（藥理學(xué)ppt課件）作用于心血管系統(tǒng)的藥物

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1、,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),心血管系統(tǒng)離子通道,(ion channels),根據(jù)門控（,gating),機(jī)制將離子通道分為四類：,1、電壓門控通道,(voltage gated channels),（1*）電壓門控鈉通道,（2*）電壓門控鈣通道,,L-,型鈣通道和,T-,型鈣通道,（3*）電壓門控鉀通道,瞬時(shí)外向鉀通道,延遲整流鉀通道,,心血管系統(tǒng)離子通道(ion channels)根據(jù)門控（ga,心血管系統(tǒng)離子通道,2、配體門控通道,(ligand gated channels),3、機(jī)械敏感門控通道,(mechanica

2、lly gated channels),4、非門控的背景或漏通道,,心血管系統(tǒng)離子通道2、配體門控通道,通道的三種狀態(tài),１．,激活,(activation),：,在外界因素作用下，通道允許某種或某些離子順濃度差和電位差通過膜，相當(dāng)于通道開放．,２．,失活,(inactivation),：,通道處于關(guān)閉狀態(tài)，即使有外來刺激也不能使之進(jìn)入開放狀態(tài),３．,關(guān)閉,：,安靜時(shí)通道所處狀態(tài)，如有遇到適當(dāng)刺激，通道即可進(jìn)入激活狀態(tài)．,通道的三種狀態(tài),作用于離子通道的藥物,作用于鈉通道的藥物,作用于鉀通道的藥物,作用于鈣通道的藥物,,作用于離子通道的藥物作用于鈉通道的藥物,鈉通道阻滯藥,局部麻醉藥,抗癲癇藥,

3、Ⅰ類抗心律失常藥,,鈉通道阻滯藥局部麻醉藥,鉀通道阻滯藥,（,potassium channel blockers）,1、磺酰脲類的格列本脲能特異地阻滯胰島,?細(xì)胞膜上的,ATP,敏感鉀通道，促使?細(xì)胞分泌胰島素，臨床用于治療輕、中度糖尿病。,2、,Ⅲ類抗心律失常藥,,鉀通道阻滯藥（potassium channel block,鉀通道開放藥,（,potassium channel openers）,藥理作用與臨床應(yīng)用,1,、抗高血壓作用,2,、抗心絞痛及抗心肌梗死作用,3,、心肌保護(hù)作用,4,、抗心律失常,5,、充血性心衰,6,、其它：擴(kuò)張腦血管,,鉀通道開放藥（potassium chan

4、nel opene,鈣通道阻滯藥（,calcium channel blockers,）,按化學(xué)結(jié)構(gòu)分：,１．二氫吡啶類：硝苯地平,氨氯地平,尼莫地平,２．苯并噻氮卓類：地爾硫卓,３．苯烷胺類：維拉帕米,鈣通道阻滯藥（calcium channel blocker,鈣通道阻滯藥（,calcium channel blockers）,第一代：維拉帕米、硝苯地平、地爾硫卓,（療效穩(wěn)定，不良反應(yīng)少）,第二代：尼莫地平,（有高度的血管選擇性，性質(zhì)穩(wěn)定，,療效確切）,第三代：氨氯地平,（高度的血管選擇性，半衰期長，,作用持久）,,鈣通道阻滯藥（calcium channel blocker,鈣通道阻滯藥

5、藥理作用,1,。對(duì)心臟的作用,（,1,）負(fù)性肌力作用（明顯降低心肌收縮性）,（,2,）負(fù)性頻率作用（降低竇房結(jié)自律性）,（,3,）負(fù)性傳導(dǎo)作用（減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度）,2,。對(duì)平滑肌的作用,（,1,）血管平滑?。黠@舒張血管，主要舒張動(dòng),脈。冠狀動(dòng)脈較敏感；腦血管也較敏感；,也舒張外周血管）,（,2,）其它平滑?。ㄖ夤芷交∈鎻堓^明顯）,鈣通道阻滯藥藥理作用1。對(duì)心臟的作用,鈣通道阻滯藥藥理作用,3,?？箘?dòng)脈粥樣硬化作用,（干擾平滑肌增生，脂質(zhì)沉積和纖維化）,4,。對(duì)紅細(xì)胞、血小板結(jié)構(gòu)與功能的影響,（,1,）對(duì)紅細(xì)胞影響：減輕鈣超負(fù)荷對(duì)紅細(xì)胞,的損傷。,（,2,）對(duì)血小板活化的抑制作用：抑制血

6、小板,聚集與活性產(chǎn)物的合成釋放，穩(wěn)定血小板膜）,5,。對(duì)腎臟功能的影響,（舒張血管，降低血壓，排鈉利尿）,,鈣通道阻滯藥藥理作用3。抗動(dòng)脈粥樣硬化作用,鈣通道阻滯藥臨床應(yīng)用,1,、心絞痛,（,1,）變異型心絞痛：硝苯地平療效最佳,（,2,）穩(wěn)定型（勞累型）心絞痛：維拉帕米、地,爾硫卓均可,（,3,）不穩(wěn)定型心絞痛：維拉帕米、地爾硫卓療,效較好,,2,、心律失常,維拉帕米是治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的首選藥；硝苯地平引起心率加快，不用于治療心律失常,,鈣通道阻滯藥臨床應(yīng)用1、心絞痛,鈣通道阻滯藥臨床應(yīng)用,3,、高血壓,硝苯地平、尼莫地平用于嚴(yán)重高血壓,維拉帕米、地爾硫卓用于輕、中度高血壓,兼有冠心

7、病用硝苯地平；,伴有腦血管病用尼莫地平；,伴有快速型心律失常用維拉帕米,4,、腦血管疾病 尼莫地平,5,、其它：外周血管痙攣性疾病、預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化、支氣管哮喘、偏頭痛,,,鈣通道阻滯藥臨床應(yīng)用3、高血壓,鈣通道阻滯藥注意事項(xiàng),維拉帕米、地爾硫卓禁用于嚴(yán)重心衰及中重度房室傳導(dǎo)阻滯。,在低血壓時(shí)禁用。,,鈣通道阻滯藥注意事項(xiàng)維拉帕米、地爾硫卓禁用于嚴(yán)重心衰及中重度,中國,2001,年的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我國,35-74,歲人群高血壓發(fā)病率為,27.2%,，但患高血壓的病人知曉率僅為,44.7%,，服藥治療率為,28.2%,，而控制率僅為,8.1%,。,,中國2001年的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)

8、果發(fā)現(xiàn)，我國35-74歲人群高,高血壓的結(jié)果主要表現(xiàn)為心血管（左室衰竭、心絞痛、心肌梗死），腦血管（短暫性腦缺血、腦卒中、多發(fā)性腦梗塞癡呆、高血壓腦?。?，腎血管（進(jìn)展性腎功能衰竭）以及大血管（高血壓性視網(wǎng)膜病變、主動(dòng)脈瘤、閉塞性外周血管?。┑茸兓?,高血壓的結(jié)果主要表現(xiàn)為心血管（左室衰竭、心絞痛、心肌梗死），,早期高血壓的表現(xiàn)并不突出，僅有一些頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、全身乏力、記憶力減退、失眠、煩躁易怒等癥狀。另外，血壓的不穩(wěn)定也是早期的特點(diǎn)之一。大約有,50%,的早期高血壓病人可以完全沒有任何癥狀，但沒有癥狀的高血壓患者多提示血壓升高緩慢而持久，患者對(duì)血壓升高已不敏感，易被疏忽。到了高血壓

9、中晚期，血壓將持續(xù)增高，并造成全身各器官的小動(dòng)脈損害，出現(xiàn)眼底出血、心絞痛、腦中風(fēng)、腎功能下降等并發(fā)癥，嚴(yán)重者還會(huì)危及生命。,,早期高血壓的表現(xiàn)并不突出，僅有一些頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、全,造成血壓增高的原因,,高血壓是一種慢性疾病，從發(fā)生到確診往往已經(jīng)過較長的時(shí)間，在此期間有很多因素可能共同作用，參與高血壓的發(fā)生。據(jù)科學(xué)研究證實(shí)，比較常見的因素有：,,（,1,）性別與年齡：,35,歲以前，男性多于女性；,35,歲以后，女性發(fā)病明顯增加。,,（,2,）遺傳：家族中有高血壓史者，其發(fā)病率明顯高于一般患者。,,（,3,）飲食習(xí)慣和嗜好：平時(shí)喜好,“,口重,”,者，容易患高血壓。每天大量飲酒和吸煙，

