《慢性心力衰竭》PPT課件.ppt

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1、慢性心力衰竭,首都醫(yī)科大學附屬安貞醫(yī)院 心內(nèi)科,2,概述,慢性心力衰竭的特點： 老年患者相對較多 心力衰竭死亡率呈上升趨勢 醫(yī)療衛(wèi)生支出高于其它疾病。 慢性心衰已逐漸成為我國公共衛(wèi)生的突出問題: 2003年國內(nèi)進行的一項大規(guī)模心力衰竭流行病學調(diào)查顯示：心衰患病率已達0.9%；其中男性為0.7%，女性為1.0%。,3,內(nèi)容提要,心力衰竭的定義 心力衰竭的病因 心力衰竭的誘因 心力衰竭的分類 心功能的評價,6. 慢性心衰的臨床表現(xiàn) 慢性心衰的輔助檢查 慢性心衰的診斷依據(jù)與鑒別診斷 慢性心衰的治療 雙向轉(zhuǎn)診標準,4,心力衰竭的定義,心力衰竭是由于各種器質(zhì)性或功能性心臟疾病使心室充盈或射血能力受損的一

2、種綜合征。 主要臨床表現(xiàn)是：引起運動耐量受限的呼吸困難與疲乏，以及液體潴留導(dǎo)致的肺淤血與體循環(huán)淤血。,5,心力衰竭的病因,心肌收縮力減弱 前負荷過重 后負荷過重 心室收縮不協(xié)調(diào) 心室順應(yīng)性減低,問題,慢性心衰有一半以上來源于? A 高血壓 B 糖尿病 C 心肌病 D 冠心病 E 風濕性心臟病,6,7,3. 心力衰竭的誘因 增加心臟負荷的因素,感染： 過度體力勞動或情緒激動： 心律失常 血容量增加 治療不當 原有心臟病加重 并發(fā)其他疾病,8,急性心力衰竭： 慢性心力衰竭：,4.1 心力衰竭的分類 按心力衰竭起病及病情發(fā)展分類,9,左心衰竭： 右心衰竭： 全心衰竭：,4.2 心力衰竭的分類 按心力

3、衰竭發(fā)病部位分類,10,4.3 心力衰竭的分類 按心肌收縮與舒張功能的障礙分類,收縮功能不全性心力衰竭（收縮性衰竭）： 是指因心肌收縮功能障礙而引起的心力衰竭，主要由于心肌病變、心肌細胞死亡所致。 舒張功能不全性心力衰竭（舒張性衰竭）： 是指因心肌舒張功能受損而引起的心力衰竭，主要由于心室順應(yīng)性減低。,11,5. 心功能的評價 心力衰竭的分級,最常用的判定方法是NYHA（紐約心臟病學會）分級：根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)來確定病人的心功能分級 級：有心臟病，但通常的體力活動無不適的感覺（即無疲勞或疼痛） 級：休息時無癥狀，但通常的體力活動會有癥狀。主要癥狀包括：疲勞、心悸、呼吸短促、胸痛 級：休息時無癥

4、狀，輕微的體力活動時即有癥狀 級：最嚴重的階段，任何的體力活動都感覺到不適，休息時也有癥狀,病例,病人李XX，女，65歲，有冠心病，陳舊性心肌梗死5年，最近1月在洗衣服時出現(xiàn)胸悶，憋氣，休息時無癥狀。 該病人的NYHA心功能分級為哪級？ 1級 2級 3級 4級,12,病例,病人王XX，男，72歲，有高血壓病20年，3年前反復(fù)出現(xiàn)活動后胸悶、憋氣，伴有雙下肢水腫，最近3天感冒后出現(xiàn)胸悶癥狀加重，不能平臥。查體：端坐呼吸，雙肺底可聞及大量水泡音，心率105次/分，律齊，雙下肢水腫。 該病人的NYHA心功能分級為哪級？ 1級 2級 3級 4級,13,14,5. 心功能的評價 心力衰竭的分期,心力衰竭

