乳腺癌篩查與早期診斷

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1、乳腺癌篩查與早期診斷現(xiàn)狀及挑戰(zhàn),北京石景山醫(yī)院普外科 闞永豐,早期診斷是提高乳腺癌治愈率和降低乳腺癌死亡率的重要途徑,1.乳腺癌發(fā)病率不斷升高，死亡率卻呈下降趨勢(shì)。2.一方面由于乳腺癌綜合治療水平的不斷提高。3.另一方面也得益于乳腺癌早期病例檢出比例的增多。4.歐美國(guó)家開(kāi)展的基于乳腺 X線(xiàn)檢查的乳腺癌篩查提高了早期乳腺癌的檢出率，使 50 歲以上的乳腺癌患者死亡率降低25%35。乳腺癌5年生存率高達(dá)85%90%。,早期乳腺癌存有爭(zhēng)議？,1. 存在爭(zhēng)議。2.DCIS是否會(huì)發(fā)展為浸潤(rùn)性乳腺癌也存有爭(zhēng)議。,何為早期乳腺癌？,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為早期乳腺癌，腫瘤應(yīng)小于2cm，腋窩未觸及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；

2、包括非浸潤(rùn)癌。近年來(lái)，隨著保乳手術(shù)的開(kāi)展與普及，有些人結(jié)合病理組織學(xué)所見(jiàn)，把早期乳腺癌擴(kuò)大到腫瘤直徑小于3cm，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)沒(méi)有轉(zhuǎn)移或僅有微小轉(zhuǎn)移，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。早期乳腺癌接受保留乳房手術(shù)率相對(duì)較高，治療效果好，90%以上可獲得長(zhǎng)期治愈。,何為早期乳腺癌？,指臨床上 TNM 分期、期的乳腺癌。也有專(zhuān)家認(rèn)為真正的早期乳腺癌是指組織學(xué)上的早期癌，組織學(xué)上的早期癌是指尚未向鄰近組織浸潤(rùn)和未發(fā)生轉(zhuǎn)移的癌，即非浸潤(rùn)癌，包括導(dǎo)管原位癌和小葉原位癌，但這兩種情況在病理上歸為癌前期病變。,乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌（DCIS）的早期影像發(fā)現(xiàn)并接受早期治療可防止DCIS發(fā)展為浸潤(rùn)性乳腺癌。 Lancet Oncolog

3、y（2015.12）,1.乳房X線(xiàn)照相術(shù)可能危害機(jī)體，DCIS篩查和治療存有爭(zhēng)議，DCIS是否會(huì)發(fā)展為浸潤(rùn)性乳腺癌仍存在爭(zhēng)議。2. DCIS的早期檢測(cè)及治療是否可防止浸潤(rùn)性乳腺癌的發(fā)生？3.研究結(jié)果：約90%的乳腺癌篩查單位DCIS的檢測(cè)率在1.00-2.22人/1000人之間。這些單位每篩查出3名DCIS女性，則未來(lái)三年便減少一名發(fā)展為浸潤(rùn)性乳腺癌的患者。4.結(jié)論：如不經(jīng)治療將有相當(dāng)比例的DCIS發(fā)展為浸潤(rùn)性乳腺癌，因此應(yīng)當(dāng)早期檢測(cè)并治療DCIS。因此可以放心的接受DCIS篩查，乳腺癌篩查項(xiàng)目對(duì)患者有益。,乳腺癌篩查和早期診斷,乳腺癌篩查是針對(duì)無(wú)癥狀婦女的一種防癌措施，以早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌，達(dá)到

4、早期診斷和早期治療，最終達(dá)到降低人群乳腺癌死亡率。乳腺癌早期診斷的概念可定義為運(yùn)用相關(guān)篩查和檢查手段，按一定的篩查與診斷流程，以發(fā)現(xiàn)和診斷非浸潤(rùn)癌和不可捫及乳腺癌為目標(biāo)的診斷過(guò)程。,美國(guó)的經(jīng)驗(yàn),美國(guó)SEER （Surveillance，Epidemiology， and End Results）的數(shù)據(jù)顯示 ，美國(guó)1975 年前開(kāi)展乳腺癌篩查和早期診斷以來(lái) 19752006 年間非浸潤(rùn)癌發(fā)病率從 5.8/10 萬(wàn)上升至 32.5/10 萬(wàn)，浸潤(rùn)癌發(fā)病率則呈先升后降趨勢(shì) ，乳腺癌的死亡率持續(xù)下降。,乳腺癌早期診斷方法,1. 乳腺自我檢查和臨床乳腺檢查。2. 乳腺影像學(xué)檢查。3. 乳腺導(dǎo)管內(nèi)視鏡。4

