診斷學(xué)

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1、診 斷 學(xué),緒 論,診斷學(xué)概述 診斷學(xué)(diagnostics)是應(yīng)用問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查等方法，進(jìn)行調(diào)查研究，達(dá)到正確認(rèn)識健康與疾病的一門課程。診斷學(xué)是一座連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁。是臨床醫(yī)學(xué)生過渡到臨床工作的基本基礎(chǔ)和技能。診斷學(xué)的內(nèi)容 問診（即病史采集-history taking）癥狀和體征（symptomsign）體格檢查(physical examination)實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratory examination)輔助檢查(assistant examination),學(xué)習(xí)診斷學(xué)的要求,掌握常見癥狀的發(fā)生機(jī)理和臨床意義，學(xué)會問診的方法與技巧。掌握系統(tǒng)體格檢查的

2、順序和方法，以及典型體征的臨床意義。熟悉血、尿、便等常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查操作方法和臨床意義。熟悉心電圖機(jī)的操作程序以及正常和異常心電圖的圖象分析。熟悉超聲波檢查的基本原理及應(yīng)用范圍。學(xué)會對各方面臨床資料進(jìn)行綜合、分析的方法，并提出初步診斷和治療方案。掌握完整病歷的格式和內(nèi)容，以及重要性和注意事項(xiàng)。,2017/11/26,問 診,問診的重要性疾病診斷過程：接診病人-問診（病史采集）-體格檢查- 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查-初步診斷-治療計(jì)劃-治療方案。問診是醫(yī)生接觸病人的第一步。問診是醫(yī)生了解疾病發(fā)生發(fā)展過程的第一步。問診是醫(yī)生對疾病作出初步診斷的第一步。問診是建立良好醫(yī)患關(guān)系的第一步。部分常見病通過問診即可作

3、出初步診斷。,問診的方法與技巧,從禮節(jié)性交談開始創(chuàng)造寬松和諧的環(huán)境，縮短醫(yī)患間距離。有序的病史詢問有目的、層次、順序。避免暗示和逼問病史影響病史資料的真實(shí)性。避免專業(yè)性強(qiáng)的醫(yī)學(xué)術(shù)語導(dǎo)致患者理解錯誤。注意病史的真實(shí)性姓名、病因、癥狀、體征、診斷和治療。注意醫(yī)生的儀表與禮節(jié)穿著、表情、語言、舉止等。特殊情況的問診技巧自學(xué),問診注意事項(xiàng),（一）詢問病史時首先要有高度的同情心和責(zé)任感.態(tài)度必須友好.莊重.體貼耐心.言語通俗,避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語.對惡性疾病的診斷,對病人應(yīng)保密,但必須對其家屬或領(lǐng)導(dǎo)說明病情與預(yù)后。（二）應(yīng)專心聽病人敘述.對病人的俗語.方言要細(xì)心領(lǐng)會其含義,但記錄時須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。（三）對某些

4、問題可婉轉(zhuǎn)探詢,如對精神病或性病史,可間接詢問與該病有關(guān)的癥狀,使病人容易接受,并可得到真實(shí)的材料 （四）對危重病人需緊急處理時,應(yīng)簡單地詢問主要癥狀及經(jīng)過,結(jié)合必要的體格檢查首先給予急救處理,待病情穩(wěn)定后再作詳細(xì)問診。（五）病人如有其它醫(yī)療單位診斷證明或病情介紹,可供參考。（六）有關(guān)病人的隱私應(yīng)為其保守秘密,這是醫(yī)生的職業(yè)道德。,問診內(nèi) 容（一般項(xiàng)目）,問診內(nèi)容包括:一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史。（一）一般項(xiàng)目：包括姓名、性別、年齡、婚否、籍貫、民族、部別、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度。病史陳述者非本人,則就注明其與病人的關(guān)系。1姓名 記錄應(yīng)確實(shí),并注意音

5、同字不同，以免引起醫(yī)保、法律或其他醫(yī)療糾紛。 2性別 可以幫助論斷,例如甲狀腺疾病.系統(tǒng)性紅斑狼瘡，女性較男性好發(fā)。3年齡 許多疾病與年齡有一定的關(guān)系,如肺結(jié)核多見于青年,動脈硬化、癌腫多見于中年以上的人。應(yīng)按病人實(shí)際年齡填寫,不允許籠統(tǒng)寫作“兒童”或“成”字。4婚否 結(jié)婚與否對論斷妊娠、流產(chǎn)、宮外等不可缺少。5籍貫、民族 可以幫助了解生活習(xí)慣、作為診斷某些疾病的參考。如長江流域的血吸??；東北、陜西等地區(qū)的克山病；牧區(qū)容易患的布氏桿菌病。6職業(yè) 某些工種應(yīng)寫清楚從事工作的年限,可供診斷參考。如坑道作業(yè)和礦井工作與矽肺等可能有關(guān)。7部別(或單位)、現(xiàn)住址也應(yīng)詳細(xì)準(zhǔn)確,以便隨訪。8入院日期、病史記

6、錄日期 年、月、日,急診或危重應(yīng)注明時、分。,問診內(nèi) 容（主訴）,（二）主訴是感覺最明顯、最痛苦的癥狀或體征，也是病人就診的主要原因。主訴記載應(yīng)簡練、扼要，用12句話，20個字以內(nèi)。反映疾病的突出問題或概貌，同時注明主訴自發(fā)生到就診的時間。例如：腹瀉、膿血便2天。咽痛、畏寒、發(fā)熱兩天。若主訴有幾個前后時間不同出現(xiàn)的癥狀，則應(yīng)按其發(fā)生前后排列，例如：心慌氣短1年、下肢水腫5天，又如咳嗽、盜汗5個月，咯血2天。如病程長、病情復(fù)雜，主要癥狀不突出時，醫(yī)生可根據(jù)其病史中主要的癥狀或就診的主要原因加以整理記錄。主訴必須包括癥狀、部位、時間。,問診內(nèi) 容（現(xiàn)病史）,現(xiàn)病史是病史中最重要的部分，應(yīng)包括從所患

7、疾病的開始至本次就診時整個階段的發(fā)生、發(fā)展、演變的全過程。如主訴為上腹部疼痛反復(fù)發(fā)作3年、黑便1天?，F(xiàn)病中從3年前第一次出現(xiàn)癥狀時寫起，按其發(fā)生先后描述。 主要包括以下內(nèi)容： 1起病情況 起病時間（一般以年、月、日計(jì)算，急驟起病者可按小時計(jì)算）。發(fā)病時的環(huán)境、急緩、誘因或原因。例如：年月日上午淋雨后，次日下午突然有寒戰(zhàn)，約半小時后發(fā)熱，咳嗽，又如：年月日無任何誘因漸感上腹部隱痛,現(xiàn) 病 史,2、主要癥狀的特征（2）癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度等。以疼痛為例，應(yīng)詢問疼痛的部位，是否放散，性質(zhì)是鈍痛、脹痛、刺痛或絞痛，疼痛的程度是否可以忍受，是持續(xù)性還是陣發(fā)性痛，發(fā)作與間歇的時間等。如心絞痛，

