衛(wèi)生局醫(yī)院核心質(zhì)量檢查考核評價標準

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1、成都市衛(wèi)生局醫(yī)院核心質(zhì)量檢查考核評價標準（2012年）為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，為此，我局根據(jù)成都市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體方案（成委發(fā)【2009】30號）、衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審實施細則及衛(wèi)生部“三好一滿意”活動方案，結(jié)合我市實際，制定了2012年成都市醫(yī)院核心質(zhì)量檢查考核標準。本標準適用于我市二級以上各級各類醫(yī)療機構(gòu)。本檢查考核指標共100個（含核心指標29

2、個），總分為1000分，計分采取現(xiàn)場考核評價的方式進行。成都市醫(yī)院核心質(zhì)量檢查考核標準如下。1、 評分說明 c達到6分以上（80%）方可進行BA檔評價。這樣既符合衛(wèi)生部標準精神，又可拉開醫(yī)院檔次。 二、建議現(xiàn)場重點檢查以下疾病臨床路徑管理執(zhí)行情況（7個）1、內(nèi)科：*社區(qū)獲得性肺炎、*上消化道出血、心梗介入治療（備選）腦出血（備選）2、外科：*膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎、*股骨干骨折、腎結(jié)石（備選）、腰椎間盤突出癥（備選）3、婦產(chǎn)科：*子宮平滑肌瘤、*計劃性剖宮產(chǎn)、卵巢良性腫瘤（備選）、自然臨產(chǎn)陰道分娩（備）4、兒科：*支氣管肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合癥（備選）、急性化膿性闌尾炎（備選）、5、傳染科由

3、傳染病醫(yī)院提供6、精神科由精神病醫(yī)院提供7、中醫(yī)由中醫(yī)醫(yī)院提供8、婦幼由婦幼醫(yī)院提供成都市衛(wèi)生局醫(yī)院核心質(zhì)量考核評價標準評審標準評審要點、考評方法分值扣分得分 備注記錄主要扣分原因一、 醫(yī)院服務(wù)1、（2211）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。【】1門診布局科學、合理，流程有序、連貫、便捷。2有門診管理制度并落實。3有縮短患者等候時間的措施。4有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。5.醫(yī)院有預(yù)約診療服務(wù)平臺和服務(wù)措施，6.醫(yī)院開放節(jié)假日門診，夜間門診，實行無休日門診。1.查現(xiàn)場、查資料、查登記、走訪病人。2.

4、 每款按均值扣分。7【】1針對門診重點區(qū)域和高峰時段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。2有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實行門診分層掛號、或科室、診室直接掛號、繳費或自助掛號、繳費等服務(wù)。3切實落實急危重癥患者優(yōu)先處置制度。每款按均值扣分。1【】門診管理工作有分析評價，持續(xù)改進門診工作。每款按均值扣分。22、（2811）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。【】1有咨詢服務(wù)臺，專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程。2有醫(yī)院就診指南。3有醫(yī)院建筑平面圖。4有清晰、易懂的醫(yī)院服務(wù)標識。5有說明患者權(quán)利的圖文介紹資料。6有殘疾人無障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車等設(shè)備，標識醒目。7有為老年人、有困難的患者提供導(dǎo)

5、醫(yī)和幫助的服務(wù)。8有提供飲水、電話、健康教育宣傳等服務(wù)的設(shè)施。9有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施。10有適宜的供患者停放車輛的區(qū)域。11有通暢無障礙的救護車通道。12有電梯服務(wù)管理人員。13有預(yù)防意外事件的措施與警示標識。14醫(yī)院工作人員佩帶標識規(guī)范，易于患者識別。1、查現(xiàn)場，2、缺一扣0.5最多不超過7分。7【】1實行“首問負責制”。2職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。每款按均值扣分。1【】持續(xù)改進有成效。每款按均值扣分。23、（2611）患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)

