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1、
急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)
先兆
發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀
癥狀
（1） 初發(fā)型心絞痛或原有心絞痛加重，疼痛不緩解
（2） 發(fā)熱、白細胞升高、紅細胞沉降率增快
（3） 胃腸道癥狀：頻繁的惡心、嘔吐
（4） 心律失常：室性心律失常最多
（5） 低血壓和休克
（6） 心力衰竭：主要是急性左心衰竭
體征
（1） 心臟濁音界可正常也可輕度至中度增大；心率多增快，少數(shù)也可減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音（心房性）奔馬律，少數(shù)有第三心音（心室性）奔馬律
（2） 血壓降低
心肌梗死的心電圖改變
ST段抬高型心肌梗死
2、
非ST段抬高型心肌梗死
心電圖特征性改變
（1） 寬而深的病理性Q波
（2） ST段弓背向上抬高
（3） T 波倒置
（1） 無病理性Q波
（2） 有普遍性ST段壓低≥0.1mV（aVR,V1除外）
（3） 對稱性T波倒置，或僅有T波倒置
動態(tài)性改變
（1） 起病數(shù)小時內(nèi)，出現(xiàn)異常高大T波
（2） 數(shù)小時后，ST段弓背向上抬高
（3） 數(shù)小時至2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，Q波在3～4天內(nèi)穩(wěn)定不變
（4） 數(shù)周至數(shù)月后，T波呈倒置，可永久存在
（1） 先是ST段普遍壓低（aVR,V1除外）
（2） 繼而T波倒置加深呈對稱型
（3） ST段和T波的改變持續(xù)數(shù)日或數(shù)周后恢復(fù)
3、
（4） T波改變在1～6個月內(nèi)恢復(fù)
心肌梗死時心肌酶譜改變
肌紅蛋白
起病后2小時內(nèi)升高，12小時內(nèi)達高峰；24～48小時內(nèi)恢復(fù)正常
肌鈣蛋白I（cTnI）
起病3～4小時后升高，cTnI于11～24小時達高峰，7～10天降至正常
肌鈣蛋白T（cTnT）
起病3～4小時后升高，cTnT于24～48小時達高峰，10～14天降至正常
肌酸激酶同工酶CK-MB
在起病后4小時內(nèi)增高，16～24小時達高峰，3～4天恢復(fù)正常
肌酶激酶（CK）
發(fā)病后6～10小時開始升高，12小時達高峰，3～4天降至正常
天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）
發(fā)病后6～10小時開始升高，24小時達高
4、峰，3～6天降至正常
乳酸脫氫酶（LDH）
發(fā)病后6～10小時開始升高，2～3天內(nèi)達高峰，1～2周內(nèi)降至正常
鑒別診斷
1、 心絞痛：胸痛程度輕，持續(xù)時間短，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解，發(fā)作 時ECG示ST段壓低而不是弓背向上抬高，無病理性Q波，血清心肌標(biāo)志物無增高。
2、 主動脈夾層:胸痛一開始即達高峰，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，可有主動脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)，ECG無心肌梗死表現(xiàn)，無血清心肌壞死標(biāo)記物升高等。
3、 急性肺動脈栓塞：多數(shù)有長期臥床史、下肢靜脈血栓史，可發(fā)生胸痛、咯血、呼吸困難、右心負荷急劇增加的表現(xiàn)如發(fā)紺、肺動脈瓣區(qū)
5、第二心音亢進、頸動脈充盈、肝大、下肢水腫等。ECG可見I導(dǎo)聯(lián)S波加深，III導(dǎo)聯(lián)Q波顯著T波倒置。
4、 急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，均有上腹部疼痛，可能伴休克。仔細詢問病史、作體格檢查、心電圖檢查、血清心肌酶和肌鈣蛋白測定可協(xié)助鑒別。
5、 急性心包炎：多見于青壯年，疼痛因呼吸和咳嗽加重，疼痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)，早期即有心包摩擦音；心電圖除AVR外，其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無異常Q波出現(xiàn)。
并發(fā)癥
乳頭肌功能失調(diào)或斷裂；心臟破裂；栓塞；心室壁瘤；心肌梗死后綜合癥。
PTCA與溶栓療法治療急性心肌梗死
適應(yīng)證
禁忌證
6、
PTCA
①ST段抬高和新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死；②ST段抬高性心肌梗死并發(fā)心源性休克；③適合再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者；④非ST段抬高性心肌梗死，但梗死相關(guān)動脈嚴(yán)重狹窄
①發(fā)病12小時以上不宜施行；②不宜對非梗死相關(guān)的動脈施行；③有心源性休克者宜先行主動脈內(nèi)球囊反博術(shù)，待血壓穩(wěn)定后再施術(shù)
溶栓療法
①兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或病史中提示AMI伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時間<12時間，患者年齡<75歲；②ST段顯著抬高的AMI患者年齡>75歲，可慎重進行; ③ST段抬高性AMI，發(fā)病時間已達12～24小時，但如有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者也可考慮
①出血性腦卒中史，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或血管事件；②顱內(nèi)腫瘤；③可疑為主動脈夾層；④近期（2～4周）有活動性內(nèi)臟出血，⑤入院時嚴(yán)重且未控制的高血壓（>180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；⑦近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間（>10分鐘）的心肺復(fù)蘇；⑧近期（<3周）外科大手術(shù)；⑨近期（<2周）曾在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)。
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急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)【資料運用】
