（藥理學ppt課件）作用于心血管系統(tǒng)的藥物

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1、,,單擊此處編輯母版標題樣式,,,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,心血管系統(tǒng)離子通道,(ion channels),根據(jù)門控（,gating),機制將離子通道分為四類：,1、電壓門控通道,(voltage gated channels),（1*）電壓門控鈉通道,（2*）電壓門控鈣通道,,L-,型鈣通道和,T-,型鈣通道,（3*）電壓門控鉀通道,瞬時外向鉀通道,延遲整流鉀通道,,心血管系統(tǒng)離子通道(ion channels)根據(jù)門控（ga,心血管系統(tǒng)離子通道,2、配體門控通道,(ligand gated channels),3、機械敏感門控通道,(mechanica

2、lly gated channels),4、非門控的背景或漏通道,,心血管系統(tǒng)離子通道2、配體門控通道,通道的三種狀態(tài),１．,激活,(activation),：,在外界因素作用下，通道允許某種或某些離子順濃度差和電位差通過膜，相當于通道開放．,２．,失活,(inactivation),：,通道處于關閉狀態(tài)，即使有外來刺激也不能使之進入開放狀態(tài),３．,關閉,：,安靜時通道所處狀態(tài)，如有遇到適當刺激，通道即可進入激活狀態(tài)．,通道的三種狀態(tài),作用于離子通道的藥物,作用于鈉通道的藥物,作用于鉀通道的藥物,作用于鈣通道的藥物,,作用于離子通道的藥物作用于鈉通道的藥物,鈉通道阻滯藥,局部麻醉藥,抗癲癇藥,

3、Ⅰ類抗心律失常藥,,鈉通道阻滯藥局部麻醉藥,鉀通道阻滯藥,（,potassium channel blockers）,1、磺酰脲類的格列本脲能特異地阻滯胰島,?細胞膜上的,ATP,敏感鉀通道，促使?細胞分泌胰島素，臨床用于治療輕、中度糖尿病。,2、,Ⅲ類抗心律失常藥,,鉀通道阻滯藥（potassium channel block,鉀通道開放藥,（,potassium channel openers）,藥理作用與臨床應用,1,、抗高血壓作用,2,、抗心絞痛及抗心肌梗死作用,3,、心肌保護作用,4,、抗心律失常,5,、充血性心衰,6,、其它：擴張腦血管,,鉀通道開放藥（potassium chan

4、nel opene,鈣通道阻滯藥（,calcium channel blockers,）,按化學結構分：,１．二氫吡啶類：硝苯地平,氨氯地平,尼莫地平,２．苯并噻氮卓類：地爾硫卓,３．苯烷胺類：維拉帕米,鈣通道阻滯藥（calcium channel blocker,鈣通道阻滯藥（,calcium channel blockers）,第一代：維拉帕米、硝苯地平、地爾硫卓,（療效穩(wěn)定，不良反應少）,第二代：尼莫地平,（有高度的血管選擇性，性質穩(wěn)定，,療效確切）,第三代：氨氯地平,（高度的血管選擇性，半衰期長，,作用持久）,,鈣通道阻滯藥（calcium channel blocker,鈣通道阻滯藥

5、藥理作用,1,。對心臟的作用,（,1,）負性肌力作用（明顯降低心肌收縮性）,（,2,）負性頻率作用（降低竇房結自律性）,（,3,）負性傳導作用（減慢房室結傳導速度）,2,。對平滑肌的作用,（,1,）血管平滑肌（明顯舒張血管，主要舒張動,脈。冠狀動脈較敏感；腦血管也較敏感；,也舒張外周血管）,（,2,）其它平滑?。ㄖ夤芷交∈鎻堓^明顯）,鈣通道阻滯藥藥理作用1。對心臟的作用,鈣通道阻滯藥藥理作用,3,?？箘用}粥樣硬化作用,（干擾平滑肌增生，脂質沉積和纖維化）,4,。對紅細胞、血小板結構與功能的影響,（,1,）對紅細胞影響：減輕鈣超負荷對紅細胞,的損傷。,（,2,）對血小板活化的抑制作用：抑制血

6、小板,聚集與活性產物的合成釋放，穩(wěn)定血小板膜）,5,。對腎臟功能的影響,（舒張血管，降低血壓，排鈉利尿）,,鈣通道阻滯藥藥理作用3?？箘用}粥樣硬化作用,鈣通道阻滯藥臨床應用,1,、心絞痛,（,1,）變異型心絞痛：硝苯地平療效最佳,（,2,）穩(wěn)定型（勞累型）心絞痛：維拉帕米、地,爾硫卓均可,（,3,）不穩(wěn)定型心絞痛：維拉帕米、地爾硫卓療,效較好,,2,、心律失常,維拉帕米是治療陣發(fā)性室上性心動過速的首選藥；硝苯地平引起心率加快，不用于治療心律失常,,鈣通道阻滯藥臨床應用1、心絞痛,鈣通道阻滯藥臨床應用,3,、高血壓,硝苯地平、尼莫地平用于嚴重高血壓,維拉帕米、地爾硫卓用于輕、中度高血壓,兼有冠心

7、病用硝苯地平；,伴有腦血管病用尼莫地平；,伴有快速型心律失常用維拉帕米,4,、腦血管疾病 尼莫地平,5,、其它：外周血管痙攣性疾病、預防動脈粥樣硬化、支氣管哮喘、偏頭痛,,,鈣通道阻滯藥臨床應用3、高血壓,鈣通道阻滯藥注意事項,維拉帕米、地爾硫卓禁用于嚴重心衰及中重度房室傳導阻滯。,在低血壓時禁用。,,鈣通道阻滯藥注意事項維拉帕米、地爾硫卓禁用于嚴重心衰及中重度,中國,2001,年的流行病學調查結果發(fā)現(xiàn)，我國,35-74,歲人群高血壓發(fā)病率為,27.2%,，但患高血壓的病人知曉率僅為,44.7%,，服藥治療率為,28.2%,，而控制率僅為,8.1%,。,,中國2001年的流行病學調查結

8、果發(fā)現(xiàn)，我國35-74歲人群高,高血壓的結果主要表現(xiàn)為心血管（左室衰竭、心絞痛、心肌梗死），腦血管（短暫性腦缺血、腦卒中、多發(fā)性腦梗塞癡呆、高血壓腦?。?，腎血管（進展性腎功能衰竭）以及大血管（高血壓性視網膜病變、主動脈瘤、閉塞性外周血管病）等變化。,,高血壓的結果主要表現(xiàn)為心血管（左室衰竭、心絞痛、心肌梗死），,早期高血壓的表現(xiàn)并不突出，僅有一些頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、全身乏力、記憶力減退、失眠、煩躁易怒等癥狀。另外，血壓的不穩(wěn)定也是早期的特點之一。大約有,50%,的早期高血壓病人可以完全沒有任何癥狀，但沒有癥狀的高血壓患者多提示血壓升高緩慢而持久，患者對血壓升高已不敏感，易被疏忽。到了高血壓

9、中晚期，血壓將持續(xù)增高，并造成全身各器官的小動脈損害，出現(xiàn)眼底出血、心絞痛、腦中風、腎功能下降等并發(fā)癥，嚴重者還會危及生命。,,早期高血壓的表現(xiàn)并不突出，僅有一些頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、全,造成血壓增高的原因,,高血壓是一種慢性疾病，從發(fā)生到確診往往已經過較長的時間，在此期間有很多因素可能共同作用，參與高血壓的發(fā)生。據(jù)科學研究證實，比較常見的因素有：,,（,1,）性別與年齡：,35,歲以前，男性多于女性；,35,歲以后，女性發(fā)病明顯增加。,,（,2,）遺傳：家族中有高血壓史者，其發(fā)病率明顯高于一般患者。,,（,3,）飲食習慣和嗜好：平時喜好,“,口重,”,者，容易患高血壓。每天大量飲酒和吸煙，