6、務(wù)人員（）【】1有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。2醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者或其近親屬、授權(quán)委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。3醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。4. 對實施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)。1.走訪住院病人，查死亡、輸血、麻醉、手術(shù)、有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療病歷共五份，了解知情同意書及授權(quán)委托書完成情況。2.第1-3款各1分，第4款為4分，且一份不合格扣一分。7【】1患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2職能部門對上

7、述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。每款按均值扣分。1【】持續(xù)改進有成效。每款按均值扣分。24、（2711）妥善處理醫(yī)療糾紛。貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（）【】1有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴，有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。2有有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。3有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。4. 公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案。1.查院辦、醫(yī)務(wù)科的制度、流程、接待登記、談話

8、記錄、年度報表、專案、專卷，律師聘書，發(fā)言人制度，醫(yī)院監(jiān)控資料及醫(yī)院投訴、糾紛接待場所的設(shè)施、設(shè)備。2.按每款均值扣分7【】1實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制。2有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3. 建立健全投訴檔案，包括書面、音像等檔案資料。4.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。每款按均值扣分。1【】1建立發(fā)言人制度。2.持續(xù)改進有成效。每款按均值扣分。2二、 患者安全5、（3121）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（）使用“腕帶”作為

9、識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程?！尽?有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責?！尽?對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。2至少在重癥醫(yī)學病房（、等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識別患者身份?！尽?

10、有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。2對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記。3對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。4患者送達術(shù)前準備室或手術(shù)室前，已標記手術(shù)部位。1.查現(xiàn)場、查相關(guān)資料，受檢對象10人（外科4人、ICU2人、婦產(chǎn)科2人、新生兒2人。2. 【】 2分【】 2分【】 3分并每款按均值扣分。7【】1各科室嚴格執(zhí)行查對制度。2職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。【】1對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。

11、2職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。【】職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！尽?0.3分【】 0.5分【】 0.2分1【】查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。【】1正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效。2使用帶有可掃描自動識別的條形碼“腕帶”識別患者身份。【】涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標記執(zhí)行率100%?！尽?0.5分【】 0.5分【】 1分26、（3331）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。（）【】1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。2實施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實施前：三方

12、按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去

13、向等內(nèi)容。3準備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。4手術(shù)安全核查項目填寫完整。1.查現(xiàn)場、查病歷五份，重點是手術(shù)科室、麻醉科室及護理人員手術(shù)安全核查執(zhí)行情況及表格填寫情況。2.每款按均值扣分7【】職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。每款按均值扣分。1【】手術(shù)核查、手術(shù)風險評估執(zhí)行率100%。每款按均值扣分。27、（3611）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程?！尽?有臨床危急值報告制度與工作流程。2醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理

14、、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內(nèi)鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。3相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。4醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。1.查藥、檢、病理、影像各科的制度、流程、登記及處理情況。2.每款按均值扣分。7【】1.根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。2、信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。每款按均值扣分。1【】1.職能部門

15、定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。2.有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。每款按均值扣分。2三、醫(yī)療質(zhì)量安全管理（一）醫(yī)療質(zhì)量體系管理8、（4111）有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責任人?！尽?醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量相關(guān)委員會、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。2有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責任人。3各質(zhì)量與安全管理組織有明確的質(zhì)量管理職責。4院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負責人應(yīng)致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進。1、查文件、會議記錄、查房記錄、架構(gòu)圖。2、每款按均值扣分。7【

16、】1各質(zhì)量管理組織定期專題研究質(zhì)量與安全工作，召開相關(guān)質(zhì)量與安全會議，每年不少于2 次，有記錄。2院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負責人在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進措施執(zhí)行過程中起到領(lǐng)導(dǎo)作用。每款按均值扣分。1【】1依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置獨立的質(zhì)量與安全管理部門，配置充足人力。2醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個層次。每款按均值扣分。29、（4113）科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責任人，負責組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)?！尽?有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責任人。2有科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施。3落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。4有科室質(zhì)量與安全管理的各項工作

