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1、眩暈的診斷思路眩暈的診斷思路 眩暈（Vertigo） 空間運動的幻覺: 旋轉(zhuǎn)運動（最常見） 水平運動 垂直運動 主觀性眩暈: 病人感覺到自身旋轉(zhuǎn) 客觀性眩暈:自身感覺不動，但周圍物體在動 前庭系統(tǒng) 本體感覺 視 覺 平衡三聯(lián) 前庭 迷路, 前庭核 本體覺: 上頸部肌肉 和關(guān)節(jié) 視覺 CN III, IV, VI 參與平衡的解剖和生理 眩暈機理 前庭器病變向中樞傳遞病理性信號 與視覺、本體覺傳入的信息矛盾 與貯存于大腦的平衡模式迥異，破壞了原有“平衡三聯(lián)” 大腦感到自身空間定位覺有誤而產(chǎn)生眩暈 只有當不同感官的信號匯集時沒有自相矛盾時方能保持平衡 眩暈的發(fā)病率 統(tǒng)計人群中眩暈的患病率為5% 占耳
2、鼻咽喉科門診的5% 占老年門診8191% 生活在家中的老人5060%有眩暈癥 絕大多數(shù)人一生中均經(jīng)歷此癥 目前診療存在的問題 雖十分重視，但不少問題未解決（有的病理 欠詳、疾病的命名和或診斷標準不統(tǒng)一、 病因及機制仍處推理階段）。 涉及面廣，但各科現(xiàn)多獨立研究，需加強協(xié) 作。 診斷手段仍不能滿足臨床需要（無、定性、 定量、方法繁瑣、結(jié)論難評價，標準待統(tǒng)一 ）。 病情復雜，主次不明，療效不佳。 頭昏 常表現(xiàn)為持續(xù)的昏昏 沉沉、不清晰感。 多伴有頭重、頭悶和 其他神經(jīng)癥或慢性軀 體性疾病癥狀。 勞累時加重。 多由神經(jīng)衰弱或慢性 軀體性疾病等所致。 常以間歇性或持續(xù)性的 頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感 為主訴
3、，多于行立、起 坐中加重。 常見頭暈： l眼性頭暈 l深感覺性頭暈 l小腦性頭暈 l耳石性頭暈 l神經(jīng)癥性頭暈 l心理性頭暈 頭暈 需與眩暈區(qū)分的幾個概念 暈厥:頭暈、胸悶、黑朦之后出現(xiàn)短暫意識不清； 一過性腦缺血。均不是真性眩暈 眩暈病人的病史詢問 頭暈的詳細描述 鑒別眩暈和非眩暈 確定發(fā)作、時間，以及是否復發(fā) 伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和全身表現(xiàn) 有無聽力喪失 目前用藥 鑒別周圍性還是中樞性 病史采集需注意的問題 1.眩暈、頭暈 2.初發(fā)、復發(fā) 3.間歇性、持續(xù)性眩暈 4.位置性、變位性眩暈 5.有無伴振動幻視 6.眩暈與聽功能關(guān)系 7.眩暈與頭痛 8.眩暈、前-后運動、姿勢不穩(wěn) 眩暈的定位診斷
4、力求客觀，一般應先用一個病灶解釋全 部臨床癥狀和體征，但需注意多發(fā)病灶 。 據(jù)病史、查體和眩暈的類別，常可定位 。 影像學有助于血管性、腫瘤性和外傷性 眩暈等病變的定位。 若有疑慮，可通過半規(guī)管和耳石的功能 檢查為定位診斷提供佐證。 中樞性與周圍性眩暈 中樞性眩暈中樞性眩暈周圍性眩暈周圍性眩暈 眩暈的程度輕嚴重 耳鳴少見經(jīng)常 伴隨顱神經(jīng)損害通常無 視覺固定不抑制眼震抑制眼球震顫 水平旋轉(zhuǎn)眼震少見常見 潛伏期無3-40秒 疲勞無是 重復恒定可變 中樞性眩暈 腦干病變 基底動脈偏頭痛 “椎基動脈供血不足(VBI)” 腦卒中：小腦、腦干 MS 小腦病變 轉(zhuǎn)移瘤 腦膜瘤 周圍前庭性疾患 BPPV 迷路
