涎腺疾病超聲診斷課件

涎腺疾病超聲診斷,周輝紅 ZHOU HUIHONG 上海交通大學(xué)九院臨床醫(yī)學(xué)院 影像學(xué)教研室 超聲診斷教學(xué)組 Ultrasound Imaging Group, Teaching and Research Section of Radiology School of Clinical Medicine, Ninth Peoples Hospital Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,涎腺(唾液腺)：包括腮腺、頜下腺和舌下 腺三大涎腺。 其中以腮腺最大。,唾液量正常飲食每日產(chǎn)生約1000ml。,作用：唾液淀粉酶消化作用分 解碳水化物 濕潤食物易于吞咽 通過唾液溶菌酶及IgA達 到抗菌作用 清潔口腔、保護粘膜,腮腺位于面?zhèn)炔?大小約53.5cm 稍不規(guī)則的倒三角形,前緣覆蓋嚼肌表面， 后至胸鎖乳突肌前緣， 上起顴弓及外耳道， 下至下頜角的下緣。,淺葉: 緊鄰皮下，表面覆以腮腺鞘淺層， 于咬肌后緣的表面，形似倒置的錐體 深葉: 位于淺葉下方，下頜升支后內(nèi)側(cè)， 其深部突向咽側(cè)壁，位置較深 峽部: 連接淺深兩葉，位于下頜升支后緣,內(nèi)部光點細密、均勻 回聲稍強或相似于甲狀腺 深葉深面邊界顯示欠清 內(nèi)可見與皮膚平行的強回聲光帶(病理表明該帶狀回聲為葉間的纖維組織 ),聲 像 圖,腮腺導(dǎo)管呈平行的管狀光帶，從腮腺淺葉前緣穿出后約在顴弓下一厘米的水平向前行進，然后穿過頰肌開口于第二磨牙所對應(yīng)的頰部。 體表投影約位于耳屏至鼻翼與口角間中點連線的中1/3段。,1.腮腺淺淋巴結(jié)：位于筋膜淺面和腺體 表面，約有1-4個。,2.腺實質(zhì)淋巴結(jié)：位于腮腺組織內(nèi)，共 約10-20個。,3.腮腺深淋巴結(jié)：位于咽側(cè)壁。,腮腺區(qū)淋巴系統(tǒng),腮腺淋巴結(jié)約有20-30個，可分為三組：,收集：頭面部、口咽部淋巴回流 匯流：頸深上區(qū)淋巴結(jié),常伴隨涎腺炎癥，也可單獨存在。,約半數(shù)人有副腮腺，常位于 腮腺前緣與嚼肌前緣之間、 腮腺導(dǎo)管的上方，大小不一， 周圍有致密的光帶包繞。 炎癥及腫瘤也常累及副腮腺， 易被誤認為頰部占位。,副腮腺,頜下腺,頜下腺大小約2.0 3.4 cm，呈三角型或類圓型。 位于頜下三角內(nèi)，二腹肌前、后腹之間。 頜下腺分為深、淺兩部分，腺體的大部分屬淺份，位于下頜舌骨肌的淺面，深份繞過下頜舌骨肌后緣并在下頜舌骨肌與舌骨舌肌之間進入舌下間隙與舌下腺相接。,聲 像 圖,回聲與腮腺相似，境界清晰。 層次與腮腺一致。,長約5cm，管徑約2-4mm。 起于腺體內(nèi)部繞過下頜舌骨肌后緣，進入舌下區(qū)并開口于舌系帶旁的舌下肉阜。,特點： 自后下向前上走行 導(dǎo)管長而彎曲 導(dǎo)管口粗大,頜下腺導(dǎo)管,舌下腺,呈棗核狀，位于頜下腺和下頜舌骨肌的深面，與頜下腺的后極相連。舌下腺通過主導(dǎo)管開口在頜下腺導(dǎo)管，也偶有直接開口于口腔者。