慢支慢阻肺（內(nèi)科學(xué)第八版）課件

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1、慢 性 支 氣 管 炎 慢 性 阻 塞 性 肺 氣 腫,溫醫(yī)大附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科 顏孫舜,1,第三章,第一節(jié) 慢性支氣管炎（Chronic bronchitis）,大綱要求：熟悉慢支的診斷和臨床表現(xiàn),慢性支氣管炎是氣管、支氣管黏膜及周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床以咳嗽、咳痰為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或2年以上。需要進(jìn)一步排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病,2,病因和發(fā)病機(jī)理,外因+內(nèi)因 1、吸煙：最重要的環(huán)境發(fā)病因素 2、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì) 3、空氣污染 4、感染 主要為病毒和細(xì)菌、及支原體 5、其他因素：免疫功能紊亂、氣道高反應(yīng)、年齡增大等機(jī)體因素,3,病理,1.氣道上

2、皮變性、壞死、脫落，上皮化生 2.炎性細(xì)胞浸潤(rùn) 3.杯狀細(xì)胞和黏液腺肥大和增生，分泌旺盛 4.纖維組織增生 5.損傷-修復(fù)過程，引起支氣管結(jié)構(gòu)改變,4,臨床表現(xiàn),咳嗽 晨起咳嗽 咳痰 清晨排痰 喘息 （氣促） 體征 無/干濕羅音/哮鳴音,5,輔助檢查,（1）X線檢查 （2）肺功能檢查 阻塞性通氣功能障礙 （3）血象 （4）痰液檢查,6,診斷,1、咳嗽、咳痰、伴或不伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或以上； 2、排除其他可以引起類似癥狀的慢性疾病,7,鑒別診斷,（1）支氣管哮喘 （2）支氣管擴(kuò)張 （3）肺結(jié)核 （4）肺癌 （5）塵肺,8,治 療,急性加重期的治療 （1）控制感染 經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素

3、 （2）鎮(zhèn)咳、祛痰 （3）平喘 茶鹼、2受體激動(dòng),9,緩解期的治療 戒煙、避免吸入有害氣體和顆粒 增強(qiáng)體質(zhì)、預(yù)防感冒 免疫調(diào)節(jié)劑或中藥 疫苗、胸腺肽,治 療,10,11,慢支的臨床表現(xiàn)和診斷,慢性支氣管炎是氣管、支氣管黏膜及周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床以咳嗽、咳痰為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或2年以上。需要進(jìn)一步排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病,第二節(jié) 慢性阻塞性肺疾病,Chronic Obstructive Pulmonary Disease （ COPD）,12,主要內(nèi)容,COPD的定義 COPD的病因和發(fā)病機(jī)理 COPD的病理生理改變 COPD的臨床表現(xiàn) COPD實(shí)

4、驗(yàn)室檢查（肺功能） COPD的診斷 COPD急性加重期定義 COPD嚴(yán)重度的評(píng)估 穩(wěn)定期COPD和AECOPD的治療原則,13,（一）COPD概況,COPD是當(dāng)前全球第4位死亡原因 1997年WHO估計(jì)全世界有6億人罹患COPD, 每年造成300萬例患者死亡 我國約有3800萬COPD患者，每年約有100萬人死于COPD。我國每年COPD及相關(guān)疾病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)達(dá)到50億美元，美國這一數(shù)字超過300億美元。 COPD是一種高發(fā)病率、高致死率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的疾病。 1990年COPD在疾病造成的負(fù)擔(dān)中位居第12位，WHO預(yù)計(jì)到2020年將達(dá)到疾病負(fù)擔(dān)第5位，并成為第3大死亡原因,14,-2005中

5、國COPD流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果,15,美國NHLBI和WHO 2001年4月共同發(fā)表了慢性阻塞性肺疾病全球倡議 http:/,Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease（GOLD),GOLD,16,二定義（definition),慢性阻塞性肺疾病(COPD) 是一種可以預(yù)防和可以治療的常見疾病, 其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展, 與氣道和肺組織對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。 肺功能檢查對(duì)確定氣流受限有重要意義,17,COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫的關(guān)系（一）,慢性支氣管炎（chronic b

