《直腸癌手術(shù)吻合口漏診斷預(yù)防及處理專家共識.ppt》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《直腸癌手術(shù)吻合口漏診斷預(yù)防及處理專家共識.ppt（25頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。
1、中國直腸癌手術(shù)吻合口漏診斷、預(yù)防及處理專家共識 （2019版）,簡潔實用適用于初創(chuàng)企業(yè)團隊管理等,中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸外科學(xué)組中華胃腸外科雜志2019年3月第22卷第3期 劉祖明 主任醫(yī)師 碩士研究生導(dǎo)師,概,況,吻合口漏（anastomotic leakage AL） 發(fā)生率4%15.9%，病死率可高達16%。 隨著全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）手術(shù)的推廣、腹會陰聯(lián)合切除手術(shù)數(shù)量的減少以及低位（超低位）吻合的增加，加之微創(chuàng)技術(shù)的普及、新輔助治療策略的實施以及器械吻合技術(shù)的發(fā)展，使得直腸癌術(shù)后吻合口漏持續(xù)成為結(jié)直腸外科的熱點問題。中華醫(yī)學(xué)會外
2、科學(xué)分會結(jié)直腸外科學(xué)組發(fā)起并組織國內(nèi)部分結(jié)直腸外科專家(60+位)，制定中國直腸癌手術(shù)吻合口漏診斷、預(yù)防及處理專家共識（2019版）。,編審委員會名單 主任委員：張忠濤 副主任委員：顧晉、王振軍、池畔、蘭平 成員（按姓名漢語拼音首字母排序）：池畔（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院）、崔濱濱（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、崔龍（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、戴勇（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、鄧海軍（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、丁培榮（中山大學(xué)腫瘤防治中心）、董明（中國醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、杜曉輝（解放軍總醫(yī)院）、馮波（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、馮勇（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）、傅傳剛（同濟大學(xué)附屬東方
3、醫(yī)院）、高峰（解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四0醫(yī)院）、顧晉（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院，北京大學(xué)首鋼醫(yī)院）、韓方海（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）、韓加剛（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院）、何顯力（空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院）、胡祥（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、黃忠誠（湖南省人民醫(yī)院）、姜軍（解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）、姜可偉（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、蘭平（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院）、李勇（廣東省人民醫(yī)院）、李明（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、李心翔（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、李永翔（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、李志霞（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院）、梁小波（山西省腫瘤醫(yī)院）、林國樂（北京協(xié)和醫(yī)院）、林建江（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、林謀斌（
