上海市長期護理保險政策[共37頁]

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1、 上海市長期護理保險政策108問 二〇一七年十二月 目 錄 （服務(wù)對象部分） 一、基本情況 1 1.什么是長期護理保險制度？ 1 2.哪些人可以申請享受長期護理保險待遇？ 1 3.長期護理保險的籌資水平及繳費標(biāo)準(zhǔn)是什么？ 1 4.申請長期護理保險待遇為什么需要經(jīng)過評估？ 2 5.什么是老年照護統(tǒng)一需求評估？ 2 6.評估結(jié)果有幾個等級？ 2 7.長期護理保險的服務(wù)形式有哪些？ 2 8.社區(qū)居家照護和養(yǎng)老機構(gòu)照護具體有哪些服務(wù)內(nèi)容？ 3 9.社區(qū)居家照護和養(yǎng)老機構(gòu)照護的待遇是

2、怎樣的？ 3 10.住院醫(yī)療護理的待遇是怎樣的？ 4 二、申請受理 4 11.到哪里申請長期護理保險待遇？需要攜帶哪些材料？ 4 12.申請需要哪些手續(xù)？有什么注意事項？ 5 13.受理窗口能否當(dāng)場告知我是否符合申請條件？ 5 14.可以請人代辦嗎？代辦人需要攜帶哪些材料？ 5 三、需求評估 5 15.我已辦理申請手續(xù)？何時為我開展評估？ 5 16. 評估具體是如何進行的？ 6 17.由誰上門評估？我該如何配合評估？ 6 18.評估時，家屬需要在場嗎？ 6 19.評估過程涉及我的個人隱私，是保密的嗎？ 6 20.如何才能知道評估結(jié)果？如沒有收到結(jié)果，該怎么辦？ 6

3、21.對評估結(jié)果有異議，該怎么辦？ 6 22.在接到評估結(jié)果告知書后的多少時間內(nèi)，可以申請復(fù)核評估？申請復(fù)核評估期間，可以開始服務(wù)嗎？ 7 23.復(fù)核評估的流程具體是怎樣的？ 7 24.對復(fù)核評估結(jié)果仍有異議，該怎么辦？ 7 25.評估結(jié)果是否終身有效？如果不是，為什么要設(shè)有效期？有效期是多久？ 7 26.評估有效期快滿了，該怎么辦？ 7 27.如果評估有效期滿未申請重新評估，會怎么樣？ 8 28.我在評估有效期滿前提出重新評估，評估期間，正在享受的長期護理保險待遇會停止嗎？ 8 29.我感覺我的生活自理能力變好（差）了，能要求重新評估嗎？ 8 30.評估的收費標(biāo)準(zhǔn)是多少？

4、8 31.評估費用需要個人承擔(dān)嗎？ 8 32.非長期護理保險參保人員申請評估的，評估費用由誰承擔(dān)？ 8 33.我是本市的離休干部，我的評估費用需要個人承擔(dān)嗎？ 9 34.評估費用怎么支付？ 9 35.對評估結(jié)果有異議、申請了復(fù)核（或終核）評估，需要承擔(dān)費用嗎？ 9 36.享受住院醫(yī)療護理的服務(wù)對象如何申請評估？ 9 四、護理服務(wù) 10 37.如何選擇我所需要的服務(wù)并選擇相應(yīng)的服務(wù)機構(gòu)？ 10 38.收到評估結(jié)果后，如何享受服務(wù)？ 10 39.服務(wù)機構(gòu)沒有聯(lián)系我，我該怎么辦？ 10 40.服務(wù)機構(gòu)已聯(lián)系我、要上門為我制定服務(wù)計劃，這是怎么回事？ 10 41.服務(wù)計劃具體有

5、哪些內(nèi)容？ 11 42.服務(wù)計劃是否需要征詢我的意見？ 11 43.服務(wù)機構(gòu)沒有制定服務(wù)計劃就為我提供服務(wù)，可以嗎？ 11 44.服務(wù)機構(gòu)沒有按計劃提供服務(wù)，我該怎么辦？ 11 45.我選擇的養(yǎng)老機構(gòu)暫時無法接受我入住，是否能重新選擇？ 12 46.社區(qū)居家服務(wù)的每周上門服務(wù)時間和頻次是怎樣的？ 12 47.我最近身體狀況變好（差）了、重新評估了等級，服務(wù)計劃要調(diào)整嗎？ 12 48.我搬家了，原來的社區(qū)居家服務(wù)機構(gòu)需要變更嗎？要辦什么手續(xù)？ 12 49.接受社區(qū)居家服務(wù)的服務(wù)對象想入住養(yǎng)老機構(gòu)（或從養(yǎng)老機構(gòu)出院回家的服務(wù)對象想接受社區(qū)居家服務(wù)），該如何辦理？ 13 50.遇到

6、生病住院或暫時離開本市，接受的服務(wù)該怎么辦？ 13 51.我已回家（或已重新入住養(yǎng)老機構(gòu)），如何申請恢復(fù)服務(wù)？ 13 52.暫停服務(wù)期間，評估有效期是否順延？ 14 53.服務(wù)對象到外省市、國外定居或因病去世的，如何終止服務(wù)？ 14 五、服務(wù)費用結(jié)算 14 54.社區(qū)居家服務(wù)的收費標(biāo)準(zhǔn)是如何規(guī)定的？ 14 55.社區(qū)居家服務(wù)費用的個人承擔(dān)比例是多少？ 14 56.養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)的支付標(biāo)準(zhǔn)是如何規(guī)定的？ 14 57.養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)費用的個人承擔(dān)比例是多少？ 15 58.住院醫(yī)療護理的支付標(biāo)準(zhǔn)是什么？ 15 59.我在社區(qū)居家和養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)生的服務(wù)費用該如何結(jié)算？ 15 60.享受

7、社區(qū)居家和養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)的服務(wù)對象，沒有與服務(wù)機構(gòu)進行實時結(jié)算，是否可憑發(fā)票進行零星報銷？ 15 61.住院醫(yī)療護理費用該如何結(jié)算？ 15 62.長期護理保險個人自負(fù)部分可以用醫(yī)保賬戶資金支付嗎？ 16 63.我是本市離休干部，我的服務(wù)費用需要個人承擔(dān)嗎？ 16 64.長期護理保險居家服務(wù)現(xiàn)金補貼是怎么回事？ 16 六、其他 17 65.原享受高齡老人醫(yī)療護理計劃人員，如何享受長期護理保險待遇？ 17 66.已接受過老年照護統(tǒng)一需求評估、且評估等級在二至六級，申請長期護理保險待遇時需要重新評估嗎？ 17 67.擁有本市戶籍的外省市退休對象能否享受長期護理保險待遇？ 17 68.

