《低血糖癥》PPT課件.ppt

低血糖癥,解放軍總醫(yī)院老年內(nèi)分泌科 李春霖,低血糖癥概述:,定義：指血糖濃度于正常低限所引起的相應(yīng) 癥狀與體征這一生理或病理狀況。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：血漿葡萄糖 2.8mmol/L(50mg/dl)。 危害：腦。 區(qū)別：低血糖癥：血糖低，有癥狀 低血糖：血糖低，有或無癥狀 低血糖反應(yīng)：有癥狀，有或無血糖低,正常血糖調(diào)節(jié),正常血糖波動(dòng)范圍：3.3-7.8mmol/L 升血糖因素：糖攝入、糖原分解、糖異生。 腎上腺素、胰高糖素、GH、糖皮質(zhì)激素 降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖轉(zhuǎn)換 胰島素 糖代謝的重要器官：肝臟、肌肉、脂肪、腎、 神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng),引起低血糖的原因,攝入不足：饑餓、重度營養(yǎng)不良、消化道疾病、單糖轉(zhuǎn)換為葡萄糖不足 消耗過多：劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、重度腹瀉、腎性糖尿、惡性腫瘤 糖原分解與糖異生不足：肝病、糖原累積癥、升糖激素缺乏 糖原合成或轉(zhuǎn)換為非糖物質(zhì)增多，或降血糖激素分泌過多：胰島細(xì)胞瘤、降糖藥物過量,低血糖的分類-空腹低血糖,胰島B細(xì)胞瘤(良性、惡性和增生) 拮抗胰島素的激素分泌減少(垂體前葉功能減退、Addisons病、兒茶酚胺或胰高糖素分泌減少) 肝糖輸出減少(各種重度肝損壞) 胰外惡性腫瘤 胰島素或胰島素受體自身抗體的免疫性疾病 降糖藥物:胰島素或磺酰脲類藥物 其他藥物:心得安、水楊酸類等 嚴(yán)重營養(yǎng)不良,低血糖的分類-餐后低血糖 （反應(yīng)性低血糖）,功能性低血糖 滋養(yǎng)性低血糖（胃切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)后） 早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖 酒精性低血糖 遺傳性果糖不耐受癥 特發(fā)性低血糖癥,機(jī)體對(duì)低血糖的反應(yīng),低血糖 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 1. 直接作用：升高血糖 2. 刺激升糖激素分泌，增強(qiáng)儲(chǔ)存能量動(dòng)員 關(guān)鍵環(huán)節(jié)：低血糖 交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺升高，抑制胰島素分泌、刺激胰高糖素分泌 促進(jìn)貯存物質(zhì)動(dòng)員(肌糖原、肝糖原和甘油三酯分解), 抑制肌肉利用葡萄糖，促進(jìn)糖異生和酮體生成保證腦能源的供給.,低血糖對(duì)腦的主要影響,腦的供能：血糖、酮體。腦沒有糖原儲(chǔ)備，不能利用游離脂肪酸，且酮體生成需要一定時(shí)間，因此依賴于血糖。即使是低血糖時(shí)，中樞神經(jīng)每小時(shí)仍需要葡萄糖6g。 低血糖引起的神經(jīng)損害取決于：低血糖的程度、持續(xù)的時(shí)間和機(jī)體的反應(yīng)性。 腦組織對(duì)糖的敏感性：大腦皮層、海馬、小腦、尾狀核和蒼白球最敏感，其次是顱神經(jīng)核、丘腦、下丘腦和腦干，最后為脊髓。,低血糖的病理和臨床表現(xiàn)（1）,低血糖 交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺升高，刺激胰高糖素分泌和血糖增高。表現(xiàn)為B腎上腺能受體興奮癥狀：心動(dòng)過速、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓、血壓增高等。 