10、都可以增高血壓，因?yàn)闊煵葜械臒焿A、酒中的酒精，都有興奮交感神經(jīng)、收縮血管、升高血壓的作用。時(shí)間過長，還可造成動(dòng)脈硬化。,,,造成血壓增高的原因,,（,4,）肥胖：肥胖人容易得高血壓，據(jù)統(tǒng)計(jì)其得病機(jī)會(huì)比正常人高,2,—,4,倍。肥胖伴有高脂血癥者，患高血壓的可能性更大，因?yàn)楦咧Y可造成小動(dòng)脈的粥樣硬化。,,,（,5,）心理因素和職業(yè)：精神緊張、不良刺激、失眠、焦慮和恐懼等可以引起高血壓，長期從事腦力勞動(dòng)緊張工作的人群高血壓發(fā)病率也較高。,,（,6,）有關(guān)疾?。合衲蚨景Y、腎上腺腫瘤、腎動(dòng)脈狹窄、妊娠中毒癥等病常引起惡性高血壓。,,（4）肥胖：肥胖人容易得高血壓，據(jù)統(tǒng)計(jì)其得病機(jī)會(huì)比正常人高,高血壓

11、危象是高血壓病的一種危急情況，表現(xiàn)為：高血壓病人血壓突然升高達(dá),(200-270/120-160,毫米汞柱,),,原有癥狀加劇,,,并出現(xiàn)不能忍受的頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、心悸及氣急。有時(shí)可因腦血管痙攣發(fā)生一測肢體不能動(dòng)彈、失明、失語，嚴(yán)重的還會(huì)出現(xiàn)神志模糊、昏迷、發(fā)生高血壓腦病等，搶救治療后，上述癥狀可逐一消失。高血壓危象多發(fā)生在高血壓第二、三期中。,高血壓危象是高血壓病的一種危急情況，表現(xiàn)為：高血壓病人血壓突,高血壓腦病是指血壓急劇升高,(,一般舒張壓在,17.3kPa,以上,),導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)壓升高，引起一種變化急驟的臨床綜合征，常發(fā)生于急進(jìn)型高血壓及少數(shù)緩進(jìn)型高血壓病人。臨床上以血壓

12、突然急劇升高、頭痛、嘔吐、煩躁、抽搐和意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)。,頭痛為彌漫性全頭痛，以前額或枕后為主，咳嗽或用力時(shí)加重，常伴有惡心、嘔吐。,意識(shí)障礙也較常見，輕者精神萎靡，神志模糊，嗜睡，重者昏迷，并可伴有偏癱、偏盲、失語和半身感覺障礙。,抽搐發(fā)作是高血壓腦病的又一常見癥狀，表現(xiàn)為全身性或局限性抽搐，嚴(yán)重時(shí)形成癲癇持續(xù)狀態(tài)。,高血壓腦病是指血壓急劇升高(一般舒張壓在17.3kPa以上),抗高血壓藥,高血壓是一種收縮壓大于140,mmHg,或舒張壓大于90,mmHg,為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。,原發(fā)性高血壓（病因不明）,繼發(fā)性高血壓（病因明確）,靶器官損害的病理學(xué)基礎(chǔ)：,心室重構(gòu)（左室增厚）,血管重構(gòu)

13、（管壁增厚）,,抗高血壓藥高血壓是一種收縮壓大于140mmHg或舒張壓大于9,抗高血壓藥,抗高血壓藥,1,、降低血壓,2,、減輕靶器官損害,抗高血壓藥抗高血壓藥,抗高血壓藥,形成血壓的基本因素,：心排出量、外周血管阻力、循環(huán)血量。,機(jī)體調(diào)控血壓的主要系統(tǒng),：交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)、血管內(nèi)皮松弛因子－收縮因子系統(tǒng)。,抗高血壓藥降低血壓,通過降低外周血管阻力、減少心排出量、減少循環(huán)血量。,抗高血壓藥形成血壓的基本因素：心排出量、外周血管阻力、循環(huán)血,抗高血壓藥,——,分類,一線抗高血壓藥,利尿藥：氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺,β,受體阻斷藥：普萘洛尓,鈣通道阻滯藥：硝苯地平,血管緊張素轉(zhuǎn)

14、化酶抑制藥：卡托普利,血管緊張素,II,受體阻斷藥：洛沙坦,,抗高血壓藥——分類 一線,抗高血壓藥,——,分類,二線抗高血壓藥,中樞性降壓藥：可樂定,交感神經(jīng)節(jié)阻滯藥,影響交感神經(jīng)遞質(zhì)藥：利舍平,直接擴(kuò)血管藥：肼屈嗪、硝普鈉,α,受體阻斷藥：哌唑嗪,鉀通道開放藥：二氮嗪,,,抗高血壓藥——分類 二線抗,利尿藥,——,氫氯噻嗪,降壓作用緩慢、溫和、持久。,作用機(jī)制：,初期,：排鈉利尿，有效血容量減少,后期,：血管平滑肌內(nèi)缺鈉，減少鈉鈣交換，降低胞內(nèi)鈣含量，致外周血管張力降低。,利尿藥——?dú)渎揉玎航祲鹤饔镁徛睾汀⒊志谩?利尿

15、藥,——,氫氯噻嗪,臨床應(yīng)用,：,單獨(dú)應(yīng)用是治療輕度高血壓的首選藥。,常與其它降壓藥合用，治療輕、中度高血壓。,不良反應(yīng),：,小劑量：無,大劑量：低血鉀、高血糖、高血脂,,利尿藥——?dú)渎揉玎号R床應(yīng)用：,利尿藥,——,吲達(dá)帕胺,利尿作用弱，但具有擴(kuò)張阻力血管作用，是一種新型的強(qiáng)效、長效的降壓藥。,單獨(dú)用于輕、中度高血壓。,利尿藥——吲達(dá)帕胺利尿作用弱，但具有擴(kuò)張阻力血管作用，是一種,β,受體阻斷藥,——,普萘洛尓,降壓作用緩慢、中等、持久。,作用機(jī)制,：,1、阻斷心肌,β,受體，減慢心率，降低心肌收縮力，減少心排出量。,2、阻斷腎近球小體,β,受體，減少腎素分泌。,3、阻斷去甲腎上腺素能神經(jīng)突出

16、前膜,β2,受體，,減少去甲腎上腺素釋放。,4、阻斷下丘腦、延髓,β,受體，減少去甲腎上腺素釋放。,5、促進(jìn)前列環(huán)素的生成,,β受體阻斷藥——普萘洛尓降壓作用緩慢、中等、持久。,β,受體阻斷藥,——,普萘洛尓,臨床用途,：主要用于高腎素型高血壓、心排出量偏高型高血壓和伴有心動(dòng)過速、心絞痛、腦血管病的高血壓。與利尿藥、擴(kuò)血管藥聯(lián)合應(yīng)用能有效治療重度或頑固性高血壓。,不良反應(yīng),：低血壓、心動(dòng)過緩、反跳現(xiàn)象。,β受體阻斷藥——普萘洛尓臨床用途：主要用于高腎素型高血壓、心,α,受體阻斷藥,——,哌唑嗪,作用機(jī)制：阻斷血管平滑肌突觸后膜,α,受體，全身小動(dòng)脈小靜脈舒張，外周阻力下降。,臨床應(yīng)用：高血壓（

17、伴高脂血癥等）,難治性心功能不全,不良反應(yīng)：首劑現(xiàn)象（首次用藥1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的體位性低血壓）,α受體阻斷藥——哌唑嗪作用機(jī)制：阻斷血管平滑肌突觸后膜α受體,鈣通道阻滯藥,——,硝苯地平,鈣通道阻滯藥，迅速舒張外周小動(dòng)脈平滑肌，降低外周阻力，降壓作用快而強(qiáng)。用于治療輕、中、重度高血壓，尤以低腎素型高血壓療效好?？蓡斡没蚺c利尿藥、,?受體阻斷藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥合用。,由于降壓急劇，持續(xù)時(shí)間短，血壓波動(dòng)大，建議用硝苯地平緩釋劑或控釋劑。,鈣通道阻滯藥——硝苯地平鈣通道阻滯藥，迅速舒張外周小動(dòng)脈平滑,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥,血管緊張素,I,在血管緊張素轉(zhuǎn)化酶作用下，轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素,II,。

