內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：DIC 彌散性血管內(nèi)凝血

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1、 DICDIC是指是指各種原因引起大量促凝物質(zhì)入血，使凝血系統(tǒng)被激活，凝血各種原因引起大量促凝物質(zhì)入血，使凝血系統(tǒng)被激活，凝血 酶增多，導(dǎo)致微血管中廣泛微血栓形成，并繼發(fā)纖維蛋白溶解亢進(jìn)的酶增多，導(dǎo)致微血管中廣泛微血栓形成，并繼發(fā)纖維蛋白溶解亢進(jìn)的 病理過(guò)程。病理過(guò)程。 DIC is a pathological syndrome that results from the disturbance of kinetic balance of coagulation and fibrinolytic processes. It is characterized by the activation

2、 of the coagulation system with resultant consumption of a variety of coagulation proteins and platelets, which results in hemorrhagic diathesis and ischemic injury to various tissues.- 彌漫性微血管內(nèi)血栓形成彌漫性微血管內(nèi)血栓形成;- 凝血因子及血小板被大量消耗凝血因子及血小板被大量消耗;-纖維蛋白溶解亢進(jìn)導(dǎo)致出血發(fā)生纖維蛋白溶解亢進(jìn)導(dǎo)致出血發(fā)生; 2. 2. 觸發(fā)因素觸發(fā)因素發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理(pathogen

3、esis)一、血液內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)被激活一、血液內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)被激活(intrinsic & extrinsic coagulate system activation )。- 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷: 小血管內(nèi)皮細(xì)胞廣泛損傷，膠原暴露而激活因子，啟動(dòng)內(nèi)源系統(tǒng)發(fā)生凝血； 血小板粘附于受損血管壁上聚集及釋放其內(nèi)容物，形成白色血栓;- 組織促凝物進(jìn)入血循環(huán): 啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)，如孕期宮腔內(nèi)容物、組織損傷、腫瘤細(xì)胞破壞、溶血及血小板破壞等均具有組織促凝活性- 消耗凝血因子。內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)被啟動(dòng)后，在血循環(huán)中形成凝血酶，血管內(nèi)凝血加速發(fā)展; 大量消耗、因子;二、繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)二、繼發(fā)性纖維蛋白

4、溶解亢進(jìn) (secondary excessive fibrinolysis ) 凝血酶、激活的因子、受損組織及血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放的激活物質(zhì)以及緩激肽的釋放: 促使纖維蛋白溶解酶轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶 溶解纖維蛋白（原），使之降解，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（fibrin/fibrinogen degradation product，F(xiàn)DP/D-Dimer);Clinical features:一、出血一、出血: 因凝血因子及血小板被大量消耗及FDP的抗凝血作用，引起組織、器官的廣泛出血典型的為皮膚大片瘀斑，內(nèi)臟出血（血尿、嘔血、便血、咯血、關(guān)節(jié)腔出血、顱內(nèi)出血），創(chuàng)傷部位滲血不止。二、血栓有關(guān)表現(xiàn)二、血栓有

5、關(guān)表現(xiàn): 微循環(huán)血管內(nèi)廣泛纖維蛋白和或血小板血栓形成皮膚血栓栓塞(皮膚發(fā)紺，出血性壞死)腎血栓形成(少尿、無(wú)尿、氮質(zhì)血癥等急性腎功能衰竭)肺血栓形成(呼吸困難、紫紺、咯血、嚴(yán)重者可發(fā)生急性肺功能衰竭)胃腸道血栓形成(胃腸道出血、惡心、嘔吐與腹痛)腦血栓形成(煩燥、嗜睡、意識(shí)障礙、昏迷、驚厥、顱神經(jīng)麻痹及肢體癱瘓)Diagnostic criteria:一）臨床表現(xiàn)1存在易引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的基礎(chǔ)疾病2有下列兩項(xiàng)以上表現(xiàn)（1）多發(fā)性出血傾向（2）不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克（3）多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全。二）實(shí)

6、驗(yàn)室檢查1主要診斷指標(biāo)：有下列3項(xiàng)以上異常：（1）血小板數(shù)低于100109L或呈進(jìn)行性下降（肝病DIC時(shí)血小板數(shù)低于50109L）。（2）血漿纖維蛋白原含量1.5g/L或呈進(jìn)行性下降或4g/L（肝病DIC時(shí)1g/L以下）。（3）血漿FDP20mg/L（肝病DIC時(shí)超過(guò)60mg/L)；且D-D二聚體陽(yáng)性（4）凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3秒以上，或呈動(dòng)態(tài)變化；或活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）縮短或延長(zhǎng)10秒以上。（5）優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間縮短，或纖溶酶原減低。鑒別點(diǎn)鑒別點(diǎn)原纖原纖DIC不伴有不伴有DIC的肝病全身性出血的肝病全身性出血血栓形成少見(jiàn)常見(jiàn)無(wú)血小板計(jì)數(shù)正常減少正?；驕p少出血時(shí)間正常延長(zhǎng)正?；?/p>

7、延長(zhǎng)紅細(xì)胞形態(tài)異常無(wú)常見(jiàn)無(wú)3P試驗(yàn)（）（）（）FDP定量明顯增加增加一般正常D二聚體降低增加無(wú)纖維蛋白原定量減低正常或減低正?；蛟黾右蜃覸減少減少正?；驕p少因子正?；蛏越档徒档驼；蛟黾又委熇w溶抑制劑有效肝素有效補(bǔ)充凝血因子有暫效Differentiation diagnosisTreatments:一、去除病因一、去除病因 (deal with the etiology)去除和控制病因，DIC才可能治愈。二、抗凝治療二、抗凝治療 (anti-coagulate treatment)1. 肝素 (heparin) 加速抗凝血酶中和凝血酶及中和被激活因子、適應(yīng)證嚴(yán)重出血，DIC誘因無(wú)法迅速去除；

8、DIC高凝期；慢性及亞急性DIC。肝素和抗纖溶藥及補(bǔ)充凝血因子同時(shí)應(yīng)用禁忌證 顱內(nèi)或脊髓內(nèi)出血；伴有血管損傷及新鮮創(chuàng)面，如消化性潰瘍；肝病并DIC；DIC后期，以纖溶為主者首次劑量1mg/kg靜脈推注，以后0.5mg/kg，每6小時(shí)靜滴1，療程一般1-2天預(yù)防DIC，劑量宜小，0.25-0.5mg/kg，每12小時(shí)皮下注射一次治療期間一般以試管法凝血時(shí)間進(jìn)行監(jiān)測(cè)，凝血時(shí)間以20分為宜，如30分，提示肝素過(guò)量，應(yīng)停用如出血加重，可用魚(yú)精蛋白靜注中和肝素，一般按1:1用藥，每次不超過(guò)50mg。三、血液及凝血因子的補(bǔ)充三、血液及凝血因子的補(bǔ)充 (coagulate factors supplement) 出血嚴(yán)重或以繼發(fā)纖溶為主時(shí)，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充；輸纖維蛋白原，每輸入1g，可使血中濃度升高0.5g/L；輸凝血酶原復(fù)合物；輸血小板懸液；注射維生素K140mg/d，以供維生素K依賴(lài)凝血因子合成與小量肝素并用。四、纖溶抑制劑四、纖溶抑制劑 (inhibitors application) 應(yīng)用于DIC晚期，可同時(shí)并用小劑量肝素。五、其他治療五、其他治療 (others)積極抗感染、抗休克、糾正酸中毒及電介質(zhì)紊亂，加強(qiáng)局部止血等。