10、都可以增高血壓，因為煙草中的煙堿、酒中的酒精，都有興奮交感神經、收縮血管、升高血壓的作用。時間過長，還可造成動脈硬化。,,,造成血壓增高的原因,,（,4,）肥胖：肥胖人容易得高血壓，據(jù)統(tǒng)計其得病機會比正常人高,2,—,4,倍。肥胖伴有高脂血癥者，患高血壓的可能性更大，因為高脂血癥可造成小動脈的粥樣硬化。,,,（,5,）心理因素和職業(yè)：精神緊張、不良刺激、失眠、焦慮和恐懼等可以引起高血壓，長期從事腦力勞動緊張工作的人群高血壓發(fā)病率也較高。,,（,6,）有關疾?。合衲蚨景Y、腎上腺腫瘤、腎動脈狹窄、妊娠中毒癥等病常引起惡性高血壓。,,（4）肥胖：肥胖人容易得高血壓，據(jù)統(tǒng)計其得病機會比正常人高,高血壓

11、危象是高血壓病的一種危急情況，表現(xiàn)為：高血壓病人血壓突然升高達,(200-270/120-160,毫米汞柱,),,原有癥狀加劇,,,并出現(xiàn)不能忍受的頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、心悸及氣急。有時可因腦血管痙攣發(fā)生一測肢體不能動彈、失明、失語，嚴重的還會出現(xiàn)神志模糊、昏迷、發(fā)生高血壓腦病等，搶救治療后，上述癥狀可逐一消失。高血壓危象多發(fā)生在高血壓第二、三期中。,高血壓危象是高血壓病的一種危急情況，表現(xiàn)為：高血壓病人血壓突,高血壓腦病是指血壓急劇升高,(,一般舒張壓在,17.3kPa,以上,),導致腦水腫和顱內壓升高，引起一種變化急驟的臨床綜合征，常發(fā)生于急進型高血壓及少數(shù)緩進型高血壓病人。臨床上以血壓

12、突然急劇升高、頭痛、嘔吐、煩躁、抽搐和意識障礙為主要表現(xiàn)。,頭痛為彌漫性全頭痛，以前額或枕后為主，咳嗽或用力時加重，常伴有惡心、嘔吐。,意識障礙也較常見，輕者精神萎靡，神志模糊，嗜睡，重者昏迷，并可伴有偏癱、偏盲、失語和半身感覺障礙。,抽搐發(fā)作是高血壓腦病的又一常見癥狀，表現(xiàn)為全身性或局限性抽搐，嚴重時形成癲癇持續(xù)狀態(tài)。,高血壓腦病是指血壓急劇升高(一般舒張壓在17.3kPa以上),抗高血壓藥,高血壓是一種收縮壓大于140,mmHg,或舒張壓大于90,mmHg,為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。,原發(fā)性高血壓（病因不明）,繼發(fā)性高血壓（病因明確）,靶器官損害的病理學基礎：,心室重構（左室增厚）,血管重構

13、（管壁增厚）,,抗高血壓藥高血壓是一種收縮壓大于140mmHg或舒張壓大于9,抗高血壓藥,抗高血壓藥,1,、降低血壓,2,、減輕靶器官損害,抗高血壓藥抗高血壓藥,抗高血壓藥,形成血壓的基本因素,：心排出量、外周血管阻力、循環(huán)血量。,機體調控血壓的主要系統(tǒng),：交感神經系統(tǒng)、腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)、血管內皮松弛因子－收縮因子系統(tǒng)。,抗高血壓藥降低血壓,通過降低外周血管阻力、減少心排出量、減少循環(huán)血量。,抗高血壓藥形成血壓的基本因素：心排出量、外周血管阻力、循環(huán)血,抗高血壓藥,——,分類,一線抗高血壓藥,利尿藥：氫氯噻嗪、吲達帕胺,β,受體阻斷藥：普萘洛尓,鈣通道阻滯藥：硝苯地平,血管緊張素轉

14、化酶抑制藥：卡托普利,血管緊張素,II,受體阻斷藥：洛沙坦,,抗高血壓藥——分類 一線,抗高血壓藥,——,分類,二線抗高血壓藥,中樞性降壓藥：可樂定,交感神經節(jié)阻滯藥,影響交感神經遞質藥：利舍平,直接擴血管藥：肼屈嗪、硝普鈉,α,受體阻斷藥：哌唑嗪,鉀通道開放藥：二氮嗪,,,抗高血壓藥——分類 二線抗,利尿藥,——,氫氯噻嗪,降壓作用緩慢、溫和、持久。,作用機制：,初期,：排鈉利尿，有效血容量減少,后期,：血管平滑肌內缺鈉，減少鈉鈣交換，降低胞內鈣含量，致外周血管張力降低。,利尿藥——氫氯噻嗪降壓作用緩慢、溫和、持久。,利尿

15、藥,——,氫氯噻嗪,臨床應用,：,單獨應用是治療輕度高血壓的首選藥。,常與其它降壓藥合用，治療輕、中度高血壓。,不良反應,：,小劑量：無,大劑量：低血鉀、高血糖、高血脂,,利尿藥——氫氯噻嗪臨床應用：,利尿藥,——,吲達帕胺,利尿作用弱，但具有擴張阻力血管作用，是一種新型的強效、長效的降壓藥。,單獨用于輕、中度高血壓。,利尿藥——吲達帕胺利尿作用弱，但具有擴張阻力血管作用，是一種,β,受體阻斷藥,——,普萘洛尓,降壓作用緩慢、中等、持久。,作用機制,：,1、阻斷心肌,β,受體，減慢心率，降低心肌收縮力，減少心排出量。,2、阻斷腎近球小體,β,受體，減少腎素分泌。,3、阻斷去甲腎上腺素能神經突出

16、前膜,β2,受體，,減少去甲腎上腺素釋放。,4、阻斷下丘腦、延髓,β,受體，減少去甲腎上腺素釋放。,5、促進前列環(huán)素的生成,,β受體阻斷藥——普萘洛尓降壓作用緩慢、中等、持久。,β,受體阻斷藥,——,普萘洛尓,臨床用途,：主要用于高腎素型高血壓、心排出量偏高型高血壓和伴有心動過速、心絞痛、腦血管病的高血壓。與利尿藥、擴血管藥聯(lián)合應用能有效治療重度或頑固性高血壓。,不良反應,：低血壓、心動過緩、反跳現(xiàn)象。,β受體阻斷藥——普萘洛尓臨床用途：主要用于高腎素型高血壓、心,α,受體阻斷藥,——,哌唑嗪,作用機制：阻斷血管平滑肌突觸后膜,α,受體，全身小動脈小靜脈舒張，外周阻力下降。,臨床應用：高血壓（

