人民醫(yī)院院感質(zhì)控考核細(xì)則

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1、2015年人民醫(yī)院感染控制 臨床科室考核細(xì)則 考核項(xiàng)目 考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 科室院感管理（1分） 1、建立醫(yī)院感染管理小組，職責(zé)明確 無(wú)名單不得分，管理小組職責(zé)不明確扣0.1分 2、有醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離滅菌制度 沒有制度不得分，提問：制度職責(zé)各占0.1分 3、院感知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí) 全科人員院感學(xué)習(xí)出勤率未達(dá)到50%扣0.1分，無(wú)記錄扣0.1分，提問學(xué)習(xí)內(nèi)容：回答不出扣0.2分，回答不全扣0.1分 4.科室院感管理小組工作情況 無(wú)自查記錄扣0.1分；無(wú)科室監(jiān)控記錄扣0.2分；記錄內(nèi)容每缺一項(xiàng)扣0.1分

2、 手衛(wèi)生（1.5分） 1、手衛(wèi)生設(shè)施、設(shè)備齊全，重點(diǎn)科室安裝非手觸式水龍頭開關(guān)（流動(dòng)水）、洗手液、干手用品、手衛(wèi)生標(biāo)識(shí)。干手方法正確。配備速干手消毒劑。 設(shè)施設(shè)備1項(xiàng)不齊全扣0.1分 2、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，依從性高，時(shí)機(jī)、方法正確 1項(xiàng)不符合要求扣0.2分 3、正確使用手套。 戴手套1項(xiàng)不正確扣0.1分 消毒隔離制度的落實(shí)情況 （1分） 消毒隔離制度的落實(shí)情況 （1分） 1、病床濕式清掃，一床一套、一桌一抹布，用后消毒；地面濕式清掃，拖布分開使用有標(biāo)記，懸

3、掛晾干。不在病區(qū)內(nèi)清點(diǎn)污染被服。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位終末消毒。病室定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)空氣消毒。 科室各個(gè)區(qū)域一處衛(wèi)生不合格扣0.1分；病床清掃不符合要求扣0.1分；拖布無(wú)標(biāo)識(shí)扣0.1分，拖布、抹布未懸掛扣0.1分。清點(diǎn)被服不符合要求扣0.1分；未做終末消毒扣0.1分；未按時(shí)通風(fēng)扣0.1分 2各種注射、穿刺、采血器應(yīng)一人一具；醫(yī)療用品、醫(yī)療器械去污、消毒、滅菌符合要求 消毒劑無(wú)配制日期時(shí)間、配制記錄扣0.1分；消毒劑過期扣0.1分；存放不符合要求每項(xiàng)不合格扣0.1分；配置消毒液未達(dá)到有效濃度扣0.1分 3、．霧化器及面罩管路、氧氣濕化瓶及管路、呼吸機(jī)管路、負(fù)壓吸引瓶、

4、喉鏡、開口器、舌鉗、呼吸囊、氣管插管導(dǎo)絲、便器等復(fù)用器械和用品使用后消毒或滅菌，方法正確。胃管、尿管、引流袋按規(guī)定時(shí)間更換，有標(biāo)識(shí)。 每項(xiàng)不合格扣0.1分 每項(xiàng)不合格扣0.1分 4、治療室、換藥室、注射室：分區(qū)明確，無(wú)菌物品、液體管理使用符合無(wú)菌原則，不使用開啟式儲(chǔ)槽儲(chǔ)存無(wú)菌物品，無(wú)菌干罐開啟后在規(guī)定時(shí)間內(nèi)使用。碘伏、乙醇密封保存，定期更換，容器定期滅菌。換藥等操作符合無(wú)菌操作規(guī)定。進(jìn)入病室的治療車應(yīng)配有快速手消毒劑。每日進(jìn)行清潔、消毒，地面濕式清掃。 每項(xiàng)不合格扣0.1分 無(wú)菌技術(shù)操作及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

5、（1分） 1、掌握無(wú)菌技術(shù)操作?，F(xiàn)場(chǎng)查看：無(wú)菌持物鉗使用法、無(wú)菌容器使用法、倒取無(wú)菌溶液法、無(wú)菌包使用法、戴無(wú)菌手套法、鋪無(wú)菌盤法等。 每次抽查一種方法，不合格每項(xiàng)扣0.2分 2、.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及手衛(wèi)生：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念、措施；隔離防護(hù)技術(shù)，種類和防護(hù)用具；發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施；6步洗手法、手消毒的指征、方法及注意事項(xiàng)；外科刷手。 提問：每次抽查一項(xiàng)內(nèi)容，不合格扣0.2分。現(xiàn)場(chǎng)查看：6步洗手法、外科刷手（手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室）方法不正確扣0.1分；時(shí)間不夠扣0.1分 3、為病人進(jìn)行各種診療操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。手術(shù)人員

