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1、心力衰竭,定義： 是由各種心臟疾病引起的心排血量減少，不能滿足機(jī)體代謝的需要，臨床上以器官、組織血液灌注不足，體循環(huán)和/或肺循環(huán)瘀血為主要表現(xiàn)的臨床綜合征,分類 根據(jù)其發(fā)展速度可分為急性、慢性，慢性常見 根據(jù)發(fā)生的部位可分為左、右、全心衰 根據(jù)有無舒縮功能障礙分為收縮性和舒張性,基本病因 包括兩個(gè)方面 原發(fā)性心肌損害 缺血性心肌損害：如冠心病 彌漫性心肌損害：心肌炎、心肌病 代謝性心肌損害：糖尿病性、腳氣病性心肌病等 心臟負(fù)荷過重 前負(fù)荷過重：見于(1)瓣膜返流性疾??；(2)心內(nèi)外分流性疾??；(3)全身性容量增多性疾病如甲亢、貧血 后負(fù)荷過重：見于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄
2、等,誘因,感染：最常見的誘因，呼吸道感染常見 心律失常：各種心律失常均可誘發(fā)，特別是心房顫動(dòng) 血容量增加:鈉鹽攝入過多，輸液過多、過快 生理或心理壓力過大:體力過勞、情緒激動(dòng)、精神緊張 妊娠和分娩：使心臟負(fù)荷加重 治療不當(dāng)：如洋地黃用量不足或過量等,發(fā)病機(jī)制,1.Frank-starling機(jī)制 2.神經(jīng)體液的代償機(jī)制：交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，腎素一血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活。 3.心肌損害與心室重構(gòu),臨床表現(xiàn),左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭 心功能分級(jí),左心衰竭的表現(xiàn),肺循環(huán)瘀血的癥狀 主要為呼吸困難，按照其漸進(jìn)性的嚴(yán)重程度可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難和心源性哮喘 咳嗽、
3、咳痰和咯血： 心排血量降低的癥狀 如疲乏無力、頭暈失眠、尿少、紫紺、心動(dòng)過速、血壓降低等 體征 （1）原發(fā)病的體征；（2）心臟體征：心臟增大；心臟奔馬律；P2增強(qiáng)；肺部的體征。,右心衰竭,主要表現(xiàn)為體循環(huán)瘀血的癥狀和體征 癥狀：因全身各臟器慢性持續(xù)性瘀血、水腫而出現(xiàn)：食欲不振、惡心嘔吐、腹脹腹瀉、體重增加、尿少和夜尿等,體征： (1)頸靜脈征 頸靜脈充盈、怒張，肝頸靜脈返流征陽性 (2)肝大 心源性肝硬化，黃疽及大量腹水。 (3)水腫 胸腔積液 (4)心臟體征 右心室擴(kuò)大、三尖瓣返流性雜音,全心衰的臨床表現(xiàn),此時(shí)左右心衰的表現(xiàn)同時(shí)存在 繼發(fā)于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，右心排血量減少，可使
4、肺瘀血減輕，夜間陣發(fā)性呼吸困難等肺部表現(xiàn)反而減輕,圖,圖,心功能分級(jí),根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）1928年制定的，美國心臟病協(xié)會(huì)（AHA）1994年修訂的標(biāo)準(zhǔn)，將心功能分為四級(jí),級(jí)：體力活動(dòng)不受限制。日常活動(dòng)不引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛 級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無癥狀，日常活動(dòng)可引起 上述癥狀 級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無癥狀，輕于日?；顒?dòng)可引起 上述癥狀 級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)可有癥狀，體力活動(dòng)后加重,輔助檢查,X線檢查：心臟的外形和各房室的大小，有助于原發(fā)心臟病的診斷；發(fā)現(xiàn)肺瘀血的征象 超聲心動(dòng)圖：能更準(zhǔn)確地反映心腔大小的變化和心瓣膜結(jié)構(gòu)情況；估計(jì)心臟舒縮功能。