18、,血管緊張素,II,具有很高的生物活性，參與升高血壓的調(diào)節(jié)。,組織中的血管緊張素,II,還促進(jìn)心室重構(gòu)（左室肥厚）、血管重構(gòu)（管壁增厚）。,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥是一類能夠抑制血管緊張素,II,生成，促使血管擴(kuò)張、逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)的降壓藥物。,,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥血管緊張素I 在血管緊張素轉(zhuǎn)化酶作用下,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥,——,卡托普利,降壓作用快速、顯著、短暫。對(duì)靶器官保護(hù)作用。作用機(jī)制：,1、抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（使血管緊張素,II,生成減少，血管舒張，血壓下降；減輕或逆轉(zhuǎn)血管和心室重構(gòu)）,2、抑制激肽酶,II,激肽酶,II,被血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥抑制，緩激肽降解減少，緩激肽有舒張

19、血管作用。,3、神經(jīng)－內(nèi)分泌調(diào)節(jié)作用 （去甲腎上腺素釋放減少、醛固酮分泌減少）,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥——卡托普利降壓作用快速、顯著、短暫。,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥,——,卡托普利,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥與其它降壓藥相比，有以下特點(diǎn)：,1,、降壓時(shí)不伴有反射性心率加快，對(duì)心排出量無明顯影響；,2,、可預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心肌與血管構(gòu)型重建；,3,、增加腎血流量，保護(hù)腎臟；,4,、能改善胰島素抵抗，不引起電介質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝改變。,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥——卡托普利血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥與其,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥,——,卡托普利,臨床用途：,1,、高血壓（各種類型，對(duì)原發(fā)性、腎性、高腎素型療效均佳），

20、長期治療有逆轉(zhuǎn)作用。,2,、難治性心功能不全,不良反應(yīng)：,1,、低血壓,2,、刺激性干咳,3,、過敏反應(yīng),4,、血管神經(jīng)性水腫,,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥——卡托普利臨床用途：,血管緊張素,II,受體阻斷藥,——,洛沙坦,血管緊張素,II,的心血管作用都是激動(dòng),AT1,受體產(chǎn)生的，阻斷,AT1,受體可產(chǎn)生舒張血管，抑制醛固酮分泌，逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)。,藥理作用：,①,選擇性地與,AT1,受體結(jié)合，拮抗血管緊張素,II,與,AT1,受體結(jié)合，產(chǎn)生緩慢、強(qiáng)大而持久的舒張血管作用和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)作用；,②,增加腎血流量和腎小球?yàn)V過率，腎保護(hù)作用。,血管緊張素II受體阻斷藥——洛沙坦血管緊張素II的心血管作

21、用,血管緊張素,II,受體阻斷藥,——,洛沙坦,臨床用途,1,、高血壓（不能耐受血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥所致干咳的高血壓患者，）,2,、心功能不全,血管緊張素II受體阻斷藥——洛沙坦臨床用途,中樞性降壓藥,——,可樂定,藥理作用：,1、降壓作用（激動(dòng)延腦的去甲腎上腺素能神經(jīng)元【抑制性神經(jīng)元】,α2,受體，降低血管運(yùn)動(dòng)中樞的緊張性，使外周交感神經(jīng)降低；激動(dòng)延腦咪唑啉1型受體，抑制外周交感神經(jīng);激動(dòng)去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢突觸前膜的,?2受體，通過負(fù)反饋，,減少去甲腎上腺素釋放）,2、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用（激動(dòng)中樞阿片受體，阻斷痛覺傳導(dǎo)；激動(dòng)中樞,α2,受體，興奮抑制性神經(jīng)元）,3、抑制胃腸分泌和蠕動(dòng)。,中

22、樞性降壓藥——可樂定藥理作用：,中樞性降壓藥,——,可樂定,臨床應(yīng)用：中度高血壓，伴潰瘍病的高血壓?？捎糜诎⑵愭?zhèn)痛藥依賴性患者戒毒。,中樞性降壓藥——可樂定臨床應(yīng)用：中度高血壓，伴潰瘍病的高血壓,去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥,——,利舍平,降壓作用緩慢、溫和、持久。,作用機(jī)制：能減少去甲腎上腺素的合成，抑制去甲腎上腺素再攝取，促進(jìn)去甲腎上腺素排出囊泡，使囊泡內(nèi)遞質(zhì)耗竭，血管舒張，血壓下降。,去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥——利舍平降壓作用緩慢、溫和、持,去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥,——,利舍平,臨床用途,：很少單用，常與利尿藥合用，治療輕、中度高血壓。,不良反應(yīng)較多。已被其它抗高血壓藥物所替

23、代。,去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥——利舍平臨床用途：很少單用，常,直接擴(kuò)血管藥,——,肼屈嗪,血管平滑肌舒張藥。,直接舒張小動(dòng)脈，外周阻力降低。,適用于中、高度高血壓。,因?yàn)榭梢鹦穆始涌臁⑤敵隽吭龆?，提高腎素活性致鈉水潴留，極少單獨(dú)用，常與,β,受體阻斷藥合用。,直接擴(kuò)血管藥——肼屈嗪血管平滑肌舒張藥。,直接擴(kuò)血管藥,——,硝普鈉,降壓作用速效、強(qiáng)效、短效。,作用機(jī)制,：釋放,NO,，,NO,激活鳥苷環(huán)化酶，使,cGMP,升高，松弛血管平滑肌。,臨床用途,：,1、高血壓急癥（高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓）,2、心功能不全,3、外科手術(shù)麻醉時(shí)控制性降壓,,直接擴(kuò)血管藥——硝普鈉降壓作用

24、速效、強(qiáng)效、短效。,鉀通道開放藥,——,二氮嗪,,為強(qiáng)效、速效降壓藥。,主要用于高血壓危象、高血壓腦病治療。,不良反應(yīng)：高血糖,鉀通道開放藥——二氮嗪,抗高血壓藥,——,用藥原則,1、根據(jù)程度選藥（輕、中度先選用一線藥),2*、根據(jù)病情特點(diǎn)選藥,3、聯(lián)合用藥,（提高療效，減少不良反應(yīng)）,（不同作用機(jī)制的降壓藥可聯(lián)合）,4、選用長效藥，避免降壓過快、過劇,5、個(gè)體化治療,抗高血壓藥——用藥原則1、根據(jù)程度選藥（輕、中度先選用一線藥,心絞痛是心前區(qū)及其附近部位由于心肌暫時(shí)性和可逆性缺氧而產(chǎn)生的不適癥狀。它是冠心病最常見的癥狀或首先癥狀。,1,、心絞痛的疼痛部位 以胸骨中或上,1/3,處最為常見

25、。最典型的病例，疼痛常由胸骨處開始，可放射至左肩、左上肢前內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指。,2,、心絞痛的疼痛性狀 表現(xiàn)為心前區(qū)的不適或疼痛，一般皆為輕至中度，放慢步伐或停止活動(dòng)后即可緩解。,3,、心絞痛最常見的誘發(fā)因素是體力活動(dòng)，其誘發(fā)疼痛所需的運(yùn)動(dòng)量也相差很大。,4,、心絞痛持續(xù)的時(shí)間也是比較特異的，疼痛發(fā)作，大多持續(xù),2,～,3,分鐘，時(shí)間少于,1,分鐘或長于,15,分鐘的都很少見。,,心絞痛是心前區(qū)及其附近部位由于心肌暫時(shí)性和可逆性缺氧而產(chǎn)生的,抗心絞痛藥,心絞痛發(fā)作的基本原理是,心肌供氧,與,心肌耗氧,失衡。,心肌供氧不足或心肌耗氧過多可導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。,,,,抗心絞痛藥心絞痛發(fā)作的基本原理

26、是心肌供氧與心肌耗氧失衡。,抗心絞痛藥,心肌供氧,決定于冠脈流量。,左右冠狀動(dòng)脈又稱輸送血管。不受心肌收縮壓迫影響，具有調(diào)節(jié)冠脈血流量的作用。,冠脈分支易受心肌收縮的擠壓，通過冠脈分支口徑的改變，可調(diào)節(jié)冠脈血流量。,冠脈血流量還受神經(jīng)調(diào)節(jié)，激素調(diào)節(jié)和心肌代謝產(chǎn)物的局部調(diào)節(jié)。,（腺苷、緩激肽、前列腺素,E,等均能舒張冠脈血管;心肌組織局部的代謝產(chǎn)物是調(diào)節(jié)冠脈血流量最重要的因素）,,,抗心絞痛藥心肌供氧決定于冠脈流量。,抗心絞痛藥,心肌耗氧,決定于心臟的功能狀態(tài)（包括心室壁張力、心率和心肌收縮力）,心室壁張力與心肌耗氧量成正比。,（心室壁張力與心室內(nèi)壓力、心室容積成正比；與心室壁厚度成反比）,心率