17、記錄。1、查4個臨床科室科主任工作手冊及科室管理的相關(guān)記錄。2、每款按均值扣分7【】1對科室質(zhì)量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施。2對本科室質(zhì)量與安全指標進行資料收集和分析。3對制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施，進行持續(xù)質(zhì)量改進。每款按均值扣分。1【】科室質(zhì)量與安全水平持續(xù)改進，成效明顯。每款按均值扣分。2（二）醫(yī)療技術(shù)管理：10、（4321）建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理，不應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)?！尽?有醫(yī)療技術(shù)管理制度。2落實一、二、三類醫(yī)療技術(shù)管理，實行分級分類管理，重點是二、三類技術(shù)和高風險技術(shù)。3一類技術(shù)經(jīng)過醫(yī)院審核批準，二、三類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院

18、審核后報送相應(yīng)的技術(shù)審核機構(gòu)審核和相關(guān)部門批準。4每年向批準該項醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門提交二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報告。5不應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。1、查醫(yī)務(wù)科：全院各科技術(shù)項目菜單，全院手術(shù)項目菜單，一類項目院內(nèi)審核情況，二類、三類項目報批情況。2、每款按均值扣分7【】1有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風險診療技術(shù)目錄。2有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點是高風險技術(shù)項目。3有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料。每款按均值扣分1【】 主管部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評價，對醫(yī)療技術(shù)分級、準入、中止有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。每款按均值扣分211、（4332）有新技術(shù)準入與風險管理?！尽?有新

19、技術(shù)、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序。2申請診療新技術(shù)準入，應(yīng)有保障患者安全措施和風險處置預(yù)案。1、查新技術(shù)準入及動態(tài)管理情況及相關(guān)文件文書和檔案資料。2、每款按均值扣分7【】1對新技術(shù)、新項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價。2主管部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。每款按均值扣分1【】 主管部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價。實施動態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。每款按均值扣分212、（4351）實行高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（）【】1有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程

20、序。2有需要授權(quán)許可的高風險診療技術(shù)項目的目錄。1、查醫(yī)務(wù)科制度、目錄、及授權(quán)紅頭文件。2、每款按均值扣分。7【】1主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。2相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。每款按均值扣分。1【】有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。每款按均值扣分。213、（4352）建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標準，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理。（）【】1有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織。2有資格許可授權(quán)診療項目的考評與復(fù)評標準。3申請資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評認定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準。4有復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。1、查醫(yī)務(wù)科

21、相關(guān)文件、文書及動態(tài)監(jiān)管資料。2、每款按均值扣分。7【】主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)管理，有授權(quán)管理的完整資料。每款按均值扣分。1【】醫(yī)療技術(shù)分級分類管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。每款按均值扣分。2（三）住院診療管理：14、（4441）對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30 日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍?！尽?有對執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本標準第七章有關(guān)監(jiān)測指標要求。2對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30 日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)

22、癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序。1、三級醫(yī)院至少開展30個，二級醫(yī)院至少開展20個。2、查內(nèi)科，外科，婦產(chǎn)科和兒科開展臨床路徑情況。查內(nèi).外科病例各2個，婦、產(chǎn)科和兒科病例各1個。3、每一病例各1分，并按均值扣分。4、查臨床科和質(zhì)控辦、信息科相關(guān)制度、文件、資料、信息數(shù)據(jù)，病歷等。7【】每季度對監(jiān)測信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施。每款按均值扣分。1【】1對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率50%，入組完成率70%。2持續(xù)改進有成效。每款按均值扣分。215、（4461）有單病種質(zhì)量指標信息臺賬?！尽坑袉尾》N質(zhì)量指標信息臺賬。二級醫(yī)院六種：急性心梗、心衰、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗、剖