4、同濟大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院）、劉騫（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）、劉銅軍（吉林大學(xué)第二醫(yī)院）、盧云（青島大學(xué)附屬醫(yī)院）、錢群（武漢大學(xué)中南醫(yī)院）、申占龍（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、孫躍明（江蘇省人民醫(yī)院）、所劍（吉林大學(xué)第一醫(yī)院）、童衛(wèi)東（陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院）、汪欣（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、王屹（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、王貴英（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院）、王磊（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院）、王西墨（天津市南開醫(yī)院）、王錫山（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）、王振軍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院）、王振寧（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、王征（華中科技大學(xué)附屬湖北協(xié)和醫(yī)院）、王自強（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、吳小劍（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院）、武愛
5、文（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、肖剛（北京醫(yī)院）、肖毅（北京協(xié)和醫(yī)院）、許劍民（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、姚宏偉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、葉盛威（華中科技大學(xué)附屬湖北腫瘤醫(yī)院）、葉穎江（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、袁維堂（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、張衛(wèi)（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院）、鐘鳴（上海交通大學(xué)附屬仁濟醫(yī)院）、周建平（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、周巖冰（青島大學(xué)附屬醫(yī)院）、朱維銘（解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）、張忠濤（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）,編委會名單,定義、診斷與分級,相關(guān)危險因素,預(yù) 防,分級處理原則,目 錄,CONTENTS,一、直腸手術(shù)吻合口漏的定義、診斷與分級,（一）定義 2010年，國際
6、直腸癌研究組（International Study Group of Rectal Cancer，ISREC）定義為：在結(jié)腸-直腸或結(jié)腸-肛管吻合部位的腸壁完整性的中斷、缺損，使得腔內(nèi)外間室連通（包括重建直腸儲袋縫合線部位的漏，如J-pouch）以及于吻合部位旁出現(xiàn)盆腔膿腫6。（專家贊成率95.45%） 根據(jù)吻合口漏發(fā)生的時間分為：早期漏（術(shù)后30d內(nèi)）和遲發(fā)漏（術(shù)后30d后）7。（專家贊成率65.91%）,一、直腸手術(shù)吻合口漏的定義、診斷與分級,（二）直腸吻合口漏的診斷與分級 吻合口漏分級方法并不統(tǒng)一。2010年，ISREC提出了目前國際較為公認(rèn)的吻合口漏分級方法，將直腸吻合口漏分為三級。
