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1、如何做好左心房三維重建如何做好左心房三維重建上海市胸科醫(yī)院上海市胸科醫(yī)院劉旭劉旭和左心房三維重建有關(guān)的技巧和左心房三維重建有關(guān)的技巧n房間隔穿刺技術(shù)（另有專題）房間隔穿刺技術(shù)（另有專題）n鞘管和消融導(dǎo)管的左房操作鞘管和消融導(dǎo)管的左房操作沒有技巧，只有原則：動作輕柔、注意危險區(qū)域（左心耳、金沒有技巧，只有原則：動作輕柔、注意危險區(qū)域（左心耳、金屬二尖瓣）屬二尖瓣）n肺靜脈前庭定口技巧（另有專題）肺靜脈前庭定口技巧（另有專題）n采點（采點（FREEZE and ACCEPT) n采點的篩選和調(diào)整：本專題重點討論采點的篩選和調(diào)整：本專題重點討論合格的左房三維重建合格的左房三維重建n提供準(zhǔn)確的解剖位置
2、提供準(zhǔn)確的解剖位置n包含正確的電學(xué)信息包含正確的電學(xué)信息n能協(xié)助診斷心律失常能協(xié)助診斷心律失常n三維重建，不僅僅是采三維重建，不僅僅是采點點n更重要的是篩選有用的更重要的是篩選有用的點點最常用的最常用的CARTO 三維圖的種類三維圖的種類n解剖圖解剖圖 anatomicaln局部激動時程圖局部激動時程圖 LAT （local activation time)n局部電壓圖局部電壓圖 Bipolarn碎裂電位圖碎裂電位圖 CFAE (complex fractionated atrial electrogram)解剖圖解剖圖n適用于環(huán)肺靜脈前庭消融和左房內(nèi)適用于環(huán)肺靜脈前庭消融和左房內(nèi)線性消融等線
3、性消融等“解剖消融術(shù)解剖消融術(shù)”。n采點要領(lǐng)：導(dǎo)管和心內(nèi)膜接觸良好采點要領(lǐng)：導(dǎo)管和心內(nèi)膜接觸良好（局部電位協(xié)助判斷）。（局部電位協(xié)助判斷）。n篩選標(biāo)準(zhǔn)：篩除篩選標(biāo)準(zhǔn)：篩除“凹點凹點”和突入肺和突入肺靜脈內(nèi)的點（結(jié)合定口技巧）。靜脈內(nèi)的點（結(jié)合定口技巧）。n容易掌握容易掌握 局部激動時程圖局部激動時程圖n適用于規(guī)律性房性快速性心律失常的適用于規(guī)律性房性快速性心律失常的起源點定位或折返環(huán)確定。起源點定位或折返環(huán)確定。 n采點要領(lǐng)：采點要領(lǐng)：n導(dǎo)管和心內(nèi)膜接觸良好。導(dǎo)管和心內(nèi)膜接觸良好。n心動過速持續(xù)時采集。心動過速持續(xù)時采集。n局部激動時間穩(wěn)定。局部激動時間穩(wěn)定。CASE 1 未經(jīng)篩選前未經(jīng)篩選前
4、右肺右肺靜脈靜脈前壁前壁局灶局灶性房性房速？速？APPAVAAAAV系統(tǒng)誤將心室定為系統(tǒng)誤將心室定為REF，以致誤認(rèn)為局，以致誤認(rèn)為局部部A波領(lǐng)先波領(lǐng)先188ms;正確的是調(diào)整正確的是調(diào)整REF到到A波，局部電位其實不領(lǐng)先波，局部電位其實不領(lǐng)先REFAVV系統(tǒng)誤采集系統(tǒng)誤采集V波，與波，與REF相比落后相比落后180ms;正確的是應(yīng)該采集正確的是應(yīng)該采集A波，領(lǐng)先波，領(lǐng)先REF約約系統(tǒng)采集心動過速已終止，注意系統(tǒng)采集心動過速已終止，注意RR間期間期728ms,應(yīng)該刪除該點應(yīng)該刪除該點篩選及調(diào)整后篩選及調(diào)整后n靠二尖瓣環(huán)前壁靠二尖瓣環(huán)前壁的局灶性房速的局灶性房速消融終止點消融終止點CASE 2