23、宮產(chǎn)、圍術(shù)期預(yù)防感染（特定病種7個）（二級綜合評審標準七章）三級醫(yī)院七種：急性心梗、心衰、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗、關(guān)節(jié)置換、冠脈移植、圍術(shù)期預(yù)防感染（特定病種12個）（三級標準細則七章）1、查臨床科和質(zhì)控辦、信息科相關(guān)制度、文件、資料、信息數(shù)據(jù)、病歷等。2、每款按均值扣分。7【】信息準確、可追溯，相關(guān)措施落實到位。每款按均值扣分。1【】單病種指標信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動提取。每款按均值扣分。216、（4522）根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查?！尽?嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應(yīng)證，并明確排除禁忌證。2進行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者

24、同意并簽字認可。3依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃及時進行變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價意見應(yīng)記錄在病程記錄中。1、查相關(guān)病歷。2、每款按均值扣分。7【】有大型設(shè)備檢查陽性率的定期分析和評價。每款按均值扣分。1【】臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續(xù)改進。每款按均值扣分。217、（4572）醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果。【】1醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標，包括：住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標。2定期分析質(zhì)量

25、與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。1、查科室質(zhì)控記錄。2、第1款4分 第2款3分7【】根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標并定期分析，對有針對性的改進措施。每款按均值扣分。1【】各項質(zhì)量與安全指標呈正向變化趨勢。每款按均值扣分。218、（4574）對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（）【】1對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（1）對住院時間超過30 天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。（2）科室將住院時間超過30 天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。2有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)

26、節(jié)等候時間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、術(shù)前準備等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。1、查醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、信息科相關(guān)制度、措施、報表、整改資料。2、每款按均值扣分。7【】相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施。每款按均值扣分。1【】1、平均住院日達到控制目標。2、對超過30 天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質(zhì)量。每款按均值扣分。2（四）手術(shù)管理：19、（4621）有患者病情評估與術(shù)前討論制度。【】1有患者病情評估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。2有術(shù)前討論制度。

27、根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評估的重點范圍。（2）手術(shù)風險評估。（3）術(shù)前準備。（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風險與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。3對術(shù)前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。4對相關(guān)崗位人員進行培訓(xùn)。5.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。1、查手術(shù)科室制度、病歷及監(jiān)控情況2、每款按均值扣分7【】主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。每款按均值扣分1【】術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進成效。每款按均值扣分220、（4662）手術(shù)離體組織必須做病理學檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄?！?/p>

28、】1對手術(shù)后標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程。2手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。3相關(guān)人員知曉上述制度及流程。1、查手術(shù)科室制度、病歷及監(jiān)控情況。2、每款按均值扣分7【】1對病理報告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。2主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。3腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。每款按均值扣分1【】手術(shù)離體組織送檢率100%。每款按均值扣分221、（4682）醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（）【】1醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫

29、。（1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風險評估表”的要求分類）。（4）圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。2定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。1、查手術(shù)科室、質(zhì)控辦、信息科相關(guān)制度、措施、報表、整改資料。2、每款按均值扣分7【】根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施。每款按均值扣分1【】各項質(zhì)量與安全指標呈正向變化趨勢。每款按均值扣分222、（4683）有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（）【】1有“非計劃再次手

30、術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標。3把“非計劃再次手術(shù)”指標作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。4對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護理人員培訓(xùn)。1、查手術(shù)科室制度、病歷及監(jiān)控情況。2、每款按均值扣分7【】主管部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。每款按均值扣分1【】有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進有成效。每款按均值扣分2（五）麻醉管理：23、（4711）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確的制度。【】1有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。2麻醉分級授權(quán)管理落實到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。3獨立實施麻醉的醫(yī)師須

