神經(jīng)病學(xué) 腦血管疾病

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1、 神經(jīng)病學(xué) 腦血管疾病 腦血管疾病概述 腦血管疾病〔cereborvascular disease, CVD〕是指由各種原因?qū)е碌募甭阅X血管病變。其中，腦卒中〔stroke〕是指由于急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征稱急性腦血管病事件。 CVD作為神經(jīng)系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，是目前導(dǎo)致人類死亡的三大主要疾病之一，并且存活者中50%-70%患者遺留有嚴(yán)重殘疾。 l 腦血管疾病分類 腦血管疾病根據(jù)神經(jīng)功能缺損持續(xù)時(shí)間或病理性質(zhì)的不同，有多種分類方法。我國1995年將CVD分為10類。 l 腦血管病的病因： 各種原因如動脈硬化、血管炎

2、、先天性血管病、外傷、藥物、血液病及各種栓子和血管流動力學(xué)改變都可以引起急性或慢性的腦血管疾病。根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)和發(fā)病機(jī)制，可將腦血管疾病的病因歸為以下幾類： 1．血管壁病變 2．心臟病和血流動力學(xué)改變 3．血液成分和血液流變學(xué)改變 4．其他病因：癌栓子 l 診斷及治療原那么 短暫性腦缺血發(fā)作〔TIA〕 一、 定義 TIA是至歷時(shí)短暫并經(jīng)常反復(fù)發(fā)作的腦局部供血障礙，導(dǎo)致供血區(qū)局限性神經(jīng)活動功能缺失病癥，每次發(fā)作可幾分鐘至一小時(shí)，但<24h。 二、 病因及發(fā)病機(jī)制 真正病因尚不完全清楚。 1、 微栓塞 來源主要是頸內(nèi)A硬化性狹窄處的附壁血栓或粥樣硬化斑塊

3、脫落，膽固醇結(jié)晶。 2、 腦血管痙攣 腦A硬化狹窄可形成渦流，刺激血管壁發(fā)生血管痙攣。 3、 血液成分，血流動力學(xué)改變 即上面提到的RBC增多癥，腦膜白血病，高脂血癥，低BP，心律失常。 4、 腦內(nèi)血管炎或小灶性出血，頸椎病等。 三、 臨床表現(xiàn) l TIA多見于50－70歲年齡組病人。 l 突然短暫出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能障礙。 l 發(fā)作不超過24h，可數(shù)分鐘，數(shù)小時(shí)。 l 恢復(fù)快，不留后遺病癥。 l 反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作病癥相對恒定。 按其血管分布可分為頸內(nèi)A系統(tǒng)和椎-基底A系統(tǒng)： 1. 頸內(nèi)A系統(tǒng)： 病癥多種多樣。 特征性表現(xiàn)：可為單癱，偏身癱〔大腦中A〕，BROCA

4、失語， 偏身感覺障礙 HORNER征：眼瞼下垂，眼球內(nèi)陷，同側(cè)面部不出汗。 偏盲：同向性 總之：是與血管供血區(qū)對應(yīng)的腦功能區(qū)〔缺血缺氧〕發(fā)生的臨床表現(xiàn)只能用一條血管或幾條血管的吻合支，皮層支，分水嶺區(qū)來解釋。 2. 椎-基底A系統(tǒng) 以眩暈，平衡失調(diào)為主，如果是腦干前庭缺血那么不伴有耳鳴，如伴耳鳴那么為內(nèi)聽A缺血。 特征性表現(xiàn)： ① 跌倒發(fā)作：史稱失張力發(fā)作，無意識喪失，下部腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血。 ② 短暫性全面性遺忘癥：對時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙，但談話、書寫計(jì)算能力保持，大腦后A顳支缺血致顳葉海馬缺血。 ③ 雙眼視力障礙：雙側(cè)大腦后A分支距狀支缺血致枕葉視皮層受累，即皮質(zhì)盲。

5、 ④ 球麻痹：真、假性球麻痹，吞咽困難，構(gòu)音不清，是腦干缺血。 ⑤ 共濟(jì)失調(diào)：椎－基底A，小腦分支和交感N下行纖維。 ⑥ 意識障礙：上部腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。 ⑦ 口周面麻木或交叉性感覺障礙：三叉N脊束核及脊髓丘腦束缺血。 ⑧ 復(fù)視：中腦或腦橋缺血。 ⑨ 交叉性癱瘓：腦干缺血以中腦、腦橋、延髓的局部出現(xiàn)不同的綜合征。 四、 診斷與鑒別診斷 1. 診斷常常是病人發(fā)作過后才就診故主要是依據(jù)病史，因此收集病史即要又神經(jīng)解剖學(xué)的根底知識又要有病癥學(xué)的根底知識，診斷主要是依據(jù)上面所講的5點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)。 2. 鑒別診斷： ① 局部性癲癇〔EP〕：如賈克森氏EP。 ② 美尼攸病〔Meniene Dis

