《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》各種表格.docx

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1、國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞標(biāo)準(zhǔn)（X202x年版）202x年6月接診記錄表姓名：編號(hào)-就診者的主觀資料:就診者的客觀資料:評(píng)估:處置方案:醫(yī)生簽字：接診日期：年月日附件6填寫(xiě)說(shuō)明1. 本表供居民由于急性或短期健康問(wèn)題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生效勞時(shí)使用，應(yīng)以能夠如實(shí)反映居民接受效勞的全過(guò)程為目的、依據(jù)居民接受效勞的具體情況填寫(xiě)。2. 就診者的主觀資料：包含主訴、咨詢問(wèn)題和衛(wèi)生效勞要求等。3. 就診者的客觀資料：包含查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查等結(jié)果。4. 評(píng)估：依據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問(wèn)題評(píng)估。5. 處置方案：指在評(píng)估根底上制定的處置方案，包含診斷方案、醫(yī)治方案、病人指導(dǎo)方案等。會(huì)

2、診記錄表姓名:會(huì)診原因：編號(hào)-會(huì)診意見(jiàn):會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu):醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱會(huì)診醫(yī)生簽字責(zé)任醫(yī)生：會(huì)診日期：年月日附件7填寫(xiě)說(shuō)明1. 本表供居民接受會(huì)診效勞時(shí)使用。2. 會(huì)診原因：責(zé)任醫(yī)生填寫(xiě)患者需會(huì)診的主要情況。3. 會(huì)珍意見(jiàn)：責(zé)任醫(yī)生填寫(xiě)會(huì)診醫(yī)生的主要處置、指導(dǎo)意見(jiàn)。4. 會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：填寫(xiě)會(huì)診醫(yī)生所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱并簽署會(huì)診醫(yī)生姓名。來(lái)自同一醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的會(huì)診醫(yī)生可以只填寫(xiě)一次機(jī)構(gòu)名稱，然后在同一行依次簽署姓名。雙向轉(zhuǎn)診單存根患者姓名性別年齡檔案編號(hào)家庭住址聯(lián)系于年月日因病情需要，轉(zhuǎn)入單位科室接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)診醫(yī)生簽字）：年月日雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單（機(jī)構(gòu)名稱）：現(xiàn)有

3、患者性別年齡因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請(qǐng)予以接診。初步印象：主要現(xiàn)病史轉(zhuǎn)出原因）：主要既往史：醫(yī)治經(jīng)過(guò)：轉(zhuǎn)診醫(yī)生簽字）：聯(lián)系：機(jī)構(gòu)名稱）年月日填寫(xiě)說(shuō)明1. 本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫(xiě)。2. 初步印象：轉(zhuǎn)珍醫(yī)生依據(jù)患者病情做出的初步推斷。3. 主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時(shí)存在的主要臨床問(wèn)題。4. 主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5. 醫(yī)治經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。雙向轉(zhuǎn)診單存根患者姓名性別年齡病案號(hào)家庭住址聯(lián)系于年月日因病情需要，轉(zhuǎn)回單位接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：年月日雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)）單（機(jī)構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請(qǐng)予以接診。診斷結(jié)果住院病案號(hào)

4、主要檢查結(jié)果：醫(yī)治經(jīng)過(guò)、下一步醫(yī)治方案及康復(fù)建議：轉(zhuǎn)診醫(yī)生簽字）：聯(lián)系：機(jī)構(gòu)名稱）年月B填表說(shuō)明1. 本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫(xiě)。2. 主要檢查結(jié)果：填寫(xiě)患者接受檢查的主要結(jié)果。3. 醫(yī)治經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。4. 康復(fù)建議：填寫(xiě)經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者轉(zhuǎn)出后需要進(jìn)一步醫(yī)治及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞工程居民健康檔案信息卡（正面）反面）姓名性別出生日期年月日你的證件號(hào)健康檔案編號(hào)-參保類型：1. 城鎮(zhèn)或省直職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)口2. 居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)口3. 貧困救助口卡號(hào)：口口口口口口口口口口ABO血型AOB口0QABRH血型Rh陰性IZIRh陽(yáng)性口不詳患病

5、情況：口無(wú)口高血壓口糖尿病口腦卒中口冠心病口哮喘職業(yè)病其他疾病過(guò)敏史：家庭住址家庭或個(gè)人緊急情況聯(lián)系人聯(lián)系人建檔機(jī)構(gòu)名稱聯(lián)系家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)家庭責(zé)任）醫(yī)生：聯(lián)系社區(qū)責(zé)任）護(hù)士：聯(lián)系公共衛(wèi)生人員：聯(lián)系其他說(shuō)明：附件9填表說(shuō)明1.居民健康檔案信息卡為正反兩面，依據(jù)居民信息如實(shí)填寫(xiě)，應(yīng)與健康檔案對(duì)應(yīng)工程的填寫(xiě)內(nèi)容一致。2. 患病情況：填寫(xiě)患者所思疾病情況。嚴(yán)峻精神障礙、肺結(jié)核、艾滋病分別用數(shù)字1、2、3表示，填寫(xiě)在其他疾病欄，不需要具體寫(xiě)明疾病名稱。3. 過(guò)敏史：過(guò)敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過(guò)敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì)（如花粉、酒精、油漆等）過(guò)敏，請(qǐng)寫(xiě)明過(guò)敏物質(zhì)名稱。附件國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞工程

6、健康教育活動(dòng)記錄表活動(dòng)時(shí)間：活動(dòng)地點(diǎn)：活動(dòng)形式：活動(dòng)主題：組織者：主講人姓名主講人單位職稱接受健康教育人員類別：接受健康教育人數(shù)：健康教育資料發(fā)放種類及數(shù)量：活動(dòng)內(nèi)容：活動(dòng)總結(jié)評(píng)價(jià)：存檔材料請(qǐng)附后口書(shū)面材料圖片材料印刷材料影音材料簽到表其他材料填表人簽字）：負(fù)責(zé)人（簽字）：填表時(shí)間：年月日附件1國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞工程第1次產(chǎn)前檢查效勞記錄表姓名：編號(hào)-填表日期年月日孕周周孕婦年齡丈夫姓名丈夫年齡丈夫孕次產(chǎn)次陰道分娩次剖宮產(chǎn)次末次月經(jīng)年月曰或不詳預(yù)產(chǎn)期年月日既往史1無(wú)2心臟病3腎臟疾病4肝臟疾病5高血壓6貧血7糖尿病8其他/口家族史1無(wú)2遺傳性疾病史3精神疾病史4其他個(gè)人史1無(wú)特別2吸煙3飲酒