,炎 癥,涎腺炎有多種分類方法 病程： 急性、慢性、復(fù)發(fā)性 受侵部位： 導(dǎo)管炎、腺體炎 病因： 感染性、導(dǎo)管阻塞性、分泌紊亂性 感染途徑： 逆行性、血行性感染、 淋巴源性,臨床表現(xiàn) 紅、腫、熱、痛 導(dǎo)管口紅腫，可流渾濁液體甚至膿液 局部淋巴結(jié)腫大、疼痛,病理特點 血管擴張、血流速度增快 血管通透性增加 白細胞滲出、聚集,腺體型涎腺炎,團塊型：腺內(nèi)一個或多個低回聲區(qū)，境界不清，回聲不均，周邊組織可正常。,彌漫型：腺體光點分布不均勻，回聲偏低， 累及整個腺體，可增大。,彌漫型,彌漫型,團塊型,團塊型炎癥與惡性腫瘤的鑒別 聲像圖 實質(zhì)不均質(zhì)回聲，質(zhì)地硬， 壁結(jié)構(gòu)毛糙，后方回聲有衰減等。 頸深上區(qū) 鼓鰓 病程 捫診 治療,復(fù)發(fā)性腮腺炎,腮腺淋巴結(jié)炎,涎石病,涎石可能由脫落細胞、異物、細菌或細菌分 解產(chǎn)物為核心，鈣鹽及有機物不斷沉積周圍 所致。 結(jié)石多為1-2個，大小也不一。 主要發(fā)生在青壯年，男性比女性多見，約 2:1。,涎石發(fā)生率： 頜下腺 83%，腮腺 10%，舌下腺 7%,頜下腺易發(fā)原因： 導(dǎo)管長、自下往上、走行彎曲、開口較大 腺體分泌的唾液富含粘蛋白，較腮腺粘稠 唾液的鈣含量較高，較腮腺高2倍,典型臨床表現(xiàn)： 進食時，腺體腫大腫脹，疼痛明顯，停止進食后數(shù)小時腺體自行復(fù)原、腫痛消失。,聲像圖 涎腺炎：可見有急、慢性炎癥表現(xiàn)。 導(dǎo)管阻塞：腺體導(dǎo)管可有擴張 。 結(jié)石：管內(nèi)有強回聲光團，后方伴聲影。,腮腺導(dǎo)管結(jié)石,頜下腺導(dǎo)管結(jié)石,其 他 疾 病,涎腺良性淋巴上皮病,Mikulicz病（米枯力茲?。?Sjgren綜合征（舍格林綜合征） （干燥綜合征、S.S）,目前普遍認為： 口干 眼干 有結(jié)締組織疾病 （多為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎） 即可稱為舍格林氏綜合癥,病因 先天性免疫異常 病毒性疾病改變細胞表面抗原自身免疫性疾病，機體不能自我識別T、B細胞協(xié)同攻擊腺體細胞。,病理 腺實質(zhì)萎縮（但總體是腫大） 淋巴細胞浸潤（腺內(nèi)淋巴組織 增生、浸潤） 肌上皮島形成（導(dǎo)管內(nèi)）,臨床表現(xiàn),腮腺好發(fā) 女性、40-50歲多見 病變呈進行性：涎腺不適慢性腫 大單側(cè)到雙側(cè)或其他腺體口干、 眼干、和（或）伴發(fā)關(guān)節(jié)炎,聲像圖,單側(cè)或雙側(cè)涎腺腫大，腺體回聲不均 病灶（彌漫型和團塊型）常為多灶性，內(nèi)部回聲呈 低回聲，境界不清，形態(tài)不規(guī)則 可見有囊性回聲區(qū)，分布尚均勻 后方回聲有時可出現(xiàn)聲衰減 其他腺體（淚腺、頜下腺） ?？沙霈F(xiàn)相似回聲,彌漫型,腮腺腺體內(nèi)部回聲不均勻，見彌漫分布的 多個低回聲區(qū)呈蜂窩狀改變,團塊型,腺體內(nèi)見低回聲團塊，腫塊境界欠清晰， 包膜不明顯。