彌漫性血管內(nèi)凝血-DIC__(ISTH指南).ppt

彌漫性血管內(nèi)凝血診斷和治療指南 血栓和止血國際協(xié)會 ( ISTH),青島三醫(yī).郭勇,DIC概念：,DIC是一種在某些嚴重疾病基礎(chǔ)上，致病因素引起機體凝血系統(tǒng)激活，血小板活化，纖維蛋白沉積，導致微血管內(nèi)彌散性微血栓形成，多種凝血因子及血小板消耗性降低，并伴以繼發(fā)性纖溶亢進的獲得性全身性血栓-出血綜合征。,病理生理特征：,體內(nèi)凝血與抗凝血過程病理性的失衡，以凝血酶和纖溶酶的過度生成為特征。,凝血和抗凝平衡破壞!,a,內(nèi)凝系統(tǒng),外凝系統(tǒng),凝血的過程：三階段,凝血是一系列凝血因子相繼酶解激活的過程,DIC相伴的潛在疾患,臨床特點：, 出血 器官功能障礙 休克 微血管病性溶血性貧血,DIC臨床表現(xiàn)頻率,臨床表現(xiàn)各異，根據(jù)6組報道平均發(fā)生率 (Williams Hematology-6th Edition，Table 126-2) 1.出血表現(xiàn)： 77.3% 2.腎損害： 46.4% 3.呼吸道表現(xiàn)：42.2% 4.肝損害： 39.5% 5.休克： 34.5% 6.CNS表現(xiàn)： 22.8% 7.血栓栓塞： 22.2% 8.肢端蒼白： 6.8% 9.其它,DIC診斷：,沒有單一的檢驗可確立或除外 D IC 的診斷 , 需對臨床征象和檢驗結(jié)果作全面評估 。 臨床疑似應得到可靠的實驗檢驗的支持 。 D IC 是極度的動態(tài)狀況 ,應作動態(tài)檢驗跟蹤 。潛在的疾患對實驗結(jié)果可能會有影響 。已知存在與 D IC 相關(guān)潛在臨床病變的患者大多數(shù)患者對診斷需采取重復檢驗。,DIC診斷：,綜合分析 5 個 D IC 患者組的報道 , 總數(shù) 900 例實驗室異常率的程序為： 血小板減少 、 纖維蛋白裂解產(chǎn)物 FD P增高 、 P T 延長 、 a P T T 延長和纖維蛋白原減低 。,1. 血小板計數(shù)： 血小板數(shù)減少或明顯的下降趨向是反映 D IC 的敏感征象 ，高至 98 %的 D IC 病例具血小板減少的征象 ,將近 50 %的病例血小板數(shù) 50 109/ L 。 低血小板數(shù)與凝血酶生成的標記呈強相關(guān) ,因為凝血酶誘導血小板聚集是造成血小板。,2 纖維蛋白裂解產(chǎn)物和 D2 二聚體 除了 D IC 之外許多潛在病變?nèi)鐒?chuàng)傷 、 近期手術(shù)或靜脈 血栓栓塞等與包括 D2 二聚體在內(nèi)的纖維蛋白裂解產(chǎn)物（FD P ）增高有關(guān) 。 亦因 FD P 由肝臟代謝 ,由腎臟分泌 ,肝腎損害可影響其水平 。因此 , FDP 包括 D2 二聚體不應該視為 D IC 獨一無二的確診試驗 。而當 D2 二聚體水平增高合并血小板數(shù)減少和凝血時間改變時則是D IC 診斷有用的指標 。,3 P T 和 a P T T P T 或 a P T T 在病程中大約50 %60 %的 D IC 病例是延長的 。這主要歸之于 凝血因子的消耗和合成受損 。 近半數(shù)的 D IC 患者 P T 和 a P T T 正常甚或縮短。,4 纖維蛋白原 纖維蛋白原測定于 D IC 診斷已廣泛應用 ,但事實上對大多數(shù)病例并不是很有助 。 多達 57 %的 D IC 患者其纖維蛋白原水平 可能正常 。 為提供診斷線索連續(xù)測定纖維蛋白原更為有用 。,ISTH DIC 積分系統(tǒng) ：,難以區(qū)分的疾病-TTP,血栓性血小板減少性紫癜： 血栓性血小板減少性紫癜(TTP)1925年首先報道此病，是一種微血管血栓-出血綜合征，90病人發(fā)病年齡為3040歲(男女比為3：1)，兒童占10，如不及時有效治療，病死率達90以上，TTP緩解后復發(fā)率為3060%。