7、4服用藥物5接觸有毒有害物質(zhì)6接觸放射發(fā)7其他/口婦科手術(shù)史1無(wú)2有孕產(chǎn)史1自然流產(chǎn)2人工流產(chǎn)3死胎4死產(chǎn)5新生兒死亡6出生缺陷兒_身高cm體重Kg體質(zhì)指(BMI)kg/m*血壓/mmHg聽(tīng)診心臟：1未見(jiàn)異常2異常肺部：1未見(jiàn)異常2異常婦科檢查外陰：1未見(jiàn)異常2異常陰道：1未見(jiàn)異常2異常宮頸：1未見(jiàn)異常2異常子宮：1未見(jiàn)異常2異常附件：1未見(jiàn)異常2異常輔助檢查血常規(guī)血紅蛋白值g/L白細(xì)胞計(jì)數(shù)值/L血小板計(jì)數(shù)值/L其他尿常規(guī)尿蛋白尿糖尿酣體尿潛血其他血型ABORh*血糖*mmol/L肝功能血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氮酶_U/L白蛋白g/L總膽紅素nmol/L結(jié)合膽紅素umol/L腎功能血清肌

8、酢nmol/L血尿素mmo1/L陰道分泌物*1未見(jiàn)異常2滴蟲(chóng)3假絲酵母菌4其他一陰道清潔度：1I度211度3III度4IV度口乙型肝炎五項(xiàng)乙型肝炎外表抗原乙型肝炎外表抗體*乙型肝炎e抗原*乙型肝炎e抗體*乙型肝炎核心抗體*梅毒血清學(xué)試驗(yàn)*1陰性2陽(yáng)性H1V抗體檢測(cè)*1陰性2陽(yáng)性B超*其他*總體評(píng)估1未見(jiàn)異常2異常保健指導(dǎo)1生活方法2心理3營(yíng)養(yǎng)4預(yù)防致畸因素和疾病對(duì)胚胎的不良影響5產(chǎn)前飾查宣傳告知6其他/建冊(cè)情況1本次隨訪同時(shí)建冊(cè)2已在其他機(jī)構(gòu)建冊(cè)轉(zhuǎn)診無(wú)2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：聯(lián)系人;聯(lián)系方法：_結(jié)果1到位2未到位口下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名居民/家屬簽名國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞工程第25次產(chǎn)前隨

9、訪效勞記錄表姓名：編號(hào)-項(xiàng)目第2次第3次第4次*第5次*隨訪督促)日期隨訪督促)方法1門診2家庭31門診2家庭31門診2家庭31門診2家庭3孕周產(chǎn)前檢查機(jī)構(gòu)名稱主訴體重(kg)產(chǎn)科檢查宮底高度(cm)腹圍(cm)胎位胎1、率血壓mmHg)/血紅蛋白(g/L)尿蛋白其他輔助檢查*免費(fèi)血清學(xué)產(chǎn)前簿查1.是2.否口分類1未見(jiàn)異?？?異常1未見(jiàn)異?？?異常1未見(jiàn)異?？?異常1未見(jiàn)異?？?異常指導(dǎo)5其他7其他2.營(yíng)養(yǎng)8其他8其他轉(zhuǎn)診1無(wú)2有口原因：機(jī)構(gòu)及科室：1無(wú)2有口原因:機(jī)構(gòu)及科室：1無(wú)2有口原因：機(jī)構(gòu)及科室：1無(wú)2有口原因：機(jī)構(gòu)及科室：聯(lián)系人：聯(lián)系方法：結(jié)果：1到位2未到位口聯(lián)系人：聯(lián)系方法：結(jié)果

10、：1到位2未到位口聯(lián)系人：聯(lián)系方法：緒杲:1到位2未到位口聯(lián)系人：聯(lián)系方法：結(jié)果：1到位2未到位口下次隨訪(督促)日期隨訪督促)醫(yī)生簽名居民簽名國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞工程產(chǎn)后訪視記錄表姓名：編號(hào)-隨訪日期年月日分娩日期年月日出院日期年月曰體溫(C)一般健康情況一般心理狀況血壓mmHg)乳房1未見(jiàn)異常2異常惡露1未見(jiàn)異常2異常子宮1未見(jiàn)異常2異常傷口1未見(jiàn)異常2異常其他分類1未見(jiàn)異常2異常指導(dǎo)1個(gè)人衛(wèi)生2心理3營(yíng)養(yǎng)4母乳喂養(yǎng)5新生兒護(hù)理與喂養(yǎng)6其他/轉(zhuǎn)診1無(wú)2有口原因：機(jī)構(gòu)及科室：聯(lián)系人：聯(lián)系方法：結(jié)果：1到位2未到位口下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名居民/家屬簽名附件3填表說(shuō)明本表為產(chǎn)婦出院后一周內(nèi)由醫(yī)

11、務(wù)人員到產(chǎn)婦家中進(jìn)行產(chǎn)后檢查時(shí)填寫(xiě)。1. 一般健康狀況：對(duì)產(chǎn)婦一般情況進(jìn)行檢查，具體描述并填寫(xiě)。2. 一般心理狀況：評(píng)估產(chǎn)婦是否有產(chǎn)后抑郁的病癥。3. 血壓：測(cè)量產(chǎn)婦血壓，填寫(xiě)具體數(shù)值。4. 乳房、惡露、子宮、傷口：對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行檢查，假設(shè)有異常，具體描述。5. 分類：依據(jù)此次隨訪情況，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行分類，假設(shè)為其他異常，具體寫(xiě)明情況。6. 指導(dǎo)：可以多項(xiàng)選擇，未列出的其他指導(dǎo)請(qǐng)具體填寫(xiě)。7. 轉(zhuǎn)診：假設(shè)有需轉(zhuǎn)診的情況，開(kāi)具轉(zhuǎn)診單，記錄轉(zhuǎn)診原因、建議的轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)和科室，并2周內(nèi)追蹤隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。簽約效勞的產(chǎn)婦要記錄聯(lián)系的轉(zhuǎn)診醫(yī)生和聯(lián)系方法。8. 隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無(wú)誤后隨訪醫(yī)生簽名?！?).居

