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1、01,定義,壓瘡的定義,壓瘡（pressure sores)是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡也叫褥瘡。 易發(fā)生在一骨質(zhì)凸出的部位，如骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、足根部等。常見(jiàn)于脊髓損傷的截癱患者和老年臥床患者。,02,壓瘡發(fā)生的主要問(wèn)題,發(fā)生壓瘡的主要問(wèn)題,1對(duì)評(píng)估不夠重視 2對(duì)高危人群預(yù)防措施缺乏針對(duì)性 3新發(fā)壓瘡存在漏報(bào)情況 4在壓瘡預(yù)防和治療方面無(wú)論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過(guò)時(shí)或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄?03,壓瘡的分期,壓瘡的分期,I期：皮膚完整，在受壓發(fā)紅手指下壓，皮膚顏色沒(méi)有變白；局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫
2、。與周圍組織比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群。 II期：皮膚損失表皮或真皮，成表淺潰瘍（水泡，擦傷等)真皮層部分缺失，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開(kāi)放的潰瘍，傷口呈粉紅色，沒(méi)有腐肉或淤腫(淤腫顯示可疑深部軟組織損傷）也可表現(xiàn)為一個(gè)完整或破潰的水泡。,壓瘡的分期,III期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯肌膜（火山狀傷口）全層皮膚缺損?？梢?jiàn)皮下脂肪，但沒(méi)有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織?？捎袧撔泻透]道。鼻梁、耳、枕部和踝部沒(méi)有皮下組織，因此三期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部位會(huì)非常深。 IV期：傷口壞死至肌肉層，骨骼，肌腱等：全皮層缺損，伴有骨骼
3、、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會(huì)有潛行和竇道，可能深及肌肉和或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有時(shí)伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部沒(méi)有皮下組織，因此四期潰瘍會(huì)比較淺表。,壓瘡的分期,不可分期：全皮層損失，有焦痂或腐肉覆蓋。全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有沉底清創(chuàng)后才能測(cè)量傷口真正的深度，否則無(wú)法分期。 可疑深部組織損傷期：局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血泡。伴有疼痛、局部硬結(jié)、熱或涼等表現(xiàn)?？赡軙?huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最好的治療，也可能會(huì)快速發(fā)展成為深層組織的破潰。,04,常見(jiàn)的受壓部位,
4、常見(jiàn)的受壓部位,仰臥位:枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟. 側(cè)臥位:耳部、肩峰、肘部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝. 俯臥位:耳、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、骼嵴、膝部、腳趾. 坐位:坐骨結(jié)節(jié). 最好發(fā)部位:骶尾部.,05,治療原則,壓瘡治療的原則,鑒定引起壓瘡的原因，排除或減少引起壓瘡的危險(xiǎn) 因素，根據(jù)整體病情或預(yù)后確定臨床目標(biāo)。,06,壓瘡評(píng)估表,壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表,共Norton、Braden、Waterlow 三種評(píng)估表 以我院采取的Braden評(píng)估表為例 Braden評(píng)估表：感覺(jué)、潮濕、活動(dòng)力、移動(dòng)力、營(yíng)養(yǎng)、摩擦剪切力共23分。,壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表,評(píng)估表應(yīng)用時(shí)間 1對(duì)新入院