6、ronchitis）系指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。 如患者每年咳嗽、咳痰達(dá)3個(gè)月以上，連續(xù)2年或更長(zhǎng)，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽，如肺結(jié)核等，可診斷為慢性支氣管炎。,18,COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫的關(guān)系（一）,肺氣腫(Emphysema)是終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣腔(包括呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。,19,COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫的關(guān)系（二）,當(dāng)慢性支氣管炎或/和肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)持續(xù)氣流受限時(shí)，則診斷COPD。 如患者只有慢支炎或/和肺氣腫，而無氣流受限，則不能診斷為COPD。

7、 雖然慢性支氣管炎是最常見的原因，但并不是所有的慢性支氣管炎都會(huì)發(fā)展成COPD。,20,21,22,（二）病因（Risk Factors ）,營(yíng)養(yǎng),感染,社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài),遺傳因素,23,吸煙或有害氣體/顆粒,肺泡巨噬細(xì)胞,CD8+ T 細(xì)胞,中性粒細(xì)胞趨化因子 細(xì)胞因子 (IL-8) 炎性介質(zhì) (LTB4),蛋白酶,中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶 組織蛋白酶 基質(zhì)金屬蛋白酶,粘液過度分泌 (慢性支氣管炎),肺實(shí)質(zhì)破壞 (肺氣腫),Adapted from Barnes TiPS 19, 417, 1998,中性粒細(xì)胞,上皮細(xì)胞,O2-,（三）發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis 1）,24,肺部炎癥,COP

8、D 病理,氧化應(yīng)激,蛋白酶,修復(fù)機(jī)制,抗蛋白酶,抗氧化劑,宿主因素 放大機(jī)制,吸煙 有害顆粒,Source: Peter J. Barnes, MD,（三）發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis 2）,25,中央氣道：炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)表層上皮，黏液分泌腺增大和杯狀細(xì)胞增多使黏液分泌增加。 外周氣道（內(nèi)徑2 mm的小支氣管和細(xì)支氣管），慢性炎癥導(dǎo)致氣道壁損傷和修復(fù)過程反復(fù)循環(huán)發(fā)生。修復(fù)過程導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)重塑，膠原含量增加及瘢痕組織形成，這些病理改變?cè)斐蓺馇华M窄，引起固定性氣道阻塞。 COPD患者肺實(shí)質(zhì)破壞按累計(jì)肺小葉的部位分為小葉中央型和全小葉型肺氣腫。,（四）病理（Pathology 1）,26,27

9、,炎 癥,粘液高分泌 纖毛功能失調(diào) 氣管重建,肺實(shí)質(zhì)破壞 肺泡附著喪失 彈性回縮減弱,（五）病理生理（Pathophysiology）,全身炎癥反應(yīng) 骨骼肌功能不良,氣流受限,28,癥狀 慢性起病、反復(fù)發(fā)作和病程較長(zhǎng)。 咳嗽：慢性、長(zhǎng)期、反復(fù)。 咳痰：以白色粘痰為主，合并感染時(shí)痰量增多，常有膿痰。 氣短和呼吸困難 標(biāo)志性癥狀 喘息和胸悶 全身癥狀 體重下降 食欲減退 外周肌肉萎縮和功能下降 體征 肺氣腫體征。 視、觸、叩、聽？,（六）臨床表現(xiàn)（clinical manifestation）,29,COPD: clinical course,A continuous disability att

10、ributed to decline in lung function?,30,肺功能檢查，氣流受限的判斷標(biāo)準(zhǔn),（七）實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratory examination),吸入支氣管舒張劑后 FEV1/FVC 70% 為持續(xù)氣流受限,31,肺功能檢查,（七）實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratory examination),0 1 2 3 4 5,時(shí)間（秒）,容量（升）,FEV1 FVC,RV,TLC,時(shí)間容量曲線,32,阻塞性通氣功能障礙判斷步驟,33,肺功能檢查 FEV1% 判斷COPD嚴(yán)重程度,（七）實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratory examination),34,輔檢？,step1. F

