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1、Pilon骨折的治療方法,1,.,在法語中：Pilon是藥師的杵和缽 約占下肢骨折的l，占脛骨骨折的，3一10， 其中10一30為開放性骨折。,定義：,Pilon骨折治療進程： （1）1911年，法國放射科醫(yī)師Destotti第一次命名； 1950年，Bonin稱之為playfond(天花板）骨折 （2）1959年Jergesen運用石膏治療； （3）1964年Leach內固定腓骨，但未處理脛骨 （4）1969年，Ruedi等切開復位內固定大樣本，發(fā)表報告。,Ruedi和Augower于1969年首次提出： 涉及踝關節(jié)的脛骨下1/3骨折稱Pilon骨折,2,.,致傷原因：,多由車禍、墜落傷等高
2、能量損傷所致,3,.,致傷機制,脛骨軸向暴力 下肢的扭轉暴力 墜落 車禍 滑雪時的急停并絆倒,4,.,軸向暴力 扭轉暴力,負荷速率快 慢 骨折緩沖能量大 小 距骨向近端移位 橫行移位 關節(jié)面粉碎嚴重 較輕 軟組織損傷重 較輕,5,.,骨折特點：,干骺端多存在不同程度的壓縮或粉碎 骨折不穩(wěn)定 多伴關節(jié)軟骨損傷以及嚴重的周圍軟組織挫傷 局部血運差，治療難度較大； 治療方法較多，療效不盡人意.,6,.,損傷程度評估,脛骨干骺端 踝關節(jié)面 周圍軟組織,7,.,脛骨遠端骨折的AO分型,A 脛腓骨遠端關節(jié) 外骨折； B 累及關節(jié)面的劈裂骨折，但無粉碎； C 累及關節(jié)面及干骺端的壓縮、粉碎性骨折,8,.,R
3、uedi-Allgower分類,I型：累及關節(jié)面的無移位裂縫骨折 II型：關節(jié)面移位但無粉碎骨折 III型：累及干骺端和關節(jié)面的粉碎骨折,9,.,診斷,病史 臨床檢查-注意臨近關節(jié)、血運、神經功能等 拍片、CT三維重建（必要時，在骨牽引后復查）,10,.,治療方法,（大多數此類骨折具手術指證） 三大類 閉合復位 內固定（傳統(tǒng)方法、微創(chuàng)方法） 外固定架（或結合有限內固定）,11,.,閉合復位外固定-閉合骨折且踝關節(jié)形態(tài)未破壞者 切開復位內固定術-關節(jié)形態(tài)破壞，皮膚條件允許者，應及時（而非及早）進行； 外固定架-骨折粉碎嚴重，皮膚軟組織損傷嚴重者，可選用,方法選擇,12,.,閉合復位,適用：閉合性
4、骨折、骨折移位不明顯、全身條件差 C臂X光機透視下 手法牽引復位 石膏托固定或跟骨牽引,13,.,手術,基本的手術指征： 包括關節(jié)面移位大于2mm 力線不佳及開放性骨折 伴血管神經損傷 恰當的治療時機可以使軟組織并發(fā)癥降到最低 ； 手術時機把握：應該等到皮紋恢復、水皰處上皮重新形成和傷口愈合后7-14天以上進行 ；,14,.,手術治療原則,關節(jié)面解剖復位 堅強內固定 減少損傷的技術 踝關節(jié)早期活動,15,.,Ruedi-Allgiwer切開復位4原則,腓骨重建（合并腓骨骨折時，90%合并） 脛骨關節(jié)面重建 必要時植骨 堅強內固定,16,.,內固定,切口 腓骨直切口 脛骨踝前正中切口、前內側 切
5、口、前外側切口； 最常用的入路是前內側和前外側入路。 后內側入路和后外側入路較少使用 固定材料 鋼板、螺釘、克氏針,17,.,手術時機,低能量損傷-急診手術 高能量損傷-分期手術 常用治療思路 關節(jié)面有限ORIF加外固定架 經皮鋼板內固定 分期手術-I期外固定架、II期ORIF,18,.,切口,后外側和前內側雙切口：最常用,19,.,其他切口,單一后外側-位于跟腱外側，能同時處理腓骨脛 骨，難以處理脛骨前區(qū)骨折 單一前外側-能處理絕大部分脛骨骨折，但無法固定腓骨 后外側后內側雙切口-能同時處理腓骨脛 骨，難以處理脛骨前區(qū)骨折,20,.,復位固定順序,一般來說: 復位中心壓縮區(qū)后外側骨折片 后內
6、側骨折片中間壓縮骨折片復位前外側骨折片； 可以擰入拉力螺釘橫過關節(jié)表面； 最后，關節(jié)表面固定在骨干完成重建 植骨:復位后形成的松質骨壓縮區(qū)域，可以植入自體骨或人工骨或兩者混合。,21,.,內固定物選擇,脛骨遠端解剖鋼板-三葉草形、扭轉形 鎖定加壓鋼板（LCP） Depuy、 AO解剖鋼板-較薄 重建鋼板、鎖定重建鋼板,22,.,C型Pilon骨折的治療,主要采用切開復位內固定治療； 一般手術步驟： 腓骨骨折的復位固定； 重建脛骨遠端關節(jié)面； 必要時干骺端骨缺損處植骨； 重新連接骨干與干骺端；,23,.,病例-復雜的C型骨折,24,.,術后片,25,.,愈合后 內固定取出后,26,.,鎖定鋼板內