5、危險因素階段：包含A期和B期，此階段患者是發(fā)生心力衰竭的高危人群，并無心力衰竭 A期：心力衰竭高危但是沒有器質(zhì)性心臟病 患者有：高血壓，冠心病，糖尿病，肥胖，代謝綜合征或使用心臟毒性藥物，有家族性心肌病等。 B期：器質(zhì)性心臟病但是沒有心力衰竭癥狀 患者有：既往心梗，左室重塑（左室肥厚，左室射血分數(shù)減低），無癥狀性心臟瓣膜病等。,15,5. 心功能的評價 心力衰竭的分期（續(xù)）,心力衰竭階段：包含C期及D期，大多數(shù)的心力衰竭患者都處于C期。 C期：器質(zhì)性心臟病且既往或目前有心力衰竭癥狀。 患者有：已知的器質(zhì)性心臟病和呼吸困難、疲乏和活動耐量降低。 D期：需要特別干預(yù)治療的難治性心力衰竭。 患者采用

6、強化藥物治療但靜息狀態(tài)下仍有明顯心力衰竭癥狀（反復(fù)住院或沒有特別干預(yù)治療不能出院的患者）。,病例,病人王XX，男，65Yrs, 有高血壓病2年，血壓最高160/110mmHg?，F(xiàn)無胸悶氣短癥狀。超聲心動示左室舒末內(nèi)徑40mm，EF55%，室間隔無增厚 病人目前屬于心衰哪期？ A期 B期 C期 D期,16,病例,病人張XX，男，68歲，有冠心病，陳舊前壁心肌梗死病史2年，最近2月反復(fù)胸悶，憋氣，夜間不能平臥。 病人目前屬于心衰哪期？ A期 B期 C期 D期,17,病例,病人王XX，男，72歲，有高血壓病20年，3年前反復(fù)出現(xiàn)活動后胸悶、憋氣，伴有雙下肢水腫，最近3天感冒后出現(xiàn)胸悶癥狀加重，不能平

7、臥。查體：端坐呼吸，雙肺底可聞及大量水泡音，心率105次/分，律齊，雙下肢水腫。 病人目前屬于心衰哪期？ A期 B期 C期 D期,18,19,6.1 左心衰竭的臨床表現(xiàn) 以肺瘀血、肺水腫和心排血量降低為主,癥狀： 呼吸困難：是左心衰竭的主要的癥狀。是由于急性或慢性肺瘀血和肺活量減低所引起。 勞力性呼吸困難： 陣發(fā)性夜間呼吸困難： 端坐呼吸： 急性肺水腫： 咳嗽和咯血也是常見癥狀。 其它可有疲乏無力、失眠、心悸等。,20,6.1 左心衰竭的臨床表現(xiàn) 以肺瘀血、肺水腫和心排血量降低為主,體征： 肺部濕性啰音： 心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病固有的體征外，還可有心臟擴大。,21,6.2 右心衰竭的臨床表現(xiàn)

8、以體循環(huán)靜脈瘀血和水鈉潴留為主,上腹部脹滿： 頸靜脈怒張：肝頸靜脈返流征陽性則更具特征 性。 水腫：出現(xiàn)于身體的低垂部位，多先見于下 肢，呈對稱性凹陷性水腫。 肝臟腫大：肝臟因淤血腫大常伴有壓痛，可伴 有大量腹水。 心臟體征：除原有心臟病相應(yīng)體征外，可有因右心室顯著擴大而出現(xiàn)的三尖瓣返流的雜音。,22,6.3 全心衰竭的臨床表現(xiàn),同時具有左心衰竭及右心衰竭的臨床表現(xiàn)； 出現(xiàn)右心衰竭時，左心衰竭癥狀可有所減輕。,問題,左心衰竭的臨床表現(xiàn)主要是因為 A.肺淤血、肺水腫所致 B.左心室擴大所致 C.體循環(huán)靜脈壓增高所致 D.肺動脈壓增高所致 E.心室重構(gòu)所致,23,問題,右心衰竭較早出現(xiàn)的癥狀體征是