27、與心肌耗氧量成正比。,心肌收縮力與心肌耗氧量成正比。,,抗心絞痛藥心肌耗氧決定于心臟的功能狀態(tài)（包括心室壁張力、心率,抗心絞痛藥,——,類型,1,、勞累型心絞痛,(,勞累、激動(dòng)時(shí)發(fā)作,),,穩(wěn)定型,、初發(fā)型、惡化型,2,、自發(fā)型心絞痛（夜間、休息時(shí)發(fā)作）,臥位型、,變異型,、急性冠狀動(dòng)脈,功能 不全、梗死后心絞痛,,3,、混合型心絞痛（不定時(shí)頻繁發(fā)作）,不穩(wěn)定型心絞痛,抗心絞痛藥——類型1、勞累型心絞痛(勞累、激動(dòng)時(shí)發(fā)作),抗心絞痛藥,作用機(jī)制,,1、舒張冠狀動(dòng)脈，增加心肌供氧,2、舒張小靜脈、小動(dòng)脈，減輕心臟負(fù)荷；降低室壁張力，降低耗氧量；減慢心率，減弱心肌收縮力，降低耗氧量,3、促進(jìn)脂代謝

28、轉(zhuǎn)化為糖代謝，改善心肌代謝,4,、抑制血小板聚集和血栓形成,抗心絞痛藥作用機(jī)制1、舒張冠狀動(dòng)脈，增加心肌供氧,常用抗心絞痛藥,硝酸酯類,（硝酸甘油、硝酸異山梨酯）,?受體阻斷藥,（普萘洛爾、阿替洛爾）,鈣通道阻滯藥,（維拉帕米、硝苯地平、地爾硫卓,),抗血小板藥,常用抗心絞痛藥硝酸酯類,硝酸酯類,nitrate esters,體內(nèi)過程,口服首過消除明顯。舌下含服易吸收，無首過消除，其效快速，作用維持時(shí)間短。,急性發(fā)作：硝酸甘油舌下含服、氣霧吸入,發(fā)作頻繁的重癥：硝酸甘油靜脈滴注,預(yù)防發(fā)作：,硝酸異山梨酯口服，,硝酸甘油貼劑,,硝酸酯類nitrate esters體內(nèi)過程,硝酸酯類,nitra

29、te esters,藥理作用：,1、舒張全身靜脈和動(dòng)脈，減少心肌耗氧量（降低前、后負(fù)荷）,2、改變心肌血液的分布，有利于缺血區(qū)供血,*增加心內(nèi)膜下的血液供應(yīng),*選擇性擴(kuò)張心外膜較大的輸送血管,*開放側(cè)枝循環(huán),* 增加缺血區(qū)血液供應(yīng),3,、保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞，減輕缺血損傷（,釋放,NO,，促進(jìn)內(nèi)源性,PGI2,、降鈣素基因相關(guān)肽等釋放，直接保護(hù)心肌細(xì)胞。還能減少心肌缺血并發(fā)癥。）,硝酸酯類nitrate esters藥理作用：,硝酸酯類,nitrate esters,作用機(jī)制：,通過,NO,，激活鳥苷酸環(huán)化酶，從而激活蛋白激酶，松弛血管平滑肌，產(chǎn)生抗心絞痛作用。,還能抑制血小板聚集和黏附，有抗血

30、栓形成作用。,,硝酸酯類nitrate esters作用機(jī)制：,硝酸酯類,nitrate esters,臨床應(yīng)用：,1,、心絞痛 最常用藥物。,各型,心絞痛。口服預(yù)防。穩(wěn)定型心絞痛首選藥。,（急性發(fā)作，發(fā)作頻繁，預(yù)防發(fā)作，,急性心肌梗死 及早、小劑量、短時(shí)間、靜脈注射 ）,2,、急性左心衰和慢性心功能不全,硝酸酯類nitrate esters臨床應(yīng)用：,硝酸酯類,nitrate esters,不良反應(yīng)：,1,、血管舒張反應(yīng),（搏動(dòng)性頭痛、顏面潮紅；升高顱內(nèi)壓；體位性低血壓；反射性交感神經(jīng)興奮）,2,、耐受性（可采用小劑量、間隙）,硝酸酯類nitrate esters不良反應(yīng)：,?受體

31、阻斷藥 ?,receptor blocker,,代表藥：,普萘洛爾、阿替洛爾,抗心絞痛作用：,1 * 、降低心肌耗氧量（阻斷,β1,受體，減慢心率、降低收縮力）,2、增加缺血區(qū)心肌供血（阻斷,β,受體，減慢心率、延長舒張期，延長冠脈灌注；使血流從非缺血區(qū)流向缺血區(qū)；增加側(cè)枝循環(huán),3、改善心肌代謝（降低游離脂肪酸水平）,4、促進(jìn)氧合血紅蛋白解離，增加組織供氧,?受體阻斷藥 ? receptor blocker代表藥：,?受體阻斷藥 ?,receptor blocker,,臨床應(yīng)用：,穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛。尤適用伴心率快、高血壓、心律失常者。與硝酸甘油合用提高療效。,禁用于變異型心絞痛（為冠狀

32、動(dòng)脈痙攣誘發(fā)）。,,?受體阻斷藥 ? receptor blocker臨床應(yīng)用,?受體阻斷藥 ?,receptor blocker,不良反應(yīng)：,1,、心臟功能抑制（心率減慢，心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯等）,故心動(dòng)過緩，低血壓，嚴(yán)重心功能不全禁用。,2,、誘發(fā)或加重哮喘,故哮喘和慢性阻塞性肺疾病禁用。,3,、突然停藥，會(huì)出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。,?受體阻斷藥 ? receptor blocker不良反應(yīng)：,鈣通道阻滯藥,calicum channel blockers,,抗心絞痛作用：,1、降低心肌耗氧量（阻鈣內(nèi)流，舒張阻力血管，降低后負(fù)荷；減弱收縮力，減慢心率；拮抗交感神經(jīng)活性）,2、增加缺血區(qū)血流量（擴(kuò)

33、張冠脈，解除痙攣；增加側(cè)枝循環(huán)；抑制血小板聚集）,3、保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞（阻鈣內(nèi)流，保護(hù)了線粒體，保護(hù)了心肌；減少組織,ATP,的分解，保護(hù)了心肌）,4,、抑制血小板聚集,鈣通道阻滯藥calicum channel blocker,鈣通道阻滯藥,calicum channel blockers,,代表藥有維拉帕米、硝苯地平、地爾硫卓,臨床應(yīng)用：,各型,心絞痛。尤適用變異型心絞痛。對(duì)伴有哮喘和慢性阻塞性肺疾病的心絞痛更適用?？捎糜诎橛型庵苎墀d攣性疾病的心絞痛。,鈣通道阻滯藥calicum channel blocker,硝苯地平,nifedipine,以擴(kuò)血管為主。,對(duì)變異型心絞痛效果好,

34、（可解除冠脈痙攣）,對(duì)穩(wěn)定型心絞痛不及普萘洛爾，合用可提高療效,對(duì)伴有房室傳導(dǎo)阻滯者較安全。,硝苯地平nifedipine以擴(kuò)血管為主。,維拉帕米,verapamil,擴(kuò)冠脈作用較弱，多不單獨(dú)應(yīng)用于變異型心絞痛。,可用于穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛。,抗心律失常作用明顯，特別適用于伴有心律失常的心絞痛患者。,維拉帕米verapamil擴(kuò)冠脈作用較弱，多不單獨(dú)應(yīng)用于變異,地爾硫卓,diltiazem,主要用于冠脈痙攣引起的變異型心絞痛，效果好，不良反應(yīng)少。,對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛療效較好。,地爾硫卓diltiazem主要用于冠脈痙攣引起的變異型心絞痛,心絞痛的用藥原則,1,、迅速救治急性發(fā)作,2,、長期用藥