8、符合長期護理保險待遇享受條件的人員、居住在外省市，可以申請享受長期護理保險待遇嗎？ 17 69.服務(wù)對象或其他人員在接受評估、護理服務(wù)過程中，存在違法違規(guī)行為，應(yīng)當(dāng)如何處理？ 17 70.長期護理保險政策咨詢電話是多少？ 18 （經(jīng)辦管理部分） 七、受理審核 19 71、如何受理長期護理保險申請信息？ 19 72、如何對長期護理保險申請進行審核？ 19 73、對不符合長期護理保險申請條件的人員該如何處理？ 19 八、評估管理 19 74.申請長期護理保險定點評估機構(gòu)需要哪些條件？ 19 75.申請長期護理保險定點評估機構(gòu)需要哪些材料？ 20 76.什么是評估人員？ 2

9、0 77.長期護理保險對評估機構(gòu)的評估人員有哪些要求？ 20 78.評估人員開展評估需要遵循哪些行為規(guī)范？ 21 79.老年照護統(tǒng)一需求評估的評估工具和評估標(biāo)準(zhǔn)是？ 21 80.本市老年照護統(tǒng)一需求評估工作的主管部門是哪個部門？ 21 81.哪些部門負(fù)責(zé)對評估機構(gòu)進行行業(yè)管理？ 21 九、服務(wù)管理 22 82.申請成為長期護理保險定點服務(wù)機構(gòu)需具備哪些條件？ 22 83.定點服務(wù)機構(gòu)提供的長期護理保險服務(wù)形式有哪些？ 22 84.定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循哪些服務(wù)管理要求？ 23 85.長期護理保險對定點服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)人員有哪些要求？ 23 86.護理人員按什么標(biāo)準(zhǔn)開展護理服務(wù)

10、？ 23 87.定點服務(wù)機構(gòu)暫時無法接收選擇本服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)對象，應(yīng)如何處理？ 24 88.社區(qū)居家護理機構(gòu)發(fā)現(xiàn)服務(wù)對象的居住地址不在本轄區(qū)內(nèi)，如何處理？ 24 89.定點服務(wù)機構(gòu)如何辦理服務(wù)對象的轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出？ 24 90.定點服務(wù)機構(gòu)如何防范風(fēng)險？ 24 十、費用結(jié)算 25 91.定點評估機構(gòu)開展評估的收費標(biāo)準(zhǔn)是怎樣的？ 25 92.定點服務(wù)機構(gòu)提供社區(qū)居家照護和養(yǎng)老機構(gòu)照護服務(wù)的收費標(biāo)準(zhǔn)是怎樣的？ 25 93.定點評估機構(gòu)結(jié)算長護險評估費用有哪些注意事項？ 25 94.定點評估機構(gòu)申報結(jié)算長護險評估費用的時間和要求有哪些？ 26 95.離休干部等特殊人群的長護險評估費用和

11、護理費用如何申報？ 26 96.定點評估機構(gòu)已申報的評估費用何時撥付？ 26 97.社區(qū)居家照護機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)如何申報長護險結(jié)算費用？ 27 98.社區(qū)居家照護機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)申報結(jié)算長護險費用的時間和要求有哪些？ 27 99.社區(qū)居家照護機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)已申報結(jié)算的長護險費用何時撥付？ 28 100.住院醫(yī)療護理費用如何結(jié)算？ 28 101.哪些護理費用不納入長期護理保險基金支付范圍？ 28 十一、監(jiān)督管理 29 102.長護險試點工作中負(fù)責(zé)監(jiān)督管理的部門有哪些？ 29 103.經(jīng)辦機構(gòu)及工作人員的哪些行為屬于違規(guī)行為？ 29 104.對定點評估機構(gòu)、定點服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)管要求有

12、哪些？ 29 105.哪些行為違反了護理計劃制定的要求？ 30 106.哪些行為違反了護理服務(wù)規(guī)范？ 30 107.哪些行為屬于護理結(jié)算違規(guī)？ 30 108.定點評估機構(gòu)、定點服務(wù)機構(gòu)存在違法違規(guī)行為，造成長期護理保險基金損失的，該如何處理？ 31 服務(wù)對象部分 一、基本情況 1.什么是長期護理保險制度？ 答：是指以社會互助共濟方式籌集資金，對經(jīng)評估達到一定護理需求等級的長期失能人員，為其基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理提供服務(wù)或資金保障的社會保險制度。 2.哪些人可以申

13、請享受長期護理保險待遇？ 答：符合以下條件的人員，可以申請享受長期護理保險待遇： （1）年滿60周歲及以上； （2）參加本市職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保； （3）參加本市職工醫(yī)保的人員，還需已按照規(guī)定、辦理申領(lǐng)基本養(yǎng)老金手續(xù)； （4）經(jīng)老年照護統(tǒng)一需求評估，失能程度達到評估等級二至六級且在評估有效期內(nèi)的參保人員。 3.長期護理保險的籌資水平及繳費標(biāo)準(zhǔn)是什么？ 答：長期護理保險籌資水平根據(jù)本市經(jīng)濟社會發(fā)展和基金實際運作情況按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則合理確定。 長期護理保險的參保人員分別按照現(xiàn)行的本市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保有關(guān)登記征繳的規(guī)定，暫不實行個人繳費。 4.申請長期護理

14、保險待遇為什么需要經(jīng)過評估？ 答：由于長期護理保險的對象是長期失能人員，因此需要對其失能程度、疾病狀況、照護情況等進行評估，才能確定其評估等級，實現(xiàn)照護服務(wù)與老年人照護需求合理匹配。 5.什么是老年照護統(tǒng)一需求評估？ 答：老年照護統(tǒng)一需求評估是指對具有照護需求且符合規(guī)定條件的老年人，按照全市統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)，依申請對其失能程度、疾病狀況、照護情況等進行評估，確定照護等級。照護等級作為申請人享受長期護理保險待遇、養(yǎng)老服務(wù)補貼等政策的前提和依據(jù)。 6.評估結(jié)果有幾個等級？ 答：評估等級分為：照護1級、照護2級、照護3級、照護4級、照護5級、照護6級，以及其他情況（未達到照護1級和建議至二級

15、以上醫(yī)院就診的）。 其中，照護1級以及其他情況（未達到照護1級和建議至二級以上醫(yī)院就診的），不享受長期護理保險待遇；照護2至6級的，可以享受相應(yīng)的長期護理保險待遇。 7.長期護理保險的服務(wù)形式有哪些？ 答：長期護理保險有三種護理服務(wù)形式，分別是： （1）社區(qū)居家照護，指護理站、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)等為居家的參保人員，提供上門照護或社區(qū)日間集中照護及相關(guān)醫(yī)療護理服務(wù)； （2）養(yǎng)老機構(gòu)照護，指養(yǎng)老機構(gòu)為其中住養(yǎng)的參保人員，提供基本生活照料及相關(guān)醫(yī)療護理服務(wù)； （3）住院醫(yī)療護理，指護理院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和部分二級及以上醫(yī)療機構(gòu)，為入住在其機構(gòu)內(nèi)護理性床位的參保人員，提供醫(yī)療護理服務(wù)。

16、8.社區(qū)居家照護和養(yǎng)老機構(gòu)照護具體有哪些服務(wù)內(nèi)容？ 答：對于社區(qū)居家照護和養(yǎng)老機構(gòu)照護，本市規(guī)定了42項具體服務(wù)項目，分為基本生活照料和常用臨床護理兩類?；旧钫樟现饕ㄅc護理對象身體護理密切相關(guān)的項目（如頭面部清潔梳理、協(xié)助進食/水等）；常用臨床護理主要包括根據(jù)醫(yī)囑由執(zhí)業(yè)護士完成的項目（如鼻飼、藥物喂服等）。 9.社區(qū)居家照護和養(yǎng)老機構(gòu)照護的待遇是怎樣的？ 答：社區(qū)居家照護、養(yǎng)老機構(gòu)照護的長期護理保險待遇分別為： （1）社區(qū)居家照護待遇：評估等級為二至六級的參保人員，可以享受社區(qū)居家照護。試點階段，每周上門服務(wù)的時間和頻次為：評估等級為二級或三級的，每周上門服務(wù)3次；評估等級為四

17、級的，每周上門服務(wù)5次；評估等級為五級或六級的，每周上門服務(wù)7次；每次上門服務(wù)時間為1小時。 社區(qū)居家照護的收費標(biāo)準(zhǔn)為：執(zhí)業(yè)護士提供照護服務(wù)的價格為80元/小時；醫(yī)療照護員為65元/小時；養(yǎng)老護理員、健康照護員等其他人員為40元/小時。對參保人員在評估有效期內(nèi)發(fā)生的社區(qū)居家照護的服務(wù)費用，長期護理保險基金的支付水平為90%。 （2）養(yǎng)老機構(gòu)照護待遇：評估等級為二至六級的參保人員，可以享受養(yǎng)老機構(gòu)照護。養(yǎng)老機構(gòu)照護服務(wù)的長期護理保險支付標(biāo)準(zhǔn)為：評估等級二或三級的20元/天；評估等級四級的25元/天；評估等級五或六級的30元/天。養(yǎng)老機構(gòu)實際服務(wù)費用低于上述標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)以實際費用為準(zhǔn)。對參保人員