,遺傳性 先天性TTP（2%3%）: 遺傳性vWF-CP基 因缺乏 TTP 特發(fā)性TTP（大多數(shù)）：無病因可尋。 獲得性 繼發(fā)性TTP：如感染、藥物、腫瘤、造血干細胞移 植與妊 娠等。 繼發(fā)性和獲得性TTP主要是由于機體產(chǎn)生抗vWF-CP的抗體，抑制了vWF-CP活性。,血小板減少性出血 微血管性溶血性貧血（MAHA） 復雜多變的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 腎臟損害 發(fā)熱,經(jīng)典五聯(lián)征:,TTP,五聯(lián)征(20%40%) 三聯(lián)征(血小板減少性出血、微血管病性溶血性貧血及神經(jīng)精神癥狀) (60%80%),TTP,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)多樣，包括頭痛、舉止異常、一過性腦缺血發(fā)作（TIAs）、癲癇和昏迷?；杳缘某霈F(xiàn)提示預后不良。其他癥狀還有胃腸缺血（表現(xiàn)為腹痛），漿液性視網(wǎng)膜剝離也認為與TTP有關(guān)。然而約有35% TTP患者不出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或體征 。,TTP診斷標準:,張之南主編的血液病診斷及療效標準一書中根據(jù)中國外有關(guān)文獻擬訂的診斷標準如下主要診斷依據(jù)： (1)微血管病性溶血性貧血： 貧血多為正細胞正色素性中、重度貧血。 微血管病性溶血。 A.黃疸，深色尿，尿膽紅素陰性，偶有高血紅蛋白血癥，高血紅蛋白尿癥與含鐵血黃素尿癥。 B.血片中破碎紅細胞2%，偶見有核紅細胞。 C.網(wǎng)織紅細胞計數(shù)升高。 D.骨髓紅系高度增生,粒/紅比下降。 E.高膽紅血素血癥，以間接膽紅素為主。 F.血漿結(jié)合珠蛋白(haptoglobin)、血紅素結(jié)合蛋白(hemopexin)減少，乳酸脫氫酶升高。,TTP診斷標準,(2)血小板減少與出血傾向： 血小板計數(shù)常明顯降低，血片中可見巨大血小板。 皮膚和(或)其他部位出血。 骨髓中巨核細胞數(shù)正?；蛟龆?，可伴成熟障礙。 血小板壽命縮短。,TTP診斷標準,(3)神經(jīng)精神異常：可出現(xiàn)頭痛 性格改變，精神錯亂，神志異常，語言、感覺與運動障礙、抽搐，木僵，陽性病理反射等，且常有一過性、反復性、多樣性與多變性特征。 以上3項同時存在稱為三聯(lián)征。 (4)腎臟損害：表現(xiàn)為實驗室檢查異常，如蛋白尿，尿中出現(xiàn)紅細胞、白細胞與管型、血尿素氮、肌酐升高等，嚴重者可見腎病綜合征或腎功能衰竭。 (5)發(fā)熱：多為低、中度。,鑒別診斷,DIC治療：,D IC 治療關(guān)鍵是對潛在疾患進行特殊和強有力的治療 ！,治療方面輸血：,對于DIC患者，血小板或血漿成分的輸注不應該主要依據(jù)實驗室結(jié)果，一般而言應該給有活動性出血的患者儲備。(級，C級) 對于DIC患者，有活動性出血，或者存在出血的高風險(比如：術(shù)后患者或接受有創(chuàng)性診療的患者)，和血小板計數(shù)低于50109L，應該考慮血小板輸注。(級，C級) 對于無出血的DIC患者，不主張進行預防性的血小板輸注，除非患者存在出血的高風險。(級，C級) 對于有出血的DIC患者，凝血酶原時間(PT)和部分活化凝血酶原酶時間(APTT)延長，可給予新鮮冷凍血漿。輸注指征不應單純依據(jù)實驗室檢查結(jié)果，應考慮到患者是否存在活動性出血和需要接受有創(chuàng)性診療。