8、 多為胸骨后壓迫；緊縮感及悶痛，向左肩及左臂放散，常在體力勞動時發(fā)作。（2）癥狀出現(xiàn)、減輕或加重與時間的關(guān)系，如某些發(fā)熱疾病常有時間上的規(guī)律性，例如肺結(jié)核多年在每日午后發(fā)熱。（3）癥狀與所發(fā)生部位的生理功能關(guān)系 如飲食與胃痛，呼吸與 胸痛，活動與心悸的關(guān)系等。胃潰瘍常在飯后半小時到2小時疼痛，十二指腸潰瘍常在飯前2小時疼痛，進(jìn)食或服堿性藥物后可緩解；胸膜炎常在呼吸或咳嗽時胸痛加?。恍牧λソ叱Ｔ诨顒訒r心悸，氣短加重。,現(xiàn) 病 史,3、病因與誘因 與發(fā)病有關(guān)的病因，如外傷、中毒、感染等。誘因 如氣候變化、環(huán)境變化、情緒變化等。 4、病情的發(fā)展與演變 患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。如急性闌

9、尾炎穿空引起腹膜炎。 5、伴隨癥狀 疾病的癥狀特征包括主要癥狀和伴隨癥狀。如咳嗽與咳痰，發(fā)熱與寒戰(zhàn)，腹痛與腹瀉常伴隨出現(xiàn)。如瘧疾每一次發(fā)作常先有惡寒有戰(zhàn)粟，繼則發(fā)熱，最后出汗三個癥狀。如病人有兩種以上疾病，則應(yīng)按其疾病發(fā)生前后描述。此外，某些疾病應(yīng)該有而實(shí)際并未出現(xiàn)的一些重要癥狀，也應(yīng)詢問清楚，并加以記錄。例如 考慮為大葉性肺炎病人，未出現(xiàn)鐵銹色痰，病歷中也應(yīng)記錄為無鐵銹色痰，以資鑒別診斷。 6、診治經(jīng)過 既發(fā)病后曾在何時、何處診治過，作過哪些檢查，結(jié)果如何，用過什么藥、其劑量、療效如何。例如心力衰竭的病人應(yīng)仔細(xì)詢問有無服用洋地黃類藥物，服用的劑量、時間及療效如何，重點(diǎn)扼要地加以記靈。 7、一

10、般情況 對每個病人都應(yīng)詢問病后的飲食、大小便、睡眠有精神體力狀態(tài)及體重增減等情況。,既往史,既往史是指患者既往的健康與疾病情況。 內(nèi)容包括： 1、以往健康情況 健康或體弱 2、外傷、手術(shù)、預(yù)防接種、藥物過敏史、傳染病史。 3、詢問過去疾病時應(yīng)按一定次序，記明患病時間（年、月、日）診斷名稱（加引號），如診斷不明可記癥狀及體征、治 療結(jié)果、合并癥或后遺癥。,系統(tǒng)回顧 (systems review),（1）傳染病史 如麻疹、痢疾、傷寒、病毒性肝炎、猩 紅熱、瘧疾等。（2）呼吸系統(tǒng) 有無慢性咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、盜汗、氣短及哮喘等。（3）循環(huán)系統(tǒng) 有無心慌、氣短、水腫、心前區(qū)痛、紫紺、心律紊亂及高

11、血壓等。（4）消化系統(tǒng) 有無噯氣、反酸、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、嘔血、便血、便秘及黃疸等。（5）泌尿生殖系統(tǒng) 有無尿急、尿頻、尿痛、排尿困難、尿潴溜或失禁、遺尿、腰痛、（部位、有無絞痛及放散）尿道及陰道分泌物、陰莖潰瘍等。（6）造血系統(tǒng) 有無乏力、面色蒼白、鼻衄、出血點(diǎn)、瘀斑、淋巴結(jié)及肝、脾腫大、骨骼痛等。（7）內(nèi)分泌及代謝障礙疾病 有無怕熱、出汗、食欲異常、消瘦、煩渴、多尿、性格、智力、體重、骨骼發(fā)育等方面的改變。（8）神經(jīng)系統(tǒng) 有無頭痛、部位、性質(zhì)、時間、失眠、嗜睡、意識障礙、昏厥、痙攣、癱瘓、感覺遲鈍或過敏及精神錯亂，幻聽、幻視等。（9）關(guān)節(jié)肌肉骨骼系統(tǒng) 有無關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、運(yùn)動障礙、肌肉

12、萎縮及震顫、癱瘓、運(yùn)動受限等。（10）其它 有無皮膚疾病（皮疹、搔癢、脫屑等），眼科疾病如視力模糊及障礙等。耳鼻喉科疾病如鼻阻、膿涕、聽力障礙、眩暈、咽痛等。凡與現(xiàn)病史有關(guān)的各系統(tǒng)要詳細(xì)詢問。 （11）手術(shù)及外傷史 如曾手術(shù)或外傷，應(yīng)記明手術(shù)或外傷的名稱、日期及有無后遺癥,個人史(personal history),1出生地及居住地 某種傳染病或地方病的關(guān)系，如SARS。2生活與飲食習(xí)慣 煙、酒等嗜好的時間與攝入量。3、職業(yè)和工作條件 工種、環(huán)境與疾病的關(guān)系等。4、生活和職業(yè)道德 愛滋病5、月經(jīng)史(menstrual history) 月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、經(jīng)期癥狀、月經(jīng)量和色、末

13、次月經(jīng)日期（LMP）、閉經(jīng)日期、閉經(jīng)年齡。記錄格式如下： 6、婚姻史(marital history) 未婚或已婚、結(jié)婚年齡、愛人健康情況、生育情況（妊娠、生育次數(shù)，有無流產(chǎn)、死胎）。 7、家族史(family history) 遺傳及傳染病史,家族史,詢問病人的父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況、患病病況及死亡原因。對血友病、糖尿病、高血壓病、變態(tài)反應(yīng)性疾病、結(jié)核、精神病、腫瘤等，應(yīng)詢問家屬中有無相似病人。家屬成員的遺傳性疾病對后代有影響，必要時追問家譜情況。 附 各系統(tǒng)問診參考提要 臨床上各系統(tǒng)疾病除共同癥狀外，還有其特殊癥狀，問診時應(yīng)根據(jù)病人情況參考下列提要，進(jìn)行全面地系統(tǒng)地、重點(diǎn)突出的詢