7、固定,27,.,鎖定鋼板內固定,28,.,29,.,術中切口,30,.,術中情況,31,.,MIPPO技術,32,.,術前X線片,33,.,術前CT,34,.,1、設計切口,35,.,2、先取外側切口，處理腓骨骨折,36,.,3、取前內側切口，處理脛骨骨折,37,.,術后X線片,38,.,術后50天復查X線片,39,.,一例開放患者 病情簡介： 患者于行駛汽車中由1米高處墜落，傷及左下肢，疼痛流血，骨質外露。 當地醫(yī)院行簡單包扎后轉入我院治療,40,.,X線,41,.,術后X線示骨折固定情況,42,.,男，57歲，墜落傷，皮膚水皰,43,.,44,.,45,.,術中截圖,46,.,術后-X光片
8、,47,.,跨踝關節(jié)固定 可結合有限內固定（螺釘 經皮克氏針）,外固定架： 復雜骨折尤其是伴有軟組織嚴重損傷時首選方法,48,.,外固定架： 剝離少 基本不破壞血運，簡單安全， 可加壓，撐開，及時調整， 遠端選用松質骨釘，置于跟骨結節(jié)、距骨頸,49,.,50,.,外固定架,51,.,有限內固定+外固定架,52,.,CT片,53,.,術后,54,.,術后處理,抬高患肢 必要時行減壓術 抗水腫、抗生素等藥物 改善血運,55,.,骨折臨床愈合時間：平均16周 近期并發(fā)癥： 切口愈合不良、皮膚壞死、感染,56,.,療效評價放射學,解剖復位-內外踝無移位成角、后踝移位小于2mm，距骨無移位 復位一般-內
9、外踝無移位成角、后踝移位2-5mm，距骨無移位 復位差-內外踝有移位成角、后踝移位大于5mm，距骨有移位,57,.,臨床評價標準,很多 推薦：美國足踝外科AOFAS主觀評分標準。 包括-疼痛 功能 最長行走距離 步行環(huán)境 異常步態(tài) 踝關節(jié)屈伸和內外翻 力線 滿分100分 優(yōu)100-90 良89-75 可74-50 差低于50分,58,.,討論,59,.,此類骨折實際上包括二類骨折： 脛腓骨骨折，踝關節(jié)骨折 要求獲得精確的復位和可靠的穩(wěn)定性，最大限度地恢復其功能。,Pilon骨折的相關問題,60,.,內固定注意事項： 要在皮膚軟組織條件允許時進行， 操作時應盡量少剝離、牽拉軟組織， 內固定物以克
10、氏針、松質骨螺釘結合解 剖鋼板； 現今采用MIPPO技術,61,.,力爭解剖復位，特別是保證踝關節(jié)面的解剖復位，恢復小腿的力線，長度。術中可采用小腿外側切口（固定腓骨）及踝前正中切口或前內或前外切口，二個切口間的間距應大于7cm，以利切口間皮膚血運的保護。 中華創(chuàng)傷雜志 王伯珉等 Pilon骨折不同治療方法及療效分析 2004.20；4,62,.,可首先復位腓骨，恢復其全長，鋼板固定，這樣可初步了解骨折段的原始長度，使骨折段獲得一定程度的穩(wěn)定和支撐，并了解關節(jié)的旋轉情況，有利于脛骨遠端的復位、固定。,63,.,皮膚軟組織問題,是此類骨折治療過程中的主要障礙，應千方百計地避免軟組織的感染、壞死。
11、不能不顧條件切開復位。 軟組織問題既是障礙，又是治療成功與否的關鍵之一。 開放傷口應力爭一期閉合創(chuàng)面，有軟組織缺損時，可應用任意皮瓣、帶蒂皮瓣、游離皮瓣、筋膜瓣、VSD/VAC、植皮等方法覆蓋。必要時二期手術。,64,.,再次強調,皮膚軟組織問題，也就是傷口的閉合問題是關鍵的、首要的問題，處理難度較大； 踝關節(jié)的解剖復位，也是關鍵的、必需的。,65,.,陳舊的Pilon骨折,66,.,陳舊骨折術后片,67,.,術后功能鍛煉亦很重要： 原則是早期活動，晚負重。,68,.,最終目的,關節(jié)面解剖復位 下肢力線恢復 關節(jié)穩(wěn)定 骨折愈合 有功能、無疼痛的踝關節(jié) 盡力避免并發(fā)癥,69,.,努力！,謝謝，歡迎指正！,山東省立醫(yī)院（山東省骨科醫(yī)院）,71,.,
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