12、民/家屬簽名：隨訪結(jié)束由居民本人或家屬簽字確認(rèn)。國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞工程居民健康檔案封面編號(hào)口口口口國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞工程居民健康檔案姓名：現(xiàn)住址：戶籍地址：聯(lián)系：鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道）名稱：村居）委會(huì)名稱：建檔單位：建檔人:責(zé)任醫(yī)生：建檔日期：年月日附件4國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞工程產(chǎn)后42天健康檢查記錄表姓名：編號(hào)-隨訪（督促）日期年月日分娩日期年月曰出院日期年月曰一般健康情況一般心理狀況血壓(mmHg)乳房1未見(jiàn)異常2異常惡霹1未見(jiàn)異常2異常子宮1未見(jiàn)異常2異常傷口1未見(jiàn)異常2異常其他產(chǎn)后檢查名稱分類1已恢復(fù)2未恢復(fù)指導(dǎo)1心理保健2性保健與避孕3嬰兒喂養(yǎng)4產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)5其他/處理1結(jié)案口2復(fù)查3轉(zhuǎn)診：原因

13、：機(jī)構(gòu)及科室：聯(lián)系人及聯(lián)系方法：結(jié)果：1到位2未到位口隨訪督促）醫(yī)生簽名附件4填表說(shuō)明一般健康狀況：對(duì)產(chǎn)婦一般情況進(jìn)行檢查，具體描述并填寫(xiě)。1. 一般心理狀況：評(píng)估是否有產(chǎn)后抑郁的病癥。2. 血壓：如有必要，測(cè)量產(chǎn)婦血壓，填寫(xiě)具體數(shù)值。3. 乳房、惡露、子宮、傷口：對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行檢查，假設(shè)有異常，具體描述。4. 分類：依據(jù)此次隨訪情況，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行分類，假設(shè)為未恢復(fù)，具體寫(xiě)明情況，在處理和指導(dǎo)欄，寫(xiě)明建議復(fù)查或轉(zhuǎn)診。5. 指導(dǎo)：可以多項(xiàng)選擇，未列出的其他指導(dǎo)請(qǐng)具體填寫(xiě)。6. 處理：假設(shè)產(chǎn)婦已恢復(fù)正常，則結(jié)案。假設(shè)有需轉(zhuǎn)診的情況，開(kāi)具轉(zhuǎn)診單，記錄轉(zhuǎn)診原因、建議的轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)和科室，并追蹤隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。簽約

14、效勞的產(chǎn)婦要記錄聯(lián)系的轉(zhuǎn)診醫(yī)生和聯(lián)系方法。7. 隨訪醫(yī)生簽名：檢查完畢，核查無(wú)誤后檢查醫(yī)生簽名。8. 假設(shè)失訪，在隨訪日期處寫(xiě)明失訪原因；假設(shè)死亡，寫(xiě)明死亡日期和死亡原因。國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞工程新生兒家庭訪視記錄表姓名：編號(hào)-性別1男2女9未說(shuō)明的性別0未知的性別口出生日期你的證件家庭住址父親姓名職業(yè)聯(lián)系你的證件號(hào)母親姓名職業(yè)聯(lián)系你的證件號(hào)出生孕周周母親妊娠期患病情況1無(wú)2粳尿病3妊娠期高血壓4其他助產(chǎn)機(jī)構(gòu)名稱：出生情況1順產(chǎn)2胎頭吸引3產(chǎn)鉗4剖宮5雙多胎6臀位7其他新生兒窒息1無(wú)2有n略刑2）右n（Apgar評(píng)分：Imin5min不詳）新生兒聽(tīng)力篩查1通過(guò)2未通過(guò)3未偷查4不詳口新生兒疾病

15、篩查：1未進(jìn)行2檢查均陰性3甲低4苯丙酮尿癥5先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥6葡糖糖-6-磷酸脫氫酶缺少癥7其他遺傳代謝口/口新生兒出生體重kg目前體重kg出生身長(zhǎng)cm喂養(yǎng)方法1純母乳2混合3人工口吃奶量nd/次吃奶次數(shù)次/日嘔吐1無(wú)2有口大便1糊狀2稀3其他口大便次數(shù)次/日體溫C心率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘面色1紅潤(rùn)2黃染3其他黃疸部位1無(wú)2面部3軀干4四肢5手足/前鹵cmXcm1正常2膨隆3凹陷4其他眼睛1未見(jiàn)異常2異?？谒闹顒?dòng)度1未見(jiàn)異常2異常口耳外觀1未見(jiàn)異常2異?？陬i部包塊1無(wú)2有口鼻1未見(jiàn)異常2異常口皮膚1未見(jiàn)異常2濕疹3糜爛4其他口口腔1未見(jiàn)異常2異?？诟亻T1未見(jiàn)異常2異常口心肺聽(tīng)診1

16、未見(jiàn)異常2異常口胸部1未見(jiàn)異常2異?？诟共坑|診1未見(jiàn)異常2異常口脊柱1未見(jiàn)異常2異?？谕馍称?未見(jiàn)異常2異常口臍帶1未脫2脫落3臍部有滲出4其他指導(dǎo)1喂養(yǎng)指導(dǎo)2發(fā)育指導(dǎo)3防病指導(dǎo)4預(yù)防損害指導(dǎo)5口腔保健指導(dǎo)6其他/轉(zhuǎn)診1無(wú)2有口原因轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)：轉(zhuǎn)診科室：聯(lián)系人:聯(lián)系：結(jié)果：1到位2未到位口本次訪視日期年月日隨訪醫(yī)生簽名家長(zhǎng)簽名下次隨訪日期年月日下次隨訪地點(diǎn)附件2國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞工程1-8月齡兒童健康檢查記錄表姓名：編號(hào)-月齡滿月3月齡6月齡8月齡隨訪日期體重(kg)上中下上中下上中下二中下身長(zhǎng)(cm)上中下上中下上中下上中下頭圍(cm)體格檢查面色1紅潤(rùn)2黃染3其他1紅潤(rùn)2黃染3其他1紅潤(rùn)