,淚腺,頜下腺,54歲,女性 臨床表現(xiàn):口干,伴有關(guān)節(jié)炎 累及其他腺體:可見淚腺及頜下腺有相似聲像圖表現(xiàn) 病理診斷:良性淋巴上皮病,慢性腮腺炎與復(fù)發(fā)性腮腺炎、良性淋巴上皮病的鑒別 復(fù)發(fā)性腮腺炎 良性淋巴上皮病 聲像圖 散在分布低回聲區(qū)，其間可有正常組織 年齡 青少年 女性、 40-50歲多見 部位 雙腮腺 單(雙)腮、淚、頜下腺 臨床表現(xiàn) 反復(fù)發(fā)作 口干或伴發(fā)關(guān)節(jié)炎,良 性 腫 瘤,囊性占位,舌下腺囊腫 病因以潴留性為主：因炎癥、涎石、 損傷或其他因素使導(dǎo)管縮窄或阻塞。,部位 囊腫位于口底一側(cè)，在粘膜與口底肌肉之間， 循口底肌肉間的筋膜薄弱處突入頜下或頦下,分型 口內(nèi)型：位于下頜舌骨肌以上的舌下區(qū) 口外型：位于下頜舌骨肌下方的頜下區(qū) 啞鈴型：上述兩種類型的混合,鑒別診斷,口內(nèi)、外型：聲像圖下頜舌骨肌分界 與其它囊腫鑒別：以部位、內(nèi)部回聲為指標(biāo),腮腺囊腫 腮腺囊腫是涎腺囊腫中最少見的一種，可能與其導(dǎo)管的阻塞、擴張有關(guān)。 聲像圖特點： 類似囊腫聲像圖,鰓裂囊腫 胚胎鰓裂殘余組織形成的畸形之一。囊壁厚薄不等，含有淋巴樣組織。 第一鰓裂來源:發(fā)生于下頜角以上及腮腺區(qū) 第二鰓裂來源:發(fā)生于約相當(dāng)肩胛舌骨肌水平以上 第三、第四鰓裂來源:多發(fā)生于頸根區(qū)者 鰓裂囊腫可惡變的可能,聲像圖特點 位置：發(fā)生于腮腺者常為第一、第二鰓裂囊腫。兩者聲像圖上均與腮腺不同程度相粘連。 第一腮腺鰓裂囊腫：常于腮腺內(nèi)、腮腺前方、頜骨上區(qū)可見無回聲區(qū) 第二腮腺鰓裂囊腫：常于腮腺下極可見無回聲區(qū) 聲像圖表現(xiàn)：為境界清晰，可見包膜 反射光帶，內(nèi)多為清晰的無回聲液性 暗區(qū)，內(nèi)部可出現(xiàn)漂浮光點。,實質(zhì)占位,多形性腺瘤,臨床特點 為最常見的涎腺良性腫瘤 約占全部良性腫瘤的90% 好發(fā)部位腮腺（70以上）其次頜下腺 90% 發(fā)生在腮腺淺葉 可發(fā)生于任何年齡段， 好發(fā)30-60歲之間 腫瘤可呈分葉形，表面結(jié)節(jié)狀， 質(zhì)地偏硬,組成： 上皮組織、粘液樣組織和軟骨樣組織 組織形態(tài)學(xué)呈顯著的多形性及混合性而命名,性質(zhì)： 不同于一般的良性腫瘤，屬臨界性腫瘤； 腫瘤可局部浸潤穿過包膜； 部分腫瘤包膜不完整； 手術(shù)不徹底，極易復(fù)發(fā)。,病理特點,聲像圖,形態(tài)：（橢）圓形、分葉狀或不規(guī)則 內(nèi)部回聲：實質(zhì)不均勻回聲 上皮組織 低、等回聲 粘液樣組織 無、低回聲 軟骨樣組織 強回聲 邊界：腫瘤可有包膜，但厚薄不一， 有的包膜不完整 后方回聲：增強、不變、衰減,往往不豐富 顯示腫瘤內(nèi)部或周邊有彩色血流信號 血流信號呈短條狀,CDFI,舌下腺多形性腺瘤,腺淋巴瘤 （淋巴乳頭狀囊腺瘤、 Warthin 氏瘤）,臨床特點 常見的涎腺腫瘤之一，發(fā)生率僅次于混合瘤 腫塊幾乎全發(fā)生于腮腺，90位于下極、耳下區(qū) 男性明顯好發(fā)，多見于中老年男性 腫瘤多呈橢圓形，表面光滑， 質(zhì)地較軟,組成：上皮細胞和淋巴樣間質(zhì)。 