11、EV1/FVC =50.34% step2. FEV1占預(yù)計(jì)值45.5%,35,肺功能檢查 確診COPD的必備條件 吸入舒張劑后FEV1/FVC70%為持續(xù)氣流受限。 RV、FRC、TLC和RV/TLC增高。,（七）實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratory examination),36,胸部影像學(xué)檢查 早期：無改變 后期：慢支炎、肺氣腫改變,（七）實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratory examination),37,癥 狀,咳嗽,咳痰,氣短,吸煙,職業(yè)暴露,戶內(nèi)或戶外污染,肺功能檢查,（八）診斷,危險(xiǎn)因素,38,肺功能檢查,吸入支氣管舒張劑后 FEV1/FVC 70% 為持續(xù)氣流受限 排除，確診COPD

12、,39,COPD臨床分期,急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)的常規(guī)用藥者，通常指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn) 穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微 。,40,41,穩(wěn)定期,急性加重期,（九）鑒別診斷（Differential Diagnosis1）,COPD AND ASTHMA,42,（九）鑒別診斷（Differential Diagnosis2）,哮喘、無氣流限制的慢性支氣管炎、肺氣腫不屬于 COPD 不是所有咳嗽、咳痰癥狀患者均會(huì)發(fā)展為 COPD 已知病因或具有特異病

13、理改變的并有氣流受限疾病，如肺結(jié)核、囊性纖維化、DPB、閉塞性細(xì)支氣管炎不屬于 COPD,43,心血管疾病、骨質(zhì)疏松癥、肺癌、鼻 部炎癥性疾病、下呼吸道感染、肺動(dòng)脈高 壓、靜脈栓塞性疾?。ǚ嗡ㄈ?、肺纖維 化、骨骼肌營(yíng)養(yǎng)不良、抑郁,（十）合并癥（comorbidities）,44,45,（十一）COPD綜合評(píng)估,臨床癥狀 GOLD肺功能分級(jí) 評(píng)價(jià)急性加重風(fēng)險(xiǎn) 合并癥,COPD嚴(yán)重程度分級(jí),46,在所有5887位受試者中，有17.4%報(bào)告只有咳嗽，11.9%只有咳痰，31.2%兩者皆有，39.5%沒有相關(guān)癥狀（圖1）,47,39.5%,Putcha N, Drummond MB, Connett

14、 JE, et al. Chronic productive cough is associated with death in smokers with early COPD. COPD 2014;11(4):451-458.,MMRC（呼吸困難評(píng)分）,48,49,患者根據(jù)自身情況，對(duì)每個(gè)項(xiàng)目做出相應(yīng)評(píng)分（0-5），CAT分值范圍是040。 得分為010分的患者被評(píng)定為COPD“輕微影響”，1120者為“中等影響”， 2130分者為“嚴(yán)重影響”，31-40分者為“非常嚴(yán)重影響”。,慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試（CAT）,50,穩(wěn)定期COPD的評(píng)估與分組,穩(wěn)定期COPD的評(píng)估與分組,危險(xiǎn)因素 (G

15、OLD氣流受限分級(jí)),(A),(B),(D),(C),1,2,3,4,0,1,2,危險(xiǎn)因素 (每年急性加重次數(shù)),mMRC 0-1 mMRC 2 CAT10 CAT 10,癥狀評(píng)估 (mMRC或CAT評(píng)分),GOLD 2011,51,癥 狀,咳嗽,咳痰,氣短,吸煙,職業(yè)暴露,戶內(nèi)或戶外污染,肺功能檢查,慢阻肺診斷,危險(xiǎn)因素,52,（十一）治療（therapy）,1、減少危險(xiǎn)因素 2、穩(wěn)定期COPD的治療 教育：戒煙、脫離污染環(huán)境 藥物 ：支氣管擴(kuò)張藥物、糖皮質(zhì)激素、祛痰藥 非藥物 ：戒煙、肺康復(fù)、氧療、無創(chuàng)通氣 3、治療急性加重期COPD(AECOPD）,54,減輕癥狀 改善運(yùn)動(dòng)能力 改善健康