6、ease〕：>24h伴有耳鳴，年齡多見于 中、青年，<50歲。 ③ 心臟疾病：可產(chǎn)生心源性暈厥。如阿－斯；多源室早；RONT。 ④ 其他疾患：如低BP，其它顱內(nèi)疾患。 五、 治療 目的：主要是消除或治療病因，預(yù)防復(fù)發(fā)。 1. 病因治療： 如高BP病人：控制BP。 MD：控制Bs。 高血脂：調(diào)控好血脂。 總之：治療原發(fā)病。 2. 預(yù)防性治療 ① 抗血小板聚集： l 美國國立神經(jīng)病學(xué)會推薦阿司匹林〔ASA〕50－325mg/d，服用宜晚餐后，長期服用。 l 國內(nèi)推薦75－150mg/d。 l 氯吡格雷：50－75mg/d l 奧扎格雷 但需注意

7、其副作用：因此服用期間要監(jiān)測血小板，出、凝血時(shí)間，腎臟損害〔可引起藥物性間質(zhì)性腎炎〕，白細(xì)胞計(jì)數(shù)，有否潰瘍病發(fā)生等。 ② 抗凝藥物： l 肝素 l 低分子肝素 l 華法林 主要是針對反復(fù)發(fā)作，且逐漸加重，一過性黑朦的TIA運(yùn)用抗凝藥物可取到預(yù)防作用。 3. TIA的外科治療 l 介入治療 腦梗死〔CI〕 腦梗死定義：又稱缺血性卒中〔CIS〕，是腦部血液供給障礙引起缺血，缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織的缺血性壞死和腦軟化，是病理概念。 分題： 腦血栓形成 腦栓塞 腔隙性腦堵塞 占全部腦卒中的80％。 腦血栓形成 定義： 本章節(jié)講的血

8、栓形成是指動脈粥樣硬化引起的腦梗死。 是：腦A主干或皮層支因A粥樣硬化或動脈炎〔如鉤端螺旋體病腦A炎，SLE的血管炎〕等血管病變，導(dǎo)致血管的狹窄進(jìn)而閉塞，形成血栓，造成該血管供給區(qū)血流中斷，發(fā)生腦組織缺血、缺氧、壞死、軟化，出現(xiàn)相對應(yīng)的神經(jīng)功能缺失病癥和體征。 腦血栓形成是最常見的一種類型。 一、 病因 最常見的病因也是最主要的病因： 1. 動脈管腔的狹窄和血栓形成： A狹窄主要是A粥樣硬化，A炎，血粘滯度增高如RBC增多癥，高脂血癥，血液系統(tǒng)疾病如血小板〔PT〕增多癥。 2. 腦血管痙攣：如SAH，偏頭痛等等，還有一些其他原因〔高凝狀態(tài)〕或病因不明。 3. 其他少見原因：如腦

9、淀粉樣血管??；煙霧病 二、 病理 臨床尚可見梗死區(qū)繼發(fā)出血，稱為出血性梗死，如用藥不當(dāng)，如濫用擴(kuò)血管藥，或是接近皮質(zhì)的較易引起出血，或者從開始起病就是混合型，既有出血又有硬化。 三、 病理生理 由于腦組織對缺血缺氧非常敏感，阻斷血流一分鐘神經(jīng)元功能停止，腦A閉塞致供血區(qū)缺血>5分鐘即可出現(xiàn)腦梗死。 1. 缺血半暗帶：是指缺血時(shí)，血管閉塞時(shí)，由于不同部位神經(jīng)元對缺血的耐受性不同，在缺血時(shí)仍可能有側(cè)支循環(huán)存在，有局部血液供給，仍有局部神經(jīng)元存活，而在缺血的中心區(qū)那么是神經(jīng)元中心壞死區(qū)，由于嚴(yán)重缺血腦C死亡。因此，這個(gè)缺血半暗帶如果血流恢復(fù)，損傷那么可逆

10、，腦代謝障礙可以恢復(fù)。因此，保護(hù)這些神經(jīng)元是急性腦梗死治療的關(guān)鍵。 2. 治療時(shí)間窗：搶救了一局部神經(jīng)元是需要在一定時(shí)間內(nèi)方有意義。腦血流再通超過了再灌注的治療時(shí)間窗的時(shí)限，那么腦損傷可繼續(xù)加劇，此現(xiàn)象稱之為再灌注損傷。因此將治療急性腦梗死的治療時(shí)間窗定為6h之內(nèi)，以3h內(nèi)為最正確。 四、 臨床表現(xiàn) 1. 一般特點(diǎn) ① 急性腦梗死以中、老年人多見，年青人主要是血管炎。 ② 常有TIA病史。 ③ 多在靜息狀態(tài)下起病。 ④ 完成整個(gè)發(fā)病的病理、生理過程一般是數(shù)小時(shí)，1－2天達(dá)頂峰。 ⑤ 除大面積梗死，腦干梗死外一般意識障礙較輕。 l 可 逆 性 缺 血 性 N 功

11、能 缺 失 ：R 2. 腦梗死臨床綜合征 ① 頸內(nèi)動脈閉塞綜合征： 可表現(xiàn)為：偏癱；主側(cè)半球可有失語；非主側(cè)體象障礙〔頂葉〕；精神病癥；智能障礙〔額葉〕。 單眼黑朦或失明；Horner征。 ② 大腦前、中、后動脈閉塞綜合征：書中提到主干、皮質(zhì)支、深穿支閉塞。 注意： 大腦前A主干閉塞發(fā)生在前交通A之前，因?qū)?cè)代償可以無病癥。只有要前交通之后才有病癥。除對側(cè)中樞性偏癱外可有尿儲留或尿失禁〔旁中央葉受累〕。供給額葉可有精神病癥，原始反射。 ③ 椎－基底A系統(tǒng)閉塞綜合征：明確主干閉塞，病情重常迅速死亡，腦干廣泛梗死，出現(xiàn)腦N、椎體束。 l 中腦 Weber綜合征：同