5、炎 Meniere病 聽神經(jīng)瘤 運動病 頸源性 淋巴周圍瘺 前庭神經(jīng)元炎 半規(guī)管感染 半規(guī)管進水 梅尼埃病梅尼埃病 良性陣發(fā)性位置性眩暈 前庭神經(jīng)炎 迷路炎 突發(fā)性聾伴眩暈 前庭藥物中毒 聽神經(jīng)瘤 雙側(cè)前庭病 外淋巴漏 上半規(guī)管裂綜合征 Hunt綜合征 耳源性眩暈常見疾病 大前庭水管綜合征 眩暈的時程 眩暈持續(xù)1天或1天以上 前庭神經(jīng)炎 迷路、腦干和小腦梗死 眩暈持續(xù)數(shù)小時或數(shù)分鐘 Menierer綜合征 VBI/TIA 眩暈持續(xù)數(shù)秒 良性發(fā)作性位置性眩暈 眩暈的分類、命名復雜、未統(tǒng)一 按真假分為真性、假性眩暈 按發(fā)病部位：耳源性、血管性、中樞性、 頸性、視性、心血管性、癔癥性或精神性 前庭性
6、和非前庭性 顱內(nèi)病變性、非顱內(nèi)病變性 眩暈的診斷思路： 按發(fā)作性與位置性分類 發(fā)作性、位置性： BPPV 頸源性 “椎基動脈供血不足(VBI)” Meniere病 偏頭痛 前庭神經(jīng)元炎或淋巴瘺 腦卒中(腦梗死、出血) 迷路炎 聽神經(jīng)瘤 發(fā)作性、非位置性 非發(fā)作性、非位置性 按眩暈的發(fā)作與位置性分類 發(fā)作性、位置性： 發(fā)作性、非位置性 非發(fā)作性、非位置性 BPPV 頸源性 “椎基動脈供血不足(VBI)” Meniere病 偏頭痛 前庭神經(jīng)元炎或淋巴瘺 腦卒中 迷路炎 聽神經(jīng)瘤 一、良性位置性眩暈 (BPPV) 20% 短時復發(fā) 中重度 與頭位有關(guān) 1-2個月逐漸緩解 無聽力喪失 有潛伏期或數(shù)秒的
7、延遲發(fā)作 BPPV的診斷 Dix-Hallpike試驗誘發(fā)眩暈，伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼震 眼震開始之前有一個潛伏期（一般是1-2秒） 發(fā)作性特點，10-20秒 眩暈的疲勞性 Sermont運動 按眩暈的發(fā)作與位置性分類 發(fā)作性、位置性： 發(fā)作性、非位置性 非發(fā)作性、非位置性 BPPV 頸源性 “椎基動脈供血不足(VBI)” Meniere病 偏頭痛 前庭神經(jīng)元炎或淋巴瘺 腦卒中 迷路炎 聽神經(jīng)瘤 二、頸源性眩暈 頸部外傷、肌肉痙攣歷史 只在頸部旋轉(zhuǎn)時出現(xiàn) 病人主訴不能平衡而不是旋轉(zhuǎn)性眩暈 上頸部本體覺的過度刺激 可以伴有BPPV或Meniere病 按眩暈的發(fā)作與位置性分類 發(fā)作性、位置性： 發(fā)作性、
8、非位置性 非發(fā)作性、非位置性 BPPV 頸源性 “椎基動脈供血不足(VBI)” Meniere病 偏頭痛 前庭神經(jīng)元炎或淋巴瘺 腦卒中 迷路炎 聽神經(jīng)瘤 三、椎基底動脈供血不足(VBI) ： 眩暈，伴有神經(jīng)癥狀： 復視 共濟失調(diào) 猝倒發(fā)作 構(gòu)音不良 癱瘓/物理/麻木 頭痛 危險因素 (高血壓、糖尿病、冠心病) Timothy Hain, M.D. From 符合TIA的特點 1.起病突然 2.腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血癥狀 3.持續(xù)時間短暫，數(shù)以分鐘計： 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作14分鐘， 椎基底動脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作8分鐘， 多在1小時內(nèi)緩解，最長不超過24小時 4.恢復完全 5.反復發(fā)作 椎基
