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1、.,急性胸痛的診斷和處理流程 重慶開州安康醫(yī)院 胡俊生主任醫(yī)師,.,急性胸痛約占急診內科病人5-20%，三級醫(yī)院可達20-30%。 病情復雜多樣，有些胸痛病情來勢兇險，短時間內危及生命。,.,急診科醫(yī)生的任務,對急性胸痛病人給予快速鑒別診斷，對其危險性給予準確的評估，并作出及時正確的處理。 首先識別出高危胸痛(especially with those life-threatening)，快速納入“綠色通道”。,.,急性胸痛的病因,皮膚帶狀皰疹 皮下軟組織炎癥 肌肉勞損 頸椎病、肩周炎 肋骨骨炎、軟骨炎、肋間神經痛 胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、肺栓塞、氣胸 心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死 主動
2、脈瘤、主動脈夾層 胃食管病變 膽道系統(tǒng)疾病 神經官能癥,淺,深,.,急診常見的高危胸痛,高危心源性胸痛：急性冠脈綜合征 cardiogenic pain: （UAP、AMI) 高危非心源性胸痛：主動脈夾層 Non cardiogenic pain: 肺栓塞 張力性氣胸 心臟壓塞 食道破裂,.,急性胸痛處理原則,對不能明確診斷的病人應常規(guī)留院觀察， 嚴防發(fā)生離院后猝死等惡性事件。,對危及生命的胸痛一旦確診， 即應納入快速通道。,首先快速排除最危險、最緊急的疾病,1,4,2,剔除低危胸痛，避免盲目住院， 降低醫(yī)療費用,3,.,急性胸痛的診斷與處理流程,.,首先立即評估病情嚴重程度，識別致命性疾病
3、突發(fā)暈厥或呼吸困難 血壓90/60 mmHg 心率100次/min or 60次/min 雙肺啰音,立即建立靜脈通路、心電血壓監(jiān)測、吸氧， 穩(wěn)定生命體征.,.,評估,胸痛評估 病史 體征 10分鐘內完成EKG檢查（識別STEMI） 心肌損傷標志物（識別ACS）,.,病史,1、年齡與性別 2、疼痛的部位 3、疼痛的性質 4、疼痛的時間及影響因素、緩解因素 5、疼痛的伴隨癥狀 6、既往史,非常重要！,.,體征,1、生命體征：雙上肢血壓、脈搏、呼吸、體溫、心率 2、皮膚：濕冷、皮疹、局部紅腫 3、頸部：頸靜脈怒張、異常搏動、氣管位置 4、胸廓：單側隆起、皮膚改變、觸痛壓痛 5、肺部：呼吸音改變、胸膜
4、摩擦音 6、心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音 7、腹部：壓痛(劍突下 膽囊區(qū)) 8、下肢：單側腫脹,.,診斷是否明確？,經上述檢查， 明確診斷ACS的患者進入“ACS急診處理流程”，不能明確診斷者需進一步排除其他可能的高危胸痛。,.,ACS的急診處理流程,.,STEMI急診處理 所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測時間延誤，努力達到并堅守下列質量標準： 首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時間10 分鐘； 首次醫(yī)療接觸到實施再灌注的時間：溶栓 30 分鐘，直接PCI 90 分鐘 (如果癥狀發(fā)作在120分鐘之內或直接到能夠實施PCI的醫(yī)院，則60 分鐘)。 2012 ESC STEMI指南,.,ST
5、EMI的急診處理,吸氧（SaO294%） 鎮(zhèn)痛（持續(xù)性胸痛）：嗎啡1/3-1/2支皮下注射，15分鐘后可重復 擴血管：硝酸甘油10mg靜滴，除外Bp90/60mmHg or 右室心梗 抗凝：肝素or低分子肝素 抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服 轉運至可行PCI的醫(yī)院：90分鐘內 就地溶栓：不能在90分鐘完成轉運的考慮就地溶栓（尿激酶 or rtPA）,盡可能降低再灌注治療時間，挽救生命，改善預后,.,NSTE-ACS急診處理,NSTE-ACS,常規(guī)藥物治療 （抗血小板、抗凝、 硝酸酯、阻滯劑）,高危,低危,行早期PCI,早期無創(chuàng)負荷試驗,（+） PCI,（-） 藥物治療
6、,抗血小板 阿司匹林負荷300mg，100mg維持 氯吡格雷負荷300mg，75mg維持 抗凝 普通肝素or低分子肝素 維持到出院,早期診斷，準確危險分層， 早期識別高?；颊?， 根據不同危險分層 給予不同的治療方案,.,不能明確診斷ACS的患者 需進一步除外其他高危胸痛,.,主動脈夾層,高血壓病史 突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣疼痛 疼痛伴休克樣癥狀，血壓反而升高或正?；蛏缘?短期內出現主動脈瓣關閉不全或（和）二尖瓣關閉不全的體征 ，可伴有心衰 突發(fā)胸痛伴神經系統(tǒng)障礙、急性腎衰或急性心包填塞等 雙側血壓不對稱 胸片顯示主動脈增寬或外形不規(guī)則 D-Dimer升高 確診有賴于主動脈CTA、MRI或造影檢查