12、側(cè)動眼N麻痹，對側(cè)中樞性偏癱。 Benedit綜合征：同側(cè)動眼麻痹，對側(cè)不自主運(yùn)動。 l 腦橋 Millard-Gubler綜合征：同側(cè)周圍性外展，面N，對側(cè)〔肢體癱瘓〕中樞性偏癱。 Forille綜合征：同側(cè)凝視麻痹，〔周圍性〕面癱，對側(cè)中樞性偏癱。 l 延髓：腦后下A或椎A(chǔ)閉塞。 Wallernberg綜合征： a) 眩暈、嘔吐、眼震〔前庭N核〕 b) 交叉性感受障礙：三叉N脊束核，對側(cè)交叉的脊髓 丘腦束。 c) 同側(cè)Horner征：交感N下行纖維。 d) 吞噬困難和聲音嘶啞：Ⅸ、Ⅹ對顱N。 e) 同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)。 ④ 小腦梗死 小腦上、前下、后下A引起。

13、 眩暈、惡心、嘔吐、眼震、共濟(jì)失調(diào)、站立不穩(wěn)、肌張力↓。 可分為小腦半球和小腦蚓部。 五、 臨床類型 依據(jù)動脈閉塞的程度分為： 1. 大面積腦梗死： 主干，進(jìn)行性加重。 2. 分水嶺梗死： 是由相鄰的血管供血區(qū)交界處或分水嶺區(qū)局部缺血導(dǎo)致， 又稱邊 緣帶腦梗死，分水嶺梗死是由于血流動力學(xué)障礙引起的。 梗死相鄰供血區(qū)的病癥，分為： l 皮層前型〔大腦前－大腦中〕 l 皮層后型：頂－枕顳葉〔大腦中、大腦后或大腦前、中、后〕 l 皮質(zhì)下型：是大腦前、中、后皮層支與深穿支間或大腦前A回返支，大腦中的豆紋A間的梗死。

14、 3. 出血性腦梗死：既有梗死又有出血，A壞死后血液漏出，常發(fā)生于大面積腦梗死或治療不合理。 4. 多發(fā)性腦梗死：兩個(gè)或兩個(gè)以上的不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死。 六、 輔助檢查 1. 血液化驗(yàn)和心電圖檢查 2. 神經(jīng)影像學(xué) 3. 腰穿 4. TCD 5. 超聲心動圖查 七、 診斷及鑒別診斷 1. 診斷 ① 常于安靜狀態(tài)下起病。 ② 大多無明顯頭痛、嘔吐。 ③ 突然起病，多逐漸加重，或呈階段性進(jìn)展，出現(xiàn)N功能缺失病癥<24h。 ④ 一般神志清楚或輕度意識障礙，重度意識障礙常提示是大面積腦梗死。 ⑤ 常在起病前有頸內(nèi)A系統(tǒng)或椎－基底A系統(tǒng)TIA發(fā)作，即可以用

15、某一血管解釋。 ⑥ L.P：CSF無血。 ⑦ CT呈低密度病灶，MRI呈長T1長T2信號。 2. 鑒別診斷 這兒不一一講述，當(dāng)講完腦栓塞，腦出血，SAH后跟大家總結(jié)一下如何鑒別。 八、 治療 重點(diǎn)講一下溶栓治療和一般治療。 1. 超早期治療：盡早選用最正確方案。 2. 個(gè)體化治療：依據(jù)年齡、卒中類型、程度、根底疾病采取最恰當(dāng)治療。 3. 整體治療：支持療法、對癥治療、早期康復(fù)治療。 4. 特殊治療：靜脈溶栓 目前常用的藥物是尿激酶〔UK〕，國外是組織型纖維蛋白溶解劑(rt-PA)。 ① 劑量 l 起病后<6h以 rt-PA<3h。 b) 年齡1

16、8－80歲。 c) 無出血：身體任何一部位的出血。 d) BP<200/120mmHg。 e) 排除TIA，卒中病癥持續(xù)至少30min，且治療前無明顯改善。 f) 神經(jīng)功能評分量表〔NIHSS〕>4分。 ③ 并發(fā)癥 a) 出血。 b) 再灌注損傷。 c) 腦水腫加劇，且是致命性的。 d) 再閉塞：機(jī)制不明。 5. 一般治療 ① 控制腦水腫 梗死后48h→5d→7d依據(jù)梗死部位及面積大小病情此期間腦水腫的頂峰期，可用：滲透性尿劑20％甘露醇125ml-250ml靜注，30分內(nèi)滴完，需快速。 Lasix :20-40mg iv 白蛋白：5-10g iv靜滴