9、 A.眼瞼水腫 B.腹水、胸水 C.肝頸靜脈回流征陽性 D.肝大 E.踝部水腫,24,25,7. 慢性心力衰竭的輔助檢查 心電圖檢查,心電圖：一般沒有特異性。,26,7. 慢性心力衰竭的輔助檢查 6分鐘步行試驗,是一項簡單易行、安全方便的試驗，用以評價慢性心力衰竭患者的運動耐量。 評價心臟的儲備功能； 評價心力衰竭治療的療效。,要求患者在平直走廊盡可能快的行走，測定6分鐘步行距離： 步行距離 150m， 重度心功能不全； 步行距離150-425m，中度心功能不全； 步行距離426-550m，輕度心功能不全。,27,7. 慢性心力衰竭的輔助檢查,X線檢查（胸片）： 超聲心動圖： 血液檢查：肝、腎

10、功能；血糖、血脂水平；血清電解質(zhì)水平（鉀、鈉、氯及鈣、鎂等）；心肌標記物、新近開展的B型腦鈉肽（BNP）測定對呼吸困難病因的鑒別和心衰程度的判斷都很有幫助。 放射性核素檢查： 冠狀動脈造影/冠狀動脈CT： 心肌活檢：,28,8. 慢性心力衰竭的診斷依據(jù),有明確器質(zhì)性心臟?。?有心衰的癥狀和體征： 具有特異性的是： 左心衰竭引起的呼吸困難； 右心衰竭引起的頸靜脈怒張、肝大、水腫等； 輔助檢查：,29,8. 慢性心力衰竭的鑒別診斷,支氣管哮喘： 心包積液、縮窄性心包炎： 肝硬化腹水：,30,治療建議 心力衰竭的生活管理治療 藥物治療 利尿劑 ACE抑制劑 受體阻滯劑 地高辛 非藥物治療：即器械和手

11、術(shù)治療,9. 慢性心力衰竭的治療,31,9.1 慢性心力衰竭的生活管理治療 休息,限制體力活動，但不應(yīng)完全臥床（長期臥床易致靜脈血栓和肺栓塞、體位性低血壓、虛弱，特別是老年人）。 根據(jù)心功能分級不同： 級免競賽性及重體力勞動， 級減少工作量，白天需休息時間， 級限室內(nèi)活動，或臥床休息。 在病情恢復(fù)期應(yīng)適度活動以減輕病人的失適應(yīng)狀態(tài)。 精神應(yīng)激在心衰的發(fā)病中起重要作用、甚或誘發(fā)肺水腫，應(yīng)予以心理兼或藥物治療。,32,運動訓練：病情穩(wěn)定，心功能良好者3-5次/周，20-30分鐘/次；重度心衰患者鼓勵動態(tài)運動，如床旁小坐； 根據(jù)活動耐量安排旅行：盡量避免長時間飛行，不去高海拔，過度炎熱或潮濕的地方；

12、,1 慢性心力衰竭的生活管理治療 調(diào)整生活方式,33,控制體重： 減肥； 每日監(jiān)測體重（清晨入廁后），3天增加2公斤及時就診； 飲食調(diào)整： 限制液體攝入：重度心衰1.5-2L/日， 限制鈉鹽攝入：重度心衰需2G/日以下或無鹽；輕度心衰4G/日以下；但在使用強力利尿劑時應(yīng)防止低鈉血癥。 完全戒煙，避免酗酒。,9.1 慢性心力衰竭的生活管理治療 調(diào)整生活方式,34,心衰的治療概念有了根本性改變 以往認為：慢性心力衰竭是一不可逆的、終末期過程 目前觀點：慢性衰竭心肌結(jié)構(gòu)和功能的內(nèi)源性缺陷，可以有真正的生物學的改善 心力衰竭時，由于腎血流量下降，激活腎素血管緊張素系統(tǒng)，使得腎素、血管緊張素水平升高，

13、水、鈉潴留，加重水腫、外周血管阻力升高，最終心衰加重。 阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌細胞因子系統(tǒng)的激活從而阻斷惡性循環(huán)是治療心力衰竭的關(guān)鍵,9.2 慢性心力衰竭的藥物治療,35,9.2 慢性心力衰竭的藥物治療,傳統(tǒng)的心衰治療 強心 利尿 擴血管,新的“常規(guī)或標準治療”以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主 利尿劑 ACE抑制劑 受體阻滯劑 地高辛,36,利尿治療是心力衰竭治療的基石，利尿劑是唯一能夠完全控制心衰液體潴留的藥物。 所有有液體潴留癥狀的心衰患者，都必須應(yīng)用利尿劑。 利尿劑不作為單一治療，應(yīng)與ACEI及-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。 長期、恰當?shù)厥褂肁CEI及受體阻滯劑能有效地減少患者的利尿劑用量。,9.2 慢性心力衰竭