31、具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。4麻醉醫(yī)師知曉率100%。1、查醫(yī)務(wù)科和麻醉科相關(guān)資料，了解麻醉醫(yī)師知曉度。2、每款按均值扣分7【】主管部門對授權(quán)情況實施動態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處理。每款按均值扣分1【】麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好，無超權(quán)限操作情況。每款按均值扣分224、（4714）手術(shù)麻醉人員配置合理。【】1人員配置合理，基本滿足臨床需要。2有明確的崗位職責，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。1、查醫(yī)務(wù)科和麻醉科相關(guān)資料，了解麻醉醫(yī)師知曉度。2、每款按均值扣分7【】1麻醉科主任具有副高級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。2護士長應(yīng)當具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。每款按均值扣分1【】1

32、麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺比例應(yīng)不低于21。2手術(shù)室護理人員人數(shù)與手術(shù)臺比例應(yīng)不低于2.51。3每張手術(shù)臺配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師。每款按均值扣分225、（4721）有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。【】1有患者麻醉前病情評估制度，內(nèi)容包括：（1）明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。（2）手術(shù)風險評估。（3）術(shù)前麻醉準備。（4）對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風險、利弊進行綜合評估。2有術(shù)前討論制度，對高風險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進行麻醉前討論。1、查麻醉科制度及手術(shù)病人相關(guān)資料。2、每款按均值扣分7【】主管部門履行監(jiān)管職責，有監(jiān)管檢查、反饋、改進措施。每

33、款按均值扣分1【】評估與討論的病歷記錄完整性100%。每款按均值扣分226、（4751）麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（）【】1麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺比不低于1:3。2麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。3復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。1、查麻醉科現(xiàn)場及相關(guān)資料。2、每款按均值扣分7【】1對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓(xùn)與考核。2對設(shè)施設(shè)備進行定期維護。每款按均值扣分1【】配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。每款按均值扣分227、（4752）有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、

34、轉(zhuǎn)出標準與流程。（）【】1有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程。2患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。3轉(zhuǎn)出的患者有評價標準（全身麻醉患者Steward 評分），評價結(jié)果記錄在病歷中。4有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。5準確記錄患者進、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時間。1、查麻醉科現(xiàn)場及相關(guān)資料2、每款按均值扣分7【】1科室定期自查、分析、整改。2主管部門進行檢查、反饋，有改進措施。每款按均值扣分1【】患者的監(jiān)護和處理記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率100%。每款按均值扣分2（六）急診與重癥管理：28、（2311）急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的要求，實行72

35、4 小時服務(wù)。【】1急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的要求。2急診科布局符合急診快捷流程特點，滿足綠色通道要求。3急診科、急診檢驗、影像檢查、藥劑科等實行724 小時服務(wù)。1、查急診科布局、流程、及藥、檢、影、后勤、總值班等實施7X24小時服務(wù)的規(guī)定與制度。2、每款按均值扣分7【】急診科有單獨的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技與藥房）緊鄰。每款按均值扣分1【】急診科有完善的急診手術(shù)室、重癥監(jiān)護室，滿足急診危重病人搶救需要。每款按均值扣分229、（4812）急診科應(yīng)當配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員?！尽?急診科

36、固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的75%，醫(yī)師梯隊結(jié)構(gòu)合理。2急診科主任由具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔任。3急診科固定的急診護理人員不少于在崗護理人員的75%，護理人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。4急診科護士長由具備主管護師及以上任職資格和5 年以上急診臨床護理工作經(jīng)驗的護理人員擔任。5急診監(jiān)護室由專職醫(yī)師與護理人員負責，單獨排班、值班。6急診病房由專職醫(yī)師與護理人員負責，單獨排班、值班。7主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求。1、醫(yī)院設(shè)置有重癥醫(yī)學科并急診搶救室設(shè)置合格，可認定有“急診監(jiān)護室”。2、查急診科現(xiàn)場及人事科人員名冊。3、每款按均值扣分.7【】1急診醫(yī)師以主治以上職稱為主體（