17、2其他1紅潤(rùn)2其他皮膚1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常前鹵1閉合2未閉cmXcm1閉合2未閉cmXcm1閉合2未閉cmXcm1閉合2未閉cmXcm頸部包塊1有2無(wú)1有2無(wú)1有2無(wú)眼瞪1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常耳1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常聽(tīng)力1通過(guò)2未通過(guò)口腔1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常出牙數(shù)(顆)出牙數(shù)(顆)胸部1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常腹部1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常臍部1未脫2脫落3臍部有滲出4其他1未見(jiàn)異

18、常2異常四肢1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異?？梢韶敛〔“Y1無(wú)2夜驚3多汗4煩躁1無(wú)2夜悼3多汗4煩廉1無(wú)2夜驚3多汗4煩躁可疑佝僂病體征1無(wú)2顱骨軟化1無(wú)2肋串珠3肋軟骨溝4鳥(niǎo)胸5手足鐲6顱骨軟化7方顱1無(wú)2肋串珠3肋軟骨溝4雞胸5手足鐲6顱骨軟化7方顱肛門/外生殖器1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常血紅蛋白值g/Lg/L戶外活動(dòng)小時(shí)/日小時(shí)/日小時(shí)/日小時(shí)/日服用維生素DIU/HIU/HIU/HIU/0發(fā)育評(píng)估1對(duì)很大聲音沒(méi)有反響2退引時(shí)不發(fā)音或不微笑3不注視人臉，不追祝移動(dòng)人或物品4俯臥時(shí)不會(huì)抬頭1發(fā)音少，不會(huì)笑出聲2不會(huì)伸手

19、抓物3緊握拳松不開(kāi)4不能扶坐1聽(tīng)到聲音無(wú)應(yīng)答2不會(huì)區(qū)分生人和煎人3雙手間不會(huì)傳遞玩具4不會(huì)獨(dú)坐兩次隨訪問(wèn)患病情況次次次炎瀉傷他無(wú)肺腹外其12345次次次炎瀉傷他無(wú)肺腹外其12345次次次炎瀉傷他無(wú)肺腹外其12345次次次炎瀉傷他無(wú)肺腹外其12345指導(dǎo)養(yǎng)育防害健喂發(fā)預(yù)損保學(xué)長(zhǎng)病防腔他科生疾預(yù)口其123456養(yǎng)有防害健喂發(fā)預(yù)損保學(xué)長(zhǎng)病防腔他科生疾預(yù)口其123456養(yǎng)育防害健喂發(fā)預(yù)損保學(xué)長(zhǎng)病防腔他科生疾預(yù)口其123456養(yǎng)育防害健喂發(fā)預(yù)損保學(xué)長(zhǎng)病防腔他科生疾預(yù)口其123456轉(zhuǎn)診1無(wú)2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：聯(lián)系人：聯(lián)系方法：1到位2不到位1無(wú)2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：聯(lián)系人：聯(lián)系方法：1到位2不到位1無(wú)

20、2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：聯(lián)系人：聯(lián)系方法：1到位2不到位1無(wú)2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：聯(lián)系人：聯(lián)系方法：1到位2不到位下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名家長(zhǎng)簽名國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞工程12-30月齡兒童健康檢查記錄表姓名：編號(hào)口口一口口口口口月（年）齡12月齡18月齡24月齡30月齡隨訪日期體重/kg上中下上中下上中下上中下身長(zhǎng)（高）/cm_上中下上中下_上中下上中下體格檢查面色1紅潤(rùn)2其他1紅潤(rùn)2其他1紅潤(rùn)2其他1紅潤(rùn)2其他皮膚1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常前鹵1閉合2未閉cmXcm1閉合2未閉cmXcm1閉合2未閉cmXcm眼睛1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2

21、異常1未見(jiàn)異常2異常耳外觀1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常聽(tīng)力1通過(guò)2未通過(guò)1通過(guò)2未通過(guò)出牙/糖齒數(shù)（顆）/胸部1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常腹部1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異?！课匆?jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常四肢1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常步態(tài)1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常可疑佝僂病體征1無(wú)2肋串珠3肋軟骨溝4雞胸5手足鐲6 “0”型腿7 “X”型腿1無(wú)2肋串珠3肋軟骨溝4鳥(niǎo)胸5手足鐲6 “0”型腿7 “X”型腿1無(wú)2肋串珠3肋軟骨溝4鳥(niǎo)胸5手足鐲6 “0型腿7 “X”型

22、腿血紅蛋白值g/Lg/L戶外活動(dòng)小時(shí)/日小時(shí)/日小時(shí)/日小時(shí)/日股用維生素DIU/H1U/01U/B發(fā)育評(píng)估1呼喚名字無(wú)反響2不會(huì)模,再見(jiàn)或“歡送動(dòng)作3不會(huì)用拇食指對(duì)捏小物品4不會(huì)扶物站立1不會(huì)有意識(shí)叫“爸爸或“媽媽2不會(huì)按要求指入或物3與人無(wú)目光交流4不會(huì)獨(dú)走1不會(huì)說(shuō)3個(gè)物品的名稱2不會(huì)按吩咐做簡(jiǎn)單事情3不會(huì)用勺吃飯4不會(huì)扶欄上樓/臺(tái)階1不會(huì)說(shuō)2-3個(gè)字的短語(yǔ)2興趣單一、刻板3不會(huì)示意大小便4不會(huì)跑兩次隨訪間患病情況1無(wú)2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無(wú)2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無(wú)2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無(wú)2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他指導(dǎo)養(yǎng)育防害健喂發(fā)預(yù)損保學(xué)長(zhǎng)病防腔他科生疾