5、. 病理學(xué)診斷方法。,乳腺臨床乳腺檢查,臨床乳腺檢查（clinical breast examination，CBE）是由已接受專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)生對(duì)于無(wú)癥狀婦女進(jìn)行乳腺視、觸診的檢查手段，其敏感性可達(dá) 58.8%，特異性可達(dá) 93.4%。 目前仍缺少評(píng)價(jià)單獨(dú)運(yùn)用 CBE 進(jìn)行乳腺癌早期診斷的臨床試驗(yàn)。美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)的指南仍推薦 CBE 作為 40歲以上無(wú)癥狀婦女的乳腺癌早期診斷措施。,乳腺影像學(xué)檢查,乳腺 X線(xiàn)檢查（mammography，MG）乳腺超聲檢查（breast ultrasound，BUS）核磁共振檢查（MRI）,乳腺X線(xiàn)檢查（mammography，MG）,最常用的方法，已證實(shí)用于乳腺

6、癌早期篩查可降低乳腺癌死亡率，而數(shù)字化 MG 的出現(xiàn)更能進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性。但 MG 對(duì)致密型乳腺病灶顯像較差，乳腺癌的漏診率偏高。Mandelson 等研究顯示，MG 在脂肪型腺體中診斷乳腺癌的敏感性高達(dá) 80，但對(duì)腺體致密型患者診斷的敏感性?xún)H為 30。,乳腺超聲檢 查 （breast ultrasound，BUS）,具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。 BUS 已成為乳腺癌早期診斷中一種重要的檢查方法，特別對(duì)腺體致密的婦女，更是 MG 重要的補(bǔ)充檢查手段。 Uchida等報(bào)道的 9082 例日本乳腺癌篩查數(shù)據(jù)顯示：BUS檢查可進(jìn)一步檢出 15MG 漏診的乳腺癌。自動(dòng)全乳腺超聲 automa

7、ted whole-breast ultrasound，AWBU）借助計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的幫助，可貯存整個(gè)乳腺圖像的信息，并幫助對(duì)病灶進(jìn)行分析診斷。文獻(xiàn)報(bào)道AWBU 可進(jìn)一步提高1cm 的乳腺癌的檢出率。 此外，根據(jù)組織的彈性（或硬度）與病灶的性質(zhì)緊密相關(guān)的原理， 超聲的彈力成像和觸診成像技術(shù)的出現(xiàn)使乳腺超聲診斷技術(shù)更加豐富， 但其在臨床的廣泛應(yīng)用仍需要進(jìn)一步的研究。,核磁共振檢查（MRI）,對(duì)軟組織有較高的空間分辨率和時(shí)間分辨率， 且不受乳腺腺體致密程度的影響，更能清晰顯示乳腺病灶。 另外，MRI 對(duì)多中心及多病灶的病變敏感性也較高。 但MRI 的檢查費(fèi)用昂貴，一般僅建議用于乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群，如有明

8、顯的乳腺癌家族史和乳腺癌易感基因（BRCA1/BR-CA2）攜帶婦女的篩查，可作為乳腺X線(xiàn)檢查和超聲檢查的輔助補(bǔ)充檢查手段。,乳腺導(dǎo)管內(nèi)視鏡,乳腺導(dǎo)管內(nèi)視鏡（FDS）是一種微型內(nèi)鏡，可直接觀(guān)察乳腺導(dǎo)管病變和行乳腺導(dǎo)管內(nèi)活檢及細(xì)胞學(xué)檢查，對(duì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變?cè)\斷、治療和定位方面均有重要作用。乳腺癌約 80%85%起源于導(dǎo)管上皮，而FDS 具有直視乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變及從病變表面獲得大量上皮細(xì)胞的優(yōu)點(diǎn)，因此其有可能比影像學(xué)檢查更早檢測(cè)到乳腺癌。,乳腺癌篩查模式,1.基于 MG 的乳腺癌篩查模式。2.MG 和BUS 聯(lián)合或交替乳腺癌篩查模式。3.基于 BUS 的乳腺癌篩查模式。,基于 MG 的乳腺癌篩查模式,

9、1.基于 MG 的篩查模式是目前惟一被證實(shí)能有效降低乳腺癌死亡率的臨床篩查模式， 歐美國(guó)家普遍采用此篩查模式。但 MG 對(duì)致密型乳腺病灶顯像較差，乳腺癌的漏診率偏高。2.國(guó)外資料顯示：基于 MG 的篩查模式可分別降低 3949 歲、5059 歲 、6069 歲婦女的 乳腺癌死亡 風(fēng)險(xiǎn) 15 、14和32。3.不推薦 4049 歲婦女進(jìn)行每 12年一次的 MG 常規(guī)篩查，而改為推薦 5074 歲婦女每 2年一次 MG 常規(guī)篩查，4049 歲則選擇機(jī)會(huì)篩查。,女性該怎樣進(jìn)行乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)篩查？,美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)最新發(fā)表的乳腺癌指南:40-44歲的女性可隨意選擇是否每年進(jìn)行乳房x光檢查；45歲后女性應(yīng)定期進(jìn)