37、在崗70%）。2急診護理人員以護師以上職稱為主體（在崗70%）。3急診手術(shù)室由專職護理人員、或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理。每款按均值扣分1【】醫(yī)院對急診人力資源配置有規(guī)劃、有落實措施，急診人力資源配置滿足實際工作需要。每款按均值扣分230、（4814）急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負責，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力?！尽?急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。2連貫不間斷的急診服務(wù)，至少做到：（1）醫(yī)院凡已經(jīng)設(shè)置的臨床內(nèi)科、外科專業(yè)科室（包括介入專業(yè)）均能提供“24 小時7 天”連貫不間斷的急診服務(wù)。（2）藥學、醫(yī)學影像（普通放射、超聲等）、臨床檢驗、輸血等

38、部門能提供“24 小時7 天”連貫不間斷的急診服務(wù)。3醫(yī)療器械部門及保障部門能提供“24 小時7 天”連貫不間斷的搶救設(shè)備、后勤保障支持服務(wù)。1、查急診科現(xiàn)場和相關(guān)資料，了解急診搶救工作人員崗位職責落實情況，各臨床科室、醫(yī)技科室、設(shè)備器械部門、后勤保障部門實施7X24小時服務(wù)的實際情況。2、每款按均值扣分。7【】婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科和口腔專業(yè)等醫(yī)師承擔本專業(yè)急診工作。1、 查急診科現(xiàn)場和相關(guān)資料，了解急診搶救工作人員崗位職責落實情況。2、 每款按均值扣分1【】主管部門對急診搶救工作有監(jiān)督評價，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實。每款按均值扣分231、（4821）加強急診檢診、分診，會診

39、管理，落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度，及時救治急危重癥患者（）【】1有專人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。3.醫(yī)院有會診制度和明確的會診時限規(guī)定，接到急診科會診申請的科室，應(yīng)當在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診，保障急危重癥患者得到及時救治。4急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。5有急診與掛鉤合作基層醫(yī)療機構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機制。6轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。1、查急診科現(xiàn)場、包括;信息平臺、院內(nèi)急會診情況，急診病歷、

40、留觀病歷、出診登記、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出登記及相關(guān)資料書寫存檔情況。2、急診會診時限不超過10分鐘。3、每款按均值扣分。7【】急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。能夠?qū)颊叩膩碓?、去向以及急救全過程進行追溯，開展質(zhì)量評價。每款按均值扣分1【】1.有會診實施記錄，會診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整。2有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，實現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接。3急診科能夠事先獲取轉(zhuǎn)診患者信息，提高搶救效率。每款按均值扣分232、（4832）有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72 小時?！尽?有急診留觀患者的管理

41、制度與流程。2有對急診留觀時間原則上不超過72 小時的要求。1、查急診科現(xiàn)場及相關(guān)資料。2、每款按均值扣分7【】對急診留觀時間超過72 小時的患者有管理協(xié)調(diào)機制，及時妥善處置。每款按均值扣分1【】主管職能部門對急診留觀制度有監(jiān)管評價，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實，無超過72 小時留觀病人。每款按均值扣分233、（4842）對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能落實到位?！尽?有急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程和服務(wù)時限有明文規(guī)定，并在

42、技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。2有重點病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。3重點病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責。1、查看現(xiàn)場及資料，抽查醫(yī)護人員急診搶救流程和職責。知曉度。2、每款按均值扣分7【】有重點病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進措施，服務(wù)流程落實到位。每款按均值扣分1【】重點病種患者，尤其是合并有多科疾病的患者得到連貫、及時、有效救治，無推諉現(xiàn)象。每款按均值扣分234、（4921）有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（）【】1重癥醫(yī)學科布局合理病房配置設(shè)備設(shè)施符合部頒的基本設(shè)備要

43、求。2、有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。3有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程。4對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估。5有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。6有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。7有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位職責和履職要求。1、查看現(xiàn)場及資料，抽問。（傳染病、精神病?？漆t(yī)院查病區(qū)搶救室設(shè)置管理）2、每款按均值扣分7【】1科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價。2主管部門履行監(jiān)管職責。每款按均值扣分1【】1轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標準的符合率90%。2抗菌藥物合理使用率90%。3疾病嚴重程度評估率達100%。每