14、問。,診斷學(xué)-常見癥狀及其問診要點(diǎn),癥狀和體征的概念 當(dāng)機(jī)體在病理生理或病理解剖學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)生改變時，病人主觀上 感覺到的異常感覺或不適感覺稱之為癥狀（Symptom），如疼痛、乏力、食欲減退等。經(jīng)體格檢查客觀發(fā)現(xiàn)到的異常表現(xiàn)稱為體征（sign），如肝脾腫大，淋巴結(jié)腫大、雜音等。本章僅敘述一些常見癥狀及其問診要點(diǎn)，目的是啟發(fā)學(xué)員了解癥狀分析對診斷的重要意義。,發(fā)熱 及正常體溫,發(fā)熱（fever）的概念： 正常人體溫因受大腦皮層及下部體溫中樞的控制，通過神經(jīng)、體液因素調(diào)節(jié)產(chǎn)熱與散熱過程，而保持相對恒定，當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫中樞功能紊亂或產(chǎn)熱過多，散熱過少，致使體溫高出正常范圍，

15、即為發(fā)熱。正常體溫：正常人體溫為36-37左右。影響因素：運(yùn)動、勞動、進(jìn)餐、高溫環(huán)境、經(jīng)前等。,發(fā)熱的發(fā)生機(jī)理,外源性致熱源（exogenous pyrogen）： 各種微生物病原體及其產(chǎn)物、炎癥滲出物、無菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物等通過內(nèi)源性致熱源引起發(fā)熱。內(nèi)源性致熱源（endogenous pyrogen）： 又稱白細(xì)胞致熱源（leukocytic pyrogen）：如白介素（IL-1）、腫瘤壞死因子（TNF）和干擾素等。非致熱源性發(fā)熱： 如腦外傷、出血、炎癥、甲亢、心衰等。,發(fā)熱的常見病困-臨床上分為兩大類,感染性發(fā)熱(infective fever) :各種病原菌引起發(fā)熱1、皮膚粘膜

16、；2、顱內(nèi)；3、呼吸道；4、膽道；5、消化道；6、內(nèi)臟；7、附件；8、泌尿道；9、全身性；10、傳染病等。非感染性發(fā)熱(noninfective fever):1、腫瘤(tumor)2、風(fēng)濕病(rheumatism)3、壞死物質(zhì)(necro-substance)：手術(shù)、外傷、出血、燒傷4、其他(other)：物理化學(xué)、甲亢、皮炎等。不明原因的發(fā)熱：往往診斷困難,發(fā)熱的臨床表現(xiàn),發(fā)熱的分度1、低熱T 37.3-38 2、中等度熱T 38.1-39 3、高熱T 39.1-41 4、超高熱T41 發(fā)熱的臨床過程及特點(diǎn)（三各階段）1、體溫上升期：分為驟升期和緩升期2、高熱期3、體溫下降期：分為驟降（c

17、risis）和漸降（Lysis）熱型影響因素：抗生素、降溫藥、糖皮質(zhì)激素、物理降溫等。,熱型和臨床意義,稽留熱：39-40 以上，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，24小時體溫波動不超過1 。如大葉性肺炎、傷寒等。弛張熱(又稱敗血癥熱型)：39以上，24小時波動范圍超過2 ，但在37以上。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化 膿性炎癥。間歇熱：達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時，又驟降至正常水平，無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。波狀熱：體溫呈波狀回歸熱：驟升至39 以上，持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常水平，高熱期和無熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次。見于回歸熱、霍奇金病、周期熱等。不規(guī)則熱：發(fā)熱曲線無規(guī)律性，見于結(jié)核病

18、、風(fēng)濕熱、胸膜炎等。,發(fā) 熱 的 伴 隨 癥 狀,伴有頭痛、嘔吐或昏迷 可見于乙型腦炎、腦溢血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。 發(fā)熱伴有寒戰(zhàn) 見于瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥、急性溶血性疾病等。伴有關(guān)節(jié)痛 常見于風(fēng)濕熱、結(jié)核病、結(jié)締組織病。 伴有淋巴結(jié) 肝脾腫大 可見于血液病、癌腫、布氏桿菌病、黑熱病等。 伴有咳嗽、咳痰、胸痛 常見于呼吸系疾病如上感、肺炎、肺結(jié)核等。 伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉 常見于急性胃腸炎、細(xì)菌性疾病等。 伴有出血現(xiàn)象 可見于流行性出血熱、血液病、敗血癥、麻疹等。 伴隨結(jié)合膜充血 常見于流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。 伴有口唇皰疹 常見于風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎

19、、大葉性肺炎等。 伴有咽痛可見于白喉、急性扁桃體炎、急性咽峽炎、急性喉炎等。伴昏迷見于乙型腦炎、腦出血、斑疹傷寒、中暑等,發(fā)熱患者的診斷要點(diǎn),詳細(xì)的病史詢問系統(tǒng)的體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查鑒別診斷初步診斷必要時科室討論、擴(kuò)大會診、遠(yuǎn)程會診,皮膚粘膜出血,皮膚粘膜出血（mucocutaneous hemorrhage）是機(jī)體止血或凝血功能障礙所引起，通常以全身性或局限性皮膚粘膜自發(fā)性出血或損傷后難以止血為臨床特征。病因和發(fā)病機(jī)制： 1、血管壁功能異常 ：毛細(xì)血管脆性或通透性增加 見于過敏性紫紺、維生素（C或P）缺乏、感染及中毒等。 微血管功能障礙 常見于遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、老年性紫癜、

20、遺傳性毛細(xì)血管脆弱癥（血管假性血友?。┑?。 2、血小板異常：當(dāng)血小板減少及血小板功能異常（如血小板無力癥、出血性血小板增多癥等）皆可導(dǎo)致出血。 3、凝血功能異常：血友病、DIC,出血性疾病的臨床表現(xiàn),問診要點(diǎn) 1、詳細(xì)詢問現(xiàn)病史、家族遺傳史、既往史、;營養(yǎng)史、有無化學(xué)物質(zhì)、藥品接觸及抗凝劑應(yīng)用史等。 2、出血的部位、分布、程度、性質(zhì)及兩側(cè)對稱與否，發(fā)病誘因、急驟或緩慢及有何伴隨癥狀。 伴隨癥狀 1、自幼有輕傷后流血不止，伴有關(guān)節(jié)腫脹或關(guān)節(jié)畸形者，見于血友病。 2、出血點(diǎn)或紫癜為對稱性，呈丘疹或蕁麻疹樣，伴有關(guān)節(jié)痛，腹痛或血尿者，常見于過敏性紫癜。3、紫癜伴有廣泛出血如鼻衄、牙齒出血、血尿、陰道

21、出血、黑便等，應(yīng)考慮血小板減少性紫癜，彌漫性血管內(nèi)凝血、再生障礙性貧血、急性白血病等。,出血性疾病的診斷要點(diǎn),確定是否屬出血性疾?。撼鲅窃S多 疾病引起的癥狀或體征，只有通過病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等臨床資料的綜合分析，才能作出確定的診斷。出血的病因：自然出血或因外傷、手術(shù)、藥物等因素出血時間：自幼反復(fù)出血或外傷、手術(shù)后出血不止者注意血友?。黄渌膊〕鲅獣r間無明顯特異性。出血的伴隨癥狀：出血點(diǎn)或紫癜為對稱性，呈丘疹或蕁麻疹樣，伴有關(guān)節(jié)痛，腹痛或血尿者，常見于過敏性紫癜。紫癜伴有廣泛出血如鼻衄、牙齒出血、血尿、陰道出血、黑便等，應(yīng)考慮血小板減少性紫癜，彌漫性血管內(nèi)凝血、再生障礙性貧血、急性白血病等