23、預(yù)口其123456養(yǎng)育防害健喂發(fā)預(yù)損保學(xué)長(zhǎng)病防腔他科生疾預(yù)口其123456食育防害健膳發(fā)預(yù)損保理長(zhǎng)病防腔他合生疾預(yù)口其123456食育防害健膳發(fā)預(yù)損保理長(zhǎng)病防腔他合生疾預(yù)口其123456轉(zhuǎn)診1無(wú)2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：聯(lián)系人：聯(lián)系方法：L無(wú)2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：聯(lián)系人：聯(lián)系方法：1無(wú)2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：聯(lián)系人：聯(lián)系方法：1無(wú)2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：聯(lián)系人：聯(lián)系方法：1到位2不到位1到位2不到位1到位2不到位1到位2不到位下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名家長(zhǎng)簽名國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞工程36歲兒童健康檢查記錄表姓名:編號(hào)-月齡隨訪督促）日期所在幼兒園所在幼兒園名稱查體機(jī)構(gòu)1本機(jī)構(gòu)2幼兒園3其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)：1本

24、機(jī)構(gòu)2幼兒園3其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)：聯(lián)系健康治理聯(lián)系人1本機(jī)構(gòu)2幼兒園3其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)：體重/kg上中下上中下上中下身高/cm上中下上中下上中下1本機(jī)構(gòu)2幼兒園3其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)：上中下上中下體重/身高體重/身高上中下上中下上中下體格發(fā)育評(píng)價(jià)1正常2低體重3消瘦4發(fā)育緩慢5超重1正常2低體重3消瘦4發(fā)育緩慢5超重1正常2低體重3消瘦4發(fā)育緩慢5超重上中下1正常2低體重3消瘦4發(fā)育緩慢5超重視力視力聽(tīng)力1通過(guò)2未過(guò)牙數(shù)（顆）/福齒數(shù)胸部腹部血紅蛋白值*其他發(fā)育評(píng)估兩次隨訪間患病情況1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常.

25、g/L.g/L.g/L.g/L“拿棍當(dāng)馬騎”等假想游戲1無(wú)2肺炎.3腹瀉,4外傷5其他1無(wú)2肺炎3腹瀉4外傷5其他1無(wú)2肺炎3腹瀉4外傷5其他1無(wú)2肺炎3腹瀉4外傷5其他指導(dǎo)指導(dǎo)1合理膳食2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防損害5口腔保健6其他1無(wú)2有-原因：機(jī)構(gòu)及科言1合理膳食2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防損害5口腔保健6其他1無(wú)2有原因：機(jī)構(gòu)及福71合理膳食2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防損害5口腔保緩6其他1無(wú)2有原因：機(jī)構(gòu)及福71合理膳食2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防損害5口腔保健6其他1無(wú)2有原因：機(jī)構(gòu)及科室:轉(zhuǎn)診聯(lián)系人：聯(lián)系方法：結(jié)果：1到位2不到位聯(lián)系人：聯(lián)系方法：結(jié)果：1到位2不到位聯(lián)系人：聯(lián)系方法：

26、結(jié)果：1到位2不到位聯(lián)系人：聯(lián)系方法：結(jié)果：1到位2不到位下次隨訪日期下次隨訪日期隨訪（督促）醫(yī)生簽名家長(zhǎng)簽名姓名:附件6姓名：男童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)圖編號(hào)：口女童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)圖編號(hào)：口-國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序表疫苗種類年（月）黔名稱縮寫(xiě)出生時(shí)1月2月3月4月5月6月8月9月18月2歲3歲4歲5歲6歲乙肝疫苗IlepB123卡介苗BCG1脊灰滅活疫常IPV1脊灰減毒活疫苗OPV123百白破疫苗DTaP1234白破疫苗DT1麻一風(fēng)疫苗MR1麻腮風(fēng)疫苗MMR12乙腦減毒活疫苗或乙腦滅活疫苗1JE-L12JE-I1,234A群流腦多精疫苗MPSV-A12A群C群流腦多糖疫苗MPSV-AC12甲肝減毒

27、活疫苗或甲肝滅活疫苗HepA-L1HepA-I12國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞工程老年人生活自理能力評(píng)估表姓名：編號(hào)-評(píng)估日期年月日評(píng)估事項(xiàng)、內(nèi)容與評(píng)程度等級(jí)推斷評(píng)分分可自理輕度依賴中度依賴不能自理進(jìn)餐：使用餐具將飯獨(dú)立完成需要協(xié)助，如完全需要援菜送入口、咀嚼、吞切碎、攪拌食助咽等活動(dòng)物等評(píng)分0035梳洗：梳頭、洗臉、獨(dú)立完成能獨(dú)立地洗在協(xié)助下和適完全需要援刷牙、剃須、洗澡等頭、梳頭、洗當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，助活動(dòng)臉、刷牙、剃能完成局部梳須等；洗澡需要協(xié)助洗活動(dòng)評(píng)分0137穿衣：穿衣褲、襪子、獨(dú)立完成需要協(xié)助，在完全需要援鞋子等活動(dòng)適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完成局部穿衣助評(píng)分0035如廁：小便、大便等不需協(xié)助，可間或失禁，但

28、經(jīng)常失禁，在完全失禁，活動(dòng)及自控自控根本上能如很多提不和協(xié)完全需要援廁或使用便助下尚能如廁助具或使用便具評(píng)分01510活動(dòng)：站立、室內(nèi)行獨(dú)立完成全部借助較小的借助較大的外臥床不起，走、上下樓梯、戶外活動(dòng)外力或輔助力才能完成站活動(dòng)完全需活動(dòng)裝置能完成立、行走，不要援助站立、行走、上下樓梯等能上下樓梯評(píng)分01510總得分：評(píng)價(jià)醫(yī)生簽名：該表為自評(píng)表，依據(jù)表中5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，將各方面推斷評(píng)分匯總后，03分者為可自理；48分者為輕度依賴；918分者為中度依賴；Z19分者為不能自理。國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞工程高血壓患者隨訪效勞記錄表姓名：編號(hào)-隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方法1門診2家庭31門診