17、伴高脂血癥等）,難治性心功能不全,不良反應：首劑現(xiàn)象（首次用藥1小時內出現(xiàn)嚴重的體位性低血壓）,α受體阻斷藥——哌唑嗪作用機制：阻斷血管平滑肌突觸后膜α受體,鈣通道阻滯藥,——,硝苯地平,鈣通道阻滯藥，迅速舒張外周小動脈平滑肌，降低外周阻力，降壓作用快而強。用于治療輕、中、重度高血壓，尤以低腎素型高血壓療效好。可單用或與利尿藥、,?受體阻斷藥、血管緊張素轉化酶抑制藥合用。,由于降壓急劇，持續(xù)時間短，血壓波動大，建議用硝苯地平緩釋劑或控釋劑。,鈣通道阻滯藥——硝苯地平鈣通道阻滯藥，迅速舒張外周小動脈平滑,血管緊張素轉化酶抑制藥,血管緊張素,I,在血管緊張素轉化酶作用下，轉變?yōu)檠芫o張素,II,。

18、,血管緊張素,II,具有很高的生物活性，參與升高血壓的調節(jié)。,組織中的血管緊張素,II,還促進心室重構（左室肥厚）、血管重構（管壁增厚）。,血管緊張素轉化酶抑制藥是一類能夠抑制血管緊張素,II,生成，促使血管擴張、逆轉心血管重構的降壓藥物。,,血管緊張素轉化酶抑制藥血管緊張素I 在血管緊張素轉化酶作用下,血管緊張素轉化酶抑制藥,——,卡托普利,降壓作用快速、顯著、短暫。對靶器官保護作用。作用機制：,1、抑制血管緊張素轉化酶（使血管緊張素,II,生成減少，血管舒張，血壓下降；減輕或逆轉血管和心室重構）,2、抑制激肽酶,II,激肽酶,II,被血管緊張素轉化酶抑制藥抑制，緩激肽降解減少，緩激肽有舒張

19、血管作用。,3、神經－內分泌調節(jié)作用 （去甲腎上腺素釋放減少、醛固酮分泌減少）,血管緊張素轉化酶抑制藥——卡托普利降壓作用快速、顯著、短暫。,血管緊張素轉化酶抑制藥,——,卡托普利,血管緊張素轉化酶抑制藥與其它降壓藥相比，有以下特點：,1,、降壓時不伴有反射性心率加快，對心排出量無明顯影響；,2,、可預防和逆轉心肌與血管構型重建；,3,、增加腎血流量，保護腎臟；,4,、能改善胰島素抵抗，不引起電介質紊亂和脂質代謝改變。,血管緊張素轉化酶抑制藥——卡托普利血管緊張素轉化酶抑制藥與其,血管緊張素轉化酶抑制藥,——,卡托普利,臨床用途：,1,、高血壓（各種類型，對原發(fā)性、腎性、高腎素型療效均佳），

20、長期治療有逆轉作用。,2,、難治性心功能不全,不良反應：,1,、低血壓,2,、刺激性干咳,3,、過敏反應,4,、血管神經性水腫,,血管緊張素轉化酶抑制藥——卡托普利臨床用途：,血管緊張素,II,受體阻斷藥,——,洛沙坦,血管緊張素,II,的心血管作用都是激動,AT1,受體產生的，阻斷,AT1,受體可產生舒張血管，抑制醛固酮分泌，逆轉心血管重構。,藥理作用：,①,選擇性地與,AT1,受體結合，拮抗血管緊張素,II,與,AT1,受體結合，產生緩慢、強大而持久的舒張血管作用和逆轉心血管重構作用；,②,增加腎血流量和腎小球濾過率，腎保護作用。,血管緊張素II受體阻斷藥——洛沙坦血管緊張素II的心血管作

21、用,血管緊張素,II,受體阻斷藥,——,洛沙坦,臨床用途,1,、高血壓（不能耐受血管緊張素轉化酶抑制藥所致干咳的高血壓患者，）,2,、心功能不全,血管緊張素II受體阻斷藥——洛沙坦臨床用途,中樞性降壓藥,——,可樂定,藥理作用：,1、降壓作用（激動延腦的去甲腎上腺素能神經元【抑制性神經元】,α2,受體，降低血管運動中樞的緊張性，使外周交感神經降低；激動延腦咪唑啉1型受體，抑制外周交感神經;激動去甲腎上腺素能神經末梢突觸前膜的,?2受體，通過負反饋，,減少去甲腎上腺素釋放）,2、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用（激動中樞阿片受體，阻斷痛覺傳導；激動中樞,α2,受體，興奮抑制性神經元）,3、抑制胃腸分泌和蠕動。,中

22、樞性降壓藥——可樂定藥理作用：,中樞性降壓藥,——,可樂定,臨床應用：中度高血壓，伴潰瘍病的高血壓?？捎糜诎⑵愭?zhèn)痛藥依賴性患者戒毒。,中樞性降壓藥——可樂定臨床應用：中度高血壓，伴潰瘍病的高血壓,去甲腎上腺素能神經末梢阻滯藥,——,利舍平,降壓作用緩慢、溫和、持久。,作用機制：能減少去甲腎上腺素的合成，抑制去甲腎上腺素再攝取，促進去甲腎上腺素排出囊泡，使囊泡內遞質耗竭，血管舒張，血壓下降。,去甲腎上腺素能神經末梢阻滯藥——利舍平降壓作用緩慢、溫和、持,去甲腎上腺素能神經末梢阻滯藥,——,利舍平,臨床用途,：很少單用，常與利尿藥合用，治療輕、中度高血壓。,不良反應較多。已被其它抗高血壓藥物所替

23、代。,去甲腎上腺素能神經末梢阻滯藥——利舍平臨床用途：很少單用，常,直接擴血管藥,——,肼屈嗪,血管平滑肌舒張藥。,直接舒張小動脈，外周阻力降低。,適用于中、高度高血壓。,因為可引起心率加快、輸出量增多，提高腎素活性致鈉水潴留，極少單獨用，常與,β,受體阻斷藥合用。,直接擴血管藥——肼屈嗪血管平滑肌舒張藥。,直接擴血管藥,——,硝普鈉,降壓作用速效、強效、短效。,作用機制,：釋放,NO,，,NO,激活鳥苷環(huán)化酶，使,cGMP,升高，松弛血管平滑肌。,臨床用途,：,1、高血壓急癥（高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓）,2、心功能不全,3、外科手術麻醉時控制性降壓,,直接擴血管藥——硝普鈉降壓作用

24、速效、強效、短效。,鉀通道開放藥,——,二氮嗪,,為強效、速效降壓藥。,主要用于高血壓危象、高血壓腦病治療。,不良反應：高血糖,鉀通道開放藥——二氮嗪,抗高血壓藥,——,用藥原則,1、根據(jù)程度選藥（輕、中度先選用一線藥),2*、根據(jù)病情特點選藥,3、聯(lián)合用藥,（提高療效，減少不良反應）,（不同作用機制的降壓藥可聯(lián)合）,4、選用長效藥，避免降壓過快、過劇,5、個體化治療,抗高血壓藥——用藥原則1、根據(jù)程度選藥（輕、中度先選用一線藥,心絞痛是心前區(qū)及其附近部位由于心肌暫時性和可逆性缺氧而產生的不適癥狀。它是冠心病最常見的癥狀或首先癥狀。,1,、心絞痛的疼痛部位 以胸骨中或上,1/3,處最為常見

25、。最典型的病例，疼痛常由胸骨處開始，可放射至左肩、左上肢前內側達無名指和小指。,2,、心絞痛的疼痛性狀 表現(xiàn)為心前區(qū)的不適或疼痛，一般皆為輕至中度，放慢步伐或停止活動后即可緩解。,3,、心絞痛最常見的誘發(fā)因素是體力活動，其誘發(fā)疼痛所需的運動量也相差很大。,4,、心絞痛持續(xù)的時間也是比較特異的，疼痛發(fā)作，大多持續(xù),2,～,3,分鐘，時間少于,1,分鐘或長于,15,分鐘的都很少見。,,心絞痛是心前區(qū)及其附近部位由于心肌暫時性和可逆性缺氧而產生的,抗心絞痛藥,心絞痛發(fā)作的基本原理是,心肌供氧,與,心肌耗氧,失衡。,心肌供氧不足或心肌耗氧過多可導致心絞痛發(fā)作。,,,,抗心絞痛藥心絞痛發(fā)作的基本原理