22、。常見出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查；過敏性紫癜Hb、WBC、Plt為正常；白血病Hb、 Plt減少， WBC增高，末梢血出現(xiàn)幼稚細(xì)胞； 血小板減少性紫癜Plt減少， Hb、WBC一般正常；再生障礙性貧血Hb、WBC、Plt均減少；血友病凝血因子缺乏；其他：略,水 腫 概 述,水腫定義：人體組織間隙有過多的液體積聚時稱為水腫。水腫分為：1、局部水腫：液體積聚在局部組織間隙2、全身性水腫：即液體在組織間隙呈彌漫性分布。注意點(diǎn)：1、水腫這一術(shù)語不包括腦水腫、肺水腫等。2、體腔積水不包括胸腔積水、腹腔積水、心包積水等。,圖1：系統(tǒng)性紅斑狼瘡：心衰、低蛋白血癥、全身水腫、腹水、下肢水腫,圖2：系統(tǒng)性紅斑狼瘡：

23、大量腹水,圖3：系統(tǒng)性紅斑狼瘡：下肢凹陷性水腫,水腫的發(fā)病機(jī)制,保持正常組織間液平衡的主要因素：1、毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓；2、血漿膠體滲透壓；3、組織間隙機(jī)械壓力（組織壓）；4、組織液的膠體滲透壓；水腫的發(fā)病機(jī)制：1、鈉與水潴留 如繼發(fā)性醛固酮增多癥；2、毛細(xì)血管濾過壓升高 如右心衰竭；3、毛細(xì)血管通透性增高 如急性腎炎；4、血漿膠體滲透壓降低 如血清白蛋白減少；5、淋巴回流受阻 如絲蟲??；,水腫的病因和臨床表現(xiàn),全身性水腫（anasarca）1、心源性水腫 （cardiac edema）：主要是右心衰竭的表現(xiàn)。發(fā)生機(jī)理：有效循環(huán)血量減少，腎血流量減少 ，繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉水潴留及靜脈淤血，毛

24、細(xì)血管濾過壓增高，組織液回吸收減少所致。水腫特點(diǎn)：水腫首先出現(xiàn)在身體最低部位，如踝部，一般無顏面部水腫。水腫呈對稱性、凹陷性。此外有頸靜脈怒張、肝腫大、胸服水等。2、腎源性水腫（renal edema） 見于各型腎炎和腎病，如腎小球腎炎、腎病綜合征等。發(fā)生機(jī)制：主要是鈉水潴留。水腫特點(diǎn)：首先出現(xiàn)在眼瞼、面部等疏松組織，嚴(yán)重時蔓延到全身，甚至出現(xiàn)胸水、腹水。3、肝源性水腫（hepatic edema）發(fā)生機(jī)理： 肝硬化時，由于門脈高壓、低蛋白癥、肝淋巴液回流受阻、繼發(fā)性醛固酮增多等因素水腫、腹水。水腫特點(diǎn)：為發(fā)生緩慢，常以腹水為主，全身水腫較輕，下肢明顯。4、營養(yǎng)不良性水腫(nutritiona

25、l edema) 5、其他水腫(other edema)：粘液性水腫，如甲亢；特發(fā)性 水腫，如體位性水腫；藥物性水腫，如糖皮質(zhì)激素。局部性水腫：局部靜脈、淋巴回流受阻，如肢體血栓、橡皮腫、炎癥等,水腫伴隨癥狀,水腫伴肝腫大肝源性、心源性水腫伴蛋白尿、低蛋白血癥腎源性水腫伴紫紺、呼吸困難心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征水腫與經(jīng)期特發(fā)性水腫水腫伴關(guān)節(jié)肌肉腫痛風(fēng)濕病,心源性水腫和腎源性水腫的鑒別診斷,水腫的問診要點(diǎn),水腫發(fā)生的時間、急緩、部位、全身性或局限性、是否對稱、凹陷等心臟、肝臟、腎臟功能及相關(guān)病史水腫與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系水腫減輕與加重的因素；水腫與體位、活動、尿量的關(guān)系等水腫特點(diǎn)：腎原性

26、水腫多在眼瞼開始，晨起較重；心原性水腫多在下肢開始，下午與晚間加重；肝原性水腫多由腹水開始。,咳嗽與咳痰,咳嗽(couph) 是一種保護(hù)性反射動作?？忍凳峭ㄟ^咳嗽反射清除呼吸道的異物或分泌物，使呼吸道保持通常和清潔。呼吸系統(tǒng)有鼻、咽、喉、氣管、支氣管和肺等器官組成。呼吸道常見癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、哮喘、呼吸困難等?？人允呛粑兰膊∽畛Ｒ姷陌Y狀之一。通過咳嗽的特點(diǎn)診斷病變的部位與性質(zhì)。,咳嗽的發(fā)病機(jī)制,延髓咳嗽中樞：當(dāng)呼吸道粘膜受到炎癥、異物或刺激性氣體刺激時，可借助迷走神經(jīng)分支（支氣管壁）、三叉神經(jīng)（鼻腔）及舌咽神經(jīng)，將刺激沖動傳導(dǎo)延髓的咳嗽中樞引起咳嗽動作?？人砸彩艽竽X皮層的支配，因

27、此人們可以隨意作咳嗽動作，并能在一定程度上抑制咳嗽咳嗽動作：首先是快速、短促吸氣，隔肌下降，聲門迅速關(guān)閉，呼吸肌、隔肌、服肌快速收縮，使肺內(nèi)壓迅速升高；然后聲門突然開放，肺內(nèi)高壓氣流噴射而出，沖出聲門裂隙而發(fā)生咳嗽動作與聲音，呼吸道的異物或分泌物隨之被排出。,咳嗽常見原因,呼吸道疾病 ：當(dāng)呼吸道各部位受到異物、炎癥、腫瘤、出血、刺激性氣體等刺激時均可引起咳嗽。胸膜疾病 ：胸膜炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌、胸腔穿刺等， 如自發(fā)性或外傷性氣胸引起咳嗽。心血管疾病：心衰是心功不全患者的主要死因。左心衰肺循環(huán)瘀血與肺水腫，引起夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸。咳嗽、咳痰是因肺泡和支氣管粘膜淤血所致，一旦支氣管