18、在評估有效期內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的養(yǎng)老機構(gòu)照護的服務(wù)費用，長期護理保險基金的支付水平為85%。 10.住院醫(yī)療護理的待遇是怎樣的？ 答:參保人員在住院醫(yī)療護理期間發(fā)生的符合規(guī)定的費用，其待遇按照其本人所參加的本市職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 二、申請受理 11.到哪里申請長期護理保險待遇？需要攜帶哪些材料？ 答：長期護理保險的待遇申請實行全市通辦，您可以就近通過街鎮(zhèn)社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心或分中心辦理申請手續(xù)。申請時，您需要攜帶并提交以下材料：1、身份證；2、社?？ǎㄡt(yī)?？ǎ?；3、其他相關(guān)材料。 就近的社區(qū)事務(wù)受理中心 評估機構(gòu) 提出申請 書面結(jié)果 申請人 （代辦人） 上

19、門評估 12.申請需要哪些手續(xù)？有什么注意事項？ 答：辦理申請時，需要您填寫書面申請書，并特別注意以下事項： （1）確保您的姓名、身份證號碼、地址和聯(lián)系方式等填寫無誤； （2）選擇評估機構(gòu)上門評估的時間； （3）選擇您所需要的照護類型和相應(yīng)的服務(wù)機構(gòu)。 13.受理窗口能否當(dāng)場告知我是否符合申請條件？ 答：對符合申請條件的，社區(qū)事務(wù)受理中心將當(dāng)場受理并打印受理確認(rèn)表請您簽字；對不符合申請條件的，社區(qū)事務(wù)受理中心受理窗口也會將結(jié)果當(dāng)場告知您。 14.可以請人代辦嗎？代辦人需要攜帶哪些材料？ 答：您可以請監(jiān)護人或代理人代為辦理申請手續(xù)，代辦人除了

20、提供您本人的身份證、社?？ǎㄡt(yī)保卡）和其他相關(guān)材料外，還應(yīng)提供代辦人本人的身份證。此外，您也可委托村（居）老齡干部，憑您的身份證復(fù)印件及《老年照護統(tǒng)一需求評估申請表》代為辦理。 三、需求評估 15.我已辦理申請手續(xù)？何時為我開展評估？ 答：根據(jù)您在申請時初步選擇的評估時間，評估機構(gòu)會提前與您預(yù)約評估時間，并為您安排上門評估。 16. 評估具體是如何進行的？ 答：辦理申請手續(xù)后，評估機構(gòu)會根據(jù)您預(yù)留的聯(lián)系方式與您聯(lián)系，安排由2名（及以上）評估人員組成的評估小組上門為您進行現(xiàn)場評估調(diào)查，并如實記錄調(diào)查信息。 17.由誰上門評估？我該如何配合評估？ 答：上門進行現(xiàn)場評估調(diào)查的評估小組

21、均由經(jīng)過培訓(xùn)合格的評估員組成。評估時，請您如實回答評估員提出的問題，并配合評估員完成評估。 18.評估時，家屬需要在場嗎？ 答：上門評估時原則上應(yīng)有評估對象的代理人或監(jiān)護人在場，并配合評估員順利完成評估。 19.評估過程涉及我的個人隱私，是保密的嗎？ 答：評估過程涉及的信息均為個人隱私，受法律保護。評估機構(gòu)和個人不得泄露或者違法查詢、使用您的信息。 20.如何才能知道評估結(jié)果？如沒有收到結(jié)果，該怎么辦？ 答：現(xiàn)場評估調(diào)查后，評估機構(gòu)還需完成錄入評估調(diào)查記錄、集體評審、出具評估報告等評估工作，并由社區(qū)事務(wù)受理中心告知評估結(jié)果。 如超過規(guī)定時間仍沒有收到結(jié)果，您可以聯(lián)系評估機構(gòu)或向原

22、申請的社區(qū)事務(wù)受理中心查詢。 21.對評估結(jié)果有異議，該怎么辦？ 答：如您對評估結(jié)果有異議的，可以至原申請的社區(qū)事務(wù)受理中心提出復(fù)核評估申請。 22.在接到評估結(jié)果告知書后的多少時間內(nèi)，可以申請復(fù)核評估？申請復(fù)核評估期間，可以開始服務(wù)嗎？ 答：您可以在接到評估結(jié)果告知書的30個工作日內(nèi)，申請復(fù)核評估。申請復(fù)核評估期間，您暫時不能享受服務(wù)。 23.復(fù)核評估的流程具體是怎樣的？ 答：開展復(fù)核的評估機構(gòu)將上門開展現(xiàn)場評估調(diào)查，錄入長護險信息系統(tǒng)，出具評估報告和告知書等。并按照初次評估告知的規(guī)定，由社區(qū)事務(wù)受理中心將復(fù)核評估結(jié)果告知您。 24.對復(fù)核評估結(jié)果仍有異議，該怎么辦？ 答：如

23、您對復(fù)核評估結(jié)果仍有異議，可通過原受理渠道提出終核申請，由市衛(wèi)計委、市民政局確定的市級評估機構(gòu)進行終核評估。終核結(jié)果為最終結(jié)果。 25.評估結(jié)果是否終身有效？如果不是，為什么要設(shè)有效期？有效期是多久？ 答：評估結(jié)果不是終身有效的。由于老年人的失能狀況會隨著身體、疾病的狀況發(fā)生改變，因此根據(jù)規(guī)定，評估結(jié)論的有效期不超過2年。 26.評估有效期快滿了，該怎么辦？ 答：如您的評估有效期將滿，按規(guī)定應(yīng)在期滿前的60日內(nèi)向社區(qū)事務(wù)受理中心提出重新評估的書面申請，具體可參照初次評估申請的方式辦理。 27.如果評估有效期滿未申請重新評估，會怎么樣？ 答：如您在評估有效滿前未申請重新評估，有效期

24、滿后，您的長期護理保險待遇將隨即終止。 28.我在評估有效期滿前提出重新評估，評估期間，正在享受的長期護理保險待遇會停止嗎？ 答：如您在評估有效期滿前提出重新評估，評估期間，你可以繼續(xù)享受原長期護理保險待遇。 29.我感覺我的生活自理能力變好（差）了，能要求重新評估嗎？ 答：享受長期護理保險服務(wù)的服務(wù)對象，因身體狀況和生活自理能力發(fā)生明顯變化等，可以申請重新評估。重新評估的流程參照初次評估的流程。 30.評估的收費標(biāo)準(zhǔn)是多少？ 答：統(tǒng)一需求評估的收費標(biāo)準(zhǔn)為每次200元。 31.評估費用需要個人承擔(dān)嗎？ 答：需要，對申請長期護理保險待遇所發(fā)生的初次評估和重新評估的評估費用，由長期

25、護理保險基金支付80%，其余部分由個人自負(fù)。 32.非長期護理保險參保人員申請評估的，評估費用由誰承擔(dān)？ 答：非參保人員的評估費用按規(guī)定由個人承擔(dān)。 33.我是本市的離休干部，我的評估費用需要個人承擔(dān)嗎？ 答：本市老紅軍、離休干部、一至六級革命傷殘軍人，不實行個人自負(fù)費用，其發(fā)生的符合規(guī)定的初次評估及重新評估的費用，由長期護理保險基金全額支付。 34.評估費用怎么支付？ 答：服務(wù)對象發(fā)生的符合長期護理保險規(guī)定的評估費用，屬于基金支付范圍的，由評估機構(gòu)予以記賬，其余部分由個人自負(fù)。個人自負(fù)的評估費用，由評估機構(gòu)向個人收取。 評估機構(gòu)對服務(wù)對象完成評估并收取個人自負(fù)的評估費用后，應(yīng)向