17、 甘油果糖：250-500ml iv靜滴 ② 調(diào)控BP BP>220/120mm Hg可穩(wěn)步降壓，<此值可暫不作降壓處理。腦灌注壓＝BP－顱內(nèi)壓。 ③ 不宜運(yùn)用高糖溶液：高糖可加重腦缺氧缺血。 ④ 對癥治療 l 保持呼吸道通暢：必須時(shí)作氣管切開，上呼吸機(jī)等。 l 預(yù)防感染：如肺炎、褥瘡、尿路感染。 l 預(yù)防靜脈血栓形成：低分子肝素鈣治療。 l 監(jiān)測生命體征：如T、R、P、BP、SO2、E4A、血?dú)狻?l 預(yù)防和治療應(yīng)激性潰瘍：可用H2拮抗劑。 l 心臟損傷及控制癲癇 腦出血 一、 定義 腦出血〔ICH〕是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。

18、 其發(fā)病率占腦卒中20-30％。 二、 病因及發(fā)病機(jī)制 1. 高血壓：是主要原因，長期高血壓主要是腦小動脈硬化最常見。 2. 腦A硬化 3. 血液?。涸l(fā)性PT減少性紫癍，白血病，再障。 4. A瘤：先天性或后天獲得性，長期高BP致A型纖維素樣壞死，脂質(zhì)透 明變性。 5. A.V畸形：先天性，青年型ICH。 6. 腦淀粉樣血管病變：多見于>70y的老年人，且常是多發(fā)性腦出血的原因， 部位以腦葉為多見。 三、 臨床表現(xiàn) 由于ICH絕大多數(shù)是高血壓性ICH，高BP性ICH常發(fā)生在基底節(jié)區(qū)，內(nèi)囊區(qū)，占腦出血的70％，其原因是長期高BP使腦小A硬化，腦小A一般是深穿支，如大

19、腦中A的豆紋A從大腦中A近端發(fā)出呈直角分出，長期受到血流沖刷，是ICH最好出血部位，故有出血A之稱。 按照出血的部位可分為： 1. 基底節(jié)區(qū)出血 約占全部腦出血的70％，殼核出血占60％，丘腦出血占10％－15％。 ① 殼核出血： 豆紋A出血尤其室外側(cè)支破裂。 突發(fā)的病灶對側(cè)偏癱，偏身感覺障礙，同向性偏盲，雙眼球間病灶對側(cè)同向凝視不能。 ② 丘腦出血 丘腦膝部A核丘腦穿通A破裂所致，與殼核不同： a) 深淺感覺均有障礙，以深感覺更突出。 b) 眼球活動障礙：如上視不能，凝視鼻尖，無反響性瞳孔，會聚障 礙斜視等。 c) 丘腦系錐體外系一局部，因此當(dāng)丘腦出血時(shí)可出

20、現(xiàn)錐體外系癥 狀，即帕金森綜合征表現(xiàn)。 d) 丘腦性失語：在主側(cè)半球出血出現(xiàn)，語言消沉緩慢，無自發(fā)語言 或重復(fù)語言，錯(cuò)語，聽覺閱讀能力↓。 ③ 尾狀核頭部出血：與SAH相似，僅有腦膜刺激征。 2. 腦干出血 占腦出血10％。 腦干包括中腦、腦橋、延髓。 其損害的表現(xiàn)對腦梗死。 腦橋出血多在48h內(nèi)死亡，多由基底A腦橋支破裂。 3. 小腦出血 占腦出血10％。 小腦齒狀核A破裂。 主要表現(xiàn)為小腦病癥，如眩暈、頻繁嘔吐，枕部劇烈頭痛，平衡障礙等。 4. 腦葉出血 MOYAMOY

21、A病，血管淀粉樣病變，腦腫瘤卒中，腦A.V畸形。 以額、頂、顳、枕葉的相對應(yīng)病癥。 5. 腦室出血 由腦室內(nèi)脈絡(luò)叢A和室館膜下A破裂出血。 頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，血性CSF。 四、 診斷與鑒別診斷 診斷 1. 50歲以上，病前常有高BP病史，起病后BP常比平時(shí)高。 2. 突然起病，常無先兆病癥，且常在活動中或情緒沖動中起病。 3. 臨床病癥常在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)達(dá)頂峰。 4. 迅速出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)或精神異常臨床病癥：如偏癱、失語。 5. CSF有RBC或呈血性，腦壓↑↑。 6. 頭部CT或MRI可直接提供腦出血證據(jù)，但腦出血CT優(yōu)于MRI，但腦 干出血MRI優(yōu)于CT。

22、 鑒別診斷 主要與SAH及引起昏迷的其他內(nèi)科病相鑒別，如藥物、酒精、co中毒，高滲性昏迷，低血糖昏迷，肝昏迷等鑒別。 五、 治療 在一般治療原那么上與腦梗死相同，不同的有幾點(diǎn)： 1. 并發(fā)癥治療 ① 抗利尿激素分泌異常綜合征：〔屬于并發(fā)癥之一〕 又稱之稀釋性低鈉血癥，可發(fā)生在10％ICH病人中，因尿鈉排除增多，血鈉↓，加重腦水腫，此時(shí)應(yīng)限制進(jìn)入液體量<1000ml/d ，補(bǔ)鈉9-12g/d，且要緩慢糾正，否那么易導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥。 ② 腦耗鹽綜合癥：系因心鈉素分泌過高所致的低鈉血癥，輸液補(bǔ)鈉。 ③ EP發(fā)作 抗EP治療，如卡馬西平，丙戊酸鈉，如R不好，那么慎用