26、是心肌供氧與心肌耗氧失衡。,抗心絞痛藥,心肌供氧,決定于冠脈流量。,左右冠狀動脈又稱輸送血管。不受心肌收縮壓迫影響，具有調節(jié)冠脈血流量的作用。,冠脈分支易受心肌收縮的擠壓，通過冠脈分支口徑的改變，可調節(jié)冠脈血流量。,冠脈血流量還受神經調節(jié)，激素調節(jié)和心肌代謝產物的局部調節(jié)。,（腺苷、緩激肽、前列腺素,E,等均能舒張冠脈血管;心肌組織局部的代謝產物是調節(jié)冠脈血流量最重要的因素）,,,抗心絞痛藥心肌供氧決定于冠脈流量。,抗心絞痛藥,心肌耗氧,決定于心臟的功能狀態(tài)（包括心室壁張力、心率和心肌收縮力）,心室壁張力與心肌耗氧量成正比。,（心室壁張力與心室內壓力、心室容積成正比；與心室壁厚度成反比）,心率

27、與心肌耗氧量成正比。,心肌收縮力與心肌耗氧量成正比。,,抗心絞痛藥心肌耗氧決定于心臟的功能狀態(tài)（包括心室壁張力、心率,抗心絞痛藥,——,類型,1,、勞累型心絞痛,(,勞累、激動時發(fā)作,),,穩(wěn)定型,、初發(fā)型、惡化型,2,、自發(fā)型心絞痛（夜間、休息時發(fā)作）,臥位型、,變異型,、急性冠狀動脈,功能 不全、梗死后心絞痛,,3,、混合型心絞痛（不定時頻繁發(fā)作）,不穩(wěn)定型心絞痛,抗心絞痛藥——類型1、勞累型心絞痛(勞累、激動時發(fā)作),抗心絞痛藥,作用機制,,1、舒張冠狀動脈，增加心肌供氧,2、舒張小靜脈、小動脈，減輕心臟負荷；降低室壁張力，降低耗氧量；減慢心率，減弱心肌收縮力，降低耗氧量,3、促進脂代謝

28、轉化為糖代謝，改善心肌代謝,4,、抑制血小板聚集和血栓形成,抗心絞痛藥作用機制1、舒張冠狀動脈，增加心肌供氧,常用抗心絞痛藥,硝酸酯類,（硝酸甘油、硝酸異山梨酯）,?受體阻斷藥,（普萘洛爾、阿替洛爾）,鈣通道阻滯藥,（維拉帕米、硝苯地平、地爾硫卓,),抗血小板藥,常用抗心絞痛藥硝酸酯類,硝酸酯類,nitrate esters,體內過程,口服首過消除明顯。舌下含服易吸收，無首過消除，其效快速，作用維持時間短。,急性發(fā)作：硝酸甘油舌下含服、氣霧吸入,發(fā)作頻繁的重癥：硝酸甘油靜脈滴注,預防發(fā)作：,硝酸異山梨酯口服，,硝酸甘油貼劑,,硝酸酯類nitrate esters體內過程,硝酸酯類,nitra

29、te esters,藥理作用：,1、舒張全身靜脈和動脈，減少心肌耗氧量（降低前、后負荷）,2、改變心肌血液的分布，有利于缺血區(qū)供血,*增加心內膜下的血液供應,*選擇性擴張心外膜較大的輸送血管,*開放側枝循環(huán),* 增加缺血區(qū)血液供應,3,、保護缺血的心肌細胞，減輕缺血損傷（,釋放,NO,，促進內源性,PGI2,、降鈣素基因相關肽等釋放，直接保護心肌細胞。還能減少心肌缺血并發(fā)癥。）,硝酸酯類nitrate esters藥理作用：,硝酸酯類,nitrate esters,作用機制：,通過,NO,，激活鳥苷酸環(huán)化酶，從而激活蛋白激酶，松弛血管平滑肌，產生抗心絞痛作用。,還能抑制血小板聚集和黏附，有抗血

30、栓形成作用。,,硝酸酯類nitrate esters作用機制：,硝酸酯類,nitrate esters,臨床應用：,1,、心絞痛 最常用藥物。,各型,心絞痛。口服預防。穩(wěn)定型心絞痛首選藥。,（急性發(fā)作，發(fā)作頻繁，預防發(fā)作，,急性心肌梗死 及早、小劑量、短時間、靜脈注射 ）,2,、急性左心衰和慢性心功能不全,硝酸酯類nitrate esters臨床應用：,硝酸酯類,nitrate esters,不良反應：,1,、血管舒張反應,（搏動性頭痛、顏面潮紅；升高顱內壓；體位性低血壓；反射性交感神經興奮）,2,、耐受性（可采用小劑量、間隙）,硝酸酯類nitrate esters不良反應：,?受體

31、阻斷藥 ?,receptor blocker,,代表藥：,普萘洛爾、阿替洛爾,抗心絞痛作用：,1 * 、降低心肌耗氧量（阻斷,β1,受體，減慢心率、降低收縮力）,2、增加缺血區(qū)心肌供血（阻斷,β,受體，減慢心率、延長舒張期，延長冠脈灌注；使血流從非缺血區(qū)流向缺血區(qū)；增加側枝循環(huán),3、改善心肌代謝（降低游離脂肪酸水平）,4、促進氧合血紅蛋白解離，增加組織供氧,?受體阻斷藥 ? receptor blocker代表藥：,?受體阻斷藥 ?,receptor blocker,,臨床應用：,穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛。尤適用伴心率快、高血壓、心律失常者。與硝酸甘油合用提高療效。,禁用于變異型心絞痛（為冠狀

32、動脈痙攣誘發(fā)）。,,?受體阻斷藥 ? receptor blocker臨床應用,?受體阻斷藥 ?,receptor blocker,不良反應：,1,、心臟功能抑制（心率減慢，心動過緩，房室傳導阻滯等）,故心動過緩，低血壓，嚴重心功能不全禁用。,2,、誘發(fā)或加重哮喘,故哮喘和慢性阻塞性肺疾病禁用。,3,、突然停藥，會出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。,?受體阻斷藥 ? receptor blocker不良反應：,鈣通道阻滯藥,calicum channel blockers,,抗心絞痛作用：,1、降低心肌耗氧量（阻鈣內流，舒張阻力血管，降低后負荷；減弱收縮力，減慢心率；拮抗交感神經活性）,2、增加缺血區(qū)血流量（擴

33、張冠脈，解除痙攣；增加側枝循環(huán)；抑制血小板聚集）,3、保護缺血的心肌細胞（阻鈣內流，保護了線粒體，保護了心?。粶p少組織,ATP,的分解，保護了心?。?4,、抑制血小板聚集,鈣通道阻滯藥calicum channel blocker,鈣通道阻滯藥,calicum channel blockers,,代表藥有維拉帕米、硝苯地平、地爾硫卓,臨床應用：,各型,心絞痛。尤適用變異型心絞痛。對伴有哮喘和慢性阻塞性肺疾病的心絞痛更適用。可用于伴有外周血管痙攣性疾病的心絞痛。,鈣通道阻滯藥calicum channel blocker,硝苯地平,nifedipine,以擴血管為主。,對變異型心絞痛效果好,