上皮排列成腺管和囊腔狀，可分泌漿液； 淋巴樣成分較豐富，包括： 淋巴細胞、漿細胞、巨噬細胞及肥大細胞等 可有淋巴濾泡形成,病理特點,聲像圖,形態(tài)：多為（橢）圓形 內(nèi)部回聲：低回聲為主，腫塊內(nèi)部回聲分布常欠均勻或不均勻，可見高回聲帶呈“網(wǎng)格狀”分布，且多數(shù)瘤體局部可見液性暗區(qū)。 上皮組織低、等回聲 淋巴樣間質(zhì)低、弱回聲 分泌漿液無回聲 邊界：腫瘤有完整薄包膜，境界清晰 后方回聲：多為增強，或不變或衰減,往往較為豐富 血流信號呈分枝狀、長條狀 信號以瘤體內(nèi)部為多,CDFI,例 聲像圖特點: 橢圓形，囊實混合性，大部分呈低回聲，局部有無回聲區(qū)，境界清，有菲薄的包膜，質(zhì)地一般。 CDFI: 在低回聲區(qū)有大量彩色血流信號類似花環(huán)狀，呈紅色或藍色條狀，最寬處約1.4mm。 頻譜多普勒: 測得典型的動脈譜和靜脈譜。,神經(jīng)鞘膜瘤,又稱雪旺氏瘤 來源于神經(jīng)鞘膜的雪旺氏細胞 涎腺內(nèi)主要發(fā)生于面神經(jīng) 腫瘤多呈橢圓形（梭形、結(jié)節(jié)形） 活動方向與N垂直,血管瘤 涎腺血管瘤是先天性良性腫瘤或血管畸形。好發(fā)于腮腺，女性多見，常發(fā)生于兒童。 血管瘤起源于殘余胚胎成血管細胞。傳統(tǒng)分型為毛細血管瘤（見于嬰兒）、海綿狀血管瘤（多見于兒童及成人）和蔓狀血管瘤（多見于兒童）,毛細血管瘤由大量錯雜交織的擴張毛細血管構(gòu)成；海綿狀血管瘤由襯有內(nèi)皮細胞的無數(shù)血竇所組成，大小形態(tài)不一，彼此相互交通；蔓狀血管瘤主要是由血管壁顯著擴張的動脈與靜脈直接吻合而成（有文獻報道動靜脈瘺屬于血管畸形）。 有時瘤內(nèi)血液可凝固成血栓并可鈣化成靜脈石，一般多見于海綿狀血管瘤。,涎腺血管瘤可表現(xiàn)為團塊型和彌漫型兩種。 彌漫型血管瘤是指腫塊累及了整個腺體，甚至突破腺體至面頰部咬肌組織。,聲像圖,團塊型血管瘤多單發(fā)，常呈不規(guī)則形 內(nèi)部呈混合性回聲，多為蜂窩狀 可有強回聲光團后方伴聲影 境界欠清 質(zhì)地軟 低頭試驗約有半數(shù)可見腫塊腫大， 無回聲管腔擴大,聲像圖,CDFI 血流豐富 探頭擠壓腫瘤有血流變化現(xiàn)象 頻譜多普勒 測得典型動脈譜或靜脈譜,當(dāng)顯示腫塊內(nèi)部以多個枝條狀管腔回聲為主時，在暗區(qū)內(nèi)可見稀疏光點在流動，有明顯搏動，特別是彩色血流信號豐富、測及動脈譜時可以考慮為蔓狀血管瘤。 當(dāng)顯示腫塊內(nèi)以疏松蜂窩狀小暗區(qū)主，內(nèi)部伴有強回聲光團（后方伴聲影）可以考慮為海綿狀血管瘤。,惡 性 腫 瘤,臨床表現(xiàn) 生長較快、可有疼痛 呈浸潤性生長，與周圍組織有粘連 破壞神經(jīng)導(dǎo)致一側(cè)面癱、侵犯骨質(zhì)等 可有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 觸診及腫瘤質(zhì)硬、固定、表面結(jié)節(jié) 感、無邊界頸部轉(zhuǎn)移時可及頸深上 多個腫大淋巴結(jié),概 論,低度惡性：高度分化粘液表皮樣癌、 腺泡細胞癌等。 