7、,.,主動脈夾層急診處理,第一步處理 鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛,吸氧,建立靜脈通道 第二步處理 控制血壓（硝普鈉、烏拉地爾等） 抑制心肌收縮（受體阻滯劑） 進一步處理 介入(支架)、外科手術,.,肺栓塞的診斷,Wells評分表,.,2008ESC肺栓塞危險分層,注：a有休克或低血壓時，不必證實右室功能不全/損傷即可分類到高風險PE相關早期死亡率。,.,可疑非高危急性肺栓塞診斷流程,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克） 評估肺栓塞臨床可能性（根據臨床經驗或評分） 低度或中度可能 高度可能 D-Dimer 增強CT 陰性 陽性 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 增強CT 進一步尋找其他原因 治療 無肺栓塞 有
8、肺栓塞 不治療 治療,.,可疑高危急性肺栓塞診斷流程,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克） 是否具備立即進行肺動脈增強CT檢查 否 是 超聲心動圖 右心負荷 增強CT檢查 不增加 增加 陽性 陰性 具備增強CT檢查條件 且病情穩(wěn)定 尋找其他原因 缺乏其他檢查 按肺栓塞治療 尋找其他原因 或病情不穩(wěn)定 考慮溶栓or血栓切除,.,自發(fā)性食道破裂,多發(fā)生在腹內壓驟然升高的情況下 劇烈嘔吐后突然出現胸背部、腹部撕裂樣疼痛，吞咽 或呼吸時疼痛加重。 常伴隨縱膈氣腫、縱膈膿腫、胸腔積液或膿氣胸， 病情危重，如不及時治療，迅速進展為MODS。 X線胸片：90%均有一側或雙側液氣胸或胸腔積液。 胸腔穿刺
9、一旦確診應立即手術。,.,張力性氣胸,常見于較大肺氣泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂， 其裂口與胸膜腔相通，且形成單向活瓣。 臨床上，病人極度呼吸困難，端坐呼吸；缺氧嚴重者，出現紫紺、 煩躁不安、昏迷，甚至窒息。 體格檢查，可見傷側胸部飽滿， 肋間隙增寬，呼吸幅度減低， 可有皮下氣腫。叩診呈高度鼓音。 聽診呼吸音消失。 急救處理： 是立即排氣，降低胸腔內壓力。,.,經上述檢查，仍未發(fā)現明確病因、 癥狀仍然懷疑為 ACS，需動態(tài)觀察。,.,對就診時心電圖和肌鈣蛋白正?；颊撸?須重復6h后心電圖或肌鈣蛋白變化。 如果患者持續(xù)胸痛，或需要應用硝酸甘油緩解，提示高危，建議短期、連續(xù)復查心電圖和肌
10、鈣蛋白。 如果患者復查心電圖，ST-T動態(tài)變化或肌鈣蛋白升高或血流動力學異常,請按UA/NSTEMI流程處理。,.,如果患者就診后間隔6h或胸痛后6-12h心電圖無 ST-T動態(tài)改變或肌鈣蛋白沒有升高，提示患者近期發(fā)生心肌梗死或死亡風險為低?；蛑形?，建議患者心臟負荷試驗or冠脈CT，后兩者陰性，可予出院，社區(qū)醫(yī)生隨訪30天。胸痛復發(fā)重新評估。,.,胸痛,病史、體征、ECG,生命體征不穩(wěn)定,生命體征穩(wěn)定,迅速進入相應 的急救程序,病因分析,病史、體征、 輔助檢查,心源性胸痛,非心源性胸痛,針對病因的處理,急診胸痛處理流程圖,.,case,患者男性，56歲，因“突發(fā)胸悶痛伴冷汗2小時”由120急救
11、送入搶救室。既有高血壓病史5年。查體：神清，面色蒼白，冷汗，BP180/90mmHg，頸靜脈無怒張，胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及羅音。HR105次/分，齊，未聞及心臟雜音。雙下肢對稱，無浮腫。 EKG：竇性心動過速105次/分，ST-T改變。 心肌酶譜：未見異常,.,急診思維 患者，56歲男性，胸痛2h伴冷汗、高血壓，目前急性心梗診斷依據不足，需動態(tài)監(jiān)測EKG、心肌酶，同時需除外其他可能的高危胸痛如主動脈夾層。 予靜滴硝酸甘油10mg，同時聯系胸部增強CT檢查。 10分鐘后，再次查看病人BP90/50mmHg，HR110次/分，全身冷汗，面色蒼白。立即停硝酸甘油，再次查體發(fā)現患者腹部壓痛，腹肌稍緊張，予床邊B超檢查。,.,結論：肝癌破裂 胸痛，還需警惕臨近腹腔臟器疾病！,.,千里之行，始于足下,謝謝！,
急性胸痛的診斷和處理流程ppt課件