35、防治,硝酸甘油：,各型,心絞痛,硝苯地平：,各型,心絞痛，變異型療效好,普萘洛爾：主要用于穩(wěn)定型，禁用于變異型,,3,、合理配伍，提高療效,硝酸酯類（硝酸甘油）,+,鈣通道阻滯藥（氨氯地平）,?受體阻斷藥（,普萘洛爾）＋硝酸酯類（硝酸甘油）,鈣通道阻滯藥（氨氯地平）＋,?受體阻斷藥（,普萘洛爾）,心絞痛的用藥原則1、迅速救治急性發(fā)作,,,（藥理學(xué)ppt課件）作用于心血管系統(tǒng)的藥物,抗心律失常藥,心律失常,(arrhythmia),是心搏節(jié)律和頻率的異常。分為緩慢型和快速型。,緩慢型：用阿托品、異丙腎上腺素治療。,快速型：抗心律失常藥。（或作用于心肌細(xì)胞的離子通道，或作用于心肌細(xì)胞的受體）,,抗

36、心律失常藥心律失常(arrhythmia)是心搏節(jié)律和頻率,正常心肌細(xì)胞電生理特性,動(dòng)作電位,0相（快速除極）：鈉內(nèi)流,1相（快速復(fù)極初期）：鉀外流,2相（平臺(tái)期）：鈣內(nèi)流，鉀外流，,少量的鈉內(nèi)流。,3相（快速復(fù)極末期）：鉀外流,4相(靜息期）：恢復(fù)靜息態(tài)的離子狀態(tài)。,0相至3相的時(shí)程稱動(dòng)作電位時(shí)程,（,action potential duration APD,）,,正常心肌細(xì)胞電生理特性動(dòng)作電位,（藥理學(xué)ppt課件）作用于心血管系統(tǒng)的藥物,正常心肌細(xì)胞電生理特性,按電生理特性分,自律細(xì)胞,（竇房結(jié)，房室結(jié)，浦氏纖維）,工作細(xì)胞,（心房肌，心室?。?根據(jù)動(dòng)作電位,0,相去極化速度分,快反

37、應(yīng)自律細(xì)胞,：包括心房傳導(dǎo)組織，房室束，浦氏纖維，去極迅速，傳導(dǎo)速度快,慢反應(yīng)自律細(xì)胞,：包括竇房結(jié)，房室結(jié)，有病變的快反應(yīng)細(xì)胞，去極慢，傳導(dǎo)速度亦慢,,正常心肌細(xì)胞電生理特性按電生理特性分,正常心肌細(xì)胞電生理特性,興奮性：心肌細(xì)胞受刺激后產(chǎn)生動(dòng)作電位的能力。靜息膜電位絕對(duì)值減小或閾電位水平下降均能提高心肌興奮性。,自律性：部分心肌細(xì)胞在沒有外來刺激的條件下，自動(dòng)地發(fā)生節(jié)律性興奮的特性。動(dòng)作電位4相自動(dòng)除極速率決定自律性。,傳導(dǎo)性：興奮在細(xì)胞膜、細(xì)胞間的傳導(dǎo)。動(dòng)作電位0相除極化速率決定傳導(dǎo)性。,有效不應(yīng)期：（,effective refractory period ERP),從動(dòng)作電位０相到

38、細(xì)胞接受刺激能夠再一次產(chǎn)生可擴(kuò)布動(dòng)作電位的時(shí)間。,,正常心肌細(xì)胞電生理特性興奮性：心肌細(xì)胞受刺激后產(chǎn)生動(dòng)作電位的,心律失常發(fā)生的機(jī)制,（一）沖動(dòng)形成障礙,（1）正常自律機(jī)制改變：,原因：生理刺激（精神緊張，激動(dòng)等）,藥物刺激（茶堿等）,疾病狀態(tài)（發(fā)熱等）,表現(xiàn)：竇性心動(dòng)過速，房性和室性心動(dòng),過速,（2）異常自律機(jī)制形成：,非自律心肌細(xì)胞的靜息電位降低到<-,60,mV,時(shí)，,可能出現(xiàn)自律性。,原因：細(xì)胞膜通透性增高，靜息膜電位絕對(duì)值,降低,,心律失常發(fā)生的機(jī)制（一）沖動(dòng)形成障礙,心律失常發(fā)生的機(jī)制,（二）觸發(fā)活動(dòng),Triggered activity,早后除極 ：（,early after-d

39、epolarization,）,發(fā)生在復(fù)極未完成時(shí)，多為第2，3期，由,,Ca,2+,內(nèi)流引起。,誘發(fā)因素：藥物、低血鉀,,遲后除極：（,delayed after-depolarization,）,出現(xiàn)在舒張?jiān)缙?，?xì)胞內(nèi),Ca,2+,超負(fù)載，引起短暫,Na,+,內(nèi)流引起的。,誘發(fā)因素：細(xì)胞外高鈣及低鉀，洋地黃中毒。,,心律失常發(fā)生的機(jī)制（二）觸發(fā)活動(dòng)Triggered acti,心律失常發(fā)生的機(jī)制,（三）沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙及折返激動(dòng),(reentry),折返激動(dòng)：一次沖動(dòng)下傳后，又可順著另一環(huán)形通路折回而再次興奮原已興奮過的心肌。,（四）基因缺陷,,心律失常發(fā)生的機(jī)制（三）沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙及折返激動(dòng)(

40、reentr,抗心律失常藥,——,作用機(jī)制,（一）抑制異常沖動(dòng)形成,1,、減少后除極觸發(fā)活動(dòng),（鈣通道阻滯藥和鈉通道阻滯藥可減少滯后除極的發(fā)生。）,2,、降低自律性,（自律性取決于,4,相自動(dòng)除極速率和最大舒張電位。奎尼丁、維拉帕米、利多卡因分別阻,4,相鈉內(nèi)流 、阻,4,相鈣內(nèi)流和促,4,相鉀外流，增大最大舒張電位。 ）,抗心律失常藥——作用機(jī)制（一）抑制異常沖動(dòng)形成,抗心律失常藥,——,作用機(jī)制,（二）影響異常沖動(dòng)傳導(dǎo),1、消除折返激動(dòng)（,單個(gè)折返引起一次期前收縮，連續(xù)折返引起心動(dòng)過速、纖維性撲動(dòng)或纖維性顫動(dòng)）,（1）改變,膜反應(yīng)性,消除折返激動(dòng),苯妥英鈉 增強(qiáng)膜反應(yīng)性 消除單向阻

41、滯,奎尼丁 減弱膜反應(yīng)性 變單向阻滯為雙向阻滯,（2）改變,興奮性,消除折返激動(dòng),絕對(duì)延長,ERP(,延長,ERP,及,APD,，延長,ERP,更顯著）,相對(duì)延長,ERP (,縮短,ERP,及,APD,，縮短,ERP,小）,促使相鄰心肌,ERP,趨于均一,抗心律失常藥——作用機(jī)制（二）影響異常沖動(dòng)傳導(dǎo),抗心律失常藥,——,作用機(jī)制,2,、改善單純性傳導(dǎo)障礙（異丙腎上腺素、阿托品用于過緩型心律失常）,抗心律失常藥——作用機(jī)制2、改善單純性傳導(dǎo)障礙（異丙腎上腺素,抗心律失常藥,——,分類,Ⅰ類鈉通道阻滯藥：,Ⅰ,a,奎尼丁、普魯卡因胺,Ⅰ,b,利多卡因、苯妥英鈉,Ⅰ,c,普羅帕酮,Ⅱ類,

42、β,受體阻斷藥 普萘洛爾,Ⅲ類延長動(dòng)作電位時(shí)程藥 胺碘酮,Ⅳ鈣通道阻滯藥 維拉帕米,,,,,,抗心律失常藥——分類Ⅰ類鈉通道阻滯藥：,奎尼丁,quinidine,藥理作用：,1、降低自律性（阻滯4相鈉內(nèi)流和后除極鈣內(nèi)流）,2、減慢傳導(dǎo)速度（阻滯0相鈉內(nèi)流，減弱膜反應(yīng)性，變單向?yàn)殡p向阻滯）,但加快房室結(jié)的傳導(dǎo),3、延長不應(yīng)期（絕對(duì)延長,ERP,）,4、抗膽堿作用、,阻斷,?,受體,奎尼丁 quinidine藥理作用：,奎尼丁,quinidine,奎尼丁使心房肌不應(yīng)期延長，減少異位節(jié)律點(diǎn)過多沖動(dòng)發(fā)放，對(duì)房顫好；但使房室結(jié)傳導(dǎo)加快，使心室率加快。,用奎尼丁治療房顫、房撲，應(yīng)先用強(qiáng)心