6、要嚴(yán)格遵守手術(shù)室管理制度及無(wú)菌操作原則。 現(xiàn)場(chǎng)查看（靜脈輸液、輸血、穿刺、導(dǎo)尿術(shù)、更換各種引流管、手術(shù)、助產(chǎn)過程）：①上呼吸道感染者不得進(jìn)入手術(shù)室②頭發(fā)不得外露、口罩應(yīng)遮住口鼻③手套有破損立即更換④手術(shù)操作中不得隨意走動(dòng)、聊天⑤手部有破損、感染或特殊感染手術(shù)應(yīng)戴雙層手套；每1項(xiàng)占0.1分 4、無(wú)菌物品:有標(biāo)識(shí)，必須一人一用一滅菌，一次性物品不得重復(fù)使用，無(wú)過期物品 一次性物品重復(fù)使用不得分；沒有標(biāo)識(shí)扣0.2分；有過期物品扣0.2分；無(wú)菌物品存放不符合要求扣0.1分 環(huán)境衛(wèi)生及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)（1分） 環(huán)境衛(wèi)生及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)（1分） 1、使用中的消毒、滅菌

7、劑的有效濃度監(jiān)測(cè)符合規(guī)定。紫外線燈日常監(jiān)測(cè)符合規(guī)定。 未監(jiān)測(cè)扣0.3分，監(jiān)測(cè)不符合規(guī)定扣0.2分 濃度不符扣0.3分，監(jiān)測(cè)方法錯(cuò)誤扣0.2分 2、診療室空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、無(wú)菌物品、消毒滅菌劑染菌量、腔鏡、透析液、透析用水、供應(yīng)室生物監(jiān)測(cè)等監(jiān)測(cè)結(jié)果合格 1項(xiàng)不符扣0.2分 醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)（1.5分） 1、發(fā)生院內(nèi)感染病人，科室24小時(shí)內(nèi)報(bào)感控科；漏報(bào)率＜20% 漏報(bào)不得分，遲報(bào)扣0.1分 2、院感發(fā)病率≤8% 每超1例扣0.1分 3、清潔無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0.5%。 每超1例扣0.1分 4、發(fā)生醫(yī)院

8、感染后采取措施；醫(yī)院感染暴發(fā)的防控。 無(wú)及時(shí)采取措施扣0.2分；無(wú)記錄扣0.1分，措施無(wú)效扣0.2分 5、醫(yī)院感染病例病原學(xué)送檢率大于80%。治療性應(yīng)用“限制使用”與“特殊使用”類藥物前，應(yīng)先進(jìn)行細(xì)菌或真菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。 發(fā)現(xiàn)未送檢的，每例扣0.1分 6、使用呼吸機(jī)、留置導(dǎo)尿、中心靜脈置管以及手術(shù)病人的院感防控措施落實(shí)情況。 1項(xiàng)不符合要求扣0.2分 7、多重耐藥菌感染病人院感控制措施落實(shí)情況 1項(xiàng)不符合要求扣0.2分 一次性醫(yī)療用品及消毒藥械的管理（1分） 1、一次性醫(yī)療用品及消毒藥械證件齊全 不全不得分 2、存放符合要求；無(wú)過期現(xiàn)象

9、 不符合要求扣0.3分；過期不得分 醫(yī)療廢物的管理（1分） 1、醫(yī)療廢物的處置：警示標(biāo)識(shí)，包裝方法；銳器盒使用方法；分類是否規(guī)范等。 醫(yī)療廢物和生活垃圾不分類不得分；醫(yī)用垃圾裝載超過3/4不封口扣0.1分；封口不嚴(yán)密廢物露出扣0.1分；銳器盒未正確使用不得分，針頭外溢扣0.1分；無(wú)警示標(biāo)識(shí)扣0.1分； 2、醫(yī)療廢物處置：交接有記錄，內(nèi)容正確完整。 醫(yī)療廢物處置不規(guī)范扣0.2分；處置記錄內(nèi)容不完整扣0.1分 3、特殊感染患者或傳染病人：人體組織器官、血液制品、血液、體液、排泄物的處理；被污染物品的處理。 消毒、包裝、運(yùn)送不符合要求各扣0.2分；處

10、理不及時(shí)扣0.1分 醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)及技能的掌握情況（1分） 1、醫(yī)院感染及醫(yī)院感染暴發(fā)的概念及報(bào)告處置流程； 不會(huì)不得分；回答不全1項(xiàng)扣0.1分 2、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念； 不會(huì)不得分；回答不全1項(xiàng)扣0.1分 3、常用消毒藥械的使用方法及注意事項(xiàng)； 不會(huì)不得分；回答不全1項(xiàng)扣0.1分 4、職業(yè)暴露的應(yīng)急處理方法及報(bào)告程序 不會(huì)不得分；回答不全1項(xiàng)扣0.1分 5、無(wú)菌技術(shù)操作知識(shí) 不會(huì)不得分；1項(xiàng)不會(huì)扣0.1分 6、手衛(wèi)生基本知識(shí) 不會(huì)不得分；回答不全1項(xiàng)扣0.1分 7、 醫(yī)療廢物的分類 不會(huì)不得分；回答不全1項(xiàng)扣