44、款按均值扣分2（七）藥事管理：35、（41524）執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定?！尽?麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應(yīng)的管理制度。2“特殊管理藥品”有安全設(shè)施，藥庫設(shè)置有“毒、麻、精”藥品專用庫（柜），配有安全監(jiān)控及自動報警設(shè)施；調(diào)劑室和各病房（區(qū)）、手術(shù)室等有專用保險柜，有防盜設(shè)施；放射性藥品按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3有“麻、精”藥品實行三級管理和“五專”管理的制度與程序。4有“麻、精”藥品實行批號管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者。5有“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案。1、查看現(xiàn)場及資料。2、每款按均值扣分7【】1藥學部門定期對“特殊管

45、理藥品”進行檢查，至少每月1 次。2各相關(guān)科室有相應(yīng)的“特殊管理藥品”管理制度，并嚴格實行。每款按均值扣分1【】“特殊管理藥品”管理各環(huán)節(jié)措施得當，有持續(xù)改進措施，原始記錄完整。每款按均值扣分236、（415210）建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行?！尽?有完善的藥品管理計算機軟件系統(tǒng)，并與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。且符合電子病歷基本規(guī)范的相關(guān)規(guī)定，對藥品價格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實現(xiàn)綜合管理。2有信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的處方用藥技術(shù)支持軟件。有完善藥品查詢系統(tǒng)，方便有關(guān)人員查詢、適時獲取正確的藥品信息。3藥庫和調(diào)劑室有藥品進、銷、存、使用等實時管理系統(tǒng)，實行藥品定額和數(shù)量化管理

46、，包括藥品賬目和統(tǒng)計、處方點評分析統(tǒng)計等。1、查看現(xiàn)場及資料。2、每款按均值扣分7【】有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審核提供技術(shù)支持，并定期更新。每款按均值扣分1【】1通過用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對抗菌藥物等實行計算機處方權(quán)限與用藥時限管理。2對改進措施落實情況有追蹤評價，有持續(xù)改進的成效。每款按均值扣分237、（41532）醫(yī)師開具處方應(yīng)按照處方管理辦法的要求執(zhí)行【】1有根據(jù)處方管理辦法制定本院處方管理實施細則，對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定。2醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥學部門留樣備案。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。3按“醫(yī)院基本用藥

47、供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。4處方書寫規(guī)范、完整，開具處方全部使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。5處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合處方管理辦法規(guī)定。1、查看100張?zhí)幏健０崔k法進行現(xiàn)場評價，分析主要問題，計算處方合理性，并在此項明確標示出處方合格率。2、每款按均值扣分7【】1不合理處方1%。2處方藥品通用名使用率達100%。每款按均值扣分1【】定期對處方質(zhì)量進行檢查，檢查結(jié)果與醫(yī)師考核掛鉤。每款按均值扣分238、（41535）藥師應(yīng)按照處方管理辦法對處方進行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨

48、床不合理用藥進行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機制與措施。【】1藥師及以上人員承擔審核處方工作，依據(jù)處方管理辦法的相關(guān)要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。2對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進行有效干預(yù)，及時與醫(yī)生溝通3調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對”。調(diào)劑過程有第二人核對，獨立值班時雙簽字核對。4發(fā)出的藥品標有用法用量和特殊注意事項。5發(fā)藥時對患者進行用藥交代和用藥指導(dǎo)，關(guān)注特殊群體的用藥指導(dǎo)。必要時為患者提供書面用藥指導(dǎo)材料。6設(shè)有用藥咨詢窗口（臺），有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務(wù)。7住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保用藥適當性及正確性。8有發(fā)