34、（可解除冠脈痙攣）,對穩(wěn)定型心絞痛不及普萘洛爾，合用可提高療效,對伴有房室傳導阻滯者較安全。,硝苯地平nifedipine以擴血管為主。,維拉帕米,verapamil,擴冠脈作用較弱，多不單獨應用于變異型心絞痛。,可用于穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛。,抗心律失常作用明顯，特別適用于伴有心律失常的心絞痛患者。,維拉帕米verapamil擴冠脈作用較弱，多不單獨應用于變異,地爾硫卓,diltiazem,主要用于冠脈痙攣引起的變異型心絞痛，效果好，不良反應少。,對不穩(wěn)定型心絞痛療效較好。,地爾硫卓diltiazem主要用于冠脈痙攣引起的變異型心絞痛,心絞痛的用藥原則,1,、迅速救治急性發(fā)作,2,、長期用藥

35、防治,硝酸甘油：,各型,心絞痛,硝苯地平：,各型,心絞痛，變異型療效好,普萘洛爾：主要用于穩(wěn)定型，禁用于變異型,,3,、合理配伍，提高療效,硝酸酯類（硝酸甘油）,+,鈣通道阻滯藥（氨氯地平）,?受體阻斷藥（,普萘洛爾）＋硝酸酯類（硝酸甘油）,鈣通道阻滯藥（氨氯地平）＋,?受體阻斷藥（,普萘洛爾）,心絞痛的用藥原則1、迅速救治急性發(fā)作,,,（藥理學ppt課件）作用于心血管系統(tǒng)的藥物,抗心律失常藥,心律失常,(arrhythmia),是心搏節(jié)律和頻率的異常。分為緩慢型和快速型。,緩慢型：用阿托品、異丙腎上腺素治療。,快速型：抗心律失常藥。（或作用于心肌細胞的離子通道，或作用于心肌細胞的受體）,,抗

36、心律失常藥心律失常(arrhythmia)是心搏節(jié)律和頻率,正常心肌細胞電生理特性,動作電位,0相（快速除極）：鈉內流,1相（快速復極初期）：鉀外流,2相（平臺期）：鈣內流，鉀外流，,少量的鈉內流。,3相（快速復極末期）：鉀外流,4相(靜息期）：恢復靜息態(tài)的離子狀態(tài)。,0相至3相的時程稱動作電位時程,（,action potential duration APD,）,,正常心肌細胞電生理特性動作電位,（藥理學ppt課件）作用于心血管系統(tǒng)的藥物,正常心肌細胞電生理特性,按電生理特性分,自律細胞,（竇房結，房室結，浦氏纖維）,工作細胞,（心房肌，心室肌）,根據(jù)動作電位,0,相去極化速度分,快反

37、應自律細胞,：包括心房傳導組織，房室束，浦氏纖維，去極迅速，傳導速度快,慢反應自律細胞,：包括竇房結，房室結，有病變的快反應細胞，去極慢，傳導速度亦慢,,正常心肌細胞電生理特性按電生理特性分,正常心肌細胞電生理特性,興奮性：心肌細胞受刺激后產生動作電位的能力。靜息膜電位絕對值減小或閾電位水平下降均能提高心肌興奮性。,自律性：部分心肌細胞在沒有外來刺激的條件下，自動地發(fā)生節(jié)律性興奮的特性。動作電位4相自動除極速率決定自律性。,傳導性：興奮在細胞膜、細胞間的傳導。動作電位0相除極化速率決定傳導性。,有效不應期：（,effective refractory period ERP),從動作電位０相到

38、細胞接受刺激能夠再一次產生可擴布動作電位的時間。,,正常心肌細胞電生理特性興奮性：心肌細胞受刺激后產生動作電位的,心律失常發(fā)生的機制,（一）沖動形成障礙,（1）正常自律機制改變：,原因：生理刺激（精神緊張，激動等）,藥物刺激（茶堿等）,疾病狀態(tài)（發(fā)熱等）,表現(xiàn)：竇性心動過速，房性和室性心動,過速,（2）異常自律機制形成：,非自律心肌細胞的靜息電位降低到<-,60,mV,時，,可能出現(xiàn)自律性。,原因：細胞膜通透性增高，靜息膜電位絕對值,降低,,心律失常發(fā)生的機制（一）沖動形成障礙,心律失常發(fā)生的機制,（二）觸發(fā)活動,Triggered activity,早后除極 ：（,early after-d

39、epolarization,）,發(fā)生在復極未完成時，多為第2，3期，由,,Ca,2+,內流引起。,誘發(fā)因素：藥物、低血鉀,,遲后除極：（,delayed after-depolarization,）,出現(xiàn)在舒張早期，細胞內,Ca,2+,超負載，引起短暫,Na,+,內流引起的。,誘發(fā)因素：細胞外高鈣及低鉀，洋地黃中毒。,,心律失常發(fā)生的機制（二）觸發(fā)活動Triggered acti,心律失常發(fā)生的機制,（三）沖動傳導障礙及折返激動,(reentry),折返激動：一次沖動下傳后，又可順著另一環(huán)形通路折回而再次興奮原已興奮過的心肌。,（四）基因缺陷,,心律失常發(fā)生的機制（三）沖動傳導障礙及折返激動(

40、reentr,抗心律失常藥,——,作用機制,（一）抑制異常沖動形成,1,、減少后除極觸發(fā)活動,（鈣通道阻滯藥和鈉通道阻滯藥可減少滯后除極的發(fā)生。）,2,、降低自律性,（自律性取決于,4,相自動除極速率和最大舒張電位。奎尼丁、維拉帕米、利多卡因分別阻,4,相鈉內流 、阻,4,相鈣內流和促,4,相鉀外流，增大最大舒張電位。 ）,抗心律失常藥——作用機制（一）抑制異常沖動形成,抗心律失常藥,——,作用機制,（二）影響異常沖動傳導,1、消除折返激動（,單個折返引起一次期前收縮，連續(xù)折返引起心動過速、纖維性撲動或纖維性顫動）,（1）改變,膜反應性,消除折返激動,苯妥英鈉 增強膜反應性 消除單向阻

41、滯,奎尼丁 減弱膜反應性 變單向阻滯為雙向阻滯,（2）改變,興奮性,消除折返激動,絕對延長,ERP(,延長,ERP,及,APD,，延長,ERP,更顯著）,相對延長,ERP (,縮短,ERP,及,APD,，縮短,ERP,?。?促使相鄰心肌,ERP,趨于均一,抗心律失常藥——作用機制（二）影響異常沖動傳導,抗心律失常藥,——,作用機制,2,、改善單純性傳導障礙（異丙腎上腺素、阿托品用于過緩型心律失常）,抗心律失常藥——作用機制2、改善單純性傳導障礙（異丙腎上腺素,抗心律失常藥,——,分類,Ⅰ類鈉通道阻滯藥：,Ⅰ,a,奎尼丁、普魯卡因胺,Ⅰ,b,利多卡因、苯妥英鈉,Ⅰ,c,普羅帕酮,Ⅱ類,