11、0.1分 8、消毒、滅菌、隔離知識(shí)；（隔離的目的、種類、原則；終末消毒；消毒滅菌原則；常用消毒滅菌劑的配制、使用；消毒滅菌原則以及消毒、滅菌、隔離的其它相關(guān)知識(shí)） 不會(huì)不得分；回答不全1項(xiàng)扣0.1分 9、多重耐藥菌的防控知識(shí) 不會(huì)不得分；回答不全1項(xiàng)扣0.1分 10、其它 不會(huì)不得分；回答不全1項(xiàng)扣0.1分 密山市人民醫(yī)院手術(shù)室醫(yī)院感染質(zhì)控 考核細(xì)則 2015年 分?jǐn)?shù)：10分 考核項(xiàng)目 分值 考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 科室醫(yī)院感染管理

12、 1 科室有醫(yī)院感染管理小組，開展醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，定期開展監(jiān)測(cè)（手衛(wèi)生等）和資料上報(bào)。 一項(xiàng)不符合要求扣0.2分 設(shè)置 要求 1 1、分區(qū)明確。2、室內(nèi)墻面、地面、物表清潔無(wú)污，環(huán)境微生物學(xué)監(jiān)測(cè)符合要求。3、功能用房分級(jí)等應(yīng)符合GB50333-2002《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》等的標(biāo)準(zhǔn)。 現(xiàn)場(chǎng)查看，一處不合格扣0.2分 人員 及 器械 要求 3 1、嚴(yán)格限制非手術(shù)人員進(jìn)入，進(jìn)入手術(shù)室須換衣褲、鞋帽，外出須更換外出衣、鞋。2、手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡，消毒滅菌物品存放規(guī)范，按滅

13、菌日期先后順序擺放，容器包布干燥無(wú)破損。3、特殊物品使用低溫滅菌。4、麻醉器具定期清潔、消毒，接觸病人的用品一用一消毒。5、嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。6、醫(yī)務(wù)人員遵守消毒滅菌制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。7、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度，濕式清潔，每周固定衛(wèi)生日。8、接送病人的平車應(yīng)定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔。接送隔離病人的平車應(yīng)專車專用，用后嚴(yán)格消毒。9、做好各種交接登記工作。 現(xiàn)場(chǎng)查看，一例不符合扣0.1分 手衛(wèi)生 要求 1 1、進(jìn)手術(shù)室前洗手。2、戴手套前洗手，脫手套后洗手（普通洗手）。3、手術(shù)前洗手，手消毒。 4、準(zhǔn)備無(wú)菌包前洗手。5.處理污物后洗手。 一次不符合扣0.2分

14、 特殊 感染 手術(shù) 要求 1.5 1、手術(shù)通知單上須注明隔離種類和感染診斷。2、應(yīng)有隔離標(biāo)識(shí)，手術(shù)時(shí)掛于門口。3、參加手術(shù)人員要有明確分工，術(shù)中需要室外物品時(shí)需室外人員傳遞，室內(nèi)人員不得外出。4、手術(shù)完畢，醫(yī)務(wù)人員的手套、衣、帽、鞋應(yīng)留在手術(shù)間，單獨(dú)送洗。手術(shù)器械及物品的消毒、標(biāo)本按隔離要求處理。5、手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒。6、手術(shù)廢棄物品置有明顯標(biāo)識(shí)的雙層醫(yī)療廢物盛裝袋內(nèi)，封閉運(yùn)送。 查手術(shù)通知單，查隔離牌，現(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)不符合扣0.1分 監(jiān)測(cè) 情況 1.5 1、每月抽查、空氣、無(wú)菌物品，細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)。 2、內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)：腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道

15、鏡等滅菌內(nèi)鏡每月一次生物學(xué)監(jiān)測(cè)。 3、手術(shù)包符合要求，包外有名稱、消毒日期、有效期、簽名、指示膠帶、包內(nèi)有化學(xué)指示卡。 4、每月向手術(shù)科室及時(shí)反饋手術(shù)切口愈合情況。 5、潔凈手術(shù)室每天測(cè)壓差，符合要求。 6、消毒液監(jiān)測(cè)濃度，符合要求。 查看資料，一項(xiàng)不符合要求扣0.1分 醫(yī)療 廢物 1 嚴(yán)格實(shí)施醫(yī)療廢物管理制度，醫(yī)療、生活垃圾不混放，損傷性廢物放利器盒。 實(shí)地查看，一次不符扣0.1分 密山市人民醫(yī)院供應(yīng)室醫(yī)院感染質(zhì)控 考核細(xì)則 2015年 分?jǐn)?shù)：10分 考核 項(xiàng)目 分值