28、粘膜下血管破裂即可引起咯血。右心衰并左心衰伴有咳嗽、咳痰。中樞神經(jīng)因素：腦炎、腦膜炎可直接刺激延髓咳嗽中樞引起咳嗽。,咳 痰,咳痰（expectoration）是通過咳嗽動作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出口腔外的病態(tài)現(xiàn)象。正常成人呼吸道分泌少量粘液，使呼吸道粘膜保持濕潤。當(dāng)呼吸道有病變時痰量增多（50ml/24h），慢性呼吸系統(tǒng)炎癥的痰量較急性為多，細(xì)菌性炎癥較病毒感染為多。痰的組成；當(dāng)咽、喉、氣管、支氣管和肺因各種原因使粘膜或肺泡充血、水腫、毛細(xì)血管通透性增高和腺體、杯狀細(xì)胞分泌增加，漏出物、滲出物、粘液、漿液、吸入的塵埃及組織破壞產(chǎn)物，一起混合成痰。,臨床表現(xiàn),咳嗽的性質(zhì) ：1、咳嗽而無痰或痰

29、量甚少，稱為干性咳嗽。常見于急性咽喉炎、支氣管炎的初期，胸膜炎、輕癥肺結(jié)核等?？人园橛刑狄簳r，稱為濕性咳嗽。2、常見于肺炎、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫及空洞型肺結(jié)核等疾病等?？人缘臅r間與規(guī)律： 1、驟然發(fā)生的咳嗽，常見于刺激性氣體所致咽喉炎、氣管或大支氣管內(nèi)異物等引起。 2、長期慢性咳嗽：多見于呼吸道慢性病，如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和肺結(jié)核等。 3、發(fā)作性咳嗽：多見于百日咳、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核或腫瘤壓迫氣管等。 4、周期性咳嗽：見于慢性支氣管炎或支氣管擴(kuò)張，且往往于清晨起床或晚上臥下時（即休位改變時）咳嗽加劇。肺結(jié)核病人常有夜間咳嗽，可能與夜間迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。,臨 床 表

30、 現(xiàn),咳嗽的音色 ：是指咳嗽聲音的改變，對診斷具有重要價值。 1、咳嗽聲音嘶?。菏锹晭а装Y或腫瘤所致，可見于喉炎、喉結(jié)核、喉癌等。 2、咳嗽無聲或聲音低微，可見于極度衰弱的病人、聲帶麻痹、肉毒中毒。 3、咳嗽聲音高亢（金屬聲咳嗽），可由于縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管肺癌直接壓迫氣管所致。 4、陣發(fā)性連續(xù)劇咳伴高調(diào)吸氣回聲（雞鳴樣咳嗽）：見于百日咳、淋巴瘤等壓迫氣管所致。痰的性狀與痰量： 痰的性質(zhì)可分為白色泡沫痰、粘液痰、漿液痰、膿性痰、黃綠色、鐵銹色、粉紅色、血性或混合痰；,咳嗽伴隨的癥狀,伴有發(fā)熱：常表示呼吸道和肺部有感染存在，如胸膜炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張并感染、肺結(jié)核、肺腫瘤等。 伴有胸痛及

31、呼吸困難：常見于胸膜炎、肺炎、肺膿腫、自發(fā)性氣胸等。伴呼吸困難：常見于肺水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、重癥肺炎、肺結(jié)核大量胸腔積液、肺淤血、肺水腫、氣管或支氣管異物等。伴有哮喘：常見于支氣管哮喘、心源性哮喘、氣管內(nèi)異物、痙攣性支氣管炎。 伴有紫紺常見于重病的心肺疾患，如自發(fā)性氣胸、肺原性心臟病伴有心功能不全時。 伴有杵狀指多見于支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺膿腫、支氣管肺癌等。 伴咯血（見咯血）,咯 血,咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，經(jīng)咳嗽從口腔排出。 常見病因支氣管疾?。?常見于支氣管擴(kuò)張癥、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核、慢性支氣管炎、支氣管內(nèi)異物。肺部疾?。?常見于肺結(jié)核、肺膿腫、肺炎、肺梗塞等。心血管疾病

32、： 最常見于左心衰竭，由于肺淤血咳泡沫樣痰或粉紅色痰。肺靜脈壓升高則導(dǎo)致支氣管粘膜下層小靜脈曲張與破裂，出血量較多。某些先天性心臟病如房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等引起肺動脈高壓時，也可發(fā)生咯血。全身性疾病 1血液病 如血小板減少性紫癜、白血病、血友病等。 2急性傳染病 常見于鉤端螺旋體病、流行性出血熱。,咯血的臨床表現(xiàn),應(yīng)注意咯血的誘因、量、顏色及伴隨癥狀。年齡：青壯年咯血多見于肺結(jié)核、支擴(kuò)、風(fēng)心病。大量吸煙者注意支氣管肺癌?？┭?； 每日咯血少于100ML為少量：每日咯血量100-500ML為中等量； 每日咯血量500ML以上為大咯血。大量咯血主要見于肺結(jié)核空洞、支擴(kuò)、肺膿腫。而支氣管肺癌為痰

33、中帶血。顏色和性狀：1、鮮紅色肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫、出血性疾病2、鐵銹色血痰大葉性肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血3、磚紅色膠凍樣血痰肺炎桿菌肺炎4、暗紅色二尖瓣狹窄肺淤血5、粉紅色泡沫樣血痰左心衰肺淤血,咯血的鑒別診斷,咯血須與口腔、鼻咽部出血相鑒別。口腔與咽部出血易觀察到局部出血灶。鼻腔出血多從前鼻孔流出，診斷較易。有時鼻腔后部出血量較多，可被誤診為咯血，如用鼻咽鏡檢查即可確診。大量咯血還須與嘔血（上消化道出血）相鑒別（見咯血）。,咯血與嘔血的鑒別,咯血 嘔血病因 肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺炎、肺膿腫、肺癌 消化道潰瘍、肝硬化、出血性胃炎出血前癥狀 喉部癢感、胸悶、咳嗽等 上服不適、惡心、嘔吐等出血方式 咯

34、出 嘔出、可為噴射狀血色 鮮紅 棕黑、暗紅或鮮紅血中混合物 痰、泡沫 食物殘?jiān)?、胃液反?yīng) 鹼性 酸性黑便 除非咽下，否則無 有，可為柏油樣，可持續(xù)數(shù)天出血后痰性質(zhì) 常有血痰數(shù)日 無痰,咯血的伴隨癥狀,伴隨癥狀：1、咯血伴發(fā)熱 可見于肺結(jié)核、肺炎、流行性出血熱、支氣管肺癌等。2、咯血伴胸痛 可見于大葉性肺炎、肺梗塞、肺結(jié)核、支氣管肺癌等。3、咯膿血痰 可見于肺膿腫、空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等。支氣管擴(kuò)張也有反復(fù)咯血而無咳痰者， 此型稱為干性支氣管擴(kuò)張。4、咯血伴嗆咳 可見于支氣管肺癌、支原體肺炎等。5、咯血伴有皮膚粘膜出血 須注意流行性出血熱、血液病。 6、咯血伴黃疸 須注意肺梗塞、鉤端螺旋體病