激素釋放的血糖閾值： 70-65mg/dl: 腎上腺素、胰升糖素、GH 55-60mg/dl：皮質(zhì)醇 50mg/dl：去甲腎上腺素,低血糖的病理和臨床表現(xiàn)（2）,低血糖 腦組織缺糖：充血、多發(fā)出血行瘀斑；腦水腫、點(diǎn)狀壞死；神經(jīng)細(xì)胞壞死、腦軟化。臨床表現(xiàn)為： 大腦皮質(zhì)受抑制：意識(shí)朦朧、定向力與識(shí)別力障礙、嗜睡、多汗、肌張力下降、震顫、精神失常等 皮質(zhì)下中樞受累（基底節(jié)、下丘腦、自主神經(jīng)）：騷動(dòng)不安、痛覺過敏、陣攣性或舞蹈樣動(dòng)作或幼稚動(dòng)作(鬼臉)、瞳孔散大、強(qiáng)直性驚厥、錐體束陽性。 中腦受累：痙攣、驚厥、眼軸歪斜、病理征等 延腦受累：昏迷、去大腦強(qiáng)直、反射消失、瞳孔縮小等。,低血糖的分級(jí),輕度：僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸，可自行緩解。 中度：心悸、出汗、饑餓明顯，有時(shí)可發(fā)生手抖、頭昏，需補(bǔ)充含糖食物方可糾正。 重度：是在中度低血糖癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)中樞神經(jīng)供能不足的表現(xiàn)，如嗜睡、意識(shí)（認(rèn)人、認(rèn)方向）障礙、胡言亂語、甚至昏迷，死亡。,糖尿病與低血糖,早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖 胰島素引起的低血糖 口服降糖藥物引起的低血糖 無癥狀性低血糖 獲得性低血糖綜合癥 伴有終末期腎病糖尿病患者的低血糖,早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖,機(jī)理：胰島B細(xì)胞早期分泌反應(yīng)缺陷，引起進(jìn)餐后血糖增高，高血糖又刺激B細(xì)胞，引起胰島素分泌增加，在進(jìn)食后45小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。 治療：調(diào)整飲食，限制熱量，減輕體重。,無癥狀性低血糖,由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)未能識(shí)別血糖降低的信號(hào)，加之自主神經(jīng)病變，使機(jī)體在低血糖時(shí)不能出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。常見于： 以往發(fā)生過低血糖的患者 （尤其是強(qiáng)化治療的 1型糖尿病患者） 嚴(yán)重的自主神經(jīng)病變的患者 夜間低血糖及Somogyi現(xiàn)象 妊娠婦女,獲得性低血糖綜合癥,1型糖尿病患者中存在3種獲得性的低血糖綜合癥群，增加 了發(fā)生嚴(yán)重低血糖的危險(xiǎn)性。 反調(diào)節(jié)激素的缺乏 對(duì)低血糖的認(rèn)知減弱 強(qiáng)化胰島素治療后血糖閾值的改變 Cryer (Diabetes,1992;41:255-260)認(rèn)為這些異常是獲得性的，提示1型糖尿病患者發(fā)生了中樞性的“與低血糖有關(guān)的自主神經(jīng)功能衰竭”，從而進(jìn)一步導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重的低血糖。,獲得性低血糖綜合癥的發(fā)病機(jī)理,無論是在健康個(gè)體還是在1型糖尿病患者，既往曾經(jīng)有低血糖發(fā)作史的人在再次面臨低血糖時(shí)其自主神經(jīng)反應(yīng)的幅度明顯降低，這也是獲得性低血糖綜合癥群的可能發(fā)病機(jī)制。這一現(xiàn)象或許是通過血糖閾值的改變而引起，也就是說，只有當(dāng)血糖值更低時(shí)才能刺激機(jī)體產(chǎn)生自主神經(jīng)反應(yīng)。