23、安定類藥物。 ④ 中樞性高熱 物理降溫，溫水擦浴，冰帽。 多巴胺能受體沖動劑：溴隱亭3.75mg/d. 硝苯呋海因 0.8－2.5mg/kg/次，2次/d。 2. 外科治療 ① 手術(shù)適應(yīng)癥 a) 發(fā)病后6-24h內(nèi)進(jìn)行。 b) 出血伴有腦干受壓。 c) 小腦出血：>=10ml，直徑>=3cm，或合并明顯腦積水。 d) 年青患者腦也或殼核中→大量出血>40-50ml?；蛴忻鞔_出血病灶 〔如A瘤、AV畸形〕。 ② 手術(shù)方法 a) 開顱去除血腫。 b) 鉆孔擴(kuò)大骨窗血腫去除術(shù)。 c) 錐孔穿刺血腫吸除術(shù)。 d) 立體定向血腫引流術(shù)。 e)

24、腦室引流術(shù)。 蛛網(wǎng)膜下腔出血 一、 定義 SAH是多種病因?qū)е履X底部或腦及脊髓說明血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，故又稱原發(fā)性SAH。 而腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，腦室出血，硬膜外，硬膜下血管破裂血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔位繼發(fā)性SAH。 外傷性SAH。 二、 病因及病理過程 1. 病因：總論見腦卒中發(fā)病機(jī)制綜合概括。 ① 先天性A瘤。 ② 腦脊髓血管畸形。 ③ 高BP動脈硬化性A瘤，獲得性。 ④ 腦底異常血管網(wǎng)，MOYAMOYA。 ⑤ 其他：如霉菌性A瘤〔隱腦〕，腦腫瘤，血液病等等。 2. 病理過程 由于血液破入蛛網(wǎng)膜下腔引起一系列病理改變

25、，主要表現(xiàn)又以下幾點(diǎn)： ① 血液破入蛛網(wǎng)膜下腔，使顱壓↑，〔ICP↑〕。 ② 血液在顱底部或腦室造成CSF回流受阻引起急性阻塞性腦積水或交通性腦積水，正常顱壓腦積水。 ③ 血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔直接刺激血管，血細(xì)胞崩解后積液出炎性物質(zhì)，導(dǎo)致化學(xué)性腦膜炎。 ④ 由于血液及其分解產(chǎn)物直接刺激下丘腦功能紊亂引起神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，使BS↑、T↑、心律失常，心肌缺血等。 ⑤ 血液釋放的血管活性物質(zhì)刺激血管，引起腦血管痙攣導(dǎo)致腦梗死。 ⑥ 蛛網(wǎng)膜可呈無菌性腦膜炎癥反響，可引起粘連。 三、 臨床表現(xiàn)及其并發(fā)癥 1. 臨床表現(xiàn) ① 任何年齡均可發(fā)病，常在活動中起病。 ② 突然起病，劇烈全頭

26、痛和頸項(xiàng)部痛，嘔吐，〔頸項(xiàng)強(qiáng)直〕，腦膜刺激征，克氏征〔＋〕，巴氏征〔＋〕，但老年人可不典型。 ③ LP可見血性CSF，還有一些其他病癥，如繼發(fā)性EP等。 2. 并發(fā)癥 ① 再出血 是SAH的致命的并發(fā)癥，其再發(fā)率以一月內(nèi)最常見，統(tǒng)計(jì)學(xué)說明2W內(nèi)再發(fā)為54-80％左右。 再出血的原因是：A瘤再次破裂。 ② 腦血管痙攣 可在數(shù)十分鐘后出現(xiàn)，遲者常在出血后2W內(nèi)，由于腦血管痙攣，腦組織缺氧缺血，可發(fā)生腦梗死。 ③ 腦積水：前面以述。 ④ 抗利尿激素分泌缺乏和水潴留，導(dǎo)致低鈉血癥。 四、 輔助檢查 1. 頭顱CT 2. 頭顱MRI 3. 腰椎穿刺 4. DSA 五、

27、 診斷及鑒別診斷 1. 診斷 依據(jù)其臨床表現(xiàn)所講的三條均符合，可確診，如結(jié)合CT、MRA、DSA證實(shí)更能作出局部病因診斷。 2. 鑒別診斷 ① 腦出血 ② 顱內(nèi)感染和顱內(nèi)腫瘤破裂出血，血液病。 六、 治療 1. 一般處理：同腦梗死。 強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)：SAH易再出血須絕對臥床4-6W。 頭部稍抬高，可促使V回流，減輕顱高壓。 2. 防治再出血 必須先用抗纖維蛋白溶解藥抑制纖維蛋白溶解酶原的形成，推遲血液溶解，防止再出血。 常用： 如EACA ① 15’-30’用4-6g+N.S100ml iv 靜滴