35、。,診斷要點(diǎn),是咯血還是嘔血注意咯血量和性質(zhì)常見咯血性疾病咯血伴隨癥狀相關(guān)檢查初步診斷治療措施,胸 痛,胸痛的常見病因胸壁疾病：1、各種炎癥：皮炎、蜂窩織炎、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肌炎；2、骨折：肋骨骨折、肋軟骨炎；3、腫瘤：急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。心血管疾病：1、心臟：2、血管：主動脈瘤、主動脈竇瘤破裂； 3、其他；肺梗塞、肺動脈高壓、心臟神經(jīng)官能癥等。呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ住⑿啬つ[瘤、自發(fā)性氣胸、急性氣管-支氣管炎、肺炎、肺癌 等?？v隔疾?。嚎v隔炎、縱隔腫瘤、縱隔膿腫、食管癌等。其他：隔下膿腫、肝膿腫、脾梗塞等。,胸痛的發(fā)病機(jī)制,各種刺激因子可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動，并通過痛

36、覺中樞引起胸痛。胸部的感覺神經(jīng)纖維肋間神經(jīng)感覺纖維支配心臟和主動脈的交感神經(jīng)纖維支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)纖維隔神經(jīng)的感覺纖維內(nèi)臟疾病的放射或牽涉痛：如心絞痛,胸痛的臨床表現(xiàn),發(fā)病年齡：青壯年和中老年人胸痛的常見病胸痛部位：1、胸壁疾?。?、食管和縱隔病變；3、心臟病變；4、胸膜和肺部病變。胸痛性質(zhì)：1、刀割樣或灼痛-帶狀皰疹；2、燒灼痛-食管炎；3、絞窄性痛伴重壓窒息感-心絞痛；4、劇烈胸痛伴恐懼、頻死感-心肌梗塞；5、尖銳刺痛或撕裂痛-干性胸膜炎；5、胸部悶痛-肺癌；7、劇烈刺痛或絞痛伴呼吸困難或紫紺-肺梗塞。持續(xù)時間：陣發(fā)性痛-平滑肌痙攣或血管狹窄缺血（心絞痛）；持續(xù)性痛-炎癥、腫瘤、梗

37、塞（心梗）。影響疼痛因素：誘因、加重或緩解因素。如勞累、體力活動、精神緊張可誘發(fā)心絞痛發(fā)作，休息、含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯，可使心絞痛緩解，而心肌梗塞疼痛則無效。胸膜炎和心包炎的胸痛則因深呼吸或咳嗽而加劇。,伴隨癥狀及診斷要點(diǎn),伴隨癥狀胸痛伴吞咽困難-食管炎、食管癌；胸痛伴呼吸困難-大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎、肺梗塞等；胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克-心梗、主動脈竇瘤破裂、大塊肺梗塞等；問診要點(diǎn)年齡、起病急緩、胸痛部位、范圍及大小、放射部位、胸痛性質(zhì)、持續(xù)時間、胸痛誘因、加重及緩解方式；是否伴呼吸困難、吞咽困難及程度、咳嗽咳痰及性質(zhì)。,發(fā) 紺,紫紺（cyanosis）是指血液中還

38、原血紅蛋白增多，使皮膚、粘膜呈現(xiàn)青紫色的表現(xiàn)。紫紺多在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管豐富的部位、如口唇、鼻尖、耳垂、頰部及指（趾）甲床等處最為明顯。發(fā)病機(jī)制病因和臨床表現(xiàn)一、血液中還原血紅蛋白增多1中心性紫紺 2周圍性紫紺 3混合性紫紺 二、異常血紅蛋白血癥1藥物或化學(xué)藥品中毒所致鐵高鐵血紅蛋白癥 2硫化血紅蛋白血癥 3先天性高鐵血紅蛋白血癥 二、問診要點(diǎn)及伴隨癥狀,紫紺的發(fā)病機(jī)制,正常血氧飽和度（SaO2）：動脈血氧未飽和度為5%，靜脈動脈血氧未飽和度為30%，毛細(xì)血管動脈血氧未飽和度為前二者的平均數(shù)。1gHb與1.34ml氧結(jié)合，當(dāng)毛細(xì)血管血液還原血紅蛋白超過50g/L(5g/dl)時，皮膚

39、粘膜即可出現(xiàn)紫紺。氧飽和度(93-98%)=HbO2/Hb+HbO2100%紫紺與SaO2的關(guān)系：真紅SaO285%人仍可出現(xiàn)紫紺-血液粘稠，血流減慢，組織缺癢所致。重度貧血患者SaO2 明顯降低時常無紫紺-紅細(xì)胞內(nèi)2,3-DPG濃度增高，HbO2釋放氧量增加。嚴(yán)重休克等引起末梢循環(huán)障礙時，即使動脈血氧分壓正常，也可出現(xiàn)紫紺，稱作外周性紫紺。動脈血氧飽和度降低引起的紫紺，稱為中央性紫紺。紫紺受皮膚色素和心功的影響。,病因和臨床表現(xiàn),血液中還原血紅蛋白增多1中心性紫紺：主要是心肺疾病導(dǎo)致SaO2減低引起。發(fā)紺特點(diǎn)是全身性，除四肢與面頰外，也見于舌、口腔等粘膜及軀干皮膚，但皮膚溫暖，即使加溫保暖紫

40、紺不消失。（1）肺性發(fā)紺：各種嚴(yán)重呼吸道疾病-呼吸功能衰竭-通氣或換氣功能障礙-體循環(huán)還原血紅蛋白增多而出現(xiàn)紫紺。（2）心性混合性發(fā)紺：先心?。‵allot,Eisenmenger）:部分靜脈血未通過肺進(jìn)行氧合作用，還原血紅蛋白增多而出現(xiàn)紫紺。 2周圍性紫紺：周圍循環(huán)血流障礙所致。紫紺特點(diǎn)：肢體末端與下垂部位，如肢端、耳垂與鼻尖，這些部位皮溫低，若按摩、加溫、保暖，紫紺即可消失。（1）淤血性周圍性發(fā)紺：如右心衰、心包積液、局部靜脈曲張、血栓、炎癥等-體循環(huán)淤血、缺氧所致。（2）缺血性周圍性發(fā)紺：重癥休克等周圍組織缺血缺氧引起。另外，雷諾病、真紅等也可引起紫紺。 3混合性紫紺：見于左、右心衰或全

41、心衰,病因和臨床表現(xiàn),異常血紅蛋白血癥1藥物或化學(xué)藥品中毒所致鐵高鐵血紅蛋白癥:當(dāng)血中高鐵血紅蛋白含量達(dá)30g/L時，即可出現(xiàn)紫紺。常由泊氨喹啉、亞硝酸鹽、氯酸鉀、磺胺類、苯胺等中毒引起。特點(diǎn)是急驟出現(xiàn)、暫時性、病情嚴(yán)重。亞甲藍(lán)、硫代硫酸鈉治療有效。2.先天性高鐵血紅蛋白血癥：自幼有紫紺，但無心、肺疾病存在。3.硫化血紅蛋白血癥：主要是服用了硫化物，在腸內(nèi)形成大量硫化氫而產(chǎn)生硫化血紅蛋白所致、臨床上比較少見。當(dāng)硫化血紅蛋白血含量達(dá)5g/L時，即可出現(xiàn)紫紺。特點(diǎn)是持續(xù)時間長。,紫紺的伴隨癥狀和診斷要點(diǎn),問診時要注意紫紺出現(xiàn)的年齡，有無服用特殊藥物及食物，心肺疾病史及伴隨癥狀。如伴有高度呼吸困難的