16、 考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 科室醫(yī)院 感染管理 1 科室有醫(yī)院感染管理小組，開展醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，定期開展監(jiān)測(cè)（手衛(wèi)生等）和資料上報(bào)。 一項(xiàng)不符合要求扣0.2分 布局要求 1.5 1、嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)。2、流程線路采取強(qiáng)制通過方式，不準(zhǔn)逆行。3、污染、清潔、無(wú)菌物品分室存放。4、三區(qū)物品固定使用。 現(xiàn)場(chǎng)查看 一項(xiàng)不符合要求扣0.2分 無(wú)菌物品管理要求 3 1、進(jìn)入無(wú)菌物品存放室必須更衣、換鞋、戴口罩、帽子，室內(nèi)清潔工具專用。2、無(wú)菌物品貯存框架，離地＞20cm，離頂＞50cm，離墻＞5cm。3、無(wú)菌物品存放排列有序，包布/容器清潔、干燥，無(wú)

17、濕包、無(wú)破包。4、滅菌包體積符合要求，金屬包重量符合要求，有效期內(nèi)使用。5、無(wú)菌物品有明顯消毒標(biāo)識(shí)，注明物品名稱、消毒日期、有效期、簽名。6、無(wú)菌包每包內(nèi)有化學(xué)指示劑。 現(xiàn)場(chǎng)查看 一項(xiàng)不符合要求扣0.1分 手衛(wèi)生要求 1 1、進(jìn)無(wú)菌室接觸無(wú)菌物品前洗手。2、處理污物后洗手。3、脫手套后要洗手。4、發(fā)放無(wú)菌物品時(shí)洗手。 現(xiàn)場(chǎng)抽查 不符合要求一次扣0.2分 監(jiān)測(cè)情況 2 1、滅菌器物理、化學(xué)監(jiān)測(cè)，登記在冊(cè)。2、預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進(jìn)行B-D試驗(yàn)，生物學(xué)監(jiān)測(cè)每周進(jìn)行，符合要求。3、無(wú)菌物品每月細(xì)菌培養(yǎng)，符合要求，植入性滅菌器械每批次生物學(xué)監(jiān)測(cè)，符合要求。4、監(jiān)測(cè)空氣、物

18、表、手、消毒液，每季度一次，符合要求。5、定期進(jìn)行清洗質(zhì)量監(jiān)測(cè)，符合要求。 查看記錄 未做扣2分，不符合要求一項(xiàng)扣0.1分 清洗消毒 要求 1 物品清洗時(shí)須酶洗，操作人員清洗時(shí)有必要的防護(hù)用品，穿防水圍裙，戴手套，必要時(shí)戴面罩。 現(xiàn)場(chǎng)查看 一項(xiàng)不符合扣0.1分 醫(yī)療 廢物 0.5 嚴(yán)格實(shí)施醫(yī)療廢物管理制度，醫(yī)療、生活垃圾不混放，損傷性廢物放利器盒。 一項(xiàng)不符合要求扣0.1分 密山市人民醫(yī)院口腔科醫(yī)院感染質(zhì)控 考核細(xì)則 2015年 分?jǐn)?shù)：10分

19、 考核 項(xiàng)目 分值 考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 科室醫(yī)院感染管理 1 科室有醫(yī)院感染管理小組，開展醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，定期開展監(jiān)測(cè)（手衛(wèi)生等）和資料上報(bào)。 一項(xiàng)不符合要求扣0.2分 工作人員要求 2 1、掌握消毒滅菌原則及醫(yī)療用品的消毒滅菌程序。2、操作區(qū)域工作人員穿工作服，操作時(shí)戴口罩、帽子，必要時(shí)戴防護(hù)鏡或面罩。3、掌握手的清潔、消毒及各項(xiàng)診療操作的滅菌概念，操作時(shí)原則上戴手套，操作后流動(dòng)水洗手或快速手消毒，手衛(wèi)生符合要求。4、掌握消毒劑的選用原則，常用消毒劑的名稱、濃度、配置方法及注意事項(xiàng)。 抽考 回答不出扣0.2分 回答不全扣0.1分 現(xiàn)場(chǎng)查看