并沒有證據(jù)證實輸注血漿會導致凝血活化。(級，C級),治療方面凝血因子濃縮物；纖維蛋白原濃縮物,如果因限制液體人量而無法給出血的患者輸注新鮮冷凍血漿時，可考慮用凝血因子濃縮物比如凝血酶原復合物濃縮劑。 DIC是全部凝血因子的缺乏，而凝血酶原復合物濃縮劑僅包含部分凝血因子，因此該制劑僅能部分糾正凝血因子缺失。(IV級，C級) 新鮮冷凍血漿替代治療若無法糾正嚴重的低纖維蛋白癥血癥(1 gl)，可考慮使用纖維蛋白原濃縮物或冷沉淀。(IV級，C級),治療方面肝素：,對于血栓形成占優(yōu)勢的DIC患者，如動靜脈血栓栓塞，肢端局部缺血或血管皮膚梗塞導致重型暴發(fā)性紫癜，可以考慮使用治療劑量的肝素。這些患者若同時存在出血的高風險，可連續(xù)輸注普通肝素，因為普通肝素半衰期短且具有可逆性。使用劑量根據(jù)體重調(diào)整(eg 10 ukg-1hr-1)，而不需要監(jiān)測APTT值延長至正常對照的1525倍，與監(jiān)測APTT相比觀察出血體征更為重要。(級，C級) 對于危重非出血DIC患者，推薦使用預防劑量的肝素或低分子量肝素預防靜脈血栓栓塞。(I b級，A級),治療方面：重組人活化蛋白C,有嚴重敗血癥的DIC患者，可用重組人活化蛋白C進行治療(連續(xù)輸注，24 ugkg，共4天)(I b級，A級) 有出血高風險的患者，不能使用重組人活化蛋白C。目前該藥品說明書中指出，這種制劑禁止用于血小板計數(shù)低于30109L的情況。在進行有創(chuàng)性診療操作前，重組人活化蛋白C應暫停給藥(清除半衰期大約為20鐘)，在操作結(jié)束后數(shù)小時可再次使用，具體時間根據(jù)臨床情況進行調(diào)整。(IV級，C級),治療方面,沒有前瞻性的隨機對照研究結(jié)果證實，抗凝血酶對DIC患者及未使用肝素治療的DIC患者臨床結(jié)局有益處。因此不推薦使用抗凝血酶酶(AT)。(I b級，A級) 一般而言，DIC患者不推薦使用抗纖溶治療。(IV級，C級) DIC患者若以原發(fā)性纖溶亢進占主導地位，合并有嚴重出血的，可以用賴氨酸同型物如氨甲環(huán)酸治療(1g8h)。(IV級，C級),31,輸血,適應證：DIC患者血小板和凝血因子的補充。 新鮮全血： 可提供血小板和去除組織因子、鈣離子以外的全部凝血因子。 新鮮血漿： 新鮮血漿所含血小板和凝血因子與新鮮全血相似，并可減少輸入液體總量、避免紅細胞破壞產(chǎn)生膜磷脂等促凝因子進入患者體內(nèi)，是DIC患者較理想的凝血因子和血小板的補充制劑。 血小板懸液： 每4 0 0m l 新鮮全血所分離出的血小板為一個單位 血小板需要在222振蕩條件下保存，42保存對血小板有害，血小板在全血內(nèi)保存12小時喪失大部分活性，保存24小時喪失全部活性,謝謝,后面內(nèi)容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用 資料僅供參考，實際情況實際分析,主要經(jīng)營：課件設(shè)計，文檔制作，網(wǎng)絡軟件設(shè)計、圖文設(shè)計制作、發(fā)布廣告等 秉著以優(yōu)質(zhì)的服務對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！ 致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計、計劃書、策劃案、學習課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求,感謝您的觀看和下載,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,