26、服務(wù)對象提供發(fā)票，同時由服務(wù)對象在評估費用登記表中簽字確認(rèn)。 35.對評估結(jié)果有異議、申請了復(fù)核（或終核）評估，需要承擔(dān)費用嗎？ 答：復(fù)核評估或終核評估結(jié)果與原評估結(jié)果一致的，評估費用由申請人承擔(dān)；不一致的，復(fù)核評估費用由初次評估機構(gòu)承擔(dān)，終核評估費用由復(fù)核評估機構(gòu)承擔(dān)。 36.享受住院醫(yī)療護理的服務(wù)對象如何申請評估？ 答：在試點階段，服務(wù)對象如享受住院醫(yī)療護理的，暫不需要申請評估。 四、護理服務(wù) 37.如何選擇我所需要的服務(wù)并選擇相應(yīng)的服務(wù)機構(gòu)？ 答：申請長期護理保險待遇時，您可以在書面申請表上選擇所需要的服務(wù)類型，并填寫您所需要的服務(wù)機構(gòu)名稱。有關(guān)信息將會告知您選擇的服務(wù)機構(gòu)

27、。 38.收到評估結(jié)果后，如何享受服務(wù)？ 答：對于申請社區(qū)居家照護的服務(wù)對象，服務(wù)機構(gòu)會在確認(rèn)評估報告有效后與您聯(lián)系，制定服務(wù)計劃，并安排居家護理服務(wù)。 對于申請養(yǎng)老機構(gòu)照護的服務(wù)對象。如您已入住養(yǎng)老機構(gòu)的，養(yǎng)老機構(gòu)會在確認(rèn)評估報告有效后告訴您，并為您制定服務(wù)計劃，安排護理服務(wù)；如您尚未入住養(yǎng)老機構(gòu)的，養(yǎng)老機構(gòu)會按規(guī)定的先后順序，安排您入住，并為您制定服務(wù)計劃，安排護理服務(wù)。 39.服務(wù)機構(gòu)沒有聯(lián)系我，我該怎么辦？ 答：您可根據(jù)評估結(jié)果告知書上的溫馨提示（溫馨提示內(nèi)容為您辦理申請時所選擇服務(wù)機構(gòu)的名稱和聯(lián)系電話），與服務(wù)機構(gòu)取得聯(lián)系，或向原申請的社區(qū)事務(wù)受理中心查詢。 40.服務(wù)機

28、構(gòu)已聯(lián)系我、要上門為我制定服務(wù)計劃，這是怎么回事？ 答：服務(wù)機構(gòu)在為您提供社區(qū)居家照護或養(yǎng)老機構(gòu)照護前，會根據(jù)您的實際情況，制定服務(wù)計劃，再安排護理服務(wù)人員提供相應(yīng)的護理服務(wù)。 41.服務(wù)計劃具體有哪些內(nèi)容？ 答：服務(wù)計劃具體包含了以下內(nèi)容: （1）從長期護理保險42個服務(wù)項目中選擇服務(wù)對象所需要、適合開展的服務(wù)。 （2）根據(jù)服務(wù)項目內(nèi)容并結(jié)合服務(wù)對象意愿，選擇實施服務(wù)的服務(wù)人員類型，包括：執(zhí)業(yè)護士、養(yǎng)老護理員（醫(yī)療照護）、養(yǎng)老護理員等其他人員。 （3）對于社區(qū)居家服務(wù)，還需按規(guī)定確定每周上門的服務(wù)頻次，預(yù)約具體上門的日期。 42.服務(wù)計劃是否需要征詢我的意見？ 答：是的，制定

29、護理服務(wù)計劃需當(dāng)面向服務(wù)對象或家屬征詢意見。 43.服務(wù)機構(gòu)沒有制定服務(wù)計劃就為我提供服務(wù)，可以嗎？ 答：根據(jù)規(guī)定，護理服務(wù)必須按服務(wù)計劃進行，如未制定服務(wù)計劃的，您可要求服務(wù)機構(gòu)為您制定服務(wù)計劃或向長期護理保險管理部門反映。 44.服務(wù)機構(gòu)沒有按計劃提供服務(wù)，我該怎么辦？ 答：您可直接向服務(wù)機構(gòu)提出，要求服務(wù)機構(gòu)按計劃提供服務(wù)。如服務(wù)機構(gòu)仍不按計劃提供服務(wù)的，您可向長期護理保險管理部門反映。 45.我選擇的養(yǎng)老機構(gòu)暫時無法接受我入住，是否能重新選擇？ 答：在申請長期護理保險待遇時，您可以選擇所需要的護理類型（社區(qū)居家照護或養(yǎng)老機構(gòu)照護），同時選定相對應(yīng)的一家服務(wù)機構(gòu)。經(jīng)評估，如您

30、符合長期護理保險規(guī)定，服務(wù)機構(gòu)會與您聯(lián)系，開展服務(wù)。 如您選擇的養(yǎng)老機構(gòu)暫時無法入住，有關(guān)部門會安排輪候，您也可自行聯(lián)系能夠入住的其他養(yǎng)老機構(gòu)，接受服務(wù)。 46.社區(qū)居家服務(wù)的每周上門服務(wù)時間和頻次是怎樣的？ 答：試點階段，社區(qū)居家服務(wù)每周上門服務(wù)的時間和頻次為：評估等級為二級或三級的，每周上門服務(wù)3次；評估等級為四級的，每周上門服務(wù)5次；評估等級為五級或六級的，每周上門服務(wù)7次；每次上門服務(wù)時間為1小時。 47.我最近身體狀況變好（差）了、重新評估了等級，服務(wù)計劃要調(diào)整嗎？ 答：如您的身體狀況發(fā)生變化、并重新評估了等級，服務(wù)機構(gòu)會參照相關(guān)流程重新制定新的服務(wù)計劃，安排相應(yīng)的護理服務(wù)

31、人員提供服務(wù)。 48.我搬家了，原來的社區(qū)居家服務(wù)機構(gòu)需要變更嗎？要辦什么手續(xù)？ 答：如您居住地發(fā)生變更，請及時聯(lián)系為您提供服務(wù)的社區(qū)居家服務(wù)機構(gòu)，并按如下方式辦理: （1）居住地仍在原社區(qū)居家服務(wù)機構(gòu)服務(wù)覆蓋范圍的，可由原服務(wù)機構(gòu)繼續(xù)提供服務(wù)。 （2）居住地已超出原社區(qū)居家服務(wù)機構(gòu)服務(wù)覆蓋范圍、需要更換服務(wù)機構(gòu)的。您可與服務(wù)機構(gòu)協(xié)商后，申請變更服務(wù)機構(gòu)。在您提出變更申請前，應(yīng)與原服務(wù)機構(gòu)先結(jié)清相關(guān)服務(wù)費用。 49.接受社區(qū)居家服務(wù)的服務(wù)對象想入住養(yǎng)老機構(gòu)（或從養(yǎng)老機構(gòu)出院回家的服務(wù)對象想接受社區(qū)居家服務(wù)），該如何辦理？ 答：您在評估有效期內(nèi)可以根據(jù)實際情況更換護理類型和服務(wù)機構(gòu)。