20、一項(xiàng)不符合要求扣0.1分， 違反原則扣0.3分 不符合要求扣0.1分 手衛(wèi)生 要求 1 1、掌握洗手和手衛(wèi)生指征。2、手監(jiān)測(cè)符合要求（細(xì)菌數(shù)不超標(biāo)）。 現(xiàn)場(chǎng)抽查 不符合要求一次扣0.2分 醫(yī)療廢物 1 醫(yī)療廢物分類存放，與生活垃圾不混放；每天認(rèn)真交接，登記數(shù)量并雙簽名；針頭、刀片等存放利器盒內(nèi)。 現(xiàn)場(chǎng)查看 未分類存放扣0.2分 處理不符合扣0.1分 消毒滅菌隔離要求 5 1、診室空氣流通，環(huán)境整潔，洗手設(shè)備設(shè)施齊全。2、診室地面，桌面、診椅、治療儀器的臺(tái)面每日清潔消毒。3、污染、清潔、無(wú)菌物品分開存放。4、無(wú)菌物品專柜存放，滅菌標(biāo)識(shí)明顯，有效期內(nèi)使用，

21、打開的滅菌物品24小時(shí)內(nèi)使用。5、無(wú)菌持物鉗與容器配套，干罐4小時(shí)更換一次，碘酒、酒精容器每周更換二次。6、開啟用無(wú)菌溶液注明開啟時(shí)間，2小時(shí)內(nèi)使用，啟封抽液的各種溶液每天現(xiàn)配現(xiàn)用。7、印模、咬合材料、石膏模型進(jìn)行有效消毒，技工完成后的義齒，修復(fù)體一人一潔凈包裝。8、攝片時(shí)防止交叉感染。9、無(wú)影燈拉手有消毒隔離措施。10、醫(yī)生每次治療開始前和結(jié)束后及時(shí)踩腳閘沖洗管腔30秒，防止回吸。11、器械消毒滅菌按“去污染——清洗——消毒/滅菌”的原則進(jìn)行。12、進(jìn)入口腔內(nèi)的器械一人一用一滅菌。13、治療用的滅菌器械現(xiàn)用現(xiàn)取。 14、能壓力滅菌的避免化學(xué)劑浸泡，使用中消毒劑每日進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)。15、滅菌器械

22、送供應(yīng)室統(tǒng)一清洗消毒滅菌16、一次性醫(yī)療用品不得重復(fù)使用，用后無(wú)害化處理。 現(xiàn)場(chǎng)查看 每項(xiàng)不符扣0.2分 密山市人民醫(yī)院內(nèi)鏡室醫(yī)院感染質(zhì)控 考核細(xì)則 2015年 分?jǐn)?shù)：10分 項(xiàng)目 分值 考核要求 扣分標(biāo)準(zhǔn) 科室醫(yī)院感染管理 1 科室有醫(yī)院感染管理小組，開展醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，定期開展監(jiān)測(cè)（手衛(wèi)生等）和資料上報(bào)。 一項(xiàng)不符合要求扣0.2分 設(shè)置 要求 2 1、設(shè)有病人候診室、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡貯藏室。2、診療室應(yīng)設(shè)有治療床、吸引器、主機(jī)

23、、治療車等設(shè)備。3、不同部位內(nèi)鏡應(yīng)分室進(jìn)行，不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒設(shè)備應(yīng)分開。4、根據(jù)要求配備相應(yīng)的內(nèi)鏡及清洗消毒設(shè)備。 現(xiàn)場(chǎng)查看 一項(xiàng)不符合要求扣0.2分 清洗 消毒 要求 3 1、進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官、腔室的內(nèi)鏡必須滅菌。2、穿破黏膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀必須滅菌。3、進(jìn)入人體消化道、呼吸道等與黏膜接觸的內(nèi)鏡應(yīng)高水平消毒。4、彎盤、咬嘴一人一用一滅菌。5、內(nèi)鏡及附件用后立即清洗、消毒或滅菌。6、禁止使用非流動(dòng)水對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行清洗。7、正確使用多酶洗液，附件需進(jìn)行超聲清洗。8、使用中消毒液濃度準(zhǔn)確。9、注水瓶用水應(yīng)為無(wú)菌水，每天更換。10、每日診療結(jié)束，對(duì)吸引瓶、吸引管、清

24、洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行清洗消毒。11、每日診療開始前，對(duì)內(nèi)鏡再次消毒。12、操作人員穿戴必要的防護(hù)用品。13、做好清洗消毒登記包括（姓名、編號(hào)）。14、一次性醫(yī)療用品不得重復(fù)使用，用后無(wú)害化處理。 現(xiàn)場(chǎng)查看 一項(xiàng)不符合要求扣0.1分 抽樣監(jiān)測(cè) 一項(xiàng)不符合要求扣0.1分 手衛(wèi)生 要求 1 1、接觸病人前后要洗手。2、戴手套前洗手，脫手套后要洗手。3、操作時(shí)病人與病人之間要洗手，更換手套。 現(xiàn)場(chǎng)抽查 不符合要求一次扣0.2分 監(jiān)測(cè) 情況 2 1、使用中消毒液濃度每日定時(shí)監(jiān)測(cè)，并做好記錄。2、消毒內(nèi)鏡每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，并做好記錄。3、滅菌內(nèi)鏡每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，并