中度惡性：腺樣囊性癌 高度惡性：鱗癌、未分化癌、導(dǎo)管癌等 粘液表皮樣癌和腺樣囊性癌最為常見 其他惡性腫瘤,粘液表皮樣癌,組織發(fā)生 來自排泄管的儲備細胞 可分化為鱗狀、柱狀、粘液細胞 小于2-3cm 低度惡性可能大 大于3cm 高度惡性可能大,低度惡性 有時與混合瘤相似，為無痛性腫塊，生長緩慢，邊界清楚，中等硬度，活動，表面光滑或稍呈結(jié)節(jié)狀，可有包膜，但通常不完整。,高度惡性 生長較快，常疼痛， 多屬實質(zhì)性，邊界欠清，與周圍有粘連，可累及面神經(jīng)導(dǎo)致面癱，破壞涎腺而出現(xiàn)涎瘺等。,聲像圖特點 實質(zhì)性低回聲腫塊，橢圓形或不規(guī)則形，內(nèi)部呈欠（不）均勻，邊界（欠）清晰，包膜反射光帶不完整，當(dāng)其向周圍浸潤時才見邊界不清晰、包膜反射光帶無，質(zhì)地偏硬。如為高度惡性的粘液表皮樣癌常可見同側(cè)頸深上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 低度惡性的粘液表皮樣癌與混合瘤相似。 CDFI 腫塊內(nèi)部有血流信號，呈條狀或點狀。 頻譜多普勒 測得動脈譜，收縮期峰值 流速 35-69cm/s，阻力指數(shù)0.55以上。,低度,中度,高度,腺樣囊性癌,組織發(fā)生 多數(shù)人認為來自涎腺閏管，也可來自口腔粘膜上皮的基底細胞。由腺上皮細胞和肌上皮細胞組成。,臨床表現(xiàn) 感覺異常：疼痛 易早期浸潤神經(jīng)，導(dǎo)致面癱 易區(qū)域性淋巴結(jié)擴散， 晚期發(fā)生血循轉(zhuǎn)移,聲像圖特點 呈（橢）圓形或不規(guī)則形腫塊，實質(zhì)性低回聲，分布不均勻，可見局灶性無回聲區(qū)，側(cè)后緣模糊，大多數(shù)后方回聲衰減，多數(shù)者包膜反射光帶不明顯，質(zhì)地偏硬。同側(cè)頸深上淋巴結(jié)早期可有轉(zhuǎn)移。 CDFI 顯示腫塊內(nèi)部和周邊部有紅色或藍色血流信號，呈條狀或點狀。 脈沖多普勒 測得動脈譜，收縮期峰值流速 16.7-69.6cm/s，阻力指數(shù)0.58-0.79。,腺泡細胞癌 聲像圖特點 多數(shù)呈不規(guī)則形腫塊，內(nèi)部呈實質(zhì)性低回聲，分布不均勻，內(nèi)有散在分布小的接近暗區(qū)樣低回聲，后方回聲部分稍增強和部分衰減，境界欠清，多數(shù)者包膜反射光帶無，質(zhì)地偏硬?？砂橛蓄i深上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,涎腺惡性淋巴瘤 惡性淋巴瘤是原發(fā)于淋巴結(jié)和有淋巴組織的器官 。根據(jù)來源和病理形態(tài)可分為何杰金病和非何杰金病，后者又可分為T細胞型和B細胞型?？砂l(fā)生于任何年齡，以青壯年為多，男性女性之間沒有明顯差別。,原發(fā)性涎腺淋巴瘤內(nèi)部回聲不均勻，通常表現(xiàn)為腺體內(nèi)見多發(fā)性小結(jié)節(jié)呈蜂窩狀改變，結(jié)節(jié)大小形態(tài)相似，境界尚清晰，內(nèi)部回聲分布均勻，部分病例病變可累及整個腺體，與淋巴上皮病的聲像圖相似 繼發(fā)性涎腺淋巴瘤其超聲表現(xiàn)通常表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的形態(tài)不規(guī)則的腫塊，體積大小不定，境界尚清晰，內(nèi)部一般為不均質(zhì)低回聲，甚至部分類似無回聲，少數(shù)可見灶性液性暗區(qū)和帶狀強回聲。