32、如您需要更換的，應(yīng)與原服務(wù)機構(gòu)先結(jié)清相關(guān)服務(wù)費用；費用結(jié)清后，原服務(wù)機構(gòu)會打印《長期護理保險服務(wù)轉(zhuǎn)出確認(rèn)表》；您可憑《長期護理保險服務(wù)轉(zhuǎn)出確認(rèn)表》至新選定的服務(wù)機構(gòu)進行轉(zhuǎn)入申請，新的服務(wù)機構(gòu)接收后，會打印《長期護理保險服務(wù)轉(zhuǎn)入確認(rèn)表》交給您。 50.遇到生病住院或暫時離開本市，接受的服務(wù)該怎么辦？ 答：您因患病住院或外出等原因，需暫停護理服務(wù)的，應(yīng)及時告知服務(wù)機構(gòu)，由服務(wù)機構(gòu)協(xié)助填寫，并通過信息系統(tǒng)上報《暫停（或終止）長期護理保險服務(wù)的說明》、暫停護理服務(wù)。 51.我已回家（或已重新入住養(yǎng)老機構(gòu)），如何申請恢復(fù)服務(wù)？ 答：評估有效期內(nèi)暫停原因消除的，您可向原服務(wù)機構(gòu)申請恢復(fù)服務(wù)?；謴?fù)服

33、務(wù)后，服務(wù)機構(gòu)會繼續(xù)為您提供護理服務(wù)。 如您申請恢復(fù)服務(wù)時，原評估有效期已滿的，應(yīng)重新申請評估。 52.暫停服務(wù)期間，評估有效期是否順延？ 答：暫停護理服務(wù)期間，評估有效期不予順延。 53.服務(wù)對象到外省市、國外定居或因病去世的，如何終止服務(wù)？ 答：服務(wù)對象如到外省市、國外定居或因病去世的，家屬應(yīng)及時聯(lián)系服務(wù)機構(gòu)、結(jié)清已發(fā)生的護理費用，終止服務(wù)對象的長期護理保險待遇。 五、服務(wù)費用結(jié)算 54.社區(qū)居家服務(wù)的收費標(biāo)準(zhǔn)是如何規(guī)定的？ 答：社區(qū)居家服務(wù)按照不同的服務(wù)人員類型，分為三種收費標(biāo)準(zhǔn)：執(zhí)業(yè)護士提供照護服務(wù)的價格為80元/小時；醫(yī)療照護員為65元/小時；養(yǎng)老護理員、健康照護員等

34、其他人員為40元/小時。 55.社區(qū)居家服務(wù)費用的個人承擔(dān)比例是多少？ 答：服務(wù)對象在評估有效期內(nèi)發(fā)生的社區(qū)居家照護的服務(wù)費用，由長期護理保險基金支付90%，個人自負(fù)10%。 56.養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)的支付標(biāo)準(zhǔn)是如何規(guī)定的？ 答：長期護理保險根據(jù)服務(wù)對象不同的評估等級，確定養(yǎng)老機構(gòu)的服務(wù)費用的支付標(biāo)準(zhǔn)，其中，評估等級二或三級的20元/天；評估等級四級的25元/天；評估等級五或六級的30元/天。養(yǎng)老機構(gòu)實際服務(wù)費用低于上述標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)以實際費用為準(zhǔn)。 57.養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)費用的個人承擔(dān)比例是多少？ 答：服務(wù)對象在養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)生的長期護理保險費用，按實際在養(yǎng)老機構(gòu)入住的天數(shù)計算，由長期護理保險基金

35、支付85%，個人自負(fù)15%。 58.住院醫(yī)療護理的支付標(biāo)準(zhǔn)是什么？ 答：服務(wù)對象在住院醫(yī)療護理期間發(fā)生的費用，分別參照其職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)享受。 59.我在社區(qū)居家和養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)生的服務(wù)費用該如何結(jié)算？ 答：服務(wù)對象發(fā)生的符合長期護理保險規(guī)定的社區(qū)居家照護和養(yǎng)老機構(gòu)照護的服務(wù)費用，屬于長期護理保險基金支付范圍的，由服務(wù)機構(gòu)予以記賬，其余部分由個人自負(fù)。個人自負(fù)的服務(wù)費用，由服務(wù)機構(gòu)向個人收取。服務(wù)機構(gòu)會在規(guī)定的時間內(nèi)，與您結(jié)算發(fā)生的服務(wù)費用。 60.享受社區(qū)居家和養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)的服務(wù)對象，沒有與服務(wù)機構(gòu)進行實時結(jié)算，是否可憑發(fā)票進行零星報銷？ 答：您應(yīng)當(dāng)按規(guī)定與服務(wù)機構(gòu)進行實時

36、結(jié)算，屬于長期護理保險基金支付的費用，由服務(wù)機構(gòu)予以記賬，不能申請零星報銷。 61.住院醫(yī)療護理費用該如何結(jié)算？ 答：住院醫(yī)療護理費用按照服務(wù)對象所參加的本市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 62.長期護理保險個人自負(fù)部分可以用醫(yī)保賬戶資金支付嗎？ 答：對于您在住院時所發(fā)生的符合長期護理保險規(guī)定的住院醫(yī)療護理費用，按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定進行結(jié)算，個人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金，可以用于支付其自負(fù)部分費用。 對于在社區(qū)居家和養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)生的符合長期護理保險規(guī)定的服務(wù)費用，暫不能用醫(yī)保賬戶資金支付。 63.我是本市離休干部，我的服務(wù)費用需要個人承擔(dān)嗎？ 答：本市老紅軍

37、、離休干部、一至六級革命傷殘軍人，不實行個人自負(fù)費用，其發(fā)生的符合長期護理保險規(guī)定的服務(wù)費用，由長期護理保險基金全額支付。 64.長期護理保險居家服務(wù)現(xiàn)金補貼是怎么回事？ 答：為體現(xiàn)鼓勵居家養(yǎng)老的原則，對于評估等級為五級或六級接受居家照護服務(wù)的參保人員，連續(xù)接受居家照護服務(wù)1個月以上6個月（含）以下的，由其自主選擇，在規(guī)定的每周7小時服務(wù)時間的基礎(chǔ)上，每月增加1小時的服務(wù)時間，或者獲得40元現(xiàn)金補助；連續(xù)接受居家照護服務(wù)6個月以上的，由其自主選擇，在規(guī)定的每周7小時服務(wù)時間的基礎(chǔ)上，每月增加2小時的服務(wù)時間，或者獲得80元現(xiàn)金補助。 六、其他 65.原享受高齡老人醫(yī)療護理計劃人員，如何

38、享受長期護理保險待遇？ 答：對長期護理保險試點前已參加本市高齡老人醫(yī)療護理計劃試點的人員，其高齡試點時的評估有效期自動延續(xù)為長護險的評估有效期，并可在有效期內(nèi)享受長期護理保險相關(guān)待遇。 66.已接受過老年照護統(tǒng)一需求評估、且評估等級在二至六級，申請長期護理保險待遇時需要重新評估嗎？ 答：長期護理保險試點后，已接受過老年照護統(tǒng)一需求評估且在評估有效期內(nèi)（不超過2年）、評估等級在二至六級的，可按規(guī)定申請長期護理保險待遇，申請時無需重新評估。 67.擁有本市戶籍的外省市退休對象能否享受長期護理保險待遇？ 答：按照試點辦法規(guī)定，擁有本市戶籍的外省市退休對象（包括參加本市社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃的

39、人員）暫不能享受長期護理保險待遇。 68.符合長期護理保險待遇享受條件的人員、居住在外省市，可以申請享受長期護理保險待遇嗎？ 答：試點期間，符合長期護理保險待遇享受條件，但是居住在外省市的人員暫不能申請、享受長期護理保險待遇。 69.服務(wù)對象或其他人員在接受評估、護理服務(wù)過程中，存在違法違規(guī)行為，應(yīng)當(dāng)如何處理？ 答：服務(wù)對象或其他人員在接受評估、護理服務(wù)過程中，存在騙取長期護理保險待遇及其他違法違規(guī)行為，造成長期護理保險基金損失的，市人力資源社會保障局（市醫(yī)保辦）將向其追回相關(guān)費用；構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。 70.長期護理保險政策咨詢電話是多少？ 答：您可撥打市人社咨詢服務(wù)