42、紫紺常見于重癥心、肺疾??；紫紺明顯而無呼吸困難者見于高鐵血紅蛋白血癥；紫紺并杵狀指（趾），說明紫紺嚴(yán)重、病程較長、主要見于紫紺型先天性心臟病或先天性高鐵血經(jīng)蛋白癥；急性紫紺伴衰竭狀態(tài)或意識障礙，常見于某些藥物或化學(xué)物品急性中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能不全；肢端紫紺常由于局部循環(huán)障礙所致、如血栓閉塞性脈管炎、雷諾病及雷諾現(xiàn)象等。,呼吸困難,呼吸困難(dyspnea)是常見癥狀，也是客觀體征，病人主觀感覺氣不夠用或呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度和節(jié)律的異常。嚴(yán)重者可見鼻扇動、端坐呼吸及紫紺、輔助肌參與呼吸運(yùn)動。常見病因肺原性呼吸困難心原性呼吸困難 中毒性呼吸困難血原性呼吸困難 神經(jīng)精

43、神性呼吸困難伴隨癥狀 問診要點(diǎn),常見病因,肺原性呼吸困難 由于呼吸器官功能障礙，包括呼吸道、肺、胸膜及呼吸肌的病變，引起肺通氣、換氣功能降低，使血中二氧化碳濃度增高及缺氧所致?？煞譃槿N類型：吸氣性呼吸困難 由于高位呼吸道炎癥、異物、水腫及腫瘤等引起氣管、支氣管的狹窄或梗阻所致，臨床表現(xiàn)為吸氣費(fèi)力。高度阻塞時呼吸肌極度緊張、胸腔內(nèi)負(fù)壓增高，并出現(xiàn)三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時明顯凹陷），可伴有高調(diào)吸氣性哮鳴音。呼氣性呼吸困難 由于肺泡彈性減弱（肺氣腫）及小支氣管狹窄與痙攣（支氣管哮喘）時，病人呼氣費(fèi)力，緩慢而延長，常伴有哮鳴音。混合性呼吸困難 見于肺呼吸面積減少（如肺炎、肺水腫、氣

44、胸、胸腔積液、成人呼吸窘迫綜合征等）與胸廓運(yùn)動受限時，病人表現(xiàn)呼氣與吸氣均費(fèi)力，呼吸頻率亦增快。,常見病因,心源性呼吸困難 由循環(huán)系統(tǒng)疾病所引起，主要見于左心或右心功能不全。左心功能不全時，呼吸困難主要是由于肺郁血，使其換氣功能發(fā)生障礙所致。其肌理為(1)肺泡內(nèi)壓力增高，刺激肺牽感受器，通過迷走神經(jīng)反射作用于呼吸中樞；（2）肺郁血影響肺毛細(xì)血管的氣體交換；（3）肺泡彈力減低，使其擴(kuò)張與收縮范圍減少，降低肺活量；（4）肺循環(huán)血壓升高刺激呼吸中樞。右心功能不全時，呼吸困難主要由于體循環(huán)郁血。其機(jī)理為（1）右心房與上腔靜脈血壓升高，刺激其壓力感受器，反射地興奮呼吸中樞；（2）血氧含量養(yǎng)活與乳酸、丙酮

45、酸等酸性代謝產(chǎn)物積聚，刺激呼吸中樞；（3）由于肝腫大、腹水等影響呼吸動度。,常見病因,心源性呼吸困難的特點(diǎn)為勞動時加重，休息時減輕；平臥時加重，坐位時減輕。因坐位時下半身靜脈血與水腫液回流減少，從而減輕肺郁血的程度，并有利于膈肌的活動和增加肺活量，故常迫使病人采取端坐呼吸。夜間陣發(fā)性呼吸困難是急性左心功能不全時常的癥狀，夜間發(fā)作的原因，一般認(rèn)為是睡眠時迷走神經(jīng)興奮性增高，使冠狀動脈收縮，心肌供血不足，以及仰臥時肺活量減少和下半身靜脈回流量增多，致肺瘀血加重之故。,常見病因,中毒性呼吸困難 見于酸中毒（尿毒癥、糖尿病酮中毒）、高熱、嗎啡、巴比妥類藥物中毒等。血原性呼吸困難 重度貧血、高鐵血紅板白

46、血癥、硫化血紅蛋白血癥或一氧化碳中毒等，使紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量減低。呼吸常加快加深。神經(jīng)精神性呼吸困難 重癥顱腦疾?。X溢血、顱內(nèi)壓增高等），呼吸中樞因血流減少或直接受壓力的刺激，使呼吸深而慢，并可出現(xiàn)呼吸節(jié)律的改變。癔病患者呼吸困難發(fā)作，其特點(diǎn)是頻率快且表淺，嘆息樣呼吸，（可隨注意力轉(zhuǎn)移而好轉(zhuǎn)）也屬神經(jīng)官能癥范疇。,伴隨癥狀,中毒發(fā)作性呼吸困難伴哮喘：見于支氣管哮喘、心源性哮喘。驟然發(fā)作的嚴(yán)重呼吸困難，見于急性喉頭水腫、氣管異物、肺栓塞、自發(fā)性氣胸等。呼吸困難伴一側(cè)胸痛，見于大葉性肺炎、滲出性胸膜炎、肺梗塞、自發(fā)性氣胸、急性心梗、支氣管肺癌等。呼吸困難伴發(fā)熱：見于肺炎、肺膿腫、胸膜炎、

47、急性心包炎等。呼吸困難伴咳嗽咳痰：慢支、阻塞性肺氣腫并感染、化膿性肺炎、肺膿腫、支擴(kuò)并感染等，后二者膿痰量較多；伴大量漿液性泡沫樣痰，見于左心衰和有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。呼吸困難伴昏迷：腦出血、腦膜炎、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、肺性腦病、急性中毒等。,問診要點(diǎn),呼吸困難起病時間、發(fā)作的緩急，若為突發(fā)，在小兒應(yīng)詢問有無異物吸入，成人多考慮氣胸。發(fā)作性多為支氣管哮喘或心性哮喘。呼吸困難與體位、運(yùn)動的關(guān)系 心原性呼吸困難多在運(yùn)動后加重，休息或坐位時減輕。呼吸困難是否伴有呼吸系統(tǒng)，循環(huán)系統(tǒng)疾病、腎功能不全、糖尿病癥狀及有無中毒的歷史。,心 悸,心血管系統(tǒng)概述：成人心臟約重300克，如本人拳頭大小常見癥狀：胸痛

