎支,原,原體,、,、肺,炎,炎衣,原,原體,和,和軍,團(tuán),團(tuán)菌,的,的病,原,原診,斷,斷較,困,困難,，,，血,清,清學(xué),抗,抗體,試,試驗(yàn),由,由于,在,在感,染,染初,期

10、,期呈,陰,陰性,反,反應(yīng),，,，對,臨,臨床,診,診斷,、,、治,療,療無,指,指導(dǎo),價,價值,，,，只,有,有流,行,行病,學(xué),學(xué)研,究,究價,值,值。,軍,軍團(tuán),菌,菌培,養(yǎng),養(yǎng)雖,敏,敏感,性,性和,特,特異,性,性均,很,很高,，,，但,需,需特,殊,殊,(t,sh),培養(yǎng),基,基和,技,技術(shù),，,，尿,液,液抗,原,原放,免,免測,定,定敏,感,感性,和,和特,異,異性,也,也很,高,高，,但,但未,常,常規(guī),開,開展,。,。肺,炎,炎支,原,原體,抗,抗原,快,快速,測,測定,已,已在,國,國外,廣,廣泛,應(yīng),應(yīng)用,，,，但,我,我國,仍,仍少,有,有開,展,展。,聚,聚合,酶,

11、酶鏈,反,反應(yīng),（,（PCR,）,）可,用,用于,檢,檢測,肺,肺炎,鏈,鏈球,菌,菌、,肺,肺炎,支,支原,體,體、,肺,肺炎,衣,衣原,體,體等,，,，但,不,不作,為,為常,規(guī),規(guī)方,法,法，,假,假陽,性,性、,假,假陰,性,性均,較,較高,。,。,在我,國,國，CAP的,病,病原,學(xué),學(xué)診,斷,斷普,遍,遍存,在,在的,問,問題,有,有標(biāo),本,本送,檢,檢率,低,低、,就,就診,前,前或,留,留取,標(biāo),標(biāo)本,前,前使,用,用抗,生,生素,率,率高,、,、以,及,及微,生,生物,實(shí),實(shí)驗(yàn),室,室培,養(yǎng),養(yǎng)技,術(shù),術(shù)問,題,題（,如,如培,養(yǎng),養(yǎng)基,營,營養(yǎng),、,、培,養(yǎng),養(yǎng)條,件,件不

12、,合,合適,等,等）,影,影響,病,病原,檢,檢出,率,率，,亟,亟待,改,改善,。,。,第十二頁,，,，共二十,六,六頁。,重癥肺炎,(fiyn),的病原體,重癥,CAP,約占所有,CAP,的5%，,但,但病死率,很,很高，達(dá)21-47%，常,需,需要住院,甚,甚至ICU搶救。,年,年齡大于70歲，,嚴(yán),嚴(yán)重合并,癥,癥或并發(fā),癥,癥（如COPD、,惡,惡性腫瘤,、,、肝腎功,能,能衰竭等,）,），伴有,心,心衰、呼,吸,吸衰竭、,意,意識改變,，,，實(shí)驗(yàn)室,檢,檢查外周,血,血白細(xì)胞2010,9,/L、炎,癥,癥侵犯多,個,個肺葉、,多,多種病原,體,體混合感,染,染、伴有,菌,菌血癥，,

13、以,以及生命,體,體征嚴(yán)重,異,異常，如,心,心率140次/,分,分、呼吸,頻,頻率30次/分,、,、收縮壓90mmHg或,舒,舒張壓40.3等,均,均表明為,重,重癥，需,及,及時住院,治,治療。,第十三頁,，,，共二十,六,六頁。,法國一多,中,中心研究,報,報道132例重癥CAP入,住,住ICU,患,患者的病,原,原學(xué)分析,結(jié),結(jié)果，最,常,常見病原,體,體還是肺,炎,炎鏈球菌(33%)，其它,依,依次為流,感,感嗜血桿,菌,菌(11%)、其,它,它鏈球菌(7%),、,、革蘭陰,性,性,(ynxng),桿菌（肺,炎,炎克雷伯,菌,菌5%、,大,大腸埃希,菌,菌5%）,、,、金黃色,葡,葡