25、做好記錄。4.監(jiān)測(cè)空氣、物表、手、消毒液等，每季度一次，符合要求。 查看資料 一項(xiàng)不符合要求扣0.1分 醫(yī)療 廢物 管理 1 嚴(yán)格實(shí)施醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)用、生活垃圾不混放，利器放利器盒。 現(xiàn)場(chǎng)查看 一次不符扣0.1分 密山市人民醫(yī)院分娩室醫(yī)院感染質(zhì)控 考核細(xì)則 2015年 分?jǐn)?shù)：10分 考核項(xiàng)目 分值 考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 科室醫(yī)院 感染管理 1 科室有醫(yī)院感染管理小組，開展醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，定期開展監(jiān)測(cè)（手衛(wèi)生等）和資料上報(bào)。 一

26、項(xiàng)不符合要求扣0.2分 設(shè)置要求 1 1、分區(qū)符合要求。2.、環(huán)境消毒達(dá)到要求。3、限制非本科室工作人員進(jìn)入。 現(xiàn)場(chǎng)查看 一項(xiàng)不符合扣0.2分 操作人員要求 1.5 1、進(jìn)入分娩室應(yīng)更衣、換鞋，操作時(shí)應(yīng)戴帽子、口罩、手套，必要時(shí)按三級(jí)防護(hù)要求。2、接生前進(jìn)行外科洗手手消毒。3、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。4、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度，濕式清潔，每周固定衛(wèi)生日。 現(xiàn)場(chǎng)查看 違者一項(xiàng)扣0.1分 手衛(wèi)生要求 1.5 1、進(jìn)分娩室前洗手。 2、戴手套前洗手，脫手套后洗手（普通洗手）。 3、接生前洗手，手消毒。 4、準(zhǔn)備無(wú)菌包前洗手。 5、處理污物后洗手。 現(xiàn)場(chǎng)查

27、看 一次不符合扣0.1分 器械要求 2 1、分娩用器械及物品必須一用一滅菌，首選壓力蒸汽滅菌，避免使用消毒液浸泡。2、洗手刷一用一滅菌。3、一次性使用物品不得重復(fù)使用。4、無(wú)菌物品存放專柜，在有效期內(nèi)使用。5、氧氣濕化瓶、吸引器管路消毒正確，一用一消毒，濕化水使用無(wú)菌水。6、 泡鑷筒與持物鉗配套，干罐4小時(shí)更換。 現(xiàn)場(chǎng)查看 一項(xiàng)不符合要求扣0.1分 查看資料 一項(xiàng)不符合要求扣0.1分 消毒液 1 1、有名稱、濃度、有效期及開啟時(shí)間。2、正確使用消毒液， 掌握消毒液配制方法，注意事項(xiàng)，濃度監(jiān)測(cè)符合要求。 一次不符合扣0.1分 醫(yī)療廢物 1 醫(yī)療廢物分類存放，與生

28、活垃圾不混放；每天認(rèn)真交接登記數(shù)量并雙簽名；針頭、刀片等存放利器盒內(nèi)。胎盤處置符合要求，記錄完整。 一次不符合扣0.1分 監(jiān)測(cè)情況 1 監(jiān)測(cè)無(wú)菌器械每月一次； 空氣、物表、手、消毒液等，每季度監(jiān)測(cè)一次符合要求。 查看資料 不符合要求一次扣0.1分 密山市人民醫(yī)院感染性疾病科醫(yī)院感染 質(zhì)控考核細(xì)則 2015年 分?jǐn)?shù)：10分 考核 項(xiàng)目 分值 考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 科室醫(yī)院 感染管理 1 科室有醫(yī)院感染管理小組，開展醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，定期開展監(jiān)測(cè)（手衛(wèi)生等

29、）和資料上報(bào)。 一項(xiàng)不符合要求扣0.2分 病室、床單位 衛(wèi)生消毒要求 1 1 、病室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)換氣、空氣消毒，有記錄。2、地面、桌面等保持清潔，每天濕式清掃2次，有污染隨時(shí)清潔消毒，一桌一抹布，拖把分區(qū)標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。3、床單位保持清潔，床單被套每周更換1-2次，污染隨時(shí)更換，病人死亡或出院做好終末消毒，不得在病區(qū)清點(diǎn)被服，應(yīng)使用衣被收集袋分類收集，袋外置有明顯隔離標(biāo)記。 一項(xiàng)不符合要求扣0.2分 無(wú)菌操作 1 1、無(wú)菌操作時(shí)戴口罩、帽子、必要時(shí)戴手套，按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。2、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體注明開啟時(shí)間，2小時(shí)內(nèi)使用，啟封