5、心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：用于測定病人對運(yùn)動(dòng)的耐受量 有創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)檢查 放射性核素檢查,治療原則,積極治療原發(fā)病 穩(wěn)定心衰的適應(yīng)或代償機(jī)制：如拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的激活；防止心肌細(xì)胞的進(jìn)一步壞死和左心室進(jìn)行性擴(kuò)大等 緩解心室功能異常：如減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量等,治療的目的,糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，緩解癥狀 提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量 防止心肌損害進(jìn)一步加重 降低死亡率,治療措施,病因治療： 基本病因的治療； 消除誘因。,減輕心臟負(fù)荷 休息 限鹽/鈉 利尿 擴(kuò)血管 增加心排血量 洋地黃 非洋地黃正性肌力藥物 其他,護(hù)理,常用的護(hù)理診斷： 氣體交換受損：與左心衰導(dǎo)致肺循環(huán)瘀血有關(guān) 體液過多：與右心衰致體
6、循環(huán)瘀血有關(guān) 活動(dòng)無耐力：與心排血量下降有關(guān) 潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒,其他護(hù)理診斷,1、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)： 與臥床時(shí)間長、水腫嚴(yán)重、營養(yǎng)不良有關(guān)。 2、焦慮： 與慢性病程、病情反復(fù)發(fā)作呈加重趨勢、擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。 3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與胃腸淤血、腹脹、長期食欲下降有關(guān)。,護(hù)理措施,1、休息：是減輕心臟負(fù)荷的重要方法；休息的方式和時(shí)間需根據(jù)心功能情況安排 體力休息原則 級(jí)：不限制一般的體力活動(dòng)，積極參加體育鍛煉，但必須避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。 級(jí)：適當(dāng)限制體力活動(dòng)，增加午睡時(shí)間，強(qiáng)調(diào)下午多休息，可不影響輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng)。 級(jí)：嚴(yán)格限制一般的體力活動(dòng)，每天有充分的休息時(shí)間
7、，但日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理。 級(jí)：絕對臥床休息，取舒適體位，生活由他人照顧，待病情好轉(zhuǎn)后活動(dòng)量逐漸增加。,2體位,根據(jù)心功能不全的程度，協(xié)助病人取不同體位 輕度心力衰竭：頭高位睡眠 嚴(yán)重：半臥位或坐位 急性左心衰竭病人：端坐臥位同時(shí)雙下肢下垂,如何選擇,3、飲食護(hù)理 原則：低熱量、低鹽、高維生素清淡的食物,限鹽/鈉,根據(jù)心力衰竭的程度和利尿劑治療效果 重度心力衰竭：限制鈉鹽在0.51.0g（相當(dāng)于食鹽12g） 輕度心力衰竭：限制鈉鹽在23g（相當(dāng)于食鹽46g) 如果病人已經(jīng)使用利尿劑，一般不必嚴(yán)格限制鈉鹽的攝入,如何使病人接受限制？,4 O2,調(diào)節(jié) 一般病人：低流量25L/min吸
