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1、房顫 教學(xué)查房,心內(nèi)科：*,查房?jī)?nèi)容,心房顫動(dòng) 1234床病人,教學(xué)目標(biāo),掌握房顫的臨床癥狀、查體及心電圖識(shí)別 掌握房顫的藥物治療：控制心室率、抗凝、復(fù)律 熟悉房顫的治療新進(jìn)展 重點(diǎn)掌握抗凝治療,教學(xué)過程,匯報(bào)病例 床旁查體 依托病例進(jìn)行討論 小結(jié),注意事項(xiàng),手衛(wèi)生 保護(hù)病人隱私,1、該患者病例特點(diǎn),老年女性，頭暈4天。 伴視物旋轉(zhuǎn)，無肢體活動(dòng)障礙，無言語(yǔ)不清，無黑蒙暈厥，無氣促。 有“高血壓病”病史數(shù)20年，最高血壓超過180/110mmHg。1年前房顫病史1次，服用胺碘酮后停藥。3個(gè)月前小腦梗死病史。 體格檢查： Bp125/71mmHg，P98次/分，R20次/分，神清，呼吸平穩(wěn)，口唇無
2、紺，頸軟，頸靜脈無充盈怒張，兩肺呼吸音清，兩肺未聞及干濕性啰音；心界不大，心率：98次/分，心律齊，心音中等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音、額外心音；雙下肢無浮腫；四肢肌力正常，病理征未引出。,2、該患者的診斷,腦動(dòng)脈供血不足 高血壓病3級(jí)很高危 心律失常：陣發(fā)性房顫 頸動(dòng)脈硬化 腦梗死后遺癥,3、診斷依據(jù),老年女性，頭暈4天。無肢體活動(dòng)障礙，無言語(yǔ)不清，無黑蒙暈厥。 有“高血壓病”病史數(shù)20年，最高血壓超過180/110mmHg。1年前房顫病史1次，服用胺碘酮后停藥。3個(gè)月前小腦梗死病史。 體格檢查： Bp125/71mmHg，神清，頸靜脈無充盈怒張，兩肺呼吸音清，兩肺未聞及干濕性啰音；心界
3、不大，心率：98次/分，心律齊，心音中等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音、額外心音；雙下肢無浮腫；四肢肌力正常，病理征未引出。 輔助檢查：頭CT：左側(cè)小腦、左側(cè)基底節(jié)區(qū)、兩側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)低密度灶，建議MRI檢查。老年性腦改變,病情變化（9.12）,患者心電監(jiān)護(hù)提示快速型心率,4、如何進(jìn)一步處理？,控制心室率 抗凝治療 復(fù)律,房顫分類,陣發(fā)性 持續(xù)性 長(zhǎng)程持續(xù)性 永久性,5、房顫病因鑒別要點(diǎn),冠心病 高血壓病 心臟瓣膜病 心肌病 甲亢 特發(fā)性房顫,6、應(yīng)做那些輔助檢查？,急診電解質(zhì)+心酶譜、急診肌鈣蛋白+肌紅蛋白、凝血系統(tǒng)五項(xiàng)、血常規(guī)+CRP 急診BNP T3T4TSHFT3FT4+生化全套 頭C
4、T 成人心臟 頸動(dòng)脈彩超 動(dòng)態(tài)心電圖,心超、頸動(dòng)脈血管彩超,如何控制心室率？,目的：減輕癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐力、 預(yù)防心動(dòng)過速心肌病 不能預(yù)防栓塞 個(gè)體化目標(biāo)：低于110bpm 藥物：減慢房室結(jié)傳導(dǎo) 受體阻滯劑、地高辛、維拉帕米、地爾硫卓 該患者如何用藥？,栓塞 卒中、外周血管栓塞 心衰 互為因果 心肌缺血 加重 心動(dòng)過速性心肌病 可逆性,房顫-并發(fā)癥,該患者需要抗凝治療嗎？,83歲 女性 高血壓病 腦梗死病史 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,非瓣膜性房顫患者血栓栓塞危險(xiǎn)分層（CHA2DS2-VASc） 充血性心力衰竭（1分） 原發(fā)性高血壓（1分） 年齡大于等于75歲（2分） 糖尿病（1分） 腦卒中（2分）
5、血管疾病（陳舊性心梗、外周血管病變或動(dòng)脈粥樣硬化） （1分） 年齡65-74歲（1分） 性別（女性） （1分）,6分,該患者需要復(fù)律嗎？如何復(fù)律？,自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù) 藥物復(fù)律 電復(fù)律治療 導(dǎo)管消融治療（技術(shù)成熟中心可首選）,該患者首先藥物復(fù)律,復(fù)律準(zhǔn)備,華法林抗凝“前3后4” INR 華法林使用方法 新型口服抗凝藥物：達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班等 常用復(fù)律藥物,新進(jìn)展-左心耳封堵術(shù),該患者暫時(shí)不合適,2014年ACC/AHA 房顫指南對(duì)于導(dǎo)管消融的推薦,1.I類推薦 （1）對(duì)至少1種I類或III類抗心律失常藥物無效或不耐受的有癥狀陣發(fā)性房顫，可以使用導(dǎo)管消融（證據(jù)水平A） （2）行導(dǎo)管消融術(shù)前評(píng)估手
6、術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和臨床轉(zhuǎn)歸（證據(jù)水平C） 2.IIa類推薦 （1）對(duì)至少1種I類或III類抗心律失常藥物無效或不耐受的有癥狀持續(xù)性房顫，可以使用導(dǎo)管消融（證據(jù)水平A） （2）對(duì)于復(fù)發(fā)有癥狀陣發(fā)性房顫，權(quán)衡利弊及藥物和消融和臨床轉(zhuǎn)歸之后，有限考慮導(dǎo)管消融（證據(jù)水平B） 3.IIb類推薦 （1）對(duì)至少1種I類或III類抗心律失常藥物無效或不耐受的有癥狀長(zhǎng)期持續(xù)性房顫（大于12月），可以使用導(dǎo)管消融（證據(jù)水平B） （2）對(duì)于有癥狀持續(xù)性房顫，經(jīng)導(dǎo)管消融可能優(yōu)于I類或III類抗心律失常藥物（證據(jù)水平C）,導(dǎo)管消融,測(cè)試,英文詞匯學(xué)習(xí),查房小結(jié),詳詢患者的癥狀，尤其是演變過程，詢問病史需評(píng)價(jià)患者的心功能 體格檢查仔細(xì)，觀察有無房顫的并發(fā)癥，如栓塞 常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心超、外周血管彩超檢查進(jìn)一步臨床評(píng)估 所有房顫患者需CHA2DS2-VASc栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 房顫的治療目標(biāo)包括心律轉(zhuǎn)復(fù)、抗凝治療及心室率控制,閱讀參考,2016年歐洲房顫管理指南 心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)（2016）,思考題,華法林過量如何處理？,謝謝,知識(shí)回顧Knowledge Review,謝 謝！,放映結(jié)束 感謝各位的批評(píng)指導(dǎo)！,讓我們共同進(jìn)步,
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