5、患者1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行初始評(píng)估，對(duì)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者依據(jù)評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估，并填寫評(píng)估記錄單。 2. 評(píng)分9分為極高危，需每周評(píng)估兩次；14分每周評(píng)估一次 3. 風(fēng)險(xiǎn)因素有變化時(shí)評(píng)估。,07,護(hù) 理,壓瘡的護(hù)理,1 初期局部皮膚紅腫時(shí)，用45%酒精倒于手心做局部按摩10分鐘、再擦滑石粉，每天數(shù)次；若皮色變紫，有水泡形成或表皮破損時(shí)，用1%龍膽紫涂擦表面，保持局部干燥，避免患處再受壓。 2 水皰破損，局部感染有淺層壞死時(shí)，可用濃度為1：5000的高猛酸鉀溶液沖洗，擦干創(chuàng)面及周圍皮膚后，用60瓦電燈在距創(chuàng)面30厘米處烘烤，使其干燥愈合，處理后創(chuàng)面可用凡士林油紗布覆蓋。 3 患者床墊要柔軟，床單平整，潔凈并勤更
6、換；每2小時(shí)給患者翻身一次，避免拖拉；對(duì)經(jīng)常受壓部位勤按摩，也可在受壓部墊海綿墊，氣圈或軟枕等以減輕壓力。 4 保持皮膚清潔干燥，防止尿液，糞便污染皮膚或瘡面。 5 病室應(yīng)空氣新鮮、陽(yáng)光充足，注意保暖，防止上呼吸道感染而致發(fā)熱，因高熱可使褥瘡迅速擴(kuò)大或愈后復(fù)發(fā)。,08,壓瘡的預(yù)防,預(yù)防壓瘡的器材,預(yù)防措施,1減少對(duì)組織的壓力，避免摩擦力和剪切力。間歇性解除壓力，避免局部受壓、擦傷，臥床患者應(yīng)經(jīng)常翻身，檢查受壓的皮膚情況，一般每2小時(shí)翻身1次，必要時(shí)給予防壓瘡氣墊床。患者在各種臥位時(shí)注意保持肢體的功能位，采用軟枕、氣床、水床或其他設(shè)施架空骨突處。對(duì)于軀體移動(dòng)障礙的患者應(yīng)防止患者滑動(dòng)，平臥位如需抬
7、高床頭一般不應(yīng)30。如需半臥位時(shí)，可將床位搖高30，防止患者下滑，坐輪椅時(shí)應(yīng)適當(dāng)?shù)募s束固定。協(xié)助患者翻身，更換床單、衣服時(shí)搬運(yùn)患者應(yīng)避免拖、拉、拽等動(dòng)作，使用便盆時(shí)，應(yīng)抬高患者臀部，不可硬塞、硬拉，必要時(shí)在便盆的邊緣墊上軟紙、布?jí)|或撒滑石粉。 2保護(hù)皮膚。保持患者皮膚清潔干燥；注意衣服、被褥床單如有污染要及時(shí)更換，早晚用溫水擦身；大小便失禁者，便后溫水清洗并以爽身粉外撲。,預(yù)防措施,3對(duì)骶尾、足跟、肘部等易受壓部位給予增強(qiáng)型透明貼保護(hù)。 4增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)易出現(xiàn)壓瘡的患者應(yīng)給以高蛋白、高熱量、高維生素飲食，保證正氮平衡。另外，維生素C和鋅在傷口的愈合中起著很重要的作用，對(duì)易發(fā)生壓瘡的患者應(yīng)給以補(bǔ)充
8、。對(duì)于應(yīng)用脫水劑的患者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)。對(duì)禁食或進(jìn)食差的患者應(yīng)給以足夠的腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)。 5鼓勵(lì)或幫助患者活動(dòng)。鼓勵(lì)患者在不影響疾病治療的情況下積極活動(dòng)，防止長(zhǎng)期臥床不動(dòng)而導(dǎo)致的并發(fā)癥?；杳曰蚱c患者每天應(yīng)進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)(ROM) ，維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)性和肌肉張力，促進(jìn)肢體的血液循環(huán)，減少壓瘡發(fā)生?；颊咦儞Q體位，改善該部血液循環(huán)，促進(jìn)靜脈回流，起到預(yù)防壓瘡的作用。,09,健康宣教,壓瘡的健康宣教,1.對(duì)患者及家屬進(jìn)行衛(wèi)生宣教，介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的一般知識(shí) 2.保持患者皮膚及床褥的清潔衛(wèi)生，每1.52小時(shí)跟換體位一次，避免身體同一部位長(zhǎng)時(shí)間受壓迫。端坐位的患者每1520分鐘抬高臀部一次
9、，每次抬高臀部一分鐘以上。 3.同時(shí)應(yīng)指導(dǎo)其合理膳食及經(jīng)常自行檢查皮膚，在臥床或每次擦浴或晨起檢查全身皮膚有無(wú)發(fā)紅、破皮的情況。 4.洗澡時(shí)應(yīng)選用溫和肥皂及護(hù)膚品，保持皮膚的干燥。 5.身下的衣服、被褥、尿不濕、中單等要平整無(wú)渣泄。,6.大便后，用清水擦拭肛門及周圍皮膚。 7.有糖尿病、血液病、長(zhǎng)期服用激素、老年人等特殊人群時(shí)，應(yīng)小心照顧皮膚。撕起膠布應(yīng)格外小心，防止皮膚脫落。 8.翻身或側(cè)臥時(shí)應(yīng)用枕頭或軟墊支托，避免拉拽減少摩擦。 9.遵醫(yī)生指導(dǎo)適量加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加熱量、維生素、蛋白、水分。 10.一旦發(fā)生壓瘡，應(yīng)迅速找出因素并去除，聯(lián)系醫(yī)生處理傷口。 11.如患者因疼痛不能翻身，與醫(yī)生討論必要時(shí)適量給予止痛藥物。 12.制訂活動(dòng)全身的適宜計(jì)劃，使患者及家屬能積極參與自我護(hù)理。,壓瘡的健康宣教,思考題？,1壓瘡的分期 2壓瘡的健康宣教,
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