10、行乳房x光篩查；45-54歲的女性應(yīng)每年進(jìn)行乳房x光篩查；55歲以上的女性應(yīng)每隔1-2年進(jìn)行一次乳房x光篩查；若老年女性的身體健康，預(yù)期可繼續(xù)生活10年以上者，可持續(xù)進(jìn)行乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)篩查,MG 和 BUS 聯(lián)合或交替乳腺癌篩查模式,BUS 已成為乳腺癌早期診斷中一種重要的檢查方法，特別對(duì)腺體致密的婦女，更是 MG 重要的補(bǔ)充檢查手段。MG 和BUS 聯(lián)合篩查模式可進(jìn)一步提高乳腺癌的檢出率。結(jié)果提示，4049 歲中國(guó)婦女采用 MG 或BUS 的交替篩查模式也可達(dá)到乳腺癌早期診斷的效果。但是，MG 和 BUS 交替應(yīng)用的篩查模式是否可取代基于 MG 的乳腺癌篩查模式仍需要進(jìn)一步研究。,基于 BUS

11、的乳腺癌篩查模式,國(guó)外缺乏基于 BUS 的乳腺癌篩查臨床試驗(yàn)資料。我國(guó)婦女乳腺癌發(fā)病年齡較輕、乳腺腺體較西方女性致密，乳腺 X線(xiàn)檢查容易漏診，歐美國(guó)家基于 MG 的乳腺癌篩查模式并不一定適用于我國(guó)。,乳房觸不到腫塊就不能診斷為乳腺癌？,乳房觸不到腫塊不能診斷為乳腺癌的觀(guān)念應(yīng)該改變一些乳腺的輕微異常，如乳頭溢液、乳腺局限性腺體增厚、乳頭糜爛、乳頭輕度回縮、乳暈水腫、乳房局部皮膚輕度凹陷以及絕經(jīng)后乳房痛等都可能預(yù)示乳腺癌。,我國(guó)乳腺癌篩查的合適人群,國(guó)外已發(fā)現(xiàn)部分乳腺癌的易感基因，目前，在我國(guó)進(jìn)行廣泛的易感基因檢測(cè)上不現(xiàn)實(shí)，國(guó)外建立的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，如 FDA 批準(zhǔn)的 Gail 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，

12、目前尚不適合我國(guó)實(shí)際情況。前5位乳腺癌危險(xiǎn)因素依次為良性乳腺疾病、精神創(chuàng)傷 、腫瘤家族史 、行經(jīng)時(shí)間和哺乳時(shí)間。,一般人群婦女乳腺癌篩查指南（CBCS診斷指南與規(guī)范）,2039歲：不推薦對(duì)非高危人群進(jìn)行乳腺篩查。4049歲：適合機(jī)會(huì)性篩查。每年1次乳腺X線(xiàn)檢查。推薦與臨床體檢聯(lián)合。對(duì)致密型乳腺(腺體為c型或d型)推薦與B超檢查聯(lián)合。,乳腺癌高危人群篩查意見(jiàn),建議對(duì)乳腺癌高危人群提前進(jìn)行篩查(2540歲)，篩查間期推薦每年1次，篩查手段除了應(yīng)用一般人群常用的臨床體檢、彩超和乳腺X線(xiàn)檢查之外，還可以應(yīng)用MRI等新的影像學(xué)手段。,乳腺癌高危人群的定義,有明顯的乳腺癌遺傳傾向者(具體參見(jiàn)附錄)。既往有

13、乳腺導(dǎo)管或小葉中重度不典型增生或小葉原位癌患者。既往行胸部放療。,一般人群婦女乳腺癌篩查指南,5069歲適合機(jī)會(huì)性篩查和人群普查。每12年1次乳腺X線(xiàn)檢查。推薦與臨床體檢聯(lián)合。對(duì)致密型乳腺推薦與B超檢查聯(lián)合。70歲或以上適合機(jī)會(huì)性篩查。每2年1次乳腺X線(xiàn)檢查。推薦與臨床體檢聯(lián)合。對(duì)致密型乳腺推薦與B超檢查聯(lián)合。,問(wèn)題和挑戰(zhàn),我國(guó)乳腺癌篩查和早期診斷起步較晚，雖然乳腺癌早期診斷檢測(cè)方法不斷更新進(jìn)步，但敏感性高的檢測(cè)手段其特異性相對(duì)偏低，過(guò)高的假陽(yáng)性率不可避免增加不必要的病理活檢，也會(huì)增加了患者焦慮情緒，因此如何針對(duì)不同發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)人群選擇合適的早期診斷技術(shù)，盡可能提高乳腺癌篩查的成本效益比，是我們面臨的重要問(wèn)題。,問(wèn)題和挑戰(zhàn),規(guī)范我國(guó)乳腺癌篩查和早期診斷流程，如篩查人群的確定、 篩查技術(shù)手段和模式的選擇、篩查頻率和時(shí)間間隔、檢查診斷人員需要的培訓(xùn)和資格的認(rèn)定、如何保證篩查的質(zhì)量等，從而使篩查的成本效益比最大化，摸索符合我國(guó)國(guó)情的乳腺癌篩查和早期診斷模式，仍然是我們面臨的主要問(wèn)題和挑戰(zhàn)。,