并且，既往低血糖的時(shí)間與程度決定了血漿葡糖糖降低所激發(fā)的低血糖反應(yīng)的程度。,伴有終末期腎病糖尿病患者的低血糖,終末期腎?。‥SRD）患者常常發(fā)生輕至中度的血糖增高，但也可以發(fā)生低血糖, 且低血糖的發(fā)生率明顯增高。腎功能衰竭是繼胰島素治療后第二大引起低血糖的原因。低血糖的程度和危險(xiǎn)因素的多少影響著慢性腎功能衰竭患者死亡率的高低。 與腎衰有關(guān)的低血糖的臨床表現(xiàn) 主要為大腦葡萄糖供應(yīng)障礙導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀，而交感兒茶酚胺介導(dǎo)的癥狀輕微。尿毒癥患者常見的臨床表現(xiàn)為：逐漸發(fā)生的嗜睡、協(xié)調(diào)性降低、乏力、思維混亂、短暫發(fā)作的意識(shí)障礙、不同程度的昏迷以及局部缺血的神經(jīng)癥狀。,慢性腎衰患者低血糖的發(fā)生機(jī)制,自發(fā)性低血糖 慢性腎衰患著無論是否伴有糖尿病均可以發(fā)生低血糖。 機(jī)理：進(jìn)食減少（最重要的原因）、藥物清除障礙（主要 發(fā)病機(jī)制）、胰島素降解和清除率的降低、交感系統(tǒng)升血 糖反應(yīng)的減弱以及腎臟糖原合成的減少。 藥物誘發(fā)的低血糖 胰島素、口服降糖藥物、與非降糖藥物的相互作用,糖尿病患者低血糖的處理（1）,糾正低血糖：消除癥狀；減輕低血糖后高血糖。 補(bǔ)充吸收快的含糖食品如含糖飲料、糖果、餅干、點(diǎn)心饅頭等，量不宜多，飲料50-100ml，糖果2-3個(gè)，餅干2-3塊，點(diǎn)心1個(gè)，饅頭半兩-1兩。低血糖時(shí)不宜喝牛奶，無糖巧克力、瘦肉等以蛋白質(zhì)、脂肪為主的食品。 有意識(shí)障礙者或口服食品受限者：靜脈輸入葡萄糖液體。,糖尿病患著低血糖的處理 （2）,查明低血糖發(fā)生的原因。 進(jìn)食量減少或運(yùn)動(dòng)增加：以后在類似情況時(shí)，及時(shí)補(bǔ)充含糖食物。 胰島素用量過大：減少胰島素用量。注意：低血糖后常有高血糖發(fā)生，故不應(yīng)盲目減少胰島素用量，可以根據(jù)血糖水平進(jìn)行調(diào)整,胰島B細(xì)胞瘤(胰島素瘤),概 述 多見于4050歲，無性別差異 臨床特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作的空腹低血糖 性質(zhì)：84%為良性，83%為單個(gè)腺瘤 其他：B細(xì)胞增生、癌、1型MEN 腫瘤直徑：87% 0.55cm，65%1.5cm 分布：均勻分布在胰頭、胰體和胰尾,臨床表現(xiàn),起病隱匿，緩慢進(jìn)展 反復(fù)發(fā)作性低血糖癥 多見于清晨早餐前，少數(shù)見于午飯、晚飯前 誘因：饑餓、飲酒、勞累、精神刺激、月經(jīng)、發(fā)熱等 頻率：偶發(fā)（每年一次）頻發(fā)（一日數(shù)次） 時(shí)間：數(shù)分鐘數(shù)日 Whipple三聯(lián)癥：低血糖、低血漿葡萄糖（2.5mmol/L 即45mg/dl）、服糖后癥狀很快減輕或消失 肥胖、反應(yīng)慢、智力下降、意識(shí)和精神異常、顳葉癲癇、,臨床表現(xiàn),特殊表現(xiàn) 意識(shí)障礙、抽搐、精神異常 消瘦、肝腫大、腹部包塊、腹痛、腹瀉-癌 MEN1：胰島細(xì)胞瘤、甲旁亢、垂體瘤 分泌其他激素：胰高糖素、胃泌素、胰多肽、 生長抑素等,定性診斷（1）,典型的或不典型的臨床表現(xiàn) 低血糖時(shí)胰島素分泌不被抑制 血漿葡萄糖71.75pmol/L ( 10u/ml )， 胰島素釋放指數(shù)： IRI (血漿免疫反應(yīng)性胰島素pmol/L) G ( 血糖mg/dl ) 正常人0.4,多1,定性診斷（2）,特殊檢查 空腹血糖： 2.5mmol/L ，必要時(shí)延長饑餓時(shí)間4h OGTT: 呈低平曲線。 