7、,二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險因素,（一）術(shù)前因素 1.性別：男性是術(shù)后吻合口漏的獨立危險因素8-15。男性患者吻合口漏發(fā)生率高于女性患者，與男性骨盆狹窄導(dǎo)致手術(shù)難度大、手術(shù)時間長相關(guān)。（專家贊成率68.18%） 2.美國麻醉師協(xié)會（American Society ofAnesthesiologists，ASA）分級：ASA分級與吻合口漏的發(fā)生密切相關(guān)。ASA分級或級被認(rèn)為是吻合口漏的危險因素8-12。（專家贊成率88.64%）ASA分級標(biāo)準(zhǔn).doc 3.體質(zhì)指數(shù)（bady mass index，BMI）： 直腸癌術(shù)后吻合口漏與高BMI密切相關(guān)。 BMI30kg/m2顯著增加吻合口漏的發(fā)
8、生率14。 （專家贊成率88.64%）,二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險因素,4.術(shù)前合并癥： 患者術(shù)前有糖尿病、腎功能不全、低蛋白血癥等合并癥，會增加吻合口漏的發(fā)生率8，16。（專家贊成率97.73%） 糖尿病患者的術(shù)后吻合口漏發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，糖尿病為吻合口漏的獨立危險因素17。對于腎功能不全的直腸癌患者，特別是在進行急診手術(shù)時，建議謹(jǐn)慎選擇一期吻合手術(shù)16。術(shù)前低白蛋白血癥能夠反映全身疾病嚴(yán)重程度，可能直接影響吻合口愈合18。（專家贊成率97.73%）,二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險因素,5.術(shù)前腫瘤治療： 對于可能影響吻合口愈合的術(shù)前腫瘤治療，包括新輔助治療（長程放化療及短
9、程放療），可能增加直腸癌術(shù)后吻合口漏的嚴(yán)重程度，并導(dǎo)致愈合時間的延遲19。（專家贊成率97.73%） 使用抗血管生成的靶向藥物（如貝伐單抗）的轉(zhuǎn)化治療，是否會影響正常組織微循環(huán)，從而影響吻合口愈合，仍有爭議20-21。（專家贊成率75.00%）,6.吸煙和飲酒： 吸煙和飲酒被認(rèn)為是吻合口漏的高危因素22。 吸煙相關(guān)的微血管疾病可能影響結(jié)直腸的血供，導(dǎo)致吻 合口繼發(fā)缺血。酗酒可能與營養(yǎng)不良相關(guān)，術(shù)后易發(fā)生 心功能不全、免疫抑制及凝血功能不全，是發(fā)生吻合口 漏的可能機制。（專家贊成率56.82%）,二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險因素,7.術(shù)前藥物使用： 長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，尤其是聯(lián)用其他免疫抑制
10、藥物，可能增加吻合口漏風(fēng)險23-24。雖然尚無證據(jù)表明，非甾體類抗炎藥會增加吻合口漏的發(fā)生率，但圍手術(shù)期應(yīng)慎重使用該類藥物25-27。（專家贊成率100%） 8.腫瘤狀況： 腫瘤分期和直徑是吻合口漏發(fā)生率增加的危險因素。腫瘤分期和直徑的增加，意味著患者的全身狀態(tài)通常較差，盆腔內(nèi)手術(shù)操作的困難也增加。（專家贊成率56.82%） 研究顯示，腫瘤直徑5cm，吻合口漏的發(fā)生率 增加4倍28。（專家贊成率54.55%）,二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險因素,9.機械性腸道準(zhǔn)備和抗生素的使用： 機械性腸道準(zhǔn)備和抗生素的使用與吻合口漏發(fā)生的關(guān)系仍有爭論29-30。近年來研究認(rèn)為，機械性腸道準(zhǔn)備聯(lián)合術(shù)前口服非
11、腸道吸收性抗生素，可以顯著降低吻合口漏的發(fā)生率31-32。（專家贊成率56.82%,二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險因素,（二）術(shù)中因素,1.手術(shù)方式及入路： 直腸癌的手術(shù)方式及入路，應(yīng)根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗、腫瘤位置、分期和患者的身體狀況綜合決定33-35。眾多臨床研究及薈萃分析結(jié)果顯示，不同的吻合方式（端端吻合、端側(cè)吻合等）對于發(fā)生吻合口漏的影響無差別（專家贊成率75.00%）；腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)吻合口漏發(fā)生率無顯著差異36-37。（專家贊成率86.36%） TME是中低位直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，由于TME手術(shù)完全切除直腸系膜，且在低位離斷直腸后實施消化道重建，因此，TME手術(shù)比非TME手術(shù)的吻合口漏