16、狀態(tài) 短期目標(biāo)減輕癥狀,COPD的穩(wěn)定期管理目標(biāo),26,預(yù)防疾病進(jìn)展 預(yù)防和治療急性加重 降低死亡率 長(zhǎng)期目標(biāo)降低風(fēng)險(xiǎn),Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 2011,COPD穩(wěn)定期患者治療藥物推薦（GOLD2015更新版）,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY D

17、ISEASE ( UPDATE 2013）,55,穩(wěn)定期COPD治療LTOT,長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）指征 PaO2 55 mmHg，SaO2 88%，有或沒有高碳酸血癥 PaO2 55-60mmHg，并有高血壓、心衰、紅細(xì)胞增多癥 LTOT(Long term oxygen therapy)方法 鼻導(dǎo)管吸氧 1-2L/min；10-15h/day,56,AECOPD的原因,COPD急性加重最常見的原因?yàn)闅夤苤夤軜涓腥荆ㄖ饕獮椴《净蚣?xì)菌感染）和空氣污染 約1/3的患者加重的原因難以確定 氣道痙攣（空氣污染，氣候改變等導(dǎo)致） 排痰障礙 合并心功能不全、氣胸、胸腔積液、返流誤吸 其它：不適當(dāng)吸氧

18、、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞,57,AECOPD 病原學(xué),Sethi et al. Chest 2000;117:380s-385s,80% 感染,20% 非感染,細(xì)菌 40 - 50% 病毒感染 30 - 40% 非典型致病菌 5 - 10%,環(huán)境因素 服藥的依從性差,58,AECOPD常見病原菌,Obaji 18:1-11,14.2%,31.2%,14.0%,6.4%,34.2%,肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌,卡他莫拉菌,金黃色葡萄球菌,其他,流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌是AECOPD最常見的病原菌,59,當(dāng)患者有加重的呼吸困難和咳嗽，也有痰量的增加和膿性痰，抗生素的治療才有效 選擇什

19、么抗生素？ 當(dāng)?shù)乜股孛舾行?常見細(xì)菌是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉氏菌,AECOPD的治療抗生素的選擇和使用,60,AECOPD的治療支氣管擴(kuò)張劑,對(duì)于過去已經(jīng)規(guī)律應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑的患者，當(dāng)COPD急性加重時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加以往支氣管擴(kuò)張劑的量和頻次，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上支氣管擴(kuò)張劑。 對(duì)于較嚴(yán)重患者，可給予數(shù)天大劑量支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合霧化吸入治療。,61,AECOPD的治療糖皮質(zhì)激素,全身使用糖皮質(zhì)激素治療可能加快病情緩解和肺功能恢復(fù) 通常應(yīng)用潑尼松龍片3040mg/天，也可應(yīng)用甲潑尼龍40-80mg靜點(diǎn)，每日一次，連續(xù)5-7天。,62,AECOPD的治療其他治療,氧療 FiO221

20、+4*氧流量(L/min） 祛痰劑 機(jī)械通氣治療 對(duì)于臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的患者，應(yīng)考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素抗凝治療。 注意維持水、電解質(zhì)平衡。 治療伴隨疾病等。,63,慢性阻塞性肺疾病(COPD) 是一種可以預(yù)防和可以治療的常見疾病, 其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展, 與氣道和肺組織對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。 肺功能檢查對(duì)確定氣流受限有重要意義 癥狀？ 肺功能？ 診斷？,64,小 結(jié),65,可防、可治,主要內(nèi)容,COPD的定義 COPD的病因和發(fā)病機(jī)理 COPD的病理生理改變 COPD的臨床表現(xiàn) COPD實(shí)驗(yàn)室檢查（肺功能） COPD的診斷 COPD急性加重期定義 COPD嚴(yán)重度的評(píng)估 穩(wěn)定期COPD和AECOPD的治療原則,66,