8、氧； 急性肺水腫病人：高流量68L/min，并加以濕化 肺心病病人：嚴(yán)格控制氧流量 觀察 病人神志、缺氧糾正程度和臨床癥狀改善情況 保證吸氧管道的通暢，維持呼吸道的通暢,如何調(diào)節(jié),觀察內(nèi)容,5治療配合,使用血管擴(kuò)張劑 使用利尿劑 使用洋地黃制劑,血管擴(kuò)張劑,作用： 擴(kuò)張容量血管，減輕前負(fù)荷 擴(kuò)張動(dòng)脈，降低后負(fù)荷 降低心肌耗氧量，增加心排血量，改善心功能 常用藥物： 直接擴(kuò)張血管劑：硝酸甘油、硝酸異山梨醇、硝普鈉等； ACEI：卡托普利、依那普利等； 鈣桔抗劑：硝苯地平等,利尿,1）安排給藥時(shí)間，以早晨或上午為宜 2）嚴(yán)格記錄出入量，體重和水腫變化 3）密切觀察不良反應(yīng) 4）觀察利尿劑效果，每日
9、尿量少于500ml，說明利尿無效。每日尿量大于2000ml，說明利尿效果好，同時(shí)體重也應(yīng)減輕,洋地黃類藥物,作用：正性肌力作用；抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)；興奮迷走神經(jīng)。 適應(yīng)癥：中、重度收縮性心衰；心房顫動(dòng)伴心室率快速者特別有效。 影響因素：老年人、心肌缺血缺氧、重度心衰、低鉀血癥、腎功能減退等敏感,洋地黃類的毒性反應(yīng)： 胃腸道反應(yīng)：最早出現(xiàn)，有食欲不振、惡心嘔吐 神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、憂郁、無力、視力模糊、黃綠視 心臟毒性：表現(xiàn)為各種類型的心律失常，以室性心律失常尤其是室性早搏最為常見,洋地黃中毒的搶救配合,立即停止使用洋地黃和排鉀利尿劑 低鉀：補(bǔ)充鉀和鎂鹽，口服或靜脈 治療心律失常 快速心律失常：苯妥英
10、鈉和利多卡因 慢性心律失常：阿托品 一般不需要臨時(shí)起搏器,洋地黃類藥物的病人護(hù)理,給藥前：仔細(xì)了解病人的基本臨床資料 觀察心力衰竭癥狀和體征改善情況 觀察是否出現(xiàn)洋地黃中毒表現(xiàn) 每次給藥前測量心率和心律 如果成人心率低于60次分，兒童低于100次分，或出現(xiàn)心律失常，高度警惕洋地黃中毒 識(shí)別易導(dǎo)致洋地黃藥物中毒的因素 教育病人自我檢測：記錄脈搏、尿量和體重變化嚴(yán)格按處方服藥,保 健 指 導(dǎo),1積極治療原發(fā)病和誘因 2注意飲食 3合理安排活動(dòng)與休息 4遵醫(yī)囑用藥 5教育家屬給于積極支持 6定期門診隨訪,急性左心衰,1.病因 （1）急性心機(jī)梗死及其并發(fā)癥 （2）感染性心內(nèi)膜炎致瓣膜裝置損害 （3）其
11、他 血壓急劇升高，輸液過多過快,護(hù)理觀察急性肺水腫表現(xiàn),嚴(yán)重呼吸困難，頻率3040次/min，端坐呼吸 咳嗽，大量白色或粉紅色泡沫樣痰 煩躁不安、恐懼 面色灰白或發(fā)紺、大汗、皮膚濕冷 兩肺濕羅音和哮鳴音，心率增快，心尖部舒張期奔馬率，P2亢進(jìn),護(hù)理措施（搶救配合）,1體位：坐位或半坐位，兩腿下垂 2糾正缺氧： 鼻導(dǎo)管或面罩給予 高流量氧氣，68L/min 酒精濕化 機(jī)械輔助呼吸：PaO2不能維持在60mmHg以上 3嗎啡： 擴(kuò)張動(dòng)脈 鎮(zhèn)靜作用 35mg靜脈推注，于3min內(nèi)推完 副作用有呼吸抑制、低血壓、惡心、嘔吐 出現(xiàn)呼吸抑制時(shí)用嗎啡的拮抗劑納洛酮,護(hù)理措施,4快速利尿：呋噻咪，2040mg，IV 5快速洋地黃制劑： 6氨茶堿： 心源性哮喘和支氣管哮喘不易鑒別時(shí)可應(yīng)用 磷酸二酯酶抑制劑 正性肌力，擴(kuò)張外周血管和利尿作用 0.25g用葡萄糖水稀釋后靜脈推注，10min推完 7血管擴(kuò)張劑（硝普鈉、硝酸甘油）,護(hù)理措施,8輪扎四肢降低前負(fù)荷 軟橡皮管或可自動(dòng)充氣或放氣的血壓計(jì)袖帶 部位：肩關(guān)節(jié)以下13cm，腹股溝以下大約20cm 壓力：低于SBp，約束肢體遠(yuǎn)端可摸到脈搏 方法：每次只約束三個(gè)肢體，每1520min將一條束帶解下，扎于另一條肢體上，依次輪番進(jìn)行 9、搶救同時(shí)，要盡快明確和去除誘因,謝謝！,
心衰及其護(hù)理課件