42、β,受體阻斷藥 普萘洛爾,Ⅲ類延長動作電位時程藥 胺碘酮,Ⅳ鈣通道阻滯藥 維拉帕米,,,,,,抗心律失常藥——分類Ⅰ類鈉通道阻滯藥：,奎尼丁,quinidine,藥理作用：,1、降低自律性（阻滯4相鈉內流和后除極鈣內流）,2、減慢傳導速度（阻滯0相鈉內流，減弱膜反應性，變單向為雙向阻滯）,但加快房室結的傳導,3、延長不應期（絕對延長,ERP,）,4、抗膽堿作用、,阻斷,?,受體,奎尼丁 quinidine藥理作用：,奎尼丁,quinidine,奎尼丁使心房肌不應期延長，減少異位節(jié)律點過多沖動發(fā)放，對房顫好；但使房室結傳導加快，使心室率加快。,用奎尼丁治療房顫、房撲，應先用強心

43、苷或,β,受體阻斷藥抑制房室結傳導，防止心室率過快。,奎尼丁quinidine奎尼丁使心房肌不應期延長，減少異位節(jié),奎尼丁,quinidine,[體內過程],口服的,F,為70%～80%，30,min,出現(xiàn)作用，1～2,hr,作用最強。,血漿蛋白結合率為80%,心肌濃度=10血藥濃度,肝臟代謝，活性代謝物（三羥奎尼?。?，尿中排泄,,奎尼丁quinidine[體內過程],奎尼丁,quinidine,臨床應用（廣譜，安全范圍小）,1,、,房顫、房撲,2,、陣發(fā)性室上性心動過速,3,、室性心律失常,奎尼丁quinidine臨床應用（廣譜，安全范圍小）,奎尼丁,quinidine,不良反應,1,、胃腸

44、反應,2,、金雞鈉反應（頭暈、耳鳴、腹瀉、視力模糊等）,3,、心律失常,4,、奎尼丁暈厥,5,、低血壓,奎尼丁quinidine不良反應,普魯卡因胺,procainamide,降低自律性（浦氏纖維）,減慢傳導；使單向傳導阻滯為雙向傳導阻滯，消除折返,延長,APD,和,ERP,，消除折返,無明顯的抗膽堿，阻斷,?,受體作用,臨床主要用于室性心動過速，對室上性心律失常也有效,,普魯卡因胺 procainamide降低自律性（浦氏纖維）,利多卡因,lidocaine,,抗心律失常作用：,1、降低自律性（4相除極速率下降）,2、減慢傳導速度,（,減慢心肌梗死區(qū)的浦氏纖維的傳導，取消折返；,改善低血鉀和

45、心肌部分除極時的傳導，取消折返,）,3、延長不應期（相對延長,ERP,）,利多卡因lidocaine抗心律失常作用：,利多卡因,lidocaine,[體內過程],口服首關效應明顯。,iv,后作用僅維持10～20,min,，需,ivgtt,。給藥后5～7,hr,達穩(wěn)態(tài)血濃度。,經腎排泄，僅10%為原形藥。,[臨床應用],室性心律失常（,急性心肌梗死誘發(fā)的、胸心手術誘發(fā)的、藥物中毒所致的）,。,是目前治療室性心律失常的首選藥。,對室上性心律失常效果較差。,,,利多卡因lidocaine[體內過程],利多卡因,lidocaine,不良反應：,1,CNS,：肝功能不良者，靜滴過快，思,睡，頭痛，視物

46、模糊，癲癇，呼吸停,止。,2 大劑量：,Bp↓,，房室傳導阻滯。,,,II,、,III,房室傳導阻滯禁用,,利多卡因lidocaine不良反應：,苯妥英（,phenytoin ）,[藥理作用],,與利多卡因類似。,1. 降低自律性,2. 縮短,APD,和,ERP,，相對延長,ERP,3.,傳導性：對竇房結傳導無影響,加快房室結傳導速度,,苯妥英（phenytoin ）[藥理作用],苯妥英（,phenytoin ）,[,體內過程,],口服吸收不規(guī)則，生物利用度為,60%,～,80,％,在肝代謝，代謝成對羥基苯妥英鈉，后與葡萄糖醛酸結合。腎臟排泄，,5%,左右以原形排泄。,[,臨床應用,],主要用

47、于室性心律失常，特別是強心苷中毒所致的室性心律失常的首選藥。對室上性心律失常也有效。,,苯妥英（phenytoin ）[體內過程],苯妥英（,phenytoin ）,[,不良反應,],低血壓,心動過緩,中樞癥狀（頭昏、共濟失調等）,受肝藥酶抑制劑和誘導劑影響,,苯妥英（phenytoin ）[不良反應],普羅帕酮,propafenone,藥理作用：,1、降低自律性,2、減慢傳導速度,3、延長不應期（絕對延長,ERP,）,4,、有,β,受體阻斷作用和鈣通道阻滯作用,廣譜抗心律失常藥。適用于室上性和室性早搏，室上性和室性心動過速等。,,普羅帕酮propafenone藥理作用：,普萘洛爾,（,pro

48、pranolol）,抗心律失常作用：,1、降低自律性（阻斷心臟,β1,受體,）,2、減慢傳導速度（抑制房室傳導）,3、延長不應期,（治療量：相對延長,ERP,,較大劑量：絕對延長,ERP,）,,普萘洛爾（propranolol）抗心律失常作用：,普萘洛爾,（,propranolol）,[,體內過程,],口服吸收完全，生物利用度,30,％。有效血濃度波動大。,普萘洛爾（propranolol）[體內過程],普萘洛爾,（,propranolol）,臨床應用：,1,、竇性心動過速 首選藥,2,、室上性心律失常,（與強心苷合用，減慢房室結傳導，治療房顫、房撲和陣發(fā)性室上性心動過速）,3,、室性心律

49、失常（如室早、室速）：由運動、情緒波動引起,,,普萘洛爾（propranolol）臨床應用：,普萘洛爾,（,propranolol）,[,不良反應,],竇性心動過緩,房室傳導阻滯,誘發(fā)心衰,反跳現(xiàn)象（突然停藥）,普萘洛爾（propranolol）[不良反應],胺碘酮,（,amiodarone）,藥理作用：,1、降低自律性（阻滯4相鈉、鈣內流，阻斷心臟,β1,受體,）,2、減慢傳導速度（阻滯0相鈉、鈣內,流，減弱膜反應性）,3、延長不應期（絕對延長,ERP,）,,胺碘酮（amiodarone）藥理作用：,胺碘酮,（,amiodarone）,【,體內過程,】,口服、靜注均可。靜注,10,分鐘起效。

50、肝中代謝，消除半衰期長達數(shù)周。,【,用途,】,,廣譜抗心律失常藥，可用于各種室性及室上性心律失常。,由于其不良反應，僅用于頑固性心律失常,,胺碘酮（amiodarone）【體內過程】,胺碘酮,（,amiodarone）,不良反應：,1,、甲狀腺功能紊亂,2,、肺纖維化 最嚴重的不良反應,3,、加重心功能不全,4,、角膜微結晶沉淀,5,、心律失常,6,、胃腸反應,,胺碘酮（amiodarone）不良反應：,維拉帕米,（,Verapamil）,抗心律失常作用：,1.,降低自律性：竇房結，抑制,4,相鈣的內流。,2.,減慢傳導：竇房結和房室結。抑制,0,相除極速率。,3.,延長不應期：

51、抑制竇房結，房室結鈣通道開放，延長不應期,,維拉帕米（Verapamil）抗心律失常作用：,維拉帕米,（,Verapamil）,臨床應用：主要治療室上性心律失常,1,、室上性心動過速 是陣發(fā)性室上性心動過速首選藥。,2,、對心肌梗死及強心苷中毒引起的室早有效。,,維拉帕米（Verapamil）臨床應用：主要治療室上性心律失,治療心力衰竭的藥物,心力衰竭（,HF,）是多種病因引起的心室重構，心肌收縮與舒張功能障礙，心臟泵血功能減退，導致動脈系統(tǒng)缺血和靜脈系統(tǒng)淤血的臨床綜合征。心力衰竭時常伴有體循環(huán)和（或）肺循環(huán)的被動性充血，又稱“充血性心力衰竭（,CHF,）”,治療心力衰竭的藥物,1、增強心