43、苷或,β,受體阻斷藥抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，防止心室率過快。,奎尼丁quinidine奎尼丁使心房肌不應(yīng)期延長，減少異位節(jié),奎尼丁,quinidine,[體內(nèi)過程],口服的,F,為70%～80%，30,min,出現(xiàn)作用，1～2,hr,作用最強(qiáng)。,血漿蛋白結(jié)合率為80%,心肌濃度=10血藥濃度,肝臟代謝，活性代謝物（三羥奎尼?。蛑信判?,奎尼丁quinidine[體內(nèi)過程],奎尼丁,quinidine,臨床應(yīng)用（廣譜，安全范圍小）,1,、,房顫、房撲,2,、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,3,、室性心律失常,奎尼丁quinidine臨床應(yīng)用（廣譜，安全范圍?。?奎尼丁,quinidine,不良反應(yīng),1,、胃腸

44、反應(yīng),2,、金雞鈉反應(yīng)（頭暈、耳鳴、腹瀉、視力模糊等）,3,、心律失常,4,、奎尼丁暈厥,5,、低血壓,奎尼丁quinidine不良反應(yīng),普魯卡因胺,procainamide,降低自律性（浦氏纖維）,減慢傳導(dǎo)；使單向傳導(dǎo)阻滯為雙向傳導(dǎo)阻滯，消除折返,延長,APD,和,ERP,，消除折返,無明顯的抗膽堿，阻斷,?,受體作用,臨床主要用于室性心動(dòng)過速，對(duì)室上性心律失常也有效,,普魯卡因胺 procainamide降低自律性（浦氏纖維）,利多卡因,lidocaine,,抗心律失常作用：,1、降低自律性（4相除極速率下降）,2、減慢傳導(dǎo)速度,（,減慢心肌梗死區(qū)的浦氏纖維的傳導(dǎo)，取消折返；,改善低血鉀和

45、心肌部分除極時(shí)的傳導(dǎo)，取消折返,）,3、延長不應(yīng)期（相對(duì)延長,ERP,）,利多卡因lidocaine抗心律失常作用：,利多卡因,lidocaine,[體內(nèi)過程],口服首關(guān)效應(yīng)明顯。,iv,后作用僅維持10～20,min,，需,ivgtt,。給藥后5～7,hr,達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃度。,經(jīng)腎排泄，僅10%為原形藥。,[臨床應(yīng)用],室性心律失常（,急性心肌梗死誘發(fā)的、胸心手術(shù)誘發(fā)的、藥物中毒所致的）,。,是目前治療室性心律失常的首選藥。,對(duì)室上性心律失常效果較差。,,,利多卡因lidocaine[體內(nèi)過程],利多卡因,lidocaine,不良反應(yīng)：,1,CNS,：肝功能不良者，靜滴過快，思,睡，頭痛，視物

46、模糊，癲癇，呼吸停,止。,2 大劑量：,Bp↓,，房室傳導(dǎo)阻滯。,,,II,、,III,房室傳導(dǎo)阻滯禁用,,利多卡因lidocaine不良反應(yīng)：,苯妥英（,phenytoin ）,[藥理作用],,與利多卡因類似。,1. 降低自律性,2. 縮短,APD,和,ERP,，相對(duì)延長,ERP,3.,傳導(dǎo)性：對(duì)竇房結(jié)傳導(dǎo)無影響,加快房室結(jié)傳導(dǎo)速度,,苯妥英（phenytoin ）[藥理作用],苯妥英（,phenytoin ）,[,體內(nèi)過程,],口服吸收不規(guī)則，生物利用度為,60%,～,80,％,在肝代謝，代謝成對(duì)羥基苯妥英鈉，后與葡萄糖醛酸結(jié)合。腎臟排泄，,5%,左右以原形排泄。,[,臨床應(yīng)用,],主要用

47、于室性心律失常，特別是強(qiáng)心苷中毒所致的室性心律失常的首選藥。對(duì)室上性心律失常也有效。,,苯妥英（phenytoin ）[體內(nèi)過程],苯妥英（,phenytoin ）,[,不良反應(yīng),],低血壓,心動(dòng)過緩,中樞癥狀（頭昏、共濟(jì)失調(diào)等）,受肝藥酶抑制劑和誘導(dǎo)劑影響,,苯妥英（phenytoin ）[不良反應(yīng)],普羅帕酮,propafenone,藥理作用：,1、降低自律性,2、減慢傳導(dǎo)速度,3、延長不應(yīng)期（絕對(duì)延長,ERP,）,4,、有,β,受體阻斷作用和鈣通道阻滯作用,廣譜抗心律失常藥。適用于室上性和室性早搏，室上性和室性心動(dòng)過速等。,,普羅帕酮propafenone藥理作用：,普萘洛爾,（,pro

48、pranolol）,抗心律失常作用：,1、降低自律性（阻斷心臟,β1,受體,）,2、減慢傳導(dǎo)速度（抑制房室傳導(dǎo)）,3、延長不應(yīng)期,（治療量：相對(duì)延長,ERP,,較大劑量：絕對(duì)延長,ERP,）,,普萘洛爾（propranolol）抗心律失常作用：,普萘洛爾,（,propranolol）,[,體內(nèi)過程,],口服吸收完全，生物利用度,30,％。有效血濃度波動(dòng)大。,普萘洛爾（propranolol）[體內(nèi)過程],普萘洛爾,（,propranolol）,臨床應(yīng)用：,1,、竇性心動(dòng)過速 首選藥,2,、室上性心律失常,（與強(qiáng)心苷合用，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，治療房顫、房撲和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速）,3,、室性心律

49、失常（如室早、室速）：由運(yùn)動(dòng)、情緒波動(dòng)引起,,,普萘洛爾（propranolol）臨床應(yīng)用：,普萘洛爾,（,propranolol）,[,不良反應(yīng),],竇性心動(dòng)過緩,房室傳導(dǎo)阻滯,誘發(fā)心衰,反跳現(xiàn)象（突然停藥）,普萘洛爾（propranolol）[不良反應(yīng)],胺碘酮,（,amiodarone）,藥理作用：,1、降低自律性（阻滯4相鈉、鈣內(nèi)流，阻斷心臟,β1,受體,）,2、減慢傳導(dǎo)速度（阻滯0相鈉、鈣內(nèi),流，減弱膜反應(yīng)性）,3、延長不應(yīng)期（絕對(duì)延長,ERP,）,,胺碘酮（amiodarone）藥理作用：,胺碘酮,（,amiodarone）,【,體內(nèi)過程,】,口服、靜注均可。靜注,10,分鐘起效。

50、肝中代謝，消除半衰期長達(dá)數(shù)周。,【,用途,】,,廣譜抗心律失常藥，可用于各種室性及室上性心律失常。,由于其不良反應(yīng)，僅用于頑固性心律失常,,胺碘酮（amiodarone）【體內(nèi)過程】,胺碘酮,（,amiodarone）,不良反應(yīng)：,1,、甲狀腺功能紊亂,2,、肺纖維化 最嚴(yán)重的不良反應(yīng),3,、加重心功能不全,4,、角膜微結(jié)晶沉淀,5,、心律失常,6,、胃腸反應(yīng),,胺碘酮（amiodarone）不良反應(yīng)：,維拉帕米,（,Verapamil）,抗心律失常作用：,1.,降低自律性：竇房結(jié)，抑制,4,相鈣的內(nèi)流。,2.,減慢傳導(dǎo)：竇房結(jié)和房室結(jié)。抑制,0,相除極速率。,3.,延長不應(yīng)期：

51、抑制竇房結(jié)，房室結(jié)鈣通道開放，延長不應(yīng)期,,維拉帕米（Verapamil）抗心律失常作用：,維拉帕米,（,Verapamil）,臨床應(yīng)用：主要治療室上性心律失常,1,、室上性心動(dòng)過速 是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速首選藥。,2,、對(duì)心肌梗死及強(qiáng)心苷中毒引起的室早有效。,,維拉帕米（Verapamil）臨床應(yīng)用：主要治療室上性心律失,治療心力衰竭的藥物,心力衰竭（,HF,）是多種病因引起的心室重構(gòu)，心肌收縮與舒張功能障礙，心臟泵血功能減退，導(dǎo)致動(dòng)脈系統(tǒng)缺血和靜脈系統(tǒng)淤血的臨床綜合征。心力衰竭時(shí)常伴有體循環(huán)和（或）肺循環(huán)的被動(dòng)性充血，又稱“充血性心力衰竭（,CHF,）”,治療心力衰竭的藥物,1、增強(qiáng)心

