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1、 雙膝關節(jié)置換術后并發(fā)腦脂肪栓塞1例 劉毅1，黃紀堅2（1.遵義市人民醫(yī)院血栓科，貴州 遵義 563000；2.重慶市醫(yī)科大學附屬一醫(yī)院中心ICU，重慶 400016） 【關鍵詞】 關節(jié)置換術；脂肪栓塞 腦脂肪栓塞綜合征（CFE）是脂肪栓塞綜合征（FES）的一種類型，已經(jīng)成為長骨骨折和髖、膝關節(jié)置換術患者的嚴重并發(fā)癥之一，常危及生命或遺留后遺癥。臨床上對于雙膝關節(jié)置換術后單純表現(xiàn)為CFE的FES報道較少見，診斷也較為困難?，F(xiàn)將1例雙膝關節(jié)置換術后并發(fā)CFE報告如下。1 .病歷資料MRA :雙側(cè)頸內(nèi)動脈各段及分支、基底動脈及分支顯示清楚，各血管走行未見異常，未見局限性狹窄及擴張，雙椎 動脈稍扭曲
2、。 患者男性，75歲，因雙膝關節(jié)疼痛8年，加重伴活動受限4年入院。既往病史中否認高血壓、糖尿病、冠心病。柱雙拐入病房，入院時血常規(guī)、血糖、凝血功能、肝功能、腎功能、心電圖正常。X線診斷：雙嚴重退變，內(nèi)翻畸形；雙膝關節(jié)間隙消失，關節(jié)面硬化，骨贅形成。完善各項術前準備及排除手術禁忌癥后在全身麻醉下行雙膝關節(jié)置換術 。術前患者神志清楚，言語流暢，T 36.0，HR 76次/min，BP 130/86mmHg。麻醉及手術順利，血壓維持在90mmHg130mmHg/6082mmHg，sPO2 97%以上，手術時間200min。術中出血量約100ml，尿量約1000ml，輸入同型紅細胞懸液400ml，膠
3、體1000ml，晶體1000ml。術畢于麻醉復蘇室FiO2 50%下的sPO2 97%以上，呼之可自主睜眼及握手。術后2h觀察患者無異常變化，拔出氣管導管。術后4h觀察患者意識狀況較拔管時加深，呼之 雙側(cè)額葉、雙側(cè)枕葉、雙側(cè)顳葉、雙側(cè)基底節(jié)、雙腦室旁、小腦、腦橋及中腦長T1、T2信號灶，DWI高信號，病變主要在皮層.無自主睜眼，T 37.8，HR 134次/min，BP 107/77mmHg， R23次/min，雙側(cè)瞳孔正圓等大，直徑約2.5mm，對光反射遲鈍，雙肺未聞及干濕性啰音，雙側(cè)巴氏征陰性。血氣分析:PH 7.422,PO2 63mmHg,PCO2 31.6mmHg,HCO3- 20.
4、6mmol/L.立即轉(zhuǎn)入ICU病房行氣管插管呼吸機輔助呼吸，同時查患者：T38.9 ，HR 132次/min，BP 90/60mmHg，HGB 90g/L,PLT 61109/L,血清總蛋白40g/L,白蛋白17g/L,D-二聚體7350ug/L.臨床診斷FES,給予地塞米松20mg 2次/d，甘露醇、低分子右旋糖酐、保護胃黏膜、液體復蘇及抗炎、對癥支持治療。術后2-4d，患者意識障礙未見明顯好轉(zhuǎn)。其雙下肢血管超聲檢查示：雙下肢股總動脈內(nèi)膜增厚，余未見異常。頭部及胸部CT未見明顯異常。術5d，體溫下降至36.5，壓眶反射存在，呼之可自主睜眼，術后6d，吸氧45%下動脈PO2142mmHg， 接
5、球囊后行頭顱MRI檢查示：雙側(cè)額葉、雙側(cè)枕葉、雙側(cè)顳葉、雙側(cè)基底節(jié)、雙腦室旁、小腦、腦橋及中腦長T1、T2信號灶，DWI高信號，病變主要在皮層。MRA :雙側(cè)頸內(nèi)動脈各段及分支、基底動脈及分支顯示清楚，各血管走行未見異常，未見局限性狹窄及擴張，雙椎動脈稍扭曲。診斷CFE明確,繼續(xù)運用地塞米松，加用營養(yǎng)神經(jīng)藥物。術后7d，背部出現(xiàn)散在出血點，雙肺呼吸音清晰，雙側(cè)巴氏征弱陽性，轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)治療。3個月后隨訪患者可自主睜眼，雙下肢力級。2.討論腦脂肪栓塞（CFE）是指長骨骨折或多發(fā)傷、關節(jié)置換術后，游離脂肪酸進入腦靜脈內(nèi)形成栓子，造成腦部循環(huán)障礙，導致腦缺血、意識障礙、神經(jīng)功能缺失為主要表現(xiàn)的綜