40、熱線962222、醫(yī)保咨詢服務(wù)熱線962218咨詢有關(guān)長期護理保險的相關(guān)政策。 經(jīng)辦管理部分 七、受理審核 71、如何受理長期護理保險申請信息？ 答:社區(qū)事務(wù)受理中心通過長護險信息系統(tǒng)為申請人進行申請登記。對于符合享受待遇要求的，由系統(tǒng)出具受理憑證，申請人（或代辦人）進行申請信息確認(rèn)。 72、如何對長期護理保險申請進行審核？ 答：社區(qū)事務(wù)受理中心應(yīng)當(dāng)核驗申請人所攜帶的材料，并通過身份證號對申請人進行判定是否符合申請享受長期護理保險待遇資格。 73、對不符合長期護理保險申請條件的人員該如

41、何處理？ 答：社區(qū)事務(wù)受理中心對不符合長期護理保險要求的人員，應(yīng)當(dāng)場告知其不符合的原因，并再次詢問是否還進行評估登記，如申請人要求繼續(xù)進行評估登記的，應(yīng)當(dāng)場進行受理，并由申請人（或代辦人）進行申請信息的確認(rèn)。 八、評估管理 74.申請長期護理保險定點評估機構(gòu)需要哪些條件？ 答：定點評估機構(gòu)需具備以下條件： （1）依法獨立登記的社會服務(wù)機構(gòu)或企事業(yè)單位； （2）應(yīng)具有穩(wěn)定的評估人員、辦公場所，良好的財務(wù)資金狀況； （3）具備完善人事管理、財務(wù)管理、檔案管理、評估業(yè)務(wù)管理、質(zhì)量控制管理等制度； （4）配備符合本市長護險信息聯(lián)網(wǎng)和管理要求的計算機管理系統(tǒng)，并有相應(yīng)的管理和操作人員；

42、 75.申請長期護理保險定點評估機構(gòu)需要哪些材料？ 答：申請時需向所在區(qū)醫(yī)保中心提交的相關(guān)材料包括： （1）《長期護理保險定點評估機構(gòu)申請表》（原件）； （2）《事業(yè)單位法人證書》或《民辦非企業(yè)單位登記證書》或《營業(yè)執(zhí)照》副本及正、副本復(fù)印件； （3）符合行業(yè)主管部門評估要求證明材料； （4）相關(guān)部門出具的機構(gòu)負(fù)責(zé)人和評估人員均沒有相關(guān)違法違規(guī)不良記錄的證明（如無，可書面承諾無違法違規(guī)記錄）； （5）承諾書； （6）其他需要遞交的材料。 76.什么是評估人員？ 答：評估人員是指具備相關(guān)專業(yè)技術(shù)背景，經(jīng)全市統(tǒng)一培訓(xùn)合格后，由評估機構(gòu)聘用，具體實施統(tǒng)一需求評估的專兼職人員。

43、評估人員按照專業(yè)技術(shù)背景，分為A、B兩類。A類評估員指具有養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)療護理或社會工作等實際工作經(jīng)驗，且具有中專及以上學(xué)歷人員。B類評估員指取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格人員。 77.長期護理保險對評估機構(gòu)的評估人員有哪些要求？ 答：評估機構(gòu)評估人員總數(shù)不少于10人，其中專職評估人數(shù)不少于5人。同時，評估機構(gòu)至少應(yīng)有5名取得B類評估員資質(zhì)、具有5年以上醫(yī)療專業(yè)工作背景的評估員。評估機構(gòu)負(fù)責(zé)人和評估人員無相關(guān)違法違規(guī)等不良記錄。評估機構(gòu)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人除具有評估員資質(zhì)外，還應(yīng)有醫(yī)療、護理、康復(fù)等專業(yè)中級以上職稱及相關(guān)工作經(jīng)驗。 78.評估人員開展評估需要遵循哪些行為規(guī)范？ 答：評估機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格

44、按照全市統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范組織實施評估工作。上門評估人員不得少于2人，其中1人必須為B類評估員。上門評估時原則上應(yīng)有評估對象的代理人或監(jiān)護人在場。評估行為應(yīng)客觀公正，獨立開展，任何組織和個人不得干預(yù)。評估行為不屬于醫(yī)療行為，不出具診斷治療方案。評估機構(gòu)對評估結(jié)論負(fù)責(zé)。 79.老年照護統(tǒng)一需求評估的評估工具和評估標(biāo)準(zhǔn)是？ 答：評估人員使用《上海市老年照護統(tǒng)一需求評估調(diào)查表》進行現(xiàn)場評估，經(jīng)過相關(guān)程序后得出評估結(jié)論。 80.本市老年照護統(tǒng)一需求評估工作的主管部門是哪個部門？ 答：市人力資源社會保障局（市醫(yī)保辦）是統(tǒng)一需求評估工作的主管部門，負(fù)責(zé)制定完善評估辦理流程，對定點評估機構(gòu)

45、實施協(xié)議管理，參與統(tǒng)一需求評估標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范的制定完善。 81.哪些部門負(fù)責(zé)對評估機構(gòu)進行行業(yè)管理？ 答：市衛(wèi)生計生委會同市民政局對評估機構(gòu)進行行業(yè)管理，制定完善統(tǒng)一需求評估標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范，對評估質(zhì)量進行監(jiān)管。 九、服務(wù)管理 82.申請成為長期護理保險定點服務(wù)機構(gòu)需具備哪些條件？ 答：具有獨立法人資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)或養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)（含養(yǎng)老機構(gòu)和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)可申請成為長期護理保險的服務(wù)機構(gòu)。申請時需向所在區(qū)醫(yī)保中心提交、相關(guān)材料，按照機構(gòu)類型不同具體為： （1）醫(yī)療機構(gòu)：①《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及正、副本復(fù)印件；②《長期護理保險定點服務(wù)機構(gòu)申請表》原件；③非營利性機構(gòu)提供《事業(yè)單

46、位法人證書》或《民辦非企業(yè)單位登記證書》副本及正、副本復(fù)印件,營利性機構(gòu)提供《營業(yè)執(zhí)照》副本及正、副本復(fù)印件；④承諾書；⑤其他需要的材料。 （2）養(yǎng)老機構(gòu)：《養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可證》副本及正、副本復(fù)印件；其余材料參照醫(yī)療機構(gòu)②---⑤。 （3）長者照護之家：《社會福利機構(gòu)設(shè)置批準(zhǔn)證書》副本及正、副本復(fù)印件；其余材料參照醫(yī)療機構(gòu)②---⑤。 （4）社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu):材料參照醫(yī)療機構(gòu)②---⑤。但證照上的業(yè)務(wù)范圍必須包括養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容。 83.定點服務(wù)機構(gòu)提供的長期護理保險服務(wù)形式有哪些？ 答：有三種服務(wù)形式，分別是： （1）社區(qū)居家照護，指護理站、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)等為居家的參保人員，提供上

47、門照護或社區(qū)日間集中照護及相關(guān)醫(yī)療護理服務(wù)； （2）養(yǎng)老機構(gòu)照護，指養(yǎng)老機構(gòu)為其中住養(yǎng)的參保人員，提供基本生活照料及相關(guān)醫(yī)療護理服務(wù)； （3）住院醫(yī)療護理，指護理院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和部分二級及以上醫(yī)療機構(gòu)，為入住在其機構(gòu)內(nèi)護理性床位的參保人員，提供醫(yī)療護理服務(wù)。 84.定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循哪些服務(wù)管理要求？ 答：定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議，落實相關(guān)管理要求。在向服務(wù)對象提供社區(qū)居家照護和養(yǎng)老機構(gòu)照護前，應(yīng)根據(jù)評估報告，按照規(guī)定的支付時間，結(jié)合護理服務(wù)對象的實際，制定服務(wù)計劃，再安排護理服務(wù)人員按照服務(wù)計劃提供相應(yīng)的護理服務(wù)。 85.長期護理保險對定點服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)人員有哪些要求？