5、未經(jīng)篩選前未經(jīng)篩選前n局灶性房速？局灶性房速？篩選及調(diào)整后篩選及調(diào)整后圍繞右肺靜脈圍繞右肺靜脈前庭的折返前庭的折返A(chǔ)PPARL采集局部激動時程圖的常見錯誤采集局部激動時程圖的常見錯誤n節(jié)律錯誤：非心動過速發(fā)生時或早搏干擾了心節(jié)律錯誤：非心動過速發(fā)生時或早搏干擾了心動過速節(jié)律動過速節(jié)律n參考電極錯誤（心室波、起搏信號或干擾波）參考電極錯誤（心室波、起搏信號或干擾波）n局部電位錯誤（心室波、局部干擾）局部電位錯誤（心室波、局部干擾）n心內(nèi)膜電位起始部判斷錯誤（疤痕、碎裂電位、心內(nèi)膜電位起始部判斷錯誤（疤痕、碎裂電位、雙電位）雙電位）建局部激動時程圖的建議建局部激動時程圖的建議n不要盲目采點，等待電
6、位穩(wěn)定不要盲目采點，等待電位穩(wěn)定n采點密度適中，盡量不留采點密度適中，盡量不留“死角死角”n采點結(jié)束后，花采點結(jié)束后，花35分鐘分析和調(diào)整分鐘分析和調(diào)整n開始時可采用分步法，逐點按常見錯誤依次調(diào)開始時可采用分步法，逐點按常見錯誤依次調(diào)整整局部電壓圖局部電壓圖n有助于了解左心房局部心肌組織的活性、疤痕有助于了解左心房局部心肌組織的活性、疤痕的分布的分布n有助于幫助了解心律失常的形成機(jī)制有助于幫助了解心律失常的形成機(jī)制n有助于某些電生理現(xiàn)象的認(rèn)識有助于某些電生理現(xiàn)象的認(rèn)識CASE n女性，女性，56歲歲n持續(xù)性房顫持續(xù)性房顫1年。年。n3個月前行個月前行CPVA術(shù)，術(shù)，術(shù)后術(shù)后2月后月后持續(xù)性房速
7、持續(xù)性房速n再次手術(shù)發(fā)再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肺靜現(xiàn)雙側(cè)肺靜脈電位均未脈電位均未恢復(fù)恢復(fù)n電壓標(biāo)測示電壓標(biāo)測示三處低電壓三處低電壓區(qū)（疤痕）區(qū)（疤痕）LPVRPVRPVLPV漩渦的形成漩渦的形成前壁疤痕的存在為局部折返前壁疤痕的存在為局部折返提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)證實證實疤痕區(qū)疤痕區(qū)心動過速終止點心動過速終止點CASEn男性，男性，73歲歲n持續(xù)性房顫持續(xù)性房顫6年年n高血壓病高血壓病20余年余年n環(huán)左側(cè)肺靜環(huán)左側(cè)肺靜脈前庭消融脈前庭消融時位完成消時位完成消融線就已經(jīng)融線就已經(jīng)達(dá)到電隔離達(dá)到電隔離終點終點環(huán)肺靜脈消融線的完整性不重要嗎？慢性房顫疤痕區(qū)的存在慢性房顫疤痕區(qū)的存在解釋了這一現(xiàn)象解
8、釋了這一現(xiàn)象疤痕區(qū)疤痕區(qū)上上右右左左下下LPVRPV碎裂電位圖碎裂電位圖n新加入的功能，由新加入的功能，由Nademanee協(xié)助開發(fā)協(xié)助開發(fā)n采點要求：采點要求：n密度要高，至少每張圖大于密度要高，至少每張圖大于100點點n每點停留時間要大于每點停留時間要大于2.5秒秒2500msnCARTO自動每點采集自動每點采集2500ms的電信號，為了碎裂電位的電信號，為了碎裂電位計算準(zhǔn)確，在此期間消融導(dǎo)管盡量保持在一個部位。計算準(zhǔn)確，在此期間消融導(dǎo)管盡量保持在一個部位。n兩種指標(biāo)下標(biāo)測的左房碎裂電位圖兩種指標(biāo)下標(biāo)測的左房碎裂電位圖碎裂電位指導(dǎo)下的左房消融碎裂電位指導(dǎo)下的左房消融房顫終止點房顫終止點房顫終止房顫終止小結(jié)小結(jié)n左房三維重建對包括房顫在內(nèi)的各種房性心律左房三維重建對包括房顫在內(nèi)的各種房性心律失常治療有重要指導(dǎo)作用。失常治療有重要指導(dǎo)作用。nCARTO的左心房三維解剖重建簡單、易學(xué)、的左心房三維解剖重建簡單、易學(xué)、可靠?？煽俊合理使用各種三維圖可以有助于復(fù)雜心律失常合理使用各種三維圖可以有助于復(fù)雜心律失常的診斷和治療的診斷和治療TMMVSVC
左心房三維重建的技巧和流程