同時(shí)測血糖和胰島素，延長時(shí)間至45h 刺激試驗(yàn)：葡萄糖、D860、胰高糖素 饑餓試驗(yàn)： 禁食1218小時(shí)約有2/3患者血糖3.3mmol/l, 禁食2436小時(shí)絕大部分患者發(fā)生低血糖， 禁食72小時(shí)不發(fā)生低血糖者可除外該病。 注意：血糖2.2mmol/l伴典型癥群者終止試驗(yàn)。,定位診斷,B超 CT 選擇性動(dòng)脈造影 術(shù)中分段取血測定胰島素 術(shù)中胰腺超聲,治療,預(yù)防低血糖發(fā)作： 夜間加餐 藥物：二氮嗪、苯妥因鈉、 生長抑素類藥物如奧曲肽 手術(shù)：術(shù)前或術(shù)中定位極其重要 反跳性高血糖手術(shù)成功,肝源性低血糖癥,肝臟人體糖儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)運(yùn)和調(diào)節(jié)的主要器官 糖庫：飽餐時(shí)迅速合成糖原 饑餓時(shí)分解糖原，增加糖異生。 肝臟穩(wěn)定血糖的作用基礎(chǔ)： 肝糖原儲(chǔ)備充足 葡萄糖的來源和糖原異生的底物供應(yīng)充足 糖原合成、分解和異生的酶系正常,肝源性低血糖癥的病因,肝組織廣泛破壞80% 特點(diǎn)：空腹低血糖 機(jī)理：肝癌組織糖原酵解增加、消耗增多、 肝糖原儲(chǔ)備不足，糖異生能力減弱 病因：感染、中毒、免疫、硬化、腫瘤等 葡萄糖消耗過多肝癌 糖原合成、分解和異生的酶系異常,臨床表現(xiàn),空腹低血糖 誘發(fā)因素：饑餓、運(yùn)動(dòng)、應(yīng)激或限制碳水 化合物攝入 神經(jīng)精神癥狀為主，伴有腎上腺激素增多癥狀 與肝病相關(guān)：有肝病的癥狀和體征 肝病加重，低血糖發(fā)作的程度和頻率增加 肝病好轉(zhuǎn)，低血糖癥減輕或消失。,治療和預(yù)后,保肝治療 預(yù)防低血糖：高糖類飲食 睡前或半夜加餐 預(yù)后：取決于肝病的性質(zhì)和預(yù)后,自身免疫性低血糖,病因：存在胰島素或胰島素受體的自身抗體。 機(jī)理： 胰島素自身抗體：抗體結(jié)合大量胰島素，突然 解離，血糖急劇下降。如Graves病、SLE 胰島素受體的自身抗體：封閉胰島素與受體的結(jié)合， 導(dǎo)致胰島素抵抗，偶與胰島素受體結(jié)合產(chǎn)生類 胰島素樣作用，見于黑棘皮病。 特點(diǎn)：嚴(yán)重的空腹低血糖，或反應(yīng)性低血糖，或高血 糖與低血糖交替發(fā)作。 檢查：免疫反應(yīng)性胰島素增高， C肽或胰島素原不高。,酒精后低血糖,包括2種情況： 1 餐后酒精性低血糖癥： 飲酒后34小時(shí)發(fā)生 機(jī)理：刺激胰島素分泌 2 空腹酒精性低血糖癥： 飲酒后812小時(shí)發(fā)生，見于大量飲酒后不吃食物，儲(chǔ)存的肝糖原耗竭，且酒精抑制了糖異生作用，從而造成低血糖。,胃大部切除術(shù)后低血糖,又稱滋養(yǎng)性低血糖，屬早期反應(yīng)性低血糖。 發(fā)生率：510%，胃大部切除術(shù)或胃腸吻合術(shù) 機(jī)理：進(jìn)食后胃排空過快，胃內(nèi)容物迅速進(jìn)入腸腔，吸收過快（30-60min），刺激胰島素釋放增加，導(dǎo)致餐后2h低血糖。 鑒別：傾倒綜合征：胃腸吻合術(shù)后大量滲透性負(fù)荷通過胃腸引起體液迅速移動(dòng)，發(fā)生在餐后1525分鐘，表現(xiàn)為上腹不適、惡心、軟弱、頭暈、出汗、低血糖。 治療：少食多餐，避免高濃度甜品和羹湯。宜進(jìn)食消化慢的糖類（碳水化合物）和吸收慢的脂肪、蛋白食物。,胰外腫瘤性低血糖,間質(zhì)組織腫瘤 ：胸、腹部巨大腫瘤 包括：纖維肉瘤、神經(jīng)纖維瘤、間皮細(xì)胞瘤等 上皮組織腫瘤： 肝細(xì)胞癌（22%）、 腎上腺皮質(zhì)癌（9%） 、 胰及膽管腫瘤（10%） 、 其他（17%）：肺支氣管癌、卵巢癌、消化道 類癌、胃腸癌、神經(jīng)細(xì)胞癌、血管外皮 細(xì)胞癌等,