52、肌收縮性,2、減輕心臟前、后負荷,3、增加心排出量,治療心力衰竭的藥物心力衰竭（HF）是多種病因引起的心室重構，,CHF,時心肌功能及結構變化,心肌功能變化：心肌受損，表現(xiàn)為左心、右心或全心功能障礙。,1,、大多數(shù)以收縮性心衰為主，這類患者對正性肌力藥物反應良好。,2,、少數(shù)患者以舒張功能障礙為主，用正性肌力藥物療效差。,3,、極少數(shù)由貧血、甲亢等引起的心衰，用本章討論的治療心衰的藥物難以奏,效,CHF時心肌功能及結構變化心肌功能變化：心肌受損，表現(xiàn)為左心,CHF,時心肌功能及結構變化,心臟結構變化：,心肌缺血、缺氧、心肌細胞能量生成障礙，心肌過度牽張等引起形態(tài)學改變（心肌細胞肥大、心肌細胞凋

53、亡、心肌細胞外基質堆積等），表現(xiàn)為心肌肥厚、心腔擴大、心臟收縮功能和舒張功能障礙。,CHF時心肌功能及結構變化心臟結構變化：,CHF,時神經內分泌變化,1,、交感神經系統(tǒng)激活,（早期有一定代償作用。長期激活，可使心肌后負荷及耗氧量增加，促進心肌肥厚，誘發(fā)心律失常甚至猝死）,2,、腎素,—,血管緊張素,—,醛固酮系統(tǒng)激活,（早期有一定代償作用。長期激活，全身小動脈強烈收縮，促進醛固酮釋放，增加心臟負荷，促進生長因子的產生等，引起心肌肥厚、心室重構。）,CHF時神經內分泌變化1、交感神經系統(tǒng)激活,CHF,時神經內分泌變化,3,、精氨酸加壓素增多,（可使血管平滑肌細胞內鈣離子增加而收縮血管，增加心臟

54、負擔）,4,、血液及心肌組織中內皮素增多,（內皮素可產生強烈收縮血管作用和正性肌力作用，還有明顯的促生長作用而引起心室重構）,,CHF時神經內分泌變化3、精氨酸加壓素增多,,心肌收縮力↓,,心輸出量↓,,心內殘余血量↑　　　　　腎血流量↓ 　尿量,,回心血量↓ 　　　　　　　　醛固酮↑,,靜脈壓↑ 　　　　　　　　　水鈉潴留↑,,左心淤血↑ 　　　　右心淤血↑,,肺循環(huán)淤血↑ 　　　體循環(huán)淤血↑,,,,心力衰竭臨床表現(xiàn),心肌收縮力↓心力衰竭臨床表現(xiàn),治療,CHF,的藥物變化,20,世紀,20,年代：強心苷類藥物,20,世紀,50,年代：噻嗪類利尿藥與強,心苷合用,20,世紀,70,年代初：合用

55、血管擴張藥,20,世紀,70,年代后期：多巴胺及,?受體,激動藥,20,世紀,80,年代：血管緊張素轉化酶,抑制劑,,治療CHF的藥物變化20世紀20年代：強心苷類藥物,藥物治療原則,增強心肌收縮力；,舒張靜脈血管及排鈉利尿減少血容量，減輕心臟前負荷；,舒張阻力血管，降低外周阻力，以減輕心臟后負荷。,,藥物治療原則增強心肌收縮力；,治療心力衰竭的藥物,——,分類,1、強心苷類 地高辛等,2、利尿藥與血管擴張藥 噻嗪類、硝普鈉等,3、血管緊張素,轉化酶抑制劑 卡托普利等,4、,?受體阻斷藥 卡維地洛等,5、其它抗,CHF,藥物,（1）磷酸二脂酶Ⅲ抑制劑 氨力農等,（2）鈣增敏劑：

56、匹莫苯等,（3）鈣通道阻滯劑：氨氯地平等,（4）,?受體激動藥 ：多巴酚丁胺,治療心力衰竭的藥物——分類1、強心苷類 地高辛等,治療心力衰竭的藥物,——,強心苷,強心苷是選擇性增強心肌收縮力和影響心肌電生理特性的苷類化合物。,苷元（甾核＋內酯環(huán)）——產生正性肌力作用,糖——延長作用時間,洋地黃毒苷,地高辛,毒毛花苷,K,治療心力衰竭的藥物——強心苷強心苷是選擇性增強心肌收縮力和影,甾核,內酯環(huán),糖,甾核內酯環(huán)糖,強心苷藥理作用,1、對心臟的作用,（1）對心肌收縮力的作用,正性肌力作用【增強心肌收縮效能（收縮力、收縮速度）】,對正常人：不增加心排出量（強心苷收縮血管，增加外周阻力）,對,CH

57、F,：增加心排出量（間接反射作用，抑制交感活性，不增加外周阻力）,強心苷藥理作用1、對心臟的作用,強心苷藥理作用,正性肌力作用機制：,增加興奮時心肌細胞內鈣量。,輕度抑制,Na,+,-K,+,-ATP,酶（20％），使,Na,+,-,K,+,交換受阻，胞內,Na,+,量增多，,K,+,量減少。,,Na,+,-,K,+,交換藕聯(lián),Na,+,-,Ca,2+,交換，,Ca,2+,內流增加， 更多,Ca,2+,的在心肌興奮-收縮藕聯(lián)中發(fā)揮作用，導致心肌收縮力加強。,,,強心苷藥理作用正性肌力作用機制：,強心苷藥理作用,2,、對心率的影響（負性頻率作用）,心功能不全時，引起反射性心率加快。強心苷增強心肌

58、收縮性，增加心排出量，解除竇弓反射，減慢心率。,減慢心率，可延長舒張期，減少心臟作功，增加冠脈供血和靜脈回流，緩解心功能不全。,,強心苷藥理作用2、對心率的影響（負性頻率作用）,強心苷藥理作用,（,3,）對心肌耗氧量的影響,決定心肌耗氧量因素：,室壁張力、每分鐘射血時間，心肌收縮力、收縮速度。,強心苷降低衰竭心肌耗氧量,（增強心肌收縮，耗氧量增加；,但心排血完全，室壁張力降低，耗氧量明顯減少；,心排血完全，減慢心率，降低耗氧量。,總耗氧量減少。）,強心苷藥理作用（3）對心肌耗氧量的影響,強心苷藥理作用,（,4,）對心肌電生理特性的影響：,1,、降低竇房結自律性,2,、提高 浦肯野纖維自律性,3

59、,、降低房室結傳導性,4,、縮短心房肌有效不應期,5,、縮短浦肯野纖維不應期,強心苷藥理作用（4）對心肌電生理特性的影響：,強心苷藥理作用,2,、對神經系統(tǒng)及神經內分泌的作用,（,1,）對神經系統(tǒng)的作用,增強迷走神經作用,降低去甲腎上腺素分泌,（,2,）對神經內分泌的影響,降低血漿腎素的活性,增強心鈉素和內皮松弛因子的分泌。,強心苷藥理作用2、對神經系統(tǒng)及神經內分泌的作用,強心苷藥理作用,3、對血管及腎臟的作用,（1）對血管的作用,強心苷收縮血管平滑肌，增加外周阻力,在,CHF,時，強心苷抑制交感活性，可使外周阻力下降。,（2）對腎臟的作用,間接利尿：加強心肌收縮力，增加心排出量，增加腎血流,