,聲像圖特點,惡性淋巴上皮病 涎腺內(nèi)淋巴組織增生性病變，淋巴細胞浸潤涎腺小葉細胞間，有時可形成淋巴濾泡，小葉內(nèi)導(dǎo)管增生擴張可形成囊腔，小葉內(nèi)導(dǎo)管上皮增生可形成上皮團塊，一般屬良性，但淋巴組織或上皮成份都可能發(fā)生惡變，并可伴區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。若惡變組織為上皮成份則命名為惡性淋巴上皮病。 以中老年為多，女性稍多于男性。,聲像圖特點 （橢）圓型或不規(guī)則形，內(nèi)部呈低回聲，分布不均勻，部分可呈無回聲區(qū)，后方回聲輕度增強或不改變，側(cè)后聲影少數(shù)有，境界（尚）清晰，包膜反射光帶有（斷續(xù)性），質(zhì)地較硬或硬。 CDFI 顯示腫瘤內(nèi)部和周邊有血流信號，呈紅色或藍色，呈條狀和點狀。 脈沖多普勒 測得動脈譜， 收縮期峰值流速16.7-37.1cm/s， 阻力指數(shù)0.6-0.78。,惡性混合瘤,一方面有多形性腺瘤的特征； 另一方面有局部組織惡性表現(xiàn)，如細胞的間變，核分裂現(xiàn)象，快速生長，并有浸潤性； 一般分為：非侵襲性，侵襲性和癌肉瘤。,聲像圖特點 惡性多形性腺瘤的聲像圖特點與良性混合瘤相似。只是腫瘤形態(tài)不規(guī)則，呈浸潤性生長，邊界不清，伴或者不伴淋巴結(jié)受侵犯。腫塊的大小相對較大，硬度較硬，往往內(nèi)部伴強回聲光點或光團。 CDFI 當(dāng)腫瘤大于3cm時血流信號稍豐富或豐富。,轉(zhuǎn)移性腫瘤,轉(zhuǎn)移性腫瘤,腮腺易累及 鼻咽癌易轉(zhuǎn)移至深淋巴結(jié)組 腺實質(zhì)淋巴結(jié)與頸部淋巴相通，癌 細胞可逆流至腺體下極,來源,多數(shù)為頭頸部：鼻咽癌、皮膚鱗癌、黑色素瘤，少數(shù)可來自遠隔器官,口腔頜面部繼發(fā)性腫瘤約占口腔惡性腫瘤的2%。,涎腺轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)于腮腺，腮腺被膜內(nèi)有淋巴結(jié)，常轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)內(nèi)。早期發(fā)生于輸入淋巴管和邊緣竇，繼而侵入髓竇淋巴組織，最后使淋巴結(jié)的大部分和全部結(jié)構(gòu)消失。當(dāng)瘤組織破壞淋巴結(jié)后轉(zhuǎn)移至腮腺組織成為腮腺轉(zhuǎn)移瘤。,聲像圖,聲像圖也類似轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。 可發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸深上有淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失。 CDFI 顯示腫瘤內(nèi)部有血流信號，呈點狀,顴部鱗癌腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,謝 謝,