9、底動脈供血不足的現(xiàn)狀：垃圾筐 頭暈/眩暈/一過性意識喪失/暈厥 頸椎骨質(zhì)增生/頸椎病 BPPV 其它無法解釋的眩暈 發(fā)作性、位置性： 后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血 發(fā)作性、非位置性 非發(fā)作性、非位置性 按眩暈的發(fā)作與位置性分類 BPPV 頸源性 “椎基動脈供血不足(VBI)” Meniere病 偏頭痛 前庭神經(jīng)元炎或淋巴瘺 腦卒中(缺血性） 迷路炎 聽神經(jīng)瘤 一、后循環(huán)缺血的概念 二、后循環(huán)缺血的病因 三、后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn) 四、后循環(huán)缺血的診斷、治療 一、后循環(huán)缺血的概念 后循環(huán)（posterior cerebral circulation）又稱 椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈、基底動脈和大腦 后動脈組
10、成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、 海馬、枕葉、部分顳葉及脊髓。 后循環(huán)缺血（posterior circulation ischemia， PCI）是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性 卒中的20%。 后循環(huán)又稱椎基底動 脈系統(tǒng)，由椎動脈、基 底動脈和大腦后動脈組 成，主要供血給腦干、 小腦、丘腦、枕葉、部 分顳葉及上段脊髓。 椎動脈直徑3-5mm, 15%人群一支直徑小于 2mm. 不對稱常見,50% 左側(cè)為主,25%右側(cè)為主, 25%雙側(cè)對稱 后循環(huán)缺血的認識、定義和意義 后循環(huán)缺血的幾項重要認識： 80年代后，隨著臨床研究的深入（如新英格蘭 醫(yī)學中心的后循環(huán)缺血登記研究，NEMC-PCR）
11、 和研究技術(shù)的發(fā)展，對PCI的臨床和病因有了 幾項重要認識 ： 1.后循環(huán)缺血的主要病因類同于前循環(huán)缺血，主要是 動脈粥樣硬化，頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕見的情況。 2.后循環(huán)缺血的最主要機制是栓塞。 3.無論是臨床表現(xiàn)或現(xiàn)有的影像學檢查（CT，TCD ，MRI，SPECT或PET）都無法可靠地界定“相對 缺血狀態(tài)”。 4.雖然頭暈和眩暈是后循環(huán)缺血的常見癥狀，但頭暈 和眩暈的最常見病因卻并不是后循環(huán)缺血。 后循環(huán)缺血的認識現(xiàn)狀 v1990年,美國卒中分類中已將VBI等同于后循環(huán)TIA (The National Institute of Neurological Disorders and Str
12、oke. Classification of cerebrovascular disease III. Stroke1990; 21 :637 676) v國際疾病分類中也不再使用VBI v2000年, Caplan建議統(tǒng)稱后循環(huán)缺血(PCI) v我國仍將之定義為非缺血又非正常的狀態(tài) (1998的腦血管疾病分類和2004年腦血管疾病防治指南附錄) 后循環(huán)缺血的定義和意義 PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死 其同義詞: 椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán) 的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底 動脈血栓栓塞性疾病。 鑒于DWI發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA有明確的梗死 改變,TIA與腦梗死的界限越來越模糊，