29、2家庭31門診2家庭31門診2家庭3癥狀12制頭暈3惡心嘔吐4眼花耳鳴5呼吸困準(zhǔn)6心摩胸悶7鼻燃出血不止8四牘麻9下肢水腫/a/a其他：其他：其他：其他：體征血壓(mmHg)體重（kg）/做檄岫）/心率次/分鐘）其他生活方式指導(dǎo)日吸煙量支）/日飲酒量?jī)桑?運(yùn)動(dòng)次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次攝鹽情況（成淡）輕/中/重/輕/中/重輕/中/重/輕/中/重輕/中/重/輕/中/重輕/中/重/輕/中/重心理調(diào)整1良好2般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口遵醫(yī)行為1良好2般3差口1良好2般3差口1良好

30、2般3差口1良好2般3差口輔助檢查*前用藥情況藥物名稱1用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次藥物名稱2用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次藥物名稱3用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次|每次服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服菊口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口藥物不良反響1無(wú)2有1無(wú)2有1無(wú)2有1無(wú)2有此次隨訪分類1操作中意2操作不中意3不良反響4并發(fā)癥1操作中意2操作不中意3不皈向4并媛1操作中意2操作不中意3不良反響4并發(fā)癥1操作中意2操作不中意3不良反響4并發(fā)癥下一步治理措旅】常規(guī)隨訪2第1次操作不中意2周隨訪3兩次操作不中意轉(zhuǎn)

31、診隨訪4緊急轉(zhuǎn)診口1常規(guī)隨訪2第1次操作不中意2周隨訪3兩次操作不中意轉(zhuǎn)診隨訪4緊急轉(zhuǎn)診口1常規(guī)隨訪2第1次操作不中意2周隨訪3兩次操作不中意轉(zhuǎn)診隨訪4緊急轉(zhuǎn)診口1常規(guī)隨訪2第1次操作不中意2周質(zhì)訪3兩次操作不中意轉(zhuǎn)診隨訪4緊急轉(zhuǎn)診口用藥調(diào)整意見(jiàn)藥物名稱1用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次藥物名稱2用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次藥物名稱3用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次轉(zhuǎn)診原因機(jī)構(gòu)及科別聯(lián)系人及結(jié)果1到位2不到位口1到位2不到位口1到位2不到位口1到位2不到位口下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名居民簽名備注附件國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞工程2型糖尿病患者隨訪效勞

32、記錄表姓名：編號(hào)-隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方法1門診2家庭31門診2家庭31門診2家庭31門診2家庭3癥狀1淅癥2多飲3多食4多尿5視力融6感染7手蜥木8下肢浮腫9體重明顯下降/口其他其他其他其他體征血壓(mmHg)體重（kg）/體質(zhì)指數(shù)（kg/m1）/足背動(dòng)脈搏動(dòng)1觸及正?？?減弱（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）3消逝（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）1觸及正常2減弱（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）3消逝（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）1觸及正?？?減弱（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）3消逝（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）1觸及正?？?減弱（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）3消逝（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）其他生活方日吸煙量/支/支/支/支日飲酒量/兩/兩/兩/兩運(yùn)動(dòng)次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘

33、/次次/周分鐘/次才/圄分鐘/*汝/倡會(huì)鉞/泱法/圄令鐘/*/圄分鐘/法式主食克/天）/指導(dǎo)心理調(diào)整1良好2一般3差口1良好2般3差口1良好2-般3差1良好2般3差口遵醫(yī)行為1自好2投3差1徵好2-般3差1成好2-般3多1食好2般3差輔助檢查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他檢查*槽化血紅蛋白%檢查日期：月日糖化血紅蛋白%檢查日期：月日斯化血紅蛋白%檢查日期：月日穗化血紅蛋白%檢查日期：月日目前用藥情況藥物名稱1用法用量每日每次每日每次每日每次每日每次藥物名稱2用法用量每日每次每日每次每H每次每H每次藥物名稱3用法用量每日每次每日每次每日每次每日每次胰島素種類：用法

34、和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律21可斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口藥物不良反響1無(wú)2有口1無(wú)2有口1無(wú)2有口1無(wú)2有口低血糖反響1無(wú)2間或3再口1無(wú)2間或3再1無(wú)2間或3再口1無(wú)2間或3再口此次隨訪分類1操作中意2操作不中意3不尾反響4并發(fā)癥1操作中意2操作不中意3不良反響4并發(fā)癥1操作中意2操作不中意3不良反響4并發(fā)癥1操作中意2操作不中意3不良反響4并發(fā)癥下一步治理措施1常規(guī)隧訪2第1次操作不中意2周隨訪3兩次操作不中意轉(zhuǎn)診隨訪4緊急轉(zhuǎn)診1常規(guī)瞳訪2第1次操作不中意2周隨訪3兩次操作不中意轉(zhuǎn)診隨

35、訪4緊急轉(zhuǎn)診1常規(guī)賢訪2第1次操作不中意2周隨訪3兩次操作不中意轉(zhuǎn)診1履訪4緊急轉(zhuǎn)診1常規(guī)魘訪2第1次操作不中意2周隨訪3兩次操作不中意轉(zhuǎn)診隧訪4緊急轉(zhuǎn)診調(diào)整用藥意見(jiàn)藥物名稱1用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次藥物名稱2用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次藥物名稱3用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次胰島素種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：轉(zhuǎn)診原因機(jī)構(gòu)及科別聯(lián)系人及結(jié)果1到位2不到位口1到位2不到位口1到位2不到位口1到位2不到位口下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名居民簽名備注國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞工程個(gè)人根本信息表姓名：編號(hào)-性