49、藥差錯登記、報告的制度與程序，并執(zhí)行。9對藥師進行定期的、有針對性的藥學技能培訓(xùn)。1、查藥劑科現(xiàn)場及人事科人員名冊，了解藥劑人員配置及調(diào)配、審核、發(fā)藥、指導(dǎo)、咨詢執(zhí)行情況。2、每款按均值扣分7【】1有差錯分析制度和改進措施。定期進行差錯防范培訓(xùn)。2調(diào)劑室年出門差錯率0.01%。3由專職藥學人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對患者咨詢的常見問題開展合理用藥宣傳工作。4藥師應(yīng)在處方藥品計價收費和調(diào)劑之前對處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進行審核。每款按均值扣分1【】有促進臨床合理用藥持續(xù)改進的措施，有專人負責對防范差錯工作進行系統(tǒng)檢驗，對臨床不合理用藥進行干預(yù)效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進效果。每

50、款按均值扣分239、（41536）開展處方點評，建立藥物使用評價體系【】1有按醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。2每月至少抽查100 張門急診處方（其中自費處方20 張）和30 份出院病歷進行點評。3有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項點評，對抗菌藥物臨床使用進行專項點評重點抽查感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I 類切口手術(shù)和介入治療病例。4對不合理處方進行干預(yù)。1、查醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦執(zhí)行情況。2、每款按均值扣分7【】1每年開展2 項以上專項藥物臨床應(yīng)用評價，每年每項評價不少于4 次。

51、2定期發(fā)布處方評價指標與評價結(jié)果，定期進行通報和超常預(yù)警。納入醫(yī)院質(zhì)量考核目標，實行獎懲管理。每款按均值扣分1【】1每年開展3 項以上專項藥物臨床應(yīng)用評價，每年每項評價不少于4 次。2根據(jù)點評結(jié)果，落實整改措施，提高合理用藥。每款按均值扣分240、（41551）抗菌藥物管理有適當?shù)慕M織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進措施。（）【】1藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責明確。2召開抗菌藥物管理小組會議4 次/年。3有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測與評價制度。4對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)。1、查藥劑科、醫(yī)務(wù)科及藥事管理委員會相關(guān)資料。2、每款

52、按均值扣分7【】1有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價分析報告。2參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。3醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標。每款按均值扣分1【】1根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測的結(jié)果，抗菌藥物使用強度和抗菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)平均值。（1）門診患者抗菌藥物使用率20%（2）住院患者抗菌藥物使用率60%2有干預(yù)前后分析報告，體現(xiàn)改進效果。每款按均值扣分241、（41552）根據(jù)指導(dǎo)原則結(jié)合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況。（）【】1有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實

53、施細則”，“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實行責任制管理。2感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持。3有本院檢驗、院感、藥學三方聯(lián)合完成的細菌耐藥情況分析與對策報告，至少每6 個月一次。1、查藥劑科、院感科、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦相關(guān)資料。2、每款按均值扣分7【】1有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評價標準，并實施監(jiān)控和干預(yù)，臨床應(yīng)用基本合理。2抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率30%。3藥學部會同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方100 張、住院病歷30 份，

54、發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。每款按均值扣分1【】抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級綜合目標考核的重要指標。每款按均值扣分242、（41553）落實各類手術(shù)（特別是類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（）【】1手術(shù)室管理規(guī)范，認真落實外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行），做好感染預(yù)防控制工作。2有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進行規(guī)范管理。3對外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報告制度。1、查藥劑科、手術(shù)科室及手術(shù)病歷。2、每款按均值扣分7【】類切口（手術(shù)時間2 小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率30%。每款按均值扣分1【】“圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原則等要求。每款按均值扣分243、（41554）加強抗菌藥物購用管理。（）【】1醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。2有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序的制度與程序。1、查藥劑科相關(guān)資料。2、每款按均值扣分7【】對抗菌藥物使用有專項監(jiān)督。每款按均值扣分1