內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：DIC 彌散性血管內(nèi)凝血

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1、 DICDIC是指是指各種原因引起大量促凝物質(zhì)入血，使凝血系統(tǒng)被激活，凝血各種原因引起大量促凝物質(zhì)入血，使凝血系統(tǒng)被激活，凝血 酶增多，導(dǎo)致微血管中廣泛微血栓形成，并繼發(fā)纖維蛋白溶解亢進的酶增多，導(dǎo)致微血管中廣泛微血栓形成，并繼發(fā)纖維蛋白溶解亢進的 病理過程。病理過程。 DIC is a pathological syndrome that results from the disturbance of kinetic balance of coagulation and fibrinolytic processes. It is characterized by the activation

2、 of the coagulation system with resultant consumption of a variety of coagulation proteins and platelets, which results in hemorrhagic diathesis and ischemic injury to various tissues.- 彌漫性微血管內(nèi)血栓形成彌漫性微血管內(nèi)血栓形成;- 凝血因子及血小板被大量消耗凝血因子及血小板被大量消耗;-纖維蛋白溶解亢進導(dǎo)致出血發(fā)生纖維蛋白溶解亢進導(dǎo)致出血發(fā)生; 2. 2. 觸發(fā)因素觸發(fā)因素發(fā)病機理發(fā)病機理(pathogen

3、esis)一、血液內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)被激活一、血液內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)被激活(intrinsic & extrinsic coagulate system activation )。- 血管內(nèi)皮細胞損傷: 小血管內(nèi)皮細胞廣泛損傷，膠原暴露而激活因子，啟動內(nèi)源系統(tǒng)發(fā)生凝血； 血小板粘附于受損血管壁上聚集及釋放其內(nèi)容物，形成白色血栓;- 組織促凝物進入血循環(huán): 啟動外源性凝血系統(tǒng)，如孕期宮腔內(nèi)容物、組織損傷、腫瘤細胞破壞、溶血及血小板破壞等均具有組織促凝活性- 消耗凝血因子。內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)被啟動后，在血循環(huán)中形成凝血酶，血管內(nèi)凝血加速發(fā)展; 大量消耗、因子;二、繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進二、繼發(fā)性纖維蛋白

4、溶解亢進 (secondary excessive fibrinolysis ) 凝血酶、激活的因子、受損組織及血管內(nèi)皮細胞釋放的激活物質(zhì)以及緩激肽的釋放: 促使纖維蛋白溶解酶轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶 溶解纖維蛋白（原），使之降解，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（fibrin/fibrinogen degradation product，F(xiàn)DP/D-Dimer);Clinical features:一、出血一、出血: 因凝血因子及血小板被大量消耗及FDP的抗凝血作用，引起組織、器官的廣泛出血典型的為皮膚大片瘀斑，內(nèi)臟出血（血尿、嘔血、便血、咯血、關(guān)節(jié)腔出血、顱內(nèi)出血），創(chuàng)傷部位滲血不止。二、血栓有關(guān)表現(xiàn)二、血栓有

5、關(guān)表現(xiàn): 微循環(huán)血管內(nèi)廣泛纖維蛋白和或血小板血栓形成皮膚血栓栓塞(皮膚發(fā)紺，出血性壞死)腎血栓形成(少尿、無尿、氮質(zhì)血癥等急性腎功能衰竭)肺血栓形成(呼吸困難、紫紺、咯血、嚴重者可發(fā)生急性肺功能衰竭)胃腸道血栓形成(胃腸道出血、惡心、嘔吐與腹痛)腦血栓形成(煩燥、嗜睡、意識障礙、昏迷、驚厥、顱神經(jīng)麻痹及肢體癱瘓)Diagnostic criteria:一）臨床表現(xiàn)1存在易引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的基礎(chǔ)疾病2有下列兩項以上表現(xiàn)（1）多發(fā)性出血傾向（2）不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克（3）多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全。二）實

6、驗室檢查1主要診斷指標：有下列3項以上異常：（1）血小板數(shù)低于100109L或呈進行性下降（肝病DIC時血小板數(shù)低于50109L）。（2）血漿纖維蛋白原含量1.5g/L或呈進行性下降或4g/L（肝病DIC時1g/L以下）。（3）血漿FDP20mg/L（肝病DIC時超過60mg/L)；且D-D二聚體陽性（4）凝血酶原時間縮短或延長3秒以上，或呈動態(tài)變化；或活化的部分凝血活酶時間（APTT）縮短或延長10秒以上。（5）優(yōu)球蛋白溶解時間縮短，或纖溶酶原減低。鑒別點鑒別點原纖原纖DIC不伴有不伴有DIC的肝病全身性出血的肝病全身性出血血栓形成少見常見無血小板計數(shù)正常減少正?；驕p少出血時間正常延長正?；?/p>

7、延長紅細胞形態(tài)異常無常見無3P試驗（）（）（）FDP定量明顯增加增加一般正常D二聚體降低增加無纖維蛋白原定量減低正?；驕p低正?；蛟黾右蜃覸減少減少正?；驕p少因子正?；蛏越档徒档驼；蛟黾又委熇w溶抑制劑有效肝素有效補充凝血因子有暫效Differentiation diagnosisTreatments:一、去除病因一、去除病因 (deal with the etiology)去除和控制病因，DIC才可能治愈。二、抗凝治療二、抗凝治療 (anti-coagulate treatment)1. 肝素 (heparin) 加速抗凝血酶中和凝血酶及中和被激活因子、適應(yīng)證嚴重出血，DIC誘因無法迅速去除；

8、DIC高凝期；慢性及亞急性DIC。肝素和抗纖溶藥及補充凝血因子同時應(yīng)用禁忌證 顱內(nèi)或脊髓內(nèi)出血；伴有血管損傷及新鮮創(chuàng)面，如消化性潰瘍；肝病并DIC；DIC后期，以纖溶為主者首次劑量1mg/kg靜脈推注，以后0.5mg/kg，每6小時靜滴1，療程一般1-2天預(yù)防DIC，劑量宜小，0.25-0.5mg/kg，每12小時皮下注射一次治療期間一般以試管法凝血時間進行監(jiān)測，凝血時間以20分為宜，如30分，提示肝素過量，應(yīng)停用如出血加重，可用魚精蛋白靜注中和肝素，一般按1:1用藥，每次不超過50mg。三、血液及凝血因子的補充三、血液及凝血因子的補充 (coagulate factors supplement) 出血嚴重或以繼發(fā)纖溶為主時，應(yīng)適當補充；輸纖維蛋白原，每輸入1g，可使血中濃度升高0.5g/L；輸凝血酶原復(fù)合物；輸血小板懸液；注射維生素K140mg/d，以供維生素K依賴凝血因子合成與小量肝素并用。四、纖溶抑制劑四、纖溶抑制劑 (inhibitors application) 應(yīng)用于DIC晚期，可同時并用小劑量肝素。五、其他治療五、其他治療 (others)積極抗感染、抗休克、糾正酸中毒及電介質(zhì)紊亂，加強局部止血等。