28、② 12-24h內(nèi)1g/h維持 ③ 24h后24g/日 ④ 7-10天8g/日，用2-3w 3. 防治遲發(fā)性腦血管痙攣 Nimodipine， 氟桂嗪， 口服或靜點(diǎn)。 注意低BP， 5-14天一療程。 4. CSF置換療法 如重癥病例LP前藥用脫水劑，每次緩慢放出10-20ml, 2次/W。 5. 手術(shù)治療 要求在SAH24-72h內(nèi)進(jìn)行，因此要求一定的技術(shù)設(shè)備如DSA首選MRA，確診后故在一般醫(yī)院有一定困難，且手術(shù)也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，如再出血，顱內(nèi)感染，腦室炎等等。 但有一點(diǎn)要指出，對擴(kuò)張型A瘤，即A瘤未破裂但有警告性滲漏或壓迫鄰近結(jié)構(gòu)時(shí)，要盡快實(shí)施手術(shù)，如后交通A瘤在壓迫動

29、眼N時(shí)可出現(xiàn)III對顱N受損病癥。 小結(jié)： 腦血管病是常見病，多發(fā)病。上述幾種疾病各有其特點(diǎn)又有其共性，即要掌握其各自的特點(diǎn)，又要了解其共性，臨床表現(xiàn)要結(jié)合神經(jīng)解剖來加以解釋和定位，治療的根本原那么和各自特點(diǎn)也一定要掌握?？傊?，先定位→定性→治療，因此，要作出正確診斷，一定要詳細(xì)詢問病史及體格檢查。 蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿

30、薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀

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38、蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇

39、葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇

40、蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅

41、薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆

42、薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆

43、膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄

44、芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅

45、芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆

46、羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃

47、莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄

48、莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅

49、蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃

50、蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃

51、蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄

52、薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂

53、薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂

54、膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃

55、節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁

56、芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂

57、莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)

58、蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肅羄芃蚄罿羃莆衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿薄蠆袈肈芄薁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肁腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芆羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)羂膆蚈衿肄莂薄羈膇膄蒀羇袆莀莆薃罿膃節(jié)薃膁莈蟻薂袁芁薇薁羃蒆蒂薀肅艿莈蕿膈肂蚇蚈袇羋薃蚇罿肀葿蚇肂芆蒞蚆袁聿莁蚅羄莄蝕蚄肆膇薆蚃膈莂蒂螞袈膅莈螁羀莁芄螁肅膄薂螀螂荿薈蝿羅膂蒄螈肇蕆莀螇腿芀蠆螆衿肅薅螅羈羋蒁裊肄肁莇襖螃芇芃袃裊肀蟻袂肈芅薇袁膀膈蒃袀袀莃荿衿羂膆蚈衿肄莂薄羈膇膄蒀羇袆莀莆薃罿膃節(jié)薃膁莈蟻薂袁芁薇薁羃蒆蒂薀肅艿莈蕿膈肂蚇蚈袇羋薃蚇

59、罿肀葿蚇肂芆蒞蚆袁聿莁蚅羄莄蝕蚄肆膇薆蚃膈莂蒂螞袈膅莈螁羀莁芄螁肅膄薂螀螂荿薈蝿羅膂蒄螈肇蕆莀螇腿芀蠆螆衿肅薅螅羈羋蒁裊肄肁莇襖螃芇芃袃裊肀蟻袂肈芅薇袁膀膈蒃袀袀莃荿衿羂膆蚈衿肄莂薄羈膇膄蒀羇袆莀莆薃罿膃節(jié)薃膁莈蟻薂袁芁薇薁羃蒆蒂薀肅艿莈蕿膈肂蚇蚈袇羋薃蚇罿肀葿蚇肂芆蒞蚆袁聿莁蚅羄莄蝕蚄肆膇薆蚃膈莂蒂螞袈膅莈螁羀莁芄螁肅膄薂螀螂荿薈蝿羅膂蒄螈肇蕆莀螇腿芀蠆螆衿肅薅螅羈羋蒁裊肄肁莇襖螃芇芃袃裊肀蟻袂肈芅薇袁膀膈蒃袀袀莃荿衿羂膆蚈衿肄莂薄羈膇膄蒀羇袆莀莆薃罿膃節(jié)薃膁莈蟻薂袁芁薇薁羃蒆蒂薀肅艿莈蕿膈肂蚇蚈袇羋薃蚇罿肀葿蚇肂芆蒞蚆袁聿莁蚅羄莄蝕蚄肆膇薆蚃膈莂蒂螞袈膅莈螁羀莁芄螁肅膄薂螀螂荿薈蝿羅膂蒄螈

60、肇蕆莀螇腿芀蠆螆衿肅薅螅羈羋蒁裊肄肁莇襖螃芇芃袃裊肀蟻袂肈芅薇袁膀膈蒃袀袀莃荿衿羂膆蚈衿肄莂薄羈膇膄蒀羇袆莀莆薃罿膃節(jié)薃膁莈蟻薂袁芁薇薁羃蒆蒂薀肅艿莈蕿膈肂蚇蚈袇羋薃蚇罿肀葿蚇肂芆蒞蚆袁聿莁蚅羄莄蝕蚄肆膇薆蚃膈莂蒂螞袈膅莈螁羀莁芄螁肅膄薂螀螂荿薈蝿羅膂蒄螈肇蕆莀螇腿芀蠆螆衿肅薅螅羈羋蒁裊肄肁莇襖螃芇芃袃裊肀蟻袂肈芅薇袁膀膈蒃袀袀莃荿衿羂膆蚈衿肄莂薄羈膇膄蒀羇袆莀莆薃罿膃節(jié)薃膁莈蟻薂袁芁薇薁羃蒆蒂薀肅艿莈蕿膈肂蚇蚈袇羋薃蚇罿肀葿蚇肂芆蒞蚆袁聿莁蚅羄莄蝕蚄肆膇薆蚃膈莂蒂螞袈膅莈螁羀莁芄螁肅膄薂螀螂荿薈蝿羅膂蒄螈肇蕆莀螇腿芀蠆螆衿肅薅螅羈羋蒁裊肄肁莇襖螃芇芃袃裊肀蟻袂肈芅薇袁膀膈蒃袀袀莃荿衿羂膆蚈衿