12、發(fā)生率更高1。經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（transanal TME，taTME）是近年來新發(fā)展起來的術(shù)式，歐洲結(jié)直腸疾病學(xué)會（European Society ofColoproctology， ESCP）協(xié)作組發(fā)布的一項國際多中心臨床分析結(jié)果顯示， taTME術(shù)后吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險高于腹腔鏡輔助TME手術(shù) （P=0.02）38。（專家贊成率54.55%）,二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險因素,2.吻合口與肛緣距離： 吻合口與肛緣距離是吻合口漏的重要影響因素，該距離5cm可將吻合口漏發(fā)生風(fēng)險提高8倍余22，39-40。多因素分析顯示，吻合口距肛門距離是吻合口漏發(fā)生的獨立危險因素41。（專家贊成率9
13、3.18%） 3.預(yù)防性腸造口： 預(yù)防性造口對吻合口漏發(fā)生率的影響存在爭議42-46。預(yù)防性造口可以降低吻合口漏所引起的腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，也可降低吻合口漏后的再手術(shù)率以及吻合口漏相關(guān)的病死率。（專家贊成率93.18%）,二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險因素,4.術(shù)中出血量與圍手術(shù)期輸血量： 術(shù)中出血量與吻合口漏的發(fā)生具有相關(guān)性9，28-29。此外，圍手術(shù)期輸血400ml被認(rèn)為是吻合口漏的高危因素28。（專家贊成率52.27%） 5.切斷直腸使用閉合器數(shù)目： 腹腔鏡手術(shù)中切斷直腸使用切割閉合器數(shù)目3個可將吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險提高1.42倍；釘合線之間出現(xiàn)缺損增多，導(dǎo)致吻合口漏發(fā)生率增加2
14、8，34，47-49。（專家贊成率93.18%）,6.其他： 保留左結(jié)腸動脈，對吻合口漏的發(fā)生是否存在影響，仍然存在爭議28-34，50-51。（專家贊成率56.82%） 有文獻表明，側(cè)方淋巴結(jié)清掃會增加術(shù)后吻合口漏發(fā)生率28，52。（專家贊成率34.09%）,二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險因素,二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險因素,（三）術(shù)后因素,術(shù)后因素對吻合口漏的影響，主要體現(xiàn)在對患者全身狀態(tài)調(diào)整改善情況方面。即使術(shù)前已經(jīng)糾正貧血、低蛋白血癥、高血糖等，經(jīng)歷手術(shù)麻醉打擊后，術(shù)后仍應(yīng)密切觀察患者的上述各項指標(biāo)。術(shù)后應(yīng)用非甾體類抗炎藥物鎮(zhèn)痛是否會增加吻合口漏的發(fā)生率，尚缺乏證據(jù)。（專家贊成
15、率47.73%） 術(shù)后吻合口出血被認(rèn)為是吻合口漏發(fā)生的危險因素，但臨床上往往并不能區(qū)別是吻合口漏導(dǎo)致了出血，還是吻合口出血繼發(fā)了吻合口漏。術(shù)后早期腹瀉可能與直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口漏的發(fā)生相關(guān)53。（專家贊成率84.09%） 術(shù)后關(guān)注心肺功能，避免因心肺因素導(dǎo)致的低氧血癥也是 保證組織灌注，減少吻合口漏發(fā)生的必要措施。,三、直腸癌術(shù)后吻合口漏的預(yù)防,（一）術(shù)前預(yù)防 積極糾正術(shù)前高危因素，對于存在低蛋白水平、糖尿病、貧血、腸梗阻等可能增加吻合口漏風(fēng)險的患者要在術(shù)前積極改善全身狀況54-56；術(shù)前可進行機械性腸道準(zhǔn)備聯(lián)合口服非腸道吸收抗生素31-32。（專家贊成率56.82%）,（二）術(shù)中預(yù)防
16、1. 預(yù)防性造口：預(yù)防性造口可以減輕、甚至避免中低位直腸癌前切除術(shù)后吻合口漏導(dǎo)致的嚴(yán)重腹盆腔感染、膿腫、感染性休克等危及患者生命的狀況發(fā)生，避免因吻合口漏導(dǎo)致的二次手術(shù)。 中低位直腸癌手術(shù)施行預(yù)防性造口的手術(shù)指征尚有爭議，對于如下情況可考慮施行預(yù)防性造口術(shù)： （1）全身情況較差者； （2）術(shù)前存在腸梗阻； （3）存在吻合口漏的高危因素。 預(yù)防性造口是一個降低吻合口漏的并發(fā)癥嚴(yán)重程度、以及 再手術(shù)風(fēng)險的選擇。 （依情況做預(yù)防性造口，專家贊成率79.55%）,三、直腸癌術(shù)后吻合口漏的預(yù)防,2. 吻合口血供： 吻合口血供是確保安全吻合的最重要條件之一。為保證吻合口良好的血供，術(shù)中應(yīng)仔細判斷邊緣動脈避