14、萄球菌4%、嗜,肺,肺軍團(tuán)菌3%，與,非,非重癥CAP相比,，,，金黃色,葡,葡萄球菌,和,和革蘭陰,性,性,(ynxng),桿菌明顯,較,較高。病,死,死率最高,的,的是金黃,色,色葡萄球,菌,菌（60%），其,次,次為大腸,埃,埃希菌（43%）,、,、肺炎鏈,球,球菌（33%），,總,總共有33例死亡,（,（26%,）,）。通常,老,老年人、,免,免疫功能,低,低下、有,呼,呼吸道基,礎(chǔ),礎(chǔ)疾病、,家,家庭病房,者,者是重癥CAP的,好,好發(fā)人群,。,。及時準(zhǔn),確,確獲得病,原,原學(xué)診斷,是,是治療成,功,功的關(guān)鍵,。,。,第十四頁,，,，共二十,六,六頁。,五、CAP的治療,1.經(jīng),驗(yàn),

15、驗(yàn)治療,由于大多,數(shù),數(shù)CAP,病,病例開始,治,治療前病,因,因未能明,確,確，特別,是,是治療的,頭,頭三天幾,乎,乎所有病,例,例的抗感,染,染治療都,屬,屬經(jīng)驗(yàn)性,用,用藥,(yn,yo),。即使作,了,了病原學(xué),檢,檢查，亦,僅,僅有部分,患,患者數(shù)天,后,后才能明,確,確病原，,多,多數(shù)情況,下,下仍將是,經(jīng),經(jīng)驗(yàn)治療,。,。因CAP病原復(fù),雜,雜，所選,抗,抗菌藥物,不,不僅要對,肺,肺炎鏈球,菌,菌有效，,而,而且其抗,菌,菌譜要能,覆,覆蓋流感,嗜,嗜血桿菌,以,以及常見,的,的不典型,病,病原體如,肺,肺炎支原,體,體、肺炎,衣,衣原體、,嗜,嗜肺軍團(tuán),菌,菌等，因,此,此

16、用藥,(yn,yo),選擇困難,。,。為此美,國,國胸科協(xié),會,會（ATS）、美,國,國傳染病,協(xié),協(xié)會（IDSA）,、,、英國胸,科,科協(xié)會（BTS）,以,以及一些,大,大學(xué)，如,美,美國加洲,大,大學(xué)、紐,約,約大學(xué)等,均,均先后制,訂,訂了CAP的治療,指,指南，以,指,指導(dǎo)臨床,。,。但由于,各,各國、各,地,地區(qū)CAP病原譜,及,及細(xì)菌耐,藥,藥性存在,差,差異，因,此,此結(jié)合本,國,國、本地,區(qū),區(qū)病原流,行,行病學(xué)及,細(xì),細(xì)菌耐藥,性,性狀況制,訂,訂適合自,己,己的治療,指,指南勢在,必,必行。,第十五頁,，,，共二十,六,六頁。,在選擇抗,感,感染治療,方,方案時，,應(yīng),應(yīng)從以下,四,四個方面,綜,綜合考慮,：,：,耐藥性：,肺,肺炎鏈球,菌,菌的治療,要,要考慮到PRSP,，,，大劑量,青,青霉素G,、,、阿莫西,林,林對低水,平,平耐藥PRSP菌,株,株（MIC 0.121.0mg/L）仍,然,然有效。,如,如果選用,頭,頭孢菌素,，,，可選頭,孢,孢噻肟、,頭,頭孢曲松,、,、頭孢匹,羅,羅等，但,不,不應(yīng)選對PRSP,抗,抗菌作用,較,較弱的頭,孢,孢西丁、,