6、合征1。對于膝關節(jié)置換術后并發(fā)CFE的報道不多，可能與其臨床癥狀、體征的多樣性改變致診斷困難及臨床醫(yī)師對本病的認識不足有關。CFE由于其栓塞的血管小，病灶呈彌漫、多灶分布，一般56 d才能形成液化灶，故頭部CT顯影延遲，早期診斷意義不大。胸片也沒有典型的“暴風雪”樣改變，有時僅表現(xiàn)為肺紋理增多。CFE后4h行頭顱MRI檢查，常顯示為雙側(cè)額葉、頂葉、顳葉及基底節(jié)廣泛、散在、對稱性分布的點、片狀長T1、T2異常信號灶。而DW-MRI診斷急性腦梗塞的敏感性和特異性分別為88%100%和86%100%，對超急性期腦梗塞的診斷價值遠優(yōu)于CT和常規(guī)MRI的T2加權成像。因此在條件允許情況下應盡早行頭顱DW
7、-MRI檢查,為早期診治病人贏得寶貴時間2。該病例術前神志清晰，術后出現(xiàn)嗜睡至昏迷，同時伴有低氧血癥，而后出現(xiàn)血小板及血紅蛋白降低、皮膚散在出血點，其早期的胸片并未出現(xiàn)FES典型表現(xiàn)，使該病的早期診斷困難，曾一度懷疑麻醉意外、急性缺氧性腦病或骨水泥反應。麻醉意外是由于全身麻醉過程中無效通氣或其他原因造成低氧血癥，導致患者意識狀態(tài)下降，甚至昏迷。而該例患者在麻醉過程中血氧飽和度維持在98%以上，因此由麻醉意外導致的意識改變可以排除。而缺氧性腦病是由于ARDS所致的急性缺氧性腦?。ā胺涡湍X病”急性型），表現(xiàn)為動脈血氧分壓常低于30mmHg，而CFE發(fā)生后的動脈血氧分壓多維持在30mmHg以上。骨水
8、泥反應可表現(xiàn)為血壓下降及肺部栓塞癥狀，血小板多無明顯改變。CFE的治療目前尚無統(tǒng)一方案，以糾正低氧血癥，支持治療，防止各種并發(fā)癥為基本治療措施，盡早行高壓氧治療有利于腦缺氧的改善和受損腦功能的恢復。對于高齡、術前存在多種并發(fā)癥的患者，采取適當?shù)念A防措施，妥善有效地實施手術部位的制動以防止脂肪滴進入血循環(huán),預防性地使用地塞米松抑制脂肪栓塞的形成，以減輕栓子對機體組織的損害3，盡可能采用雙膝關節(jié)分期置換術及術中避免不必要的過度擴髓和壓力較大的活塞運動可有利于預防FES發(fā)生。同時研究發(fā)現(xiàn)4，在全膝置換時，插入柄表面有槽的髓內(nèi)壓較圓形柄假體明顯降低,肺分流現(xiàn)象顯著改善。 CFE患者經(jīng)及時診治，一般預后
9、較好，但部分患者仍有可能遺留后遺癥，甚至危及生命。因此，關節(jié)外科醫(yī)師應提高對CFE的認識，盡可能防止或減輕CFE的發(fā)生。 參 考 文 獻1 馮光,陳善成,明立功.骨折并發(fā)腦脂肪栓塞的臨床診治研究J.骨與關節(jié)損傷雜志,2004,19(6):385-386.2 彭健,陳東風,付學軍.腦脂肪栓塞綜合征臨床與神經(jīng)影像學改變特點J.南華大學學報醫(yī)學版，2005，33(1)：45-47.3 蔣俊威 王紅川 王永才.地塞米松預防骨水泥型髖關節(jié)置換術后脂肪栓塞綜合征的臨床研究J.中國修復重建外科雜志，2010，24（8）：913916.4 RIES M D , RAUSCHER L A , HOSKIN S , et al . Int ra medullary pressure and pulmonary function during total knee art hroplasty J . Clin Ort hop ,2002 (356) :154 - 160.
醫(yī)學論文：雙膝關節(jié)置換術后并發(fā)腦脂肪栓塞1例