36、別1男2女9未說(shuō)明的性別0未知的性別口出生日期你的證件號(hào)工作單位本人聯(lián)系人姓名聯(lián)系人常住類型1戶籍2非戶籍口民族01漢族99少數(shù)民族血型1A型2B型30型4AB型/RH陰性：1否2是3不詳口/口文化程度1研究生2大學(xué)本科3大學(xué)?？坪蛯？茖W(xué)校4中等專業(yè)學(xué)校5技工學(xué)校6高中7初中8小學(xué)9文盲或半文盲口職業(yè)0國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人1專業(yè)技術(shù)人員2辦事人員和有關(guān)人員3商業(yè)、效勞業(yè)人員4農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員5生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員6軍人7不便分類的其他從業(yè)人員8無(wú)職業(yè)口婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說(shuō)明的婚姻狀況口醫(yī)療費(fèi)用支付方法1城鎮(zhèn)或省直職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)

37、?？ㄌ?hào):2居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)?？ㄌ?hào):3貧困救助卡號(hào)：4商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)5全公費(fèi)6全自費(fèi)7其他/口藥物過(guò)敏史1無(wú)2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他/暴露史1無(wú)2化學(xué)品3毒物4射線口/口/口既往史疾病1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性堵塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8嚴(yán)峻精神障礙9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病13其他確診時(shí)間_年_月/確診時(shí)間年_月/確診時(shí)間年_月確診時(shí)間_年月/確診時(shí)間年月/確診時(shí)間年月手術(shù)無(wú)2有：名稱時(shí)間/名稱時(shí)間外傷無(wú)2有：名稱時(shí)間/名稱時(shí)間輸血無(wú)2有：原因時(shí)間/原因時(shí)間家族史父親/母親/兄弟姐妹/子女1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢，8嚴(yán)峻精神障礙9結(jié)核病10肝炎11先生

38、堵塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中天畸形12其他遺傳病史無(wú)2有：疾病名稱殘疾情況1無(wú)殘疾2視力殘疾3聽(tīng)力殘疾4言語(yǔ)殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾/家庭情況戶主姓名你的證件號(hào)家庭人口數(shù)家庭結(jié)構(gòu)居住情況*1.與成年子女同住2.與子孫三代（四代）同住3.夫妻二人同住4.獨(dú)居5.方案生育特別家庭口生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無(wú)2油；1向機(jī)3換氣扇4煙囪口燃料類型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他口飲水1自來(lái)水2經(jīng)凈化過(guò)濾的水3井水4河湖水5塘水6其他口廁所1衛(wèi)生廁所2格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡(jiǎn)易棚廁口禽畜欄1無(wú)2單設(shè)3室內(nèi)4室外口高血壓高危人群干預(yù)調(diào)查與隨訪記錄表姓名：編號(hào)-家庭膳食

39、1過(guò)去3個(gè)月內(nèi)，常住在家中一起吃飯的人數(shù)？1包含沒(méi)有戶籍但在您家居住的人，如親戚、保姆等）：其中一起吃飯的低于6歲的兒童有幾人？2過(guò)去的3個(gè)月，您家平均一個(gè)月吃克鹽？3過(guò)去的3個(gè)月，您家平均一個(gè)月吃克醬油？個(gè)人膳食：請(qǐng)回憶在過(guò)去3個(gè)月里，使用以下食物的次數(shù)和平均每次使用量可依據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r酌情增加）食物名稱是否吃（1是，2否）進(jìn)食次數(shù)次/天次/周次/月平均每次食用量（克）咸蛋個(gè)咸魚(yú)蝦皮蝦米方便面豆腐乳咸菜辣椒醬蝦醬甜面醬豆瓣醬隨訪日期年月日年月日隨訪方法1門診2家庭31門診2家庭3體征血壓(mmHg)生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支）/日飲酒量（兩）/運(yùn)動(dòng)次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分

40、鐘/次攝鹽情況咸淡）輕/中/重/輕/中/重輕/中/重/輕/中/重食鹽攝入量克/天）心理調(diào)整1良好2般3差口1良好2般3差口下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名附件1國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞工程嚴(yán)峻精神障礙患者個(gè)人信息補(bǔ)充表姓名：編號(hào)-監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系監(jiān)護(hù)人住址監(jiān)護(hù)人轄區(qū)村居）委會(huì)聯(lián)系人、戶別1城鎮(zhèn)2農(nóng)村口就業(yè)情況1在崗工人2在崗治理者3農(nóng)民4下崗或無(wú)業(yè)5在校學(xué)生6退休7專業(yè)技術(shù)人員8其他9不詳口知情同意1同意參加治理0不同意參加治理口簽字：簽字時(shí)間年月0初次發(fā)病時(shí)間年月日既往主要病癥1幻覺(jué)2交流困難3猜疑4喜怒無(wú)常5行為怪異6快樂(lè)話多7傷人毀物8悲觀厭世9無(wú)故外走10自語(yǔ)自笑11孤僻懶散12其他既往關(guān)鎖情

41、況1無(wú)關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除口既往醫(yī)治情況門診1未治2間斷門診醫(yī)治3連續(xù)門診醫(yī)治口首次抗精神病藥醫(yī)治時(shí)間年月日住院曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神專科次目前診斷情況診斷確診醫(yī)院確診日期最近一次醫(yī)治效果1臨床痊愈2好轉(zhuǎn)3無(wú)變化4加重口危險(xiǎn)行為1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4其他危害行為_(kāi)次5自傷次6自殺未遂次口/7無(wú)經(jīng)濟(jì)狀況1貧困，在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下2非貧困口專科醫(yī)生的意見(jiàn)（如果有請(qǐng)記錄）填表日期年月日醫(yī)生簽名患者家屬）簽名附件2國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞工程嚴(yán)峻精神障礙患者隨訪效勞記錄表姓名：編號(hào)隨訪日期年月一一日本次隨訪形式1門診2家庭訪視3假設(shè)失訪，原因1外出打工2遷居他處3走失4連續(xù)3次未到訪5