17、免損傷。在不能確定吻合口血供是否良好的情況下，可以考慮應(yīng)用術(shù)中熒光顯影（吲哚菁綠）技術(shù)協(xié)助判斷60。另外，盡管存在爭議，諸多研究認(rèn)為，術(shù)中保留左結(jié)腸動脈（leftcolic artery，LCA）可以改善乙狀結(jié)腸遠端的血供61-62。尤其對老年患者，考慮存在動脈硬化等因素時，保留LCA可能是有益的選擇。（專家贊成率56.82%）,三、直腸癌術(shù)后吻合口漏的預(yù)防,3. 吻合口張力： 吻合后的乙狀結(jié)腸應(yīng)該是幾乎貼附于骶前，避免形成“橋樣懸空”，才是吻合口無張力的狀態(tài)。一般認(rèn)為，亞洲人的乙狀結(jié)腸相對較長，手術(shù)中不必要常規(guī)游離結(jié)腸脾曲。但無論是否游離結(jié)腸脾曲，都應(yīng)該保證吻合口徹底無張力。直腸癌根治術(shù)中以
18、下情況時應(yīng)考慮游離結(jié)腸脾曲：（1）吻合位置低：超低位吻合、結(jié)腸-肛管吻合時，乙狀結(jié)腸在盆腔內(nèi)有“橋樣懸空”表現(xiàn)；（2）乙狀結(jié)腸系膜粘連嚴(yán)重，或游離后遠端血供欠佳，被迫切除更多腸管；（3）乙狀結(jié)腸系膜肥厚偏短等；（4）考慮行結(jié)腸儲袋吻合的情況下。（專家贊成率93.18%）,三、直腸癌術(shù)后吻合口漏的預(yù)防,4. 吻合器選擇：應(yīng)根據(jù)腸管直徑，選擇合適的吻合器型號。多數(shù)研究認(rèn)為，圓形吻合器直徑與吻合口漏無相關(guān)性40，49。橫斷腫瘤遠端直腸的切割閉合器多選擇成釘后1.51.8mm的高度，盡量避免使用超過2個切割閉合器。（專家贊成率93.18%） 5. 引流： 盆腔引流：多數(shù)臨床研究或薈萃分析提示，盆腔引流
19、并不能降低吻合口漏的發(fā)生33，63-64。但是，盆腔引流可以減少盆腔血腫和感染的發(fā)生，減輕吻合口漏的臨床癥狀，并有助于治療吻合口漏39。一般將引流管放置于吻合口旁以及盆腔的最低處。（常規(guī)推薦盆腔引流，專家贊成率100%） 預(yù)置肛管引流：其作用尚存在爭議，但諸多研究支持預(yù)置肛管在 預(yù)防直腸癌術(shù)后吻合口漏的作用65-69；或降低C級漏的發(fā)生率 65-67，70-72。（依情況做預(yù)置肛管引流，專家贊成率52.27%）,三、直腸癌術(shù)后吻合口漏的預(yù)防,6. 吻合質(zhì)量檢測： 吻合口檢測通常應(yīng)該采用盆腔注水，經(jīng)肛門注氣的充氣試驗進行測漏。研究表明，術(shù)中腸鏡檢查有助于判斷吻合口質(zhì)量、吻合口有無出血、吻合口血運
20、情況等。內(nèi)鏡檢查并未降低吻合口漏的發(fā)生率73。（依情況做吻合口檢測，專家贊成率45.45%） 吻合口縫合加固能否降低中低位直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率存在爭議74-75。中低位直腸癌手術(shù)多采用雙吻合器吻合法，吻合口側(cè)方形成兩個交角（“狗耳朵區(qū)”）， 此處的縫釘相互交叉，結(jié)構(gòu)薄弱，是吻合口漏的好發(fā)部位75。如果操作方便，適當(dāng)加固縫合是可取的。（依情況做吻合口縫合加固， 專家贊成率54.55%）,三、直腸癌術(shù)后吻合口漏的預(yù)防,四、直腸癌術(shù)后吻合口漏的分級處理原則,外科醫(yī)生應(yīng)該在遵循基本治療原則的同時，根據(jù)不同等級的吻合口漏，在營養(yǎng)支持治療及抗感染治療的基礎(chǔ)上，嚴(yán)密觀察病情變化，采取個體化治療策略。對
21、于接受新輔助放療以及術(shù)后需要接受輔助治療的吻合口漏患者，建議采取更為積極的干預(yù)措施。 A級漏的臨床處理對策： 無需特殊外科干預(yù)，但要在保證引流通暢的前提下，給予全身營養(yǎng)支持治療以及強有力的抗感染治療。（專家贊成率95.45%）,B級漏的內(nèi)鏡或介入治療指征： 對于吻合口漏較小的患者，可以經(jīng)過介入途徑向盆腔與肛門置管進行雙向灌洗、負壓吸引以保持吻合口漏周圍無糞便聚集。具有通暢引流或吻合口漏出較少的患者，可以試行內(nèi)鏡下治療，使用覆膜支架對漏口進行封閉76-77。但是，對于距離肛門1cm者，覆膜支架難以達到促進愈合目的。對考慮愈合時間較長、或者治療無效的B級吻合口漏患者，應(yīng)積極考慮外科手術(shù)干預(yù)。（專家贊成率77.27%） C級漏的外科干預(yù)： 有明顯的腹膜炎或出現(xiàn)休克的患者，首選的治療應(yīng)該是手術(shù)，建議盡早行近端腸管的造口手術(shù)或拆除吻合口而實行永久性結(jié)腸造口，術(shù)中充 分沖洗，盡可能清除腹腔內(nèi)污染物，同時充分引流78-80。 （專家贊成率100%）,四、直腸癌術(shù)后吻合口漏的分級處理原則,謝謝聆聽 歡迎交流,
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