48、 答：提供長期護理保險服務(wù)的人員，應(yīng)當(dāng)是執(zhí)業(yè)護士，或參加養(yǎng)老護理員（醫(yī)療照護）、養(yǎng)老護理員、健康照護等職業(yè)培訓(xùn)并考核合格的人員，以及其他符合條件的人員。定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法與護理服務(wù)人員簽訂勞動合同或協(xié)議。 86.護理人員按什么標(biāo)準(zhǔn)開展護理服務(wù)？ 答：定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)按《長期護理保險服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范》開展護理服務(wù)。護理服務(wù)人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行與自己資質(zhì)相符的服務(wù)項目，醫(yī)療護理項目一般須在醫(yī)生下達醫(yī)囑后，由具備相應(yīng)資質(zhì)的護理服務(wù)人員執(zhí)行。 87.定點服務(wù)機構(gòu)暫時無法接收選擇本服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)對象，應(yīng)如何處理？ 答：定點服務(wù)機構(gòu)在接收到服務(wù)對象選擇本護理機構(gòu)的信息后，應(yīng)在３個工作日內(nèi)主動與服務(wù)對象聯(lián)系

49、，并告知是否可進行服務(wù)的接收確認(rèn)。如暫時無法接收服務(wù)對象開展護理服務(wù)的，應(yīng)告知服務(wù)對象在本區(qū)內(nèi)重新選擇定點服務(wù)機構(gòu)的渠道，并告知服務(wù)對象可以在全市范圍內(nèi)重新選擇定點服務(wù)機構(gòu)。 88.社區(qū)居家護理機構(gòu)發(fā)現(xiàn)服務(wù)對象的居住地址不在本轄區(qū)內(nèi)，如何處理？ 答：社區(qū)居家護理機構(gòu)通過系統(tǒng)查詢出服務(wù)對象的居住地址不在本轄區(qū)內(nèi)的，應(yīng)及時通知服務(wù)對象到就近的街鎮(zhèn)社區(qū)事務(wù)受理中心進行居住地址的變更 89.定點服務(wù)機構(gòu)如何辦理服務(wù)對象的轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出？ 答：根據(jù)服務(wù)對象的申請，原定點服務(wù)機構(gòu)確認(rèn)服務(wù)對象在評估有效期內(nèi)的，先將服務(wù)對象已發(fā)生的護理費用進行結(jié)算，結(jié)清后通過系統(tǒng)將服務(wù)對象做轉(zhuǎn)出操作，同時需打印《長期護理保

50、險服務(wù)轉(zhuǎn)出確認(rèn)表》交于服務(wù)對象；新轉(zhuǎn)入機構(gòu)在收到服務(wù)對象轉(zhuǎn)入申請后，確認(rèn)可以進行護理服務(wù)的，憑原定點服務(wù)機構(gòu)的《長期護理保險服務(wù)轉(zhuǎn)出確認(rèn)表》查詢系統(tǒng)是否完成了原定點服務(wù)機構(gòu)的轉(zhuǎn)出操作，如已完成，則通過系統(tǒng)為服務(wù)對象做轉(zhuǎn)入操作，同時打印《長期護理保險服務(wù)轉(zhuǎn)入確認(rèn)表》。 90.定點服務(wù)機構(gòu)如何防范風(fēng)險？ 答：定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)購買第三方責(zé)任保險。商業(yè)保險公司遵循市場規(guī)律，依法提供相關(guān)保險，用于定點服務(wù)機構(gòu)及其護理服務(wù)人員在提供服務(wù)時因發(fā)生意外和事故應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償。 定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強內(nèi)部管理，提高護理服務(wù)人員的風(fēng)險意識和應(yīng)急能力。 十、費用結(jié)算 91.定點評估機構(gòu)開展評估的收費標(biāo)準(zhǔn)是怎樣

51、的？ 答：統(tǒng)一需求評估的收費標(biāo)準(zhǔn)為每次200元。 92.定點服務(wù)機構(gòu)提供社區(qū)居家照護和養(yǎng)老機構(gòu)照護服務(wù)的收費標(biāo)準(zhǔn)是怎樣的？ 答：社區(qū)居家照護的收費標(biāo)準(zhǔn)為：執(zhí)業(yè)護士提供照護服務(wù)的價格為80元/小時；醫(yī)療照護員為65元/小時；養(yǎng)老護理員、健康照護員等其他人員為40元/小時。服務(wù)對象在社區(qū)居家照護的服務(wù)費用，由長期護理保險基金支付90%。 養(yǎng)老機構(gòu)照護服務(wù)的收費標(biāo)準(zhǔn)為：評估等級二或三級的20元/天；評估等級四級的25元/天；評估等級五或六級的30元/天。養(yǎng)老機構(gòu)實際服務(wù)費用低于上述標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)以實際費用為準(zhǔn)。服務(wù)對象在養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)生的長期護理保險費用，按實際在養(yǎng)老機構(gòu)入住的天數(shù)計算，由長期護理

52、保險基金支付85%。 93.定點評估機構(gòu)結(jié)算長護險評估費用有哪些注意事項？ 答：定點評估機構(gòu)在對參保人員完成統(tǒng)一需求評估并收取個人自負(fù)的評估費用后，應(yīng)向參保人員提供門急診醫(yī)療費收據(jù)或增值稅發(fā)票，同時參保人員在《長期護理保險統(tǒng)一需求評估費用登記表》（參照附件）中簽字確認(rèn)?！堕L期護理保險統(tǒng)一需求評估費用登記表》應(yīng)在定點評估機構(gòu)留存?zhèn)洳椤? 94.定點評估機構(gòu)申報結(jié)算長護險評估費用的時間和要求有哪些？ 答：定點評估機構(gòu)在每月的1日至10日內(nèi)，向所在地的區(qū)醫(yī)保中心申請結(jié)算。定點評估機構(gòu)根據(jù)參保人員的《上海市老年照護統(tǒng)一需求評估調(diào)查表》、《長期護理保險護理需求評估報告》、《長期護理保險統(tǒng)一需

53、求評估登記表》等資料，填寫費用結(jié)算表和結(jié)算申報表。計算機數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)、報表數(shù)據(jù)和結(jié)算申報表數(shù)據(jù)三者必須一致。定點評估機構(gòu)需進行總金額對賬，對賬一致后方可按月申報。 95.離休干部等特殊人群的長護險評估費用和護理費用如何申報？ 答：本市老紅軍、離休干部、一至六級革命傷殘軍人，不實行長護險統(tǒng)一需求評估費用和護理費用的個人自負(fù)費用，其發(fā)生的符合長護險規(guī)定的評估費用和護理費用，全部由定點評估機構(gòu)和定點服務(wù)機構(gòu)分別記賬后向所在地的區(qū)醫(yī)保中心申請結(jié)算，由長護險基金全額支付。上述特殊人群的評估費用和護理費用結(jié)算所填報的費用結(jié)算表和結(jié)算申報表需單列。 96.定點評估機構(gòu)已申報的評估費用何時撥付？ 答