14、的藥物治療 利尿劑,37,利尿治療方法： 小劑量開始，失代償期應(yīng)使用靜脈用藥，如呋塞米每日2040mg；當癥狀明顯減輕或緩解時，改為口服利尿劑； 根據(jù)癥狀，當潴留完全消退，利尿劑應(yīng)以最小有效量維持，以防止液體潴留重現(xiàn)； 利尿劑劑量應(yīng)逐日調(diào)整，記錄患者每日的體重變化，使體重每日減輕0.5 kg1.0 kg； 限制鈉的攝入量（每日3克）。若出現(xiàn)電解質(zhì)平衡失調(diào)，不停用利尿劑，可加用小劑量保鉀利尿劑，比補充鉀和鎂更為有效和容易耐受； 利尿如未達到目標前發(fā)生了低血壓或氮質(zhì)血癥，可減慢利尿速度。減量維持，直到液體潴留消除。,9.2 慢性心力衰竭的藥物治療 利尿劑,38,9.2 慢性心力衰竭的藥物治療 利尿

15、劑,利尿劑使用注意： 利尿劑用量不足，導(dǎo)致頑固性水腫，降低對ACEI的反應(yīng)，增加用受體阻滯劑的風險； 利尿劑用量過大，會導(dǎo)致血容量不足，增加用ACEI和血管擴張劑發(fā)生低血壓的危險，也加大了ACEI和血管緊張素受體阻滯劑出現(xiàn)腎功能不全的風險； 所以在利尿過程中應(yīng)注意監(jiān)測血壓、電解質(zhì)及腎功能。,39,表1：慢性心衰合并液體潴留治療使用的口服利尿劑,問題,最可靠的檢測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標是： A 每日尿量 B 每日體重變化 C 下肢浮腫程度 D 肺淤血程度 E 病人自我感覺,40,41,所有心衰均應(yīng)使用ACEI。 無癥狀的左心室收縮性心衰，EF45%，也應(yīng)給予ACEI，除非有禁忌癥或不能

16、耐受。 ACEI應(yīng)無限期終生用藥。 ACEI要逐漸增加至靶劑量。,9.2 慢性心力衰竭的藥物治療 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）,42,慎用的情況： 雙側(cè)腎動脈狹窄； 血肌酐水平顯著升高（3mg/dl）； 高血鉀癥（5.5mmol/L）； 低血壓（收縮壓80mmHg）。低血壓患者需先經(jīng)其它處理，待血液動力學穩(wěn)定后再決定是否應(yīng)用ACEI。,9.2 慢性心力衰竭的藥物治療 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）,43,可用于不能耐受ACEI的病人； 心衰病人對-阻滯劑有禁忌癥時，可以纈沙坦和ACEI合用。,9.2 慢性心力衰竭的藥物治療 血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,44,表2：心力衰竭治療中常

17、用的ACEI、ARB,問題,心衰病人ACEI的使用原則： A 從小劑量開始，逐漸遞增，直至達到靶劑量，長期服用 B 小劑量開始，逐漸遞增，直至達到靶劑量，病情穩(wěn)定即可停用 C 從目標劑量開始，逐漸減量，小劑量長期維持 D 直接使用目標劑量，長期維持 E 直接使用目標劑量，病情穩(wěn)定即可停用,45,46,9.2 慢性心力衰竭的藥物治療 受體阻滯劑,受體阻滯劑治療心衰的有益作用主要有： 保護心肌免受兒茶酚胺直接損害； 使受體密度上調(diào)，恢復(fù)交感神經(jīng)對衰竭心臟的支持作用，阻斷惡性循環(huán)； 間接阻斷腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)； 減慢心率，減輕心肌張力，改善心肌順應(yīng)性及降低心肌氧耗。,47,適應(yīng)癥： 病情穩(wěn)定的