60、直接利尿：抑制腎小管細胞,Na,+,-K,+,-ATP,酶，減少腎小管對鈉的重吸收。,強心苷藥理作用3、對血管及腎臟的作用,強心苷藥理作用,中毒機制：,重度抑制,Na,+,-K,+,-ATP,酶，胞內,Na,+,、,Ca,2+,量大增，,K,+,量明顯減少。,Ca,2+,量大增：鈣超負荷，誘發(fā)強心苷中毒；,K,+,量銳減：自律性增高，傳導減慢，易致快速型心律失常。,強心苷藥理作用中毒機制：,強心苷類,——,體內過程,1. 吸收：各種強心苷從胃腸道吸收的程度有顯著的差異。毒毛花苷,K,由腸道吸收甚少，故不宜口服。地高辛的生物利用度個體差異大，因此，臨床用藥必須注意，必要時應檢測血藥濃度以免發(fā)生中

61、毒。洋地黃毒苷口服吸收達100％。,2. 分布：強心苷與血漿蛋白結合的程度不同。地高辛對心肌有高度親和性，分布于左心室和傳導系統(tǒng)的濃度較高。此藥易通過胎盤，胎兒的血藥濃度幾乎與母體相等。強心苷也可分布到乳汁中。,強心苷類——體內過程1. 吸收：各種強心苷從胃腸道吸收的程度,強心苷類,——,體內過程,3. 代謝：洋地黃毒苷主要在肝中被代謝而失去活性。肝藥酶誘導劑，如苯巴比妥、保泰松等可因促進洋地黃毒苷的代謝而降低其血藥濃度。地高辛在體內代謝較少。毒毛花苷,K,在體內代謝的最少。,4. 排泄：洋地黃毒苷主要以代謝產物的形式經腎臟排出體外，原形排出少。地高辛主要經腎小球濾過和腎小管分泌，約60%～9

62、0%以原形從尿液中排出。毒毛花苷,K,幾乎全部以原形經腎排出。,,強心苷類——體內過程3. 代謝：洋地黃毒苷主要在肝中被代謝而,強心苷臨床用途,1. 治療心力衰竭,用于各種原因所致的心力衰竭,伴有心房纖顫或心室率快的心力衰竭：療效最好,瓣膜病、高血壓所致,CHF,：療效良好,貧血、甲亢所致,CHF,：療效較差,肺心病、心肌炎所致,CHF,：療效較差,心肌外機械因素（縮窄性心包炎、嚴重二尖瓣狹窄）所致,CHF,：無效,,強心苷臨床用途1. 治療心力衰竭,強心苷臨床用途,2. 治療某些心律失常,心房纖顫（,抑制房室傳導，減慢心室率,）,心房撲動（縮短心房有效不應期，房撲,轉為房顫，停藥后，可能恢,

63、復竇性節(jié)律）,3,.,室上性陣發(fā)性心動過速（增強迷走神經功能）,強心苷臨床用途 2. 治療某些心律失常,強心苷給藥方法,傳統(tǒng)用法：先達全效量，后改維持量。,現(xiàn)代用法：,輕：小劑量逐日恒量給藥法。,重：聯(lián)合用強效利尿藥、血管緊張素轉化酶抑制藥。,強心苷給藥方法傳統(tǒng)用法：先達全效量，后改維持量。,強心苷毒性反應,胃腸道反應,厭食、惡心、嘔吐、腹瀉,中樞神經系統(tǒng)反應,眩暈、頭痛、失眠、疲倦，視覺障礙（停藥的指征）,心臟反應,快速型心律失常（停藥的指征）,房室傳導阻滯,竇性心動過緩（停藥的指征）,強心苷毒性反應胃腸道反應,強心苷中毒防治,,1,、去除中毒誘因,：低血鉀、低血鎂、高,血鈣,2,、警惕中

64、毒先兆,3,、治療快速型心律失常（鉀鹽、苯妥英,鈉、,利多卡因,）,4,、,嚴重的地高辛中毒（地高辛抗體）,,5,、治療緩慢型心律失常（阿托品）,,強心苷中毒防治,利尿藥,促進鈉、水排出，減少血容量，減輕心臟前后負荷，改善心功能，增加心排出量，緩解體循環(huán)充血、肺淤血。,輕度,CHF,：用噻嗪類利尿藥(如氫氯噻嗪）,嚴重,CHF,：用強效利尿藥（如呋噻米）,嚴重,CHF,伴高醛固酮血癥：用保鉀利尿藥（如螺內酯）,利尿藥促進鈉、水排出，減少血容量，減輕心臟前后負荷，改善心功,血管擴張藥,舒張容量血管：降低心臟前負荷，減輕靜脈系統(tǒng)淤血；,舒張阻力血管：降低心臟后負荷，改善動脈系統(tǒng)缺血；,降低心臟前后

65、負荷：改善泵血功能。,血管擴張藥主要用于重度及難治性心功能不全（強心苷和利尿藥無效）,,血管擴張藥舒張容量血管：降低心臟前負荷，減輕靜脈系統(tǒng)淤血；,血管擴張藥,1,、,肺靜脈壓高，肺淤血，用擴張靜脈為主的：硝酸甘油,2,、心排出量低，肺靜脈壓高，用硝普鈉,3,、心排出量少，外周阻力高，用直接舒張小動脈藥：肼屈嗪,血管擴張藥1、肺靜脈壓高，肺淤血，用擴張靜脈為主的：硝酸甘油,血管緊張素轉化酶抑制藥,治療心功能不全機制：,1、對神經、體液調節(jié)的影響（減少血管緊張素,II,生成，降低外周阻力，減輕心臟后負荷；降低醛固酮分泌，減輕水鈉潴留，減少回心血量，減輕心臟前負荷； ）,2、對血流動力學的影響（降

66、低外周血管總阻力；擴張冠狀動脈，改善心功能；改善腎功能和腎小球濾過率）,3、對心肌肥厚和心室重構的作用（阻止或逆轉心室重構，改善收縮和舒張功能；阻止或逆轉血管重構，減輕心臟后負荷。）,常用藥：卡托普利,血管緊張素轉化酶抑制藥治療心功能不全機制：,血管緊張素,Ⅱ受體(,AT1),拮抗藥－氯沙坦,能拮抗血管緊張素,Ⅱ,對心血管系統(tǒng)的生物學作用，逆轉心肌肥厚、左室重構及心肌纖維化。,臨床應用：,1,、慢性心功能不全的治療（血漿腎素活性高，,血管緊張素,Ⅱ,增多）,2,、腎臟的保護作用,,血管緊張素Ⅱ受體(AT1)拮抗藥－氯沙坦能拮抗血管緊張素Ⅱ對,β,受體阻斷藥,治療心功能不全機制：,1,、,?受體上調作用,2,、抑制腎素－血管緊張素系統(tǒng)和血管加壓素，減輕心臟前、后負荷。,3,、減慢心率，延長充盈，減少心肌耗氧,4,、抗心律失常作用,5,、卡維地洛兼有阻斷?受體、抗生長及抗氧自由基作用,β受體阻斷藥治療心功能不全機制：,β,受體阻斷藥,臨床應用：,心功能比較穩(wěn)定的,Ⅱ、Ⅲ,級慢性心功能不全患者。擴張型心肌病,CHF,療效最好。,尚需不斷總結經驗。,不良反應：,心動過緩,β受體阻斷藥臨床應用