52、肌收縮性,2、減輕心臟前、后負(fù)荷,3、增加心排出量,治療心力衰竭的藥物心力衰竭（HF）是多種病因引起的心室重構(gòu)，,CHF,時(shí)心肌功能及結(jié)構(gòu)變化,心肌功能變化：心肌受損，表現(xiàn)為左心、右心或全心功能障礙。,1,、大多數(shù)以收縮性心衰為主，這類患者對(duì)正性肌力藥物反應(yīng)良好。,2,、少數(shù)患者以舒張功能障礙為主，用正性肌力藥物療效差。,3,、極少數(shù)由貧血、甲亢等引起的心衰，用本章討論的治療心衰的藥物難以奏,效,CHF時(shí)心肌功能及結(jié)構(gòu)變化心肌功能變化：心肌受損，表現(xiàn)為左心,CHF,時(shí)心肌功能及結(jié)構(gòu)變化,心臟結(jié)構(gòu)變化：,心肌缺血、缺氧、心肌細(xì)胞能量生成障礙，心肌過度牽張等引起形態(tài)學(xué)改變（心肌細(xì)胞肥大、心肌細(xì)胞凋

53、亡、心肌細(xì)胞外基質(zhì)堆積等），表現(xiàn)為心肌肥厚、心腔擴(kuò)大、心臟收縮功能和舒張功能障礙。,CHF時(shí)心肌功能及結(jié)構(gòu)變化心臟結(jié)構(gòu)變化：,CHF,時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌變化,1,、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活,（早期有一定代償作用。長期激活，可使心肌后負(fù)荷及耗氧量增加，促進(jìn)心肌肥厚，誘發(fā)心律失常甚至猝死）,2,、腎素,—,血管緊張素,—,醛固酮系統(tǒng)激活,（早期有一定代償作用。長期激活，全身小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮，促進(jìn)醛固酮釋放，增加心臟負(fù)荷，促進(jìn)生長因子的產(chǎn)生等，引起心肌肥厚、心室重構(gòu)。）,CHF時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌變化1、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活,CHF,時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌變化,3,、精氨酸加壓素增多,（可使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加而收縮血管，增加心臟

54、負(fù)擔(dān)）,4,、血液及心肌組織中內(nèi)皮素增多,（內(nèi)皮素可產(chǎn)生強(qiáng)烈收縮血管作用和正性肌力作用，還有明顯的促生長作用而引起心室重構(gòu)）,,CHF時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌變化3、精氨酸加壓素增多,,心肌收縮力↓,,心輸出量↓,,心內(nèi)殘余血量↑　　　　　腎血流量↓ 　尿量,,回心血量↓ 　　　　　　　　醛固酮↑,,靜脈壓↑ 　　　　　　　　　水鈉潴留↑,,左心淤血↑ 　　　　右心淤血↑,,肺循環(huán)淤血↑ 　　　體循環(huán)淤血↑,,,,心力衰竭臨床表現(xiàn),心肌收縮力↓心力衰竭臨床表現(xiàn),治療,CHF,的藥物變化,20,世紀(jì),20,年代：強(qiáng)心苷類藥物,20,世紀(jì),50,年代：噻嗪類利尿藥與強(qiáng),心苷合用,20,世紀(jì),70,年代初：合用

55、血管擴(kuò)張藥,20,世紀(jì),70,年代后期：多巴胺及,?受體,激動(dòng)藥,20,世紀(jì),80,年代：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶,抑制劑,,治療CHF的藥物變化20世紀(jì)20年代：強(qiáng)心苷類藥物,藥物治療原則,增強(qiáng)心肌收縮力；,舒張靜脈血管及排鈉利尿減少血容量，減輕心臟前負(fù)荷；,舒張阻力血管，降低外周阻力，以減輕心臟后負(fù)荷。,,藥物治療原則增強(qiáng)心肌收縮力；,治療心力衰竭的藥物,——,分類,1、強(qiáng)心苷類 地高辛等,2、利尿藥與血管擴(kuò)張藥 噻嗪類、硝普鈉等,3、血管緊張素,轉(zhuǎn)化酶抑制劑 卡托普利等,4、,?受體阻斷藥 卡維地洛等,5、其它抗,CHF,藥物,（1）磷酸二脂酶Ⅲ抑制劑 氨力農(nóng)等,（2）鈣增敏劑：

56、匹莫苯等,（3）鈣通道阻滯劑：氨氯地平等,（4）,?受體激動(dòng)藥 ：多巴酚丁胺,治療心力衰竭的藥物——分類1、強(qiáng)心苷類 地高辛等,治療心力衰竭的藥物,——,強(qiáng)心苷,強(qiáng)心苷是選擇性增強(qiáng)心肌收縮力和影響心肌電生理特性的苷類化合物。,苷元（甾核＋內(nèi)酯環(huán)）——產(chǎn)生正性肌力作用,糖——延長作用時(shí)間,洋地黃毒苷,地高辛,毒毛花苷,K,治療心力衰竭的藥物——強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷是選擇性增強(qiáng)心肌收縮力和影,甾核,內(nèi)酯環(huán),糖,甾核內(nèi)酯環(huán)糖,強(qiáng)心苷藥理作用,1、對(duì)心臟的作用,（1）對(duì)心肌收縮力的作用,正性肌力作用【增強(qiáng)心肌收縮效能（收縮力、收縮速度）】,對(duì)正常人：不增加心排出量（強(qiáng)心苷收縮血管，增加外周阻力）,對(duì),CH

57、F,：增加心排出量（間接反射作用，抑制交感活性，不增加外周阻力）,強(qiáng)心苷藥理作用1、對(duì)心臟的作用,強(qiáng)心苷藥理作用,正性肌力作用機(jī)制：,增加興奮時(shí)心肌細(xì)胞內(nèi)鈣量。,輕度抑制,Na,+,-K,+,-ATP,酶（20％），使,Na,+,-,K,+,交換受阻，胞內(nèi),Na,+,量增多，,K,+,量減少。,,Na,+,-,K,+,交換藕聯(lián),Na,+,-,Ca,2+,交換，,Ca,2+,內(nèi)流增加， 更多,Ca,2+,的在心肌興奮-收縮藕聯(lián)中發(fā)揮作用，導(dǎo)致心肌收縮力加強(qiáng)。,,,強(qiáng)心苷藥理作用正性肌力作用機(jī)制：,強(qiáng)心苷藥理作用,2,、對(duì)心率的影響（負(fù)性頻率作用）,心功能不全時(shí)，引起反射性心率加快。強(qiáng)心苷增強(qiáng)心肌

58、收縮性，增加心排出量，解除竇弓反射，減慢心率。,減慢心率，可延長舒張期，減少心臟作功，增加冠脈供血和靜脈回流，緩解心功能不全。,,強(qiáng)心苷藥理作用2、對(duì)心率的影響（負(fù)性頻率作用）,強(qiáng)心苷藥理作用,（,3,）對(duì)心肌耗氧量的影響,決定心肌耗氧量因素：,室壁張力、每分鐘射血時(shí)間，心肌收縮力、收縮速度。,強(qiáng)心苷降低衰竭心肌耗氧量,（增強(qiáng)心肌收縮，耗氧量增加；,但心排血完全，室壁張力降低，耗氧量明顯減少；,心排血完全，減慢心率，降低耗氧量。,總耗氧量減少。）,強(qiáng)心苷藥理作用（3）對(duì)心肌耗氧量的影響,強(qiáng)心苷藥理作用,（,4,）對(duì)心肌電生理特性的影響：,1,、降低竇房結(jié)自律性,2,、提高 浦肯野纖維自律性,3

59、,、降低房室結(jié)傳導(dǎo)性,4,、縮短心房肌有效不應(yīng)期,5,、縮短浦肯野纖維不應(yīng)期,強(qiáng)心苷藥理作用（4）對(duì)心肌電生理特性的影響：,強(qiáng)心苷藥理作用,2,、對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)內(nèi)分泌的作用,（,1,）對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用,增強(qiáng)迷走神經(jīng)作用,降低去甲腎上腺素分泌,（,2,）對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌的影響,降低血漿腎素的活性,增強(qiáng)心鈉素和內(nèi)皮松弛因子的分泌。,強(qiáng)心苷藥理作用2、對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)內(nèi)分泌的作用,強(qiáng)心苷藥理作用,3、對(duì)血管及腎臟的作用,（1）對(duì)血管的作用,強(qiáng)心苷收縮血管平滑肌，增加外周阻力,在,CHF,時(shí)，強(qiáng)心苷抑制交感活性，可使外周阻力下降。,（2）對(duì)腎臟的作用,間接利尿：加強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量，增加腎血流,