18、全部心衰患者，除非有禁忌征； 無液體潴留、近期內(nèi)未靜脈應(yīng)用正性肌力藥的心衰患者； EF值下降心功能尚能代償?shù)男乃セ颊撸?近期心肌梗死的患者。,9.2 慢性心力衰竭的藥物治療 受體阻滯劑,48,禁忌癥： 支氣管痙攣性疾病； 心動過緩（心率60次/分） ； II度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（除非已安裝起搏器）； 有明顯液體潴留，需大量利尿者。,9.2 慢性心力衰竭的藥物治療 受體阻滯劑,49,臨床經(jīng)強心、利尿治療，已經(jīng)消除水鈉潴留，身體達到干重，即經(jīng)利尿治療，體重基本恒定的情況下，開始應(yīng)用受體阻滯劑； 受體阻滯劑必須從極小劑量開始（美托洛爾 12.5mg/日、比索洛爾 1.25mg/日、卡維地洛 3.12

19、5mg一日二次。每24周劑量加倍）； 達目標劑量后長期維持； 在應(yīng)用受體阻滯劑中應(yīng)嚴密觀察患者心衰的癥狀、體征，包括體重。如癥狀或水腫、充血等體征加重，則須暫緩增加或略減藥物的劑量，避免驟然停藥，可加強利尿劑或ACEI的用量。,9.2 慢性心力衰竭的藥物治療 受體阻滯劑,50,表3：腎上腺素能受體阻滯劑的治療劑量,問題,受體阻滯劑治療心衰時錯誤的是 A.慢性心力衰竭時使用 B.小劑量開始 C.逐漸加量 D.慢性心力衰竭急性發(fā)作期使用 E.瓣膜病引起的心力衰竭時慎用,51,52,9.2 慢性心力衰竭的藥物治療 醛固酮拮抗劑,臨床研究證明小劑量安體舒通（20mg，1-2次/日），阻斷醛固酮效應(yīng)，對

20、抑制心肌的重構(gòu)，改善心衰患者的遠期有很好的作用。,53,可緩解癥狀，提高運動耐力和提高生活質(zhì)量；但不能降低死亡率。 心力衰竭伴房顫或房撲室率快時，使用洋地黃制劑最合適。 洋地黃能使竇性心律心衰病人心功能改善：毒毛旋花子甙K。,9.2 慢性心力衰竭的藥物治療 洋地黃類制劑,54,血管擴張劑主要用于心衰發(fā)作時迅速減輕心臟負荷，緩解患者癥狀； 常用其靜脈制劑，主要包括以下三類： 擴張靜脈為主：硝酸甘油 擴張小動脈為主：烏拉地爾 均衡地擴張小動脈和靜脈：硝普鈉,9.2 慢性心力衰竭的藥物治療 血管擴張劑,55,心力衰竭患者在以下情況下應(yīng)使用華法令抗凝治療： 心衰患者合并房顫，房撲心律。 既往有栓塞并發(fā)

21、癥。 心衰患者出現(xiàn)心臟擴大，左室射血分數(shù)35%，或已知心臟血栓。 使用華法令期間需監(jiān)測INR2.03.0。,9.2 慢性心力衰竭的藥物治療 華法令抗凝,56,未經(jīng)證實有效或不推薦應(yīng)用的藥物： 靜脈滴注 cAMP 依賴性的正性肌力藥 營養(yǎng)藥、激素治療,9.2 慢性心力衰竭的藥物治療,57,利尿劑：適用于液體潴留的全部心衰患者 ACE抑制劑：用于全部心衰患者，除非有禁忌征 受體阻滯劑：用于無液體潴留、病情穩(wěn)定的心衰患者，除非有禁忌征 地高辛：用于緩解癥狀 1-3聯(lián)合應(yīng)用，或1-4聯(lián)合應(yīng)用,9.2 慢性心力衰竭的藥物治療 小結(jié),58,9.3 慢性心力衰竭的非藥物治療,三腔起搏器：可以恢復(fù)左、右心室收