61、肄莂薄羈膇膄蒀羇袆莀莆薃罿膃節(jié)薃膁莈蟻薂袁芁薇薁羃蒆蒂薀肅艿莈蕿膈肂蚇蚈袇羋薃蚇罿肀葿蚇肂芆蒞蚆袁聿莁蚅羄莄蝕蚄肆膇薆蚃膈莂蒂螞袈膅莈螁羀莁芄螁肅膄薂螀螂荿薈蝿羅膂蒄螈肇蕆莀螇腿芀蠆螆衿肅薅螅羈羋蒁裊肄肁莇襖螃芇芃袃裊肀蟻袂肈芅薇袁膀膈蒃袀袀莃荿衿羂膆蚈衿肄莂薄羈膇膄蒀羇袆莀莆薃罿膃節(jié)薃膁莈蟻薂袁芁薇薁羃蒆蒂薀肅艿莈蕿膈肂蚇蚈袇羋薃蚇罿肀葿蚇肂芆蒞蚆袁聿莁蚅羄莄蝕蚄肆膇薆蚃膈莂蒂螞袈膅莈螁羀莁芄螁肅膄薂螀螂荿薈蝿羅膂蒄螈肇蕆莀螇腿芀蠆螆衿肅薅螅羈羋蒁裊肄肁莇襖螃芇芃袃裊肀蟻袂肈芅薇袁膀膈蒃袀袀莃荿衿羂膆蚈衿肄莂薄羈膇膄蒀羇袆莀莆薃罿膃節(jié)薃膁莈蟻薂袁芁薇薁羃蒆蒂薀肅艿莈蕿膈肂蚇蚈袇羋薃蚇罿肀葿蚇

62、肂芆蒞蚆袁聿莁蚅羄莄蝕蚄肆膇薆蚃膈莂蒂螞袈膅莈螁羀莁芄螁肅膄薂螀螂荿薈蝿羅膂蒄螈肇蕆莀螇腿芀蠆螆衿肅薅螅羈羋蒁裊肄肁莇襖螃芇芃袃裊肀蟻袂肈芅薇袁膀膈蒃袀袀莃荿衿羂膆蚈衿肄莂薄羈膇膄蒀羇袆莀莆薃罿膃節(jié)薃膁莈蟻薂袁芁薇薁羃蒆蒂薀肅艿莈蕿膈肂蚇蚈袇羋薃蚇罿肀葿蚇肂芆蒞蚆袁聿莁蚅羄莄蝕蚄肆膇薆蚃膈莂蒂螞袈膅莈螁羀莁芄螁肅膄薂螀螂荿薈蝿羅膂蒄螈肇蕆莀螇腿芀蠆螆衿肅薅螅羈羋蒁裊肄肁莇襖螃芇芃袃裊肀蟻袂肈芅薇袁膀膈蒃袀袀莃荿衿羂膆蚈衿肄莂薄羈膇膄蒀羇袆莀莆薃罿膃節(jié)薃膁莈蟻薂袁芁薇薁羃蒆蒂薀肅艿莈蕿膈肂蚇蚈袇羋薃蚇罿肀葿蚇肂芆蒞蚆袁聿莁蚅羄莄蝕蚄肆膇薆蚃膈莂蒂螞袈膅莈螁羀莁芄螁肅膄薂螀螂荿薈蝿羅膂蒄螈肇蕆莀螇

63、腿芀蠆螆衿肅薅螅羈羋蒁裊肄肁莇襖螃芇芃袃裊肀蟻袂肈芅薇袁膀膈蒃袀袀莃荿衿羂膆蚈衿肄莂薄羈膇膄蒀羇袆莀莆薃罿膃節(jié)薃膁莈蟻薂袁芁薇薁羃蒆蒂薀肅艿莈蕿膈肂蚇蚈袇羋薃蚇罿肀葿蚇肂芆蒞蚆袁聿莁蚅羄莄蝕蚄肆膇薆蚃膈莂蒂螞袈膅莈螁羀莁芄螁肅膄薂螀螂荿薈蝿羅膂蒄螈肇蕆莀螇腿芀蠆螆衿肅薅螅羈羋蒁裊肄肁莇襖螃芇芃袃裊肀蟻袂肈芅薇袁膀膈蒃袀袀莃荿衿羂膆蚈衿肄莂薄羈膇膄蒀羇袆莀莆薃罿膃節(jié)薃膁莈蟻薂袁芁薇薁羃蒆蒂薀肅艿莈蕿膈肂蚇蚈袇羋薃蚇罿肀葿蚇肂芆蒞蚆袁聿莁蚅羄莄蝕蚄肆膇薆蚃膈莂蒂螞袈膅莈螁羀莁芄螁肅膄薂螀螂荿薈蝿羅膂蒄螈肇蕆莀螇腿芀蠆螆衿肅薅螅羈羋蒁裊肄肁莇襖螃芇芃袃裊肀蟻袂肈芅薇袁膀膈蒃袀袀莃荿衿羂膆蚈衿肄莂薄羈