30、抽吸的各種溶酶注明開啟時(shí)間，24小時(shí)內(nèi)使用，無(wú)菌水開啟后24小時(shí)內(nèi)使用。3、無(wú)菌物品專柜存放，在有效期內(nèi)使用，開啟后24小時(shí)內(nèi)使用，泡鑷筒與持物鉗配套，干罐4小時(shí)更換，碘酒、酒精密閉保存，每周更換2次，容器高壓滅菌2次/周。5、皮試現(xiàn)配現(xiàn)用，一人一針一管。 一項(xiàng)不符合扣0.1分 手衛(wèi)生要求 1 1、掌握洗手和手衛(wèi)生指征。2、每月洗手液及速干手消毒液的消耗量達(dá)5ml/床日。3、手監(jiān)測(cè)符合要求——細(xì)菌數(shù)不超標(biāo)。 一次不符合扣0.2分 消毒液 1 有名稱、濃度、有效期及開啟時(shí)間，正確使用消毒液、浸泡消毒按規(guī)定操作要求，濃度監(jiān)測(cè)符合要求，掌握消毒液配制方法，注意事項(xiàng)

31、。 一項(xiàng)不符合扣0.1分 一次性用品 1 1、專柜存放、保持整潔。2、使用前檢查有效期、有無(wú)破損。3、不得重復(fù)使用，用后無(wú)害化處理。 一次不符合扣0.1分 醫(yī)療用具 消毒 1 血壓計(jì)、聽診器，每日消毒一次，袖帶、每周清洗一次，不同病種固定使用，被血液、體液污染及時(shí)消毒，各類監(jiān)護(hù)儀器每日清潔，定期消毒，病人使用后每次消毒，氧氣濕化瓶一人一用，使用無(wú)菌水，體溫表消毒方法正確。 一項(xiàng)不符合要求扣0.1分 醫(yī)療廢物 1 醫(yī)療廢物分類存放，與生活垃圾不混放，生活垃圾按醫(yī)療廢物處置；每天登記數(shù)量并雙簽名；針頭、刀片等存放利器盒內(nèi)，抽血針頭禁止進(jìn)入治療室。

32、 一次不符合扣0.2分 隔離 1 按傳播途徑不同做好各項(xiàng)隔離措施，特殊感染及多重耐藥菌感染患者做好隔離措施（醫(yī)囑、標(biāo)識(shí)等）。 一次不符合扣0.2分 防護(hù) 1 有充足完好適應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品，按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防做好個(gè)人防護(hù) 防護(hù)用品不足、未按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防防護(hù)一例扣0.2分 密山市人民醫(yī)院ICU醫(yī)院感染質(zhì)控考核細(xì)則 2015年 分?jǐn)?shù)：10分 項(xiàng)目 分值 考核要求 評(píng)分方法 科室醫(yī)院感染管理 1 科室有醫(yī)院感染管理小組，開展醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，定期開展監(jiān)測(cè)（手衛(wèi)生等）和資料

33、上報(bào)。 一項(xiàng)不符合要求扣0.2分 設(shè)置要求 1 布局合理，分治療室（區(qū)）和監(jiān)護(hù)區(qū)。治療室（區(qū)）內(nèi)應(yīng)設(shè)流動(dòng)水洗手設(shè)施，洗手設(shè)施配備齊全。 現(xiàn)場(chǎng)查看 一處不合格扣0.2分 無(wú)菌操作 1.5 1、無(wú)菌操作時(shí)戴口罩、帽子、必要時(shí)戴手套，按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防要求。2、無(wú)菌操作前后均洗手或手消毒。3、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體注明開啟時(shí)間，2小時(shí)內(nèi)使用，啟封抽吸的各種溶酶注明開啟時(shí)間，24小時(shí)內(nèi)使用，無(wú)菌水開啟后24小時(shí)內(nèi)使用。3、無(wú)菌物品專柜存放，在有效期內(nèi)使用，開啟后24小時(shí)內(nèi)使用，泡鑷筒與持物鉗配套，、干罐4小時(shí)更換。4、 皮試現(xiàn)配現(xiàn)用，一人一針一管。 一次不符合扣0.1分 手

34、衛(wèi)生 要求 1 1、掌握洗手和手衛(wèi)生指征。2、每月洗手液及速干手消毒液的消耗量達(dá)5ml/床日。3、手監(jiān)測(cè)符合要求——細(xì)菌數(shù)不超標(biāo)。 一次不符合扣0.2分 消毒液 0.5 1、有名稱、濃度、有效期及開啟時(shí)間。2、正確使用消毒液，浸泡消毒按規(guī)定操作要求。3、 掌握消毒液配制方法，注意事項(xiàng)，濃度監(jiān)測(cè)符合要求。 一次不符合扣0.1分 一次性 用品 0.5 1、專柜存放，保持整潔。2、使用前檢查有效期、有無(wú)破損。3、用后無(wú)害化處理。 一次不符合扣0.1分 醫(yī)療廢物 0.5 醫(yī)療廢物分類存放，與生活垃圾不混放；每天登記數(shù)量，嚴(yán)格交接并雙簽名記錄；針頭、刀片等存放