13、因此用PCI 涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作 一、后循環(huán)缺血的概念 二、后循環(huán)缺血的病因 三、后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn) 四、后循環(huán)缺血的診斷、治療與預防 PCI的主要病因和發(fā)病機制 動脈粥樣硬化是PCI最常見的血管病理 表現(xiàn)，動脈粥樣硬化好發(fā)于椎動脈起始 段和顱內(nèi)段。 栓塞是PCI的最常見發(fā)病機制，約占 40%，最常見栓塞部位是椎動脈顱內(nèi)段 和基底動脈遠端。 穿支小動脈病變 后循環(huán)缺血的危險因素 與前循環(huán)缺血相似,分為： 不可調(diào)節(jié)因素：年齡、性別、種族、遺傳背景、家族史、 個人史等。 可調(diào)節(jié)因素：生活方式（飲食、吸煙、活動缺乏等） 肥胖及多種血管性危險因素，如高血壓、糖 尿病、高脂血癥
14、、心臟病、卒中/TIA病史等 頸椎骨質(zhì)增生是不是后循環(huán)缺血 的主要原因？ 傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學的模式認為轉(zhuǎn)頭/頸使骨贅壓迫椎 動脈，導致后循環(huán)缺血，由于前庭神經(jīng)核對缺 血敏感，故而產(chǎn)生頭暈/眩暈 循證醫(yī)學研究則證明與老化有關(guān)的頸椎骨質(zhì)增 生不是PCI的主要危險因素 血流速度快=VBI TCD 頭暈/眩暈 X片/CT/MRI 缺乏證據(jù)的理論假設 骨質(zhì)增生=頸椎病 疑 問 老年人基本同時有動脈硬化和頸椎骨 質(zhì)增生 頸椎骨質(zhì)增生=老化頸椎病 前庭神經(jīng)核對缺血敏感,但沒有任何臨 床和輔助檢查(TCD, BAEP,CTA, MRA, SPECT, PET)能確定即非正常 又非缺血的狀態(tài) 頭暈病因主要是精神和系統(tǒng)
15、情況 眩暈主要是周圍性(80%,3/4);VBI只 是少見原因! 頸椎病不是VBI的主要病因 v 尸檢結(jié)果不支持頸椎段是動脈硬化的主要部位 v 大量血管造影的結(jié)果不支持骨贅易引起動脈側(cè)向 移位（2/203） v 許多報道VBI者有頸椎病，但更多的是有動脈硬化 v 頸椎病可導致跌倒發(fā)作，但不一定是通過VBI而引 起跌倒發(fā)作 v 轉(zhuǎn)頸后頭暈/眩暈并非全是VBI導致 PCI的常見臨床癥狀包括： 1.頭暈、眩暈 2.肢體或頭面部的麻木 3.肢體無力 4.頭痛、嘔吐 5.復視、視力喪失 6.行走不穩(wěn)或跌倒。 常見臨床體征包括 ： 眼球運動障礙 肢體癱瘓 感覺異常 步態(tài)或肢體共濟失調(diào) 構(gòu)音或吞咽障礙 跌倒