64、膇膄蒀羇袆莀莆薃罿膃節(jié)薃膁莈蟻薂袁芁薇薁羃蒆蒂薀肅艿莈蕿膈肂蚇蚈袇羋薃蚇罿肀葿蚇肂芆蒞蚆袁聿莁蚅羄莄蝕蚄肆膇薆蚃膈莂蒂螞袈膅莈螁羀莁芄螁肅膄薂螀螂荿薈蝿羅膂蒄螈肇蕆莀螇腿芀蠆螆衿肅薅螅羈羋蒁裊肄肁莇襖螃芇芃袃裊肀蟻袂肈芅薇袁膀膈蒃袀袀莃荿衿羂膆蚈衿肄莂薄羈膇膄蒀羇袆莀莆薃罿膃節(jié)薃膁莈蟻薂袁芁薇薁羃蒆蒂薀肅艿莈蕿膈肂蚇蚈袇羋薃蚇罿肀葿蚇肂芆蒞蚆袁聿莁蚅羄莄蝕蚄肆膇薆蚃膈莂蒂螞袈膅莈螁羀莁芄螁肅膄薂螀螂荿薈蝿羅膂蒄螈肇蕆莀螇腿芀蠆螆衿肅薅螅羈羋蒁裊肄肁莇襖螃芇芃袃裊肀蟻袂肈芅薇袁膀膈蒃袀袀莃荿衿羂膆蚈衿肄莂薄羈膇膄蒀羇袆莀莆薃罿膃節(jié)薃膁莈蟻薂袁芁薇薁羃蒆蒂薀肅艿莈蕿膈肂蚇蚈袇羋薃蚇罿肀葿蚇肂芆蒞蚆

65、袁聿莁蚅羄莄蝕蚄肆膇薆蚃膈莂蒂螞袈膅莈螁羀莁芄螁肅膄薂螀螂荿薈蝿羅膂蒄螈肇蕆莀螇腿芀蠆螆衿肅薅螅羈羋蒁裊肄肁莇襖螃芇芃袃裊肀蟻袂肈芅薇袁膀膈蒃袀袀莃荿衿羂膆蚈衿肄莂薄羈膇膄蒀羇袆莀莆薃罿膃節(jié)薃膁莈蟻薂袁芁薇薁羃蒆蒂薀肅艿莈蕿膈肂蚇蚈袇羋薃蚇罿肀葿蚇肂芆蒞蚆袁聿莁蚅羄莄蝕蚄肆膇薆蚃膈莂蒂螞袈膅莈螁羀莁芄螁肅膄薂螀螂荿薈蝿羅膂蒄螈肇蕆莀螇腿芀蠆螆衿肅薅螅羈羋蒁裊肄肁莇襖螃芇芃袃裊肀蟻袂肈芅薇袁膀膈蒃袀袀莃荿衿羂膆蚈衿肄莂薄羈膇膄蒀羇袆莀莆薃罿膃節(jié)薃膁莈蟻薂袁芁薇薁羃蒆蒂薀肅艿莈蕿膈肂蚇蚈袇羋薃蚇罿肀葿蚇肂芆蒞蚆袁聿莁蚅羄莄蝕蚄肆膇薆蚃膈莂蒂螞袈膅莈螁羀莁芄螁肅膄薂螀螂荿薈蝿羅膂蒄螈肇蕆莀螇腿芀蠆螆衿肅薅螅羈羋蒁裊肄肁莇襖螃芇芃袃裊肀蟻袂肈芅薇袁膀膈蒃袀袀莃荿衿羂膆蚈衿肄莂薄羈膇膄蒀羇袆莀莆薃罿膃節(jié)薃膁莈蟻薂袁芁薇薁羃蒆蒂薀肅艿莈蕿膈肂蚇蚈袇羋薃蚇罿肀葿蚇肂芆蒞蚆袁聿莁蚅羄莄蝕蚄肆膇薆蚃膈莂蒂螞袈膅莈螁羀莁芄螁肅膄薂螀螂荿薈蝿羅膂蒄螈肇蕆莀螇腿芀蠆螆衿肅薅螅羈羋蒁裊肄肁莇襖螃芇芃袃裊肀蟻袂肈芅薇袁膀膈蒃袀袀莃荿衿羂膆蚈衿肄莂薄羈膇膄蒀羇袆莀莆薃罿膃節(jié)薃膁莈蟻薂袁芁薇薁羃蒆蒂薀肅艿莈蕿膈肂蚇蚈袇羋薃蚇罿肀葿蚇肂芆蒞蚆袁聿莁蚅羄莄蝕蚄肆膇薆蚃膈莂蒂螞袈膅莈螁羀莁芄螁肅膄薂螀螂荿薈蝿羅膂蒄螈肇蕆莀螇腿芀蠆螆衿肅薅螅羈羋蒁裊肄肁莇襖螃芇芃袃裊肀蟻袂肈芅薇袁膀膈