35、利器盒內(nèi)。 一次不符合扣0.1分 隔離 0.5 特殊感染及多重耐藥菌感染患者做好隔離措施（醫(yī)囑、標(biāo)識(shí)等）。 一例未做到扣0.1分 體位 0.5 呼吸道插管病人床頭抬高30~40度（根據(jù)病情）。 一例未做到扣0.1分 監(jiān)測(cè) 1 1、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)符合要求。2、消毒液濃度監(jiān)測(cè)，符合要求。 查看記錄，未做不得分，不全扣0.2分 報(bào)告制度 1 醫(yī)生發(fā)現(xiàn)院感病例24小時(shí)內(nèi)報(bào)卡，3例同源立即報(bào)告。 漏報(bào)1例扣0.5分 病原學(xué)送檢 1 感染病例做到有樣必采，根據(jù)病情變化及時(shí)復(fù)查病原學(xué)。 未送檢一例扣0.2分 密山市人民醫(yī)院血透室醫(yī)院感染質(zhì)控考核細(xì)則

36、 2015年 分?jǐn)?shù)：10分 項(xiàng)目 分值 考核要求 評(píng)分方法 科室醫(yī)院 感染管理 1 科室有醫(yī)院感染管理小組，開展醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，定期開展監(jiān)測(cè)（手衛(wèi)生等）和資料上報(bào)。 一項(xiàng)不符合要求扣0.2分 布局設(shè)置 及人員要求 1.5 1、布局合理，工作人員相對(duì)固定。2、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入血透室應(yīng)更衣、換鞋，操作時(shí)戴口罩、帽子、手套，必要時(shí)戴防護(hù)鏡。3、非工作人員、非透析患者不得隨意出入。4、治療和操作時(shí)禁止探視。 現(xiàn)場(chǎng)查看 一項(xiàng)不符合要求扣0.2分 扣完為止 消毒

37、 滅菌 要求 3 1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。2、使用專用消毒包，一人一用一滅菌。3、透析機(jī)每班消毒，嚴(yán)格檢測(cè)。4、透析器、透析管路一次性使用，并有記錄， 5、傳染病患者（乙肝）應(yīng)專機(jī)透析，采取相應(yīng)的消毒隔離措施。6、透析結(jié)束，床單位終末消毒。7、透析室、治療室、水處理室每天消毒，保持清潔，B液現(xiàn)配現(xiàn)用。8、掌握消毒滅菌原則及醫(yī)療用品消毒滅菌程序。9、 按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防要求。10、 皮試現(xiàn)配現(xiàn)用，一人一針一管。 現(xiàn)場(chǎng)查看 一項(xiàng)不符合扣0.1分，查閱資料，一項(xiàng)不符合扣0.1分，抽考提問護(hù)士，回答不出扣0.2分，不全扣0.1分 手衛(wèi)生要求 1.5 1、掌握洗手和

38、手衛(wèi)生指征。2、每月洗手液及速干手消毒液的消耗量達(dá)5ml/床日。3、手監(jiān)測(cè)符合要求——細(xì)菌數(shù)不超標(biāo)。 現(xiàn)場(chǎng)查看 一項(xiàng)不符合扣0.2分 扣完為止 消毒液 1 1、有名稱、濃度、有效期及開啟時(shí)間。2、正確使用消毒液， 掌握消毒液配制方法，注意事項(xiàng)，濃度監(jiān)測(cè)符合要求。 一項(xiàng)不符合扣0.1分 監(jiān)測(cè) 情況 1 1、監(jiān)測(cè)透析水、透析液每月微生物學(xué)監(jiān)測(cè)一次，應(yīng)符合要求，不合格時(shí)要追查原因。按要求做好空氣、物表、手、醫(yī)療用品、消毒液內(nèi)毒素及化學(xué)污染物監(jiān)測(cè)，并符合要求。 2、血透患者常規(guī)進(jìn)行血透前輸血五項(xiàng)檢查，長(zhǎng)期血透患者應(yīng)每半年復(fù)查。 查看資料 一項(xiàng)不符合要求扣0.1分 醫(yī)療廢物 1 醫(yī)療廢物分類存放，與生活垃圾不混放；每天登記數(shù)量，認(rèn)真交接并雙簽名；針頭、刀片等存放利器盒內(nèi)。 一項(xiàng)不符合扣0.1分