54、：區(qū)醫(yī)保中心在收到定點評估機構(gòu)提交的申報材料后的10個工作日內(nèi)，按照《試點辦法》及有關(guān)規(guī)定進行審核并提出初審意見。區(qū)醫(yī)保中心在初審結(jié)束后，對結(jié)算費用進行匯總，填寫定點評估機構(gòu)結(jié)算區(qū)匯總表，并將提出初審意見的結(jié)算申報表報送市醫(yī)保中心。市醫(yī)保中心在收到區(qū)醫(yī)保中心初審意見之日起10個工作日內(nèi)，根據(jù)《試點辦法》及有關(guān)規(guī)定進行審核，提出準(zhǔn)予支付、暫緩支付或者不予支付的審核意見，并將審核情況匯總后報市醫(yī)保辦審定。對準(zhǔn)予支付的，市醫(yī)保中心應(yīng)在7個工作日內(nèi)予以撥付；對暫緩支付的，應(yīng)當(dāng)在90日內(nèi)予以支付或者不予支付，并告知有關(guān)定點評估機構(gòu)；對不予支付的，不予支付的費用由有關(guān)定點評估機構(gòu)自行負(fù)擔(dān)。 97.社區(qū)居

55、家照護機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)如何申報長護險結(jié)算費用？ 答：服務(wù)對象發(fā)生的符合長護險規(guī)定的社區(qū)居家照護和養(yǎng)老機構(gòu)照護的服務(wù)費用，屬于長護險基金支付范圍的，由定點服務(wù)機構(gòu)予以記賬。按月匯總服務(wù)費用，向所在地的區(qū)醫(yī)保中心申請結(jié)算。 98.社區(qū)居家照護機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)申報結(jié)算長護險費用的時間和要求有哪些？ 答：定點服務(wù)機構(gòu)在每月的1日至10日內(nèi)，向所在地的區(qū)醫(yī)保中心申請結(jié)算。定點服務(wù)機構(gòu)根據(jù)服務(wù)對象長護險憑證、長護險服務(wù)項目、服務(wù)計劃、服務(wù)確認(rèn)報告等資料，填寫費用結(jié)算表和結(jié)算申報表。計算機數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)、報表數(shù)據(jù)和結(jié)算申報表數(shù)據(jù)三者必須一致。定點服務(wù)機構(gòu)需進行總金額對賬，對賬一致后方可按月申報。 99.

56、社區(qū)居家照護機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)已申報結(jié)算的長護險費用何時撥付？ 答：區(qū)醫(yī)保中心在收到定點服務(wù)機構(gòu)提交的申報材料后的10個工作日內(nèi)，按照《試點辦法》及有關(guān)規(guī)定進行審核并提出初審意見。區(qū)醫(yī)保中心在初審結(jié)束后，對結(jié)算費用進行匯總，填寫定點服務(wù)機構(gòu)結(jié)算區(qū)匯總表，并將提出初審意見的結(jié)算申報表報送市醫(yī)保中心。市醫(yī)保中心在收到區(qū)醫(yī)保中心初審意見之日起10個工作日內(nèi)，根據(jù)《試點辦法》及有關(guān)規(guī)定進行審核，提出準(zhǔn)予支付、暫緩支付或者不予支付的審核意見，并將審核情況匯總后報市醫(yī)保辦審定。對準(zhǔn)予支付的，市醫(yī)保中心應(yīng)在7個工作日內(nèi)予以撥付；對暫緩支付的，應(yīng)當(dāng)在90日內(nèi)予以支付或者不予支付，并告知有關(guān)定點服務(wù)機構(gòu)；對不予

57、支付的，不予支付的費用由有關(guān)定點服務(wù)機構(gòu)自行負(fù)擔(dān)。 100.住院醫(yī)療護理費用如何結(jié)算？ 答：服務(wù)對象發(fā)生的符合長護險規(guī)定的住院費用按照其所參加的本市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的支付待遇，由定點服務(wù)機構(gòu)予以記賬，按照現(xiàn)行本市基本醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定申報結(jié)算，市醫(yī)保中心根據(jù)原出資渠道分別進行清算。 101.哪些護理費用不納入長期護理保險基金支付范圍？ 答：下列護理服務(wù)費用，不納入長期護理保險基金支付范圍： （1）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的； （2）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的； （3）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的； （4）在境外發(fā)生的。 十一、監(jiān)督管理 102.長護險試點工作中負(fù)責(zé)

58、監(jiān)督管理的部門有哪些？ 答：市人力資源社會保障局（市醫(yī)保辦）負(fù)責(zé)本市長期護理保險的政策制定和統(tǒng)一管理，以及長期護理保險基金的監(jiān)督管理工作。市衛(wèi)生計生委會同市民政局負(fù)責(zé)評估機構(gòu)的行業(yè)管理，實施評估人員的培訓(xùn)和評估質(zhì)控管理?！? 市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所受市人力資源社會保障局委托，具體實施長期護理保險監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作。 103.經(jīng)辦機構(gòu)及工作人員的哪些行為屬于違規(guī)行為？ （1）未履行長期護理保險法定職責(zé)的； （2）未將長期護理保險基金存入財政專戶的； （3）克扣或者拒不按時支付長期護理保險待遇的； （4）丟失或者篡改繳費記錄、享受長期護理保險待遇記錄等長期護理保險數(shù)據(jù)、個人權(quán)益記錄的

59、； （5）有違反法律、法規(guī)的其他行為的。 經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有上述行為之一的，由市人力資源社會保障局（市醫(yī)保辦）責(zé)令改正；給長期護理保險基金、用人單位或者個人造成損失的，責(zé)令依法承擔(dān)賠償責(zé)任；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。 104.對定點評估機構(gòu)、定點服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)管要求有哪些？ 答：對定點評估機構(gòu)的監(jiān)管要求具體為：評估資質(zhì)合法性、評估程序規(guī)范性及評估結(jié)果合理性等。 對定點服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)管要求具體為：服務(wù)資質(zhì)管理、內(nèi)部制度管理、護理計劃制定、護理執(zhí)行規(guī)范及護理結(jié)算合理等。 105.哪些行為違反了護理計劃制定的要求？ 答：以下行為違反了護理計劃制定的要求： （

60、1）計劃人員資質(zhì)不符合要求，服務(wù)計劃必須由執(zhí)業(yè)護士或中級以上養(yǎng)老護理員制定； （2）計劃程序不規(guī)范，計劃是否及時變更取消、計劃制定人是否按規(guī)程制定并簽字等將作為計劃程序是否規(guī)范的考量指標(biāo)； （3）計劃內(nèi)容不合理，服務(wù)計劃是否與評估等級、需求相匹配等反應(yīng)了計劃內(nèi)容是否合理。 106.哪些行為違反了護理服務(wù)規(guī)范？ 答：以下行為違反了護理服務(wù)規(guī)范： （1）服務(wù)確認(rèn)項目與計劃不符； （2）服務(wù)頻次與計劃不符； （3）服務(wù)確認(rèn)單不按日填報； （4）服務(wù)流程不規(guī)范。 107.哪些行為屬于護理結(jié)算違規(guī)？ 答：套用服務(wù)人員ID進行結(jié)算、超護理標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算、超支付范圍結(jié)算、重復(fù)結(jié)算、護理費倒掛、請假未暫停結(jié)算、提前結(jié)算、預(yù)付款返還不到位、服務(wù)確認(rèn)與結(jié)算不符等行為均屬于護理結(jié)算違規(guī)。 108.定點評估機構(gòu)、定點服務(wù)機構(gòu)存在違法違規(guī)行為，造成長期護理保險基金損失的，該如何處理？ 定點評估機構(gòu)、定點服務(wù)機構(gòu)在提供長期護理保險需求評估、護理服務(wù)過程中，存在違法違規(guī)行為，造成長期護理保險基金損失的，市人力資源社會保障局（市醫(yī)保辦）應(yīng)當(dāng)責(zé)令其整改，追回相關(guān)費用；情節(jié)嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)暫停其開展長期護理保險相關(guān)業(yè)務(wù)，直至終止相關(guān)服務(wù)協(xié)議；構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。 31