60、直接利尿：抑制腎小管細(xì)胞,Na,+,-K,+,-ATP,酶，減少腎小管對(duì)鈉的重吸收。,強(qiáng)心苷藥理作用3、對(duì)血管及腎臟的作用,強(qiáng)心苷藥理作用,中毒機(jī)制：,重度抑制,Na,+,-K,+,-ATP,酶，胞內(nèi),Na,+,、,Ca,2+,量大增，,K,+,量明顯減少。,Ca,2+,量大增：鈣超負(fù)荷，誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒；,K,+,量銳減：自律性增高，傳導(dǎo)減慢，易致快速型心律失常。,強(qiáng)心苷藥理作用中毒機(jī)制：,強(qiáng)心苷類,——,體內(nèi)過程,1. 吸收：各種強(qiáng)心苷從胃腸道吸收的程度有顯著的差異。毒毛花苷,K,由腸道吸收甚少，故不宜口服。地高辛的生物利用度個(gè)體差異大，因此，臨床用藥必須注意，必要時(shí)應(yīng)檢測血藥濃度以免發(fā)生中

61、毒。洋地黃毒苷口服吸收達(dá)100％。,2. 分布：強(qiáng)心苷與血漿蛋白結(jié)合的程度不同。地高辛對(duì)心肌有高度親和性，分布于左心室和傳導(dǎo)系統(tǒng)的濃度較高。此藥易通過胎盤，胎兒的血藥濃度幾乎與母體相等。強(qiáng)心苷也可分布到乳汁中。,強(qiáng)心苷類——體內(nèi)過程1. 吸收：各種強(qiáng)心苷從胃腸道吸收的程度,強(qiáng)心苷類,——,體內(nèi)過程,3. 代謝：洋地黃毒苷主要在肝中被代謝而失去活性。肝藥酶誘導(dǎo)劑，如苯巴比妥、保泰松等可因促進(jìn)洋地黃毒苷的代謝而降低其血藥濃度。地高辛在體內(nèi)代謝較少。毒毛花苷,K,在體內(nèi)代謝的最少。,4. 排泄：洋地黃毒苷主要以代謝產(chǎn)物的形式經(jīng)腎臟排出體外，原形排出少。地高辛主要經(jīng)腎小球?yàn)V過和腎小管分泌，約60%～9

62、0%以原形從尿液中排出。毒毛花苷,K,幾乎全部以原形經(jīng)腎排出。,,強(qiáng)心苷類——體內(nèi)過程3. 代謝：洋地黃毒苷主要在肝中被代謝而,強(qiáng)心苷臨床用途,1. 治療心力衰竭,用于各種原因所致的心力衰竭,伴有心房纖顫或心室率快的心力衰竭：療效最好,瓣膜病、高血壓所致,CHF,：療效良好,貧血、甲亢所致,CHF,：療效較差,肺心病、心肌炎所致,CHF,：療效較差,心肌外機(jī)械因素（縮窄性心包炎、嚴(yán)重二尖瓣狹窄）所致,CHF,：無效,,強(qiáng)心苷臨床用途1. 治療心力衰竭,強(qiáng)心苷臨床用途,2. 治療某些心律失常,心房纖顫（,抑制房室傳導(dǎo)，減慢心室率,）,心房撲動(dòng)（縮短心房有效不應(yīng)期，房撲,轉(zhuǎn)為房顫，停藥后，可能恢,

63、復(fù)竇性節(jié)律）,3,.,室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速（增強(qiáng)迷走神經(jīng)功能）,強(qiáng)心苷臨床用途 2. 治療某些心律失常,強(qiáng)心苷給藥方法,傳統(tǒng)用法：先達(dá)全效量，后改維持量。,現(xiàn)代用法：,輕：小劑量逐日恒量給藥法。,重：聯(lián)合用強(qiáng)效利尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥。,強(qiáng)心苷給藥方法傳統(tǒng)用法：先達(dá)全效量，后改維持量。,強(qiáng)心苷毒性反應(yīng),胃腸道反應(yīng),厭食、惡心、嘔吐、腹瀉,中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng),眩暈、頭痛、失眠、疲倦，視覺障礙（停藥的指征）,心臟反應(yīng),快速型心律失常（停藥的指征）,房室傳導(dǎo)阻滯,竇性心動(dòng)過緩（停藥的指征）,強(qiáng)心苷毒性反應(yīng)胃腸道反應(yīng),強(qiáng)心苷中毒防治,,1,、去除中毒誘因,：低血鉀、低血鎂、高,血鈣,2,、警惕中

64、毒先兆,3,、治療快速型心律失常（鉀鹽、苯妥英,鈉、,利多卡因,）,4,、,嚴(yán)重的地高辛中毒（地高辛抗體）,,5,、治療緩慢型心律失常（阿托品）,,強(qiáng)心苷中毒防治,利尿藥,促進(jìn)鈉、水排出，減少血容量，減輕心臟前后負(fù)荷，改善心功能，增加心排出量，緩解體循環(huán)充血、肺淤血。,輕度,CHF,：用噻嗪類利尿藥(如氫氯噻嗪）,嚴(yán)重,CHF,：用強(qiáng)效利尿藥（如呋噻米）,嚴(yán)重,CHF,伴高醛固酮血癥：用保鉀利尿藥（如螺內(nèi)酯）,利尿藥促進(jìn)鈉、水排出，減少血容量，減輕心臟前后負(fù)荷，改善心功,血管擴(kuò)張藥,舒張容量血管：降低心臟前負(fù)荷，減輕靜脈系統(tǒng)淤血；,舒張阻力血管：降低心臟后負(fù)荷，改善動(dòng)脈系統(tǒng)缺血；,降低心臟前后

65、負(fù)荷：改善泵血功能。,血管擴(kuò)張藥主要用于重度及難治性心功能不全（強(qiáng)心苷和利尿藥無效）,,血管擴(kuò)張藥舒張容量血管：降低心臟前負(fù)荷，減輕靜脈系統(tǒng)淤血；,血管擴(kuò)張藥,1,、,肺靜脈壓高，肺淤血，用擴(kuò)張靜脈為主的：硝酸甘油,2,、心排出量低，肺靜脈壓高，用硝普鈉,3,、心排出量少，外周阻力高，用直接舒張小動(dòng)脈藥：肼屈嗪,血管擴(kuò)張藥1、肺靜脈壓高，肺淤血，用擴(kuò)張靜脈為主的：硝酸甘油,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥,治療心功能不全機(jī)制：,1、對(duì)神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)的影響（減少血管緊張素,II,生成，降低外周阻力，減輕心臟后負(fù)荷；降低醛固酮分泌，減輕水鈉潴留，減少回心血量，減輕心臟前負(fù)荷； ）,2、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響（降

66、低外周血管總阻力；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心功能；改善腎功能和腎小球?yàn)V過率）,3、對(duì)心肌肥厚和心室重構(gòu)的作用（阻止或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，改善收縮和舒張功能；阻止或逆轉(zhuǎn)血管重構(gòu)，減輕心臟后負(fù)荷。）,常用藥：卡托普利,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥治療心功能不全機(jī)制：,血管緊張素,Ⅱ受體(,AT1),拮抗藥－氯沙坦,能拮抗血管緊張素,Ⅱ,對(duì)心血管系統(tǒng)的生物學(xué)作用，逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、左室重構(gòu)及心肌纖維化。,臨床應(yīng)用：,1,、慢性心功能不全的治療（血漿腎素活性高，,血管緊張素,Ⅱ,增多）,2,、腎臟的保護(hù)作用,,血管緊張素Ⅱ受體(AT1)拮抗藥－氯沙坦能拮抗血管緊張素Ⅱ?qū)?β,受體阻斷藥,治療心功能不全機(jī)制：,1,、,?受體上調(diào)作用,2,、抑制腎素－血管緊張素系統(tǒng)和血管加壓素，減輕心臟前、后負(fù)荷。,3,、減慢心率，延長充盈，減少心肌耗氧,4,、抗心律失常作用,5,、卡維地洛兼有阻斷?受體、抗生長及抗氧自由基作用,β受體阻斷藥治療心功能不全機(jī)制：,β,受體阻斷藥,臨床應(yīng)用：,心功能比較穩(wěn)定的,Ⅱ、Ⅲ,級(jí)慢性心功能不全患者。擴(kuò)張型心肌病,CHF,療效最好。,尚需不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。,不良反應(yīng)：,心動(dòng)過緩,β受體阻斷藥臨床應(yīng)用