42、其他口如死亡，日期和原因死亡日期年月日死亡原因1軀體疾病傳染病和寄生蟲(chóng)病腫瘤心臟病腦血管病呼吸系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病其他疾病不詳口2自殺3他殺4意外5精神疾病相關(guān)并發(fā)癥6其他口危險(xiǎn)性評(píng)估0（0級(jí)）級(jí)）2（2級(jí)）3（3級(jí)）4（4級(jí)）5（5級(jí)）口目前病癥1幻覺(jué)2交流困準(zhǔn)3猜景4喜怒無(wú)常5行為怪異6快樂(lè)話多7傷人毀物8悲觀厭世9無(wú)故外走10自語(yǔ)自笑11孤僻懶散12其他/自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失口睡眠情況1良好2般3較差口飲食情況1良好2般3較差口社會(huì)功能情況個(gè)人生活料理1良好2般3較差口家務(wù)勞動(dòng)1良好2般3較差口生產(chǎn)勞動(dòng)及工作1良好2般3較差9此項(xiàng)不適用口學(xué)習(xí)能力1良好2般3較差口社

43、會(huì)人際交往1良好2般3較差口危險(xiǎn)行為1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4其他危害行為次5自傷_次6自殺未遂次7無(wú)口兩次隨訪期間關(guān)鎖情況1無(wú)關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除口兩次隨訪期間住院情況0從未住院1目前正在住院2既住院，現(xiàn)未住院末次出院時(shí)間年月a實(shí)驗(yàn)室檢查1無(wú)2有目前用藥情況藥物1:用法：每日（月）次每次劑量mg藥物2：用法：每日（月）次每次劑量mg藥物3：用法：每日（月）次每次劑量mg用藥依從性1按醫(yī)囑規(guī)律服藥2間斷服藥3不服藥4醫(yī)囑勿需服藥口藥物不良反響1無(wú)2有9此項(xiàng)不適應(yīng)口醫(yī)治效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無(wú)變化4加重9此項(xiàng)不適應(yīng)口康復(fù)措施1生活勞動(dòng)能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會(huì)交往5其他/口本次隨訪分類1不

44、穩(wěn)定2根本穩(wěn)定3穩(wěn)定口通知聯(lián)席部門1是2否口X門/社區(qū)綜治中心受理人姓名：轉(zhuǎn)診是否需要轉(zhuǎn)診1否2是轉(zhuǎn)診原因：轉(zhuǎn)診是否成功：1否2是轉(zhuǎn)診成功轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)：轉(zhuǎn)診科室：聯(lián)系人：聯(lián)系：未住院或轉(zhuǎn)診未成功聯(lián)系精神?？漆t(yī)師：1.否2是精神?？漆t(yī)師姓名：:處置結(jié)果：調(diào)整用藥情況藥物1：用法：每日（月）次每次劑量mg藥物2：用法：每日（月）次每次劑量mg藥物3：用法：每日（月）次每次劑量mg下次隨訪日期年月曰隨訪醫(yī)生簽名患者家屬）簽名附件1國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞工程肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表姓名：編號(hào)口口口-口口口口附件2隨訪時(shí)間色月5隨訪方法1門診2家庭口患者類型1初治2復(fù)治口痰菌情況1陽(yáng)性2陰性3未查痰口耐

45、藥情況1耐藥2非耐藥3未檢測(cè)口病癥及體征：0沒(méi)有病癥1咳嗽咳痰2低熱盜汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5惡心納差6頭痛失眠7視物模糊8皮膚瘙癢、皮疹9耳鳴、聽(tīng)力下降其他：用藥化療方案用法1每日2間歇口藥品劑型1固定劑量復(fù)合制劑口2散裝藥口3板式組合藥口4注射劑口事導(dǎo)人員選擇1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他口家庭居住環(huán)境評(píng)估單獨(dú)的居室1有2無(wú)口通風(fēng)情況1良好2一般3差口生活方法評(píng)估吸煙/支/天飲酒/兩/天健健康教育及培訓(xùn)取藥地點(diǎn)、時(shí)間地點(diǎn)：時(shí)間：年月日服藥記錄卡的填寫(xiě)1掌握2未掌握口服藥方法及藥品存放1掌握2未掌握口肺結(jié)核醫(yī)醫(yī)治程1掌握2未掌握不規(guī)律服藥危害1掌握2未掌握口服藥后不良反響及處理1掌握2未掌握口

46、醫(yī)治期間復(fù)診查痰1掌握2未掌握口外出期間如何堅(jiān)持服藥1掌握2未掌握口生活習(xí)慣及本卷須知1掌握2未掌握口緊密接觸者檢查1掌握2未掌握口下次隨訪時(shí)間年月日評(píng)估醫(yī)生簽名患者家屬）簽名國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞工程肺結(jié)核患者隨訪效勞記錄表姓名：編號(hào)-隨訪時(shí)間年月日年月日年月日年月日醫(yī)治月序第月第月第月第月附件1督導(dǎo)人員1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他隨訪方法1門診2家庭31門診2家庭31門診2家庭31門診2家庭3病癥及體征：0沒(méi)有病癥1咳嗽咳痰2低熱盜汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5惡心納差6關(guān)節(jié)疼痛7頭痛失眠8視物模糊9皮膚瘙癢、皮疹10耳鳴、聽(tīng)力下降/其他：其他：其他：其他：活法導(dǎo)生方指吸煙/支/天/支/天支/天/支/天飲酒/兩/天/兩/天/兩/天/兩/天用藥化療方案用法1每日2間歇口1每日2間歇口1每日2間歇口1每日2間歇口藥品劑型1固定劑量復(fù)合制劑口2散裝藥口3板式組合口4注射劑口1固定劑量復(fù)合制劑口2散裝藥口3板式組合口4注射劑口1固定劑量復(fù)合制劑口2散裝藥口3板式組合口4注射劑口1固定劑量復(fù)合制劑口2散裝藥口3板式組合口4注射劑口漏服藥次數(shù)次次次次藥物不良反響1無(wú)口2有1無(wú)口2有1無(wú)口2有1無(wú)口2有并發(fā)癥或合并癥1無(wú)口2有1無(wú)口2有1無(wú)口2有1無(wú)口2有轉(zhuǎn)診原因機(jī)構(gòu)及科別2周內(nèi)隨訪，隨訪結(jié)果處理意見(jiàn)下次隨