22、縮的同步性，改善心功能； 體內(nèi)自動除顫器，或CRT-D迅速糾正惡性心律失常，挽救患者的生命； 左室輔助裝置的植入可以建立終末期心衰到心臟移植的橋梁； 外科治療可以改變心腔的幾何形狀或進行心臟移植。,59,10.雙向轉(zhuǎn)診指征 轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院指征,急性加重： 臨床或ECG示急性心肌缺血； 肺水腫或嚴重呼吸困難； 氧飽和度90%（非肺部疾患所致）； 嚴重的合并癥（如肺炎等）；,逐漸加重： 水腫加重，1天內(nèi)體重增加1公斤或1周內(nèi)增加2.5公斤，肢體下部水腫，氣短、不能平臥； 社區(qū)治療無效。,60,心衰癥狀已適當?shù)氐玫娇刂疲?所有可逆性病因已得到治療或穩(wěn)定；,10.雙向轉(zhuǎn)診指征 轉(zhuǎn)回社區(qū)指征,61,病例,

23、患者王某，男性，73歲 主因“反復(fù)胸悶、氣短10年，加重1周” 直接就診三級醫(yī)院,62,現(xiàn)病史,患者10年前開始出現(xiàn)活動后胸悶、氣短，可以上5樓，休息后可以緩解。以后活動耐量逐漸下降，今年以來上2樓即有上述癥狀發(fā)作。 1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯黃痰，伴明顯的心悸、胸悶、氣喘加重，休息時即有發(fā)作，夜間不能平臥，同時出現(xiàn)雙下肢水腫，尿少，納差。,63,既往史,高血壓病史20年。最高200/110mmHg，平時血壓150/100mmHg?？诜?腸溶阿斯匹林100mgQd 硝苯地平緩釋片10mgBid 倍他樂克25mgBid 吸煙史40年，20支/天。,64,體格檢查,T37，R26次/分，Bp160

24、/90mmHg，P95次/分 患者端坐位，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，肺底可聞及細濕羅音。心界向左下擴大， HR 95次/分，心律齊，心尖部可聞及收縮期/6吹風樣雜音。腹無壓痛，肝肋下未及，雙下肢輕度可凹性水腫。,65,輔助檢查,血常規(guī)：WBC11109/L，GR85% 心電圖：電軸左偏，左室高電壓 X線胸片：雙肺紋理增粗、紊亂，右下肺可見片狀影，左心室增大 超聲心動圖：LV60/38，EF40%，E/A1.0，左室后壁增厚,66,入院診斷,高血壓病3級（極高危） 心臟擴大 心功能級（C期） 肺部感染,67,住院治療,生活管理治療： 吸氧、鎮(zhèn)靜、休息。 戒煙 每日清晨入廁后測體重，記24小時出

25、入量 限制液體攝入：1.5-2L/日 限制鈉鹽攝入：2G/日,68,住院治療,誘發(fā)因素治療抗感染治療 選擇適合的抗生素 定期復(fù)查血象、胸片評價治療效果 糾正心衰，緩解癥狀 生活管理 利尿劑 ACEI 受體阻滯劑減量 兼顧治療基礎(chǔ)心臟病高血壓,69,轉(zhuǎn)回社區(qū),當患者： 感染得到治療： 無發(fā)熱、咳嗽、咳痰 血象基本正常 胸片肺部感染好轉(zhuǎn) 心衰癥狀得到控制： 患者可以高枕臥位 下肢水腫消失 體重基本穩(wěn)定,可以出院，轉(zhuǎn)回社區(qū)繼續(xù)治療。 社區(qū)治療應(yīng)是患者住院治療的延續(xù)。,70,社區(qū)治療,患者需要： 控制飲食、低鹽，限制入量； 每天測體重：如3天增加2公斤及時就診； 適當活動量，不引起癥狀為準； 避免感染，情緒激動； 了解現(xiàn)用藥物、劑量用法，堅持服藥； 了解心衰惡化的癥狀，及時就診； 定期門診復(fù)診。,71,社區(qū)治療,社區(qū)醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)患者的自我生活管理。 根據(jù)患者記錄的血壓、心率及體重情況，體重穩(wěn)定，逐漸增加倍他樂克用量，直至目標劑量。,72,謝謝！,