16、發(fā)作 偏盲 聲嘶 Horner綜合征等。 出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害 和另一側(cè)運動感覺損 害的交叉表現(xiàn)是PCI的 特征表現(xiàn)。 一、后循環(huán)缺血的概念 二、后循環(huán)缺血的病因 三、后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn) 四、后循環(huán)缺血的診斷、治療 頭暈病人的病史詢問 頭暈的詳細描述 鑒別眩暈和非眩暈 確定發(fā)作、時間，以及是否復發(fā) 伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和全身表現(xiàn) 有無聽力喪失 目前用藥 鑒別周圍性還是中樞性 可疑患者進行神經(jīng)影像學檢查，主要是MRI檢 查。DWI-MRI對急性病變最有診斷價值。頭顱 CT檢診斷價值不大。 積極開展各種血管檢查，如DSA、CT血管造 影（CTA）、MRI血管造影（MRA）和血管多 普勒超聲檢查等 心
17、電圖、心動超聲和心律檢測是發(fā)現(xiàn)心臟或主 動脈栓塞來源的重要檢查，特別是對于不明原 因、非高血壓性PCI者重要 頸椎的有關(guān)影像學檢查不是診斷PCI的首選或 重要檢查，主要用于鑒別診斷。 眩暈(52-75%) 視力障礙(31-36%) 暈厥(18-25%) 共濟失調(diào)(11-26%) 運動感覺異常(11-33%) 眼肌麻痹(19%) 頭痛 后循環(huán)缺血的治療 目前仍缺乏專門針對PCI的大樣本隨機對 照研究結(jié)果，急性治療基本等同于前循 環(huán)缺血性卒中的治療。 卒中單元的組織化治療模式 起病3小時內(nèi)的合適患者可開展靜脈溶栓 有條件者可行動脈動脈溶栓治療，治療 時間窗可適當放寬。 有關(guān)后循環(huán)缺血的幾個重要認識
18、 1.PCI包括TIA（即經(jīng)典的VBI）和腦梗死。 2.PCI的主要病因與前循環(huán)缺血相同， 3.頭暈/眩暈是PCI的常見表現(xiàn)，多伴有其 他表現(xiàn)，單純的頭暈/眩暈極少是PCI的 表現(xiàn)。 4.轉(zhuǎn)頸或體位變化后的頭暈/眩暈的主要病 因不是PCI。頸椎病不是PCI的主要病因 5.對PCI的診斷檢查、治療和預防應與前循 環(huán)缺血一致 按眩暈的發(fā)作與位置性分類 發(fā)作性、位置性： 發(fā)作性、非位置性 非發(fā)作性、非位置性 BPPV 頸源性 “椎基動脈供血不足(VBI)” Meniere病 偏頭痛 前庭神經(jīng)元炎或淋巴瘺 腦卒中 迷路炎 聽神經(jīng)瘤 四、Meniere病 突發(fā)，反復發(fā)作，嚴重眩暈 低頻聽力喪失 低調(diào)耳鳴
19、 耳部漲滿感 眩暈持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天 聽力喪失可以進展 Meniere病的原因 內(nèi)淋巴的過度產(chǎn)生 可能自身免疫 頭部外傷 既往感染 妊娠婦女易患 Meniere病的治療 限鹽飲食 利尿藥物 頸部位置調(diào)整(同頸源性眩暈） 按眩暈的發(fā)作與位置性分類 發(fā)作性、位置性： 發(fā)作性、非位置性 非發(fā)作性、非位置性 BPPV 頸源性 “椎基動脈供血不足(VBI)” Meniere病 偏頭痛 前庭神經(jīng)元炎或淋巴瘺 腦卒中 迷路炎 聽神經(jīng)瘤 五、偏頭痛 1025% 的偏頭痛患者有眩暈 眩暈持續(xù)數(shù)秒到數(shù)天 不伴有聽力問題 伴有其他偏頭痛的特點（畏光/畏聲、視 覺先兆） 確診偏頭痛性眩暈 u至少中度嚴重性的發(fā)作性前庭癥
20、狀（旋轉(zhuǎn)性眩暈 、自身和周圍物體幻動、不能耐受頭部運動）。 u按照國際頭痛學會(HIS)標準符合偏頭痛。 u至少兩次眩暈發(fā)作中有下列偏頭痛癥狀：偏頭痛 樣頭痛、畏光、畏聲、視覺先兆或其他先兆。 u通過相關(guān)檢查出外其他病因 按眩暈的發(fā)作與位置性分類 發(fā)作性、位置性： 發(fā)作性、非位置性 非發(fā)作性、非位置性 BPPV 頸源性 “椎基動脈供血不足(VBI)” Meniere病 偏頭痛 前庭神經(jīng)元炎或淋巴瘺 腦卒中 迷路炎 聽神經(jīng)瘤 六、前庭神經(jīng)元炎 通常剛蘇醒時發(fā)病 惡心明顯，且都出現(xiàn) 57% 的病人有最近病毒感染的證據(jù) 細微水平或旋轉(zhuǎn)眼震 隨后發(fā)作變短，如果不變短應考慮其他 診斷 隨著前庭功能代償，
21、眩暈癥狀在數(shù)天緩 解 前庭神經(jīng)元炎 治療 只在前幾天需要對癥治療 前庭藥物延緩代償 淋巴周圍瘺 氣壓改變的歷史（飛機或失重） 內(nèi)耳和中耳溝通（卵圓窗破裂） 眩暈的罕見原因 治療-手術(shù) 按眩暈的發(fā)作與位置性分類 發(fā)作性、位置性： 發(fā)作性、非位置性 非發(fā)作性、非位置性 BPPV 頸源性 “椎基動脈供血不足(VBI)” Meniere病 偏頭痛 前庭神經(jīng)元炎或淋巴瘺 腦卒中 迷路炎 聽神經(jīng)瘤 椎基底動脈的腦梗死的臨床表現(xiàn)：5Ds Dizziness （頭暈） Diplopia （復視） Dysarthria (構(gòu)音障礙） Dyphagia （吞咽困難） Dystaxia （共濟失調(diào)） Timothy
22、 Hain, M.D. From 腦出血 突然眩暈和惡心 伴有頭痛的嘔吐 不能站立 眼球震顫, 面癱、共濟失調(diào)、構(gòu)音不良、 瞳孔縮小 2/3病人高血壓病史 按眩暈的發(fā)作與位置性分類 發(fā)作性、位置性： 發(fā)作性、非位置性 非發(fā)作性、非位置性 BPPV 頸源性 “椎基動脈供血不足(VBI)” Meniere病 偏頭痛 前庭神經(jīng)元炎或淋巴瘺 腦卒中 迷路炎 聽神經(jīng)瘤 迷路炎 突然嚴重眩暈，持續(xù)數(shù)天到數(shù)周 可有惡心和嘔吐 病毒感染：無聽力喪失 細菌感染：聽力喪失 聽神經(jīng)瘤 輕度但持續(xù)聽力喪失 頭暈，可有耳鳴 逐漸發(fā)病 第8對顱神經(jīng)的良性鞘瘤 與腫瘤生長相關(guān)的其他顱神經(jīng)發(fā)現(xiàn) 外科手術(shù) 病因病因 復發(fā)復發(fā)
23、發(fā)作發(fā)作 時程時程 相關(guān)特點相關(guān)特點 BPPV + 突發(fā) 1分鐘 老年，姿勢改變誘發(fā) Meniere病 + 逐漸 數(shù)小時 耳部漲滿，耳鳴 低頻聽力喪失 前庭神 - 逐漸數(shù)天-數(shù)周 50%病人發(fā)病前病毒感染 經(jīng)元炎 或突發(fā)有或無聽力喪失 偏頭痛 + 逐漸數(shù)秒-數(shù)天 年輕女性, 伴有視覺現(xiàn)象 VB TIA + 突發(fā) 數(shù)分 中樞神經(jīng)癥狀 長束癥狀和體征 迷路卒中 - 突發(fā)數(shù)天-數(shù)月 聽力喪失 伴或不伴耳鳴 腦干卒中 - 突發(fā) 數(shù)天-數(shù)月 中樞神經(jīng)癥狀 長束癥狀和體征 小腦卒中 - 突發(fā) 數(shù)天-數(shù)月 共濟失調(diào) 中樞性眼球震顫 眩暈的治療流程 發(fā)作期間歇期 一般治療病因治療對癥治療防止復發(fā)查治病因康復治療 靜臥防跌 控制水鹽 其他 抗眩暈 止嘔吐 其他 病因明確者 應盡早進行 相應治療 加強致病 危險因素 的管理， 增強抗病 能力，減 免復發(fā) 繼續(xù)查找 病因，病 因明確者 積極根治 藥物手術(shù) 特殊治療 配合適當 的理療和 體療，且 應著重進 行平衡功 能的康復 謝謝大家！
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