48、、呼吸困難、心悸、咯血、水腫、暈厥和紫紺。常見體征：脈搏不齊、頸靜脈充盈、心尖搏動、心音改變、雜音等心悸(palpitation)是一種自覺心臟跳動不適感覺或心慌感，當(dāng)心率加快時感心臟跳動不適，心率緩慢時感博動有力。心悸時心率可快、可慢或不齊。引起心悸的原因可為生理性或病理性。一般健康人僅在劇烈運(yùn)動、精神過度緊張或者飲酒、濃茶、咖啡時才會有心悸的感覺。,心悸的常見病因,心悸是一種常見的臨床癥狀，引起心悸的原因主要是：生理性 見于正常人在劇烈體力活動或精神激動之后、飲酒、飲茶、咖啡、腎上腺素等因素引起心搏增強(qiáng)而感心悸。心血管疾病：見于心室肥大（如風(fēng)濕性、高血壓性、冠狀動脈硬化性心臟病等）1、過早

49、搏動：是臨床上引起心悸的最常見原因。發(fā)生早博時可感心前區(qū)突然跳動或心跳停頓感，聽診發(fā)現(xiàn)心律不齊，ECG可判斷早博的來源。2、陣發(fā)行心動過速：是一種陣發(fā)性規(guī)則而快速的異位心律，突然發(fā)生和突然消失。心率為160-220次/min。長時間發(fā)作可出現(xiàn)血壓下降、頭暈、發(fā)力、心悸、心絞痛等癥狀。 ECG鑒別室上性和室性心動過速。3、心房纖顫：多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病。聽診為心律絕對不規(guī)則， ECG：P波消失，心房顫動波（f）不規(guī)則，頻率350-600次/ min，R-R間期不等。4、高度房室傳導(dǎo)阻滯：由于心率緩慢，舒張期延長，心室充盈增加，心博增強(qiáng)且有力而感到心悸。 ECG可明確診斷。,心悸的常見病因,心血管

50、以外疾?。?、甲狀腺能亢進(jìn)：由于基礎(chǔ)代謝率增高，交感神經(jīng)興奮，使心率增快，心臟搏動增強(qiáng)，可發(fā)生心悸、早博或心房顫動。2、貧血：急性失血性貧血最為明顯。3、低血糖癥：病人有心悸感、饑餓感、乏力、出汗、面色蒼白、心動過速、低血壓等。4、高熱：基礎(chǔ)代謝率增高，使心率增快，心搏增強(qiáng)，可發(fā)生心悸，一般體溫每升高1，心率增加10-15次/min。心神經(jīng)官能癥 是由于植物神經(jīng)功能失調(diào)，致心臟血管功能紊亂引起的一種臨床綜合征、患者除感覺心悸外尚有左胸部刺痛或隱痛、呼吸不暢，且常伴有其它神經(jīng)官能的癥狀。絕經(jīng)期綜合征：內(nèi)分泌和植物神經(jīng)功能紊亂引起。,心悸的發(fā)生機(jī)制,心悸的發(fā)生機(jī)制尚未完全清楚，心臟活動過度是心悸發(fā)

51、生的基礎(chǔ)。心動過速時，舒張期縮短，心室充盈不足，當(dāng)心室收縮時心室肌與心瓣膜的緊張度突然增加，可引起心搏增強(qiáng)而感心悸。心律失常，如早搏時，在一個較長的代償期之后往往出現(xiàn)強(qiáng)而有力的心室收縮，并出現(xiàn)心悸。心悸與心律失常的出現(xiàn)與持續(xù)時間有關(guān)，如突然發(fā)生的陣發(fā)性心動過速，心悸往往較明顯，而慢性心律失常，如心房顫動則無明顯的心悸感。心悸常與精神緊張、焦慮、恐懼、激動、注意力高度集中等有關(guān)。心悸與心臟?。?心悸的伴隨癥狀,心悸伴心前區(qū)痛：心絞痛、心梗、心肌炎、心包炎、心臟神經(jīng)官能癥。心悸伴發(fā)熱：見于急性傳染病、風(fēng)濕病、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎等。心悸伴暈厥或抽搐：見于高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動或陣發(fā)性

52、室性心動過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。心悸伴貧血：多見于急性失血、休克，慢性失血則心悸不明顯。心悸伴呼吸困難：見于急性心梗、心包炎、心肌炎、心衰、重癥貧血等。心悸伴消瘦及出汗：見于甲亢,心悸的問診要點(diǎn),問診時要注意心悸發(fā)生的時間、與勞動的關(guān)系及伴隨癥狀。心悸伴胸痛 見于冠狀動脈缺血、心肌炎、心神經(jīng)官能癥等。心悸伴發(fā)熱 見于風(fēng)濕熱、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、心包炎、心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎及其它發(fā)熱疾病等。心悸伴昏厥、抽搐 見于高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動或陣發(fā)性室性心動過速、心室顫動引起的心原性腦缺氧綜合癥。心悸伴呼吸困難 見于急性心肌梗死、心功能不全、重癥貧血等。,惡心與嘔吐,惡心(nausea)與嘔吐(vom

53、iting)是臨床常見癥狀。惡心常為嘔吐的前驅(qū)癥狀，但也可單獨(dú)出現(xiàn)。嘔吐是指胃內(nèi)容物或一部分小腸內(nèi)容物，通過食物逆流出口腔。它是由一系列復(fù)雜而連續(xù)的反射動所組成。嘔吐可將有害物由胃排出，從而起到保護(hù)作用。便持久而劇烈的嘔吐，可引起失水、電解質(zhì)紊亂、代謝性堿中毒及營養(yǎng)障礙。,惡心與嘔吐常見病因,（一）中樞性嘔吐 中樞性嘔吐為突然發(fā)生的噴射狀嘔吐，吐前無惡心、吐后無不適，與進(jìn)食和食物有關(guān)。中樞性嘔吐常見于下列原因：1顱內(nèi)壓增高 嘔吐往往于頭痛劇烈時出現(xiàn)，尤易發(fā)生于從臥位坐起時，見于腦炎、腦膜炎及腦腫瘤，常為噴射狀。2藥物或毒素直接刺激嘔吐中樞 如嗎啡、尿毒癥、糖尿病酮中毒、低鈉、低鉀狀態(tài)，以及妊娠

54、引起的嘔吐等均系直接作用于嘔吐中樞而引起。（二）精神性嘔吐 多見于年輕女性，其發(fā)病常與精神因素有關(guān)，并伴有其他神經(jīng)官能癥癥狀，多無器質(zhì)性病變。表現(xiàn)為食后即吐，吐前無明顯的惡心動作，嘔吐常不費(fèi)力，吐量不多，本病往往是慢性頑固性嘔吐，常不影響攝食和營養(yǎng)狀況。條件反射性嘔吐（如嗅到某種氣體或看到某種食物而引起），也與精神因素有關(guān)。,惡心與嘔吐常見病因,（三）周圍性嘔吐，主要有以下幾類：1胃源性嘔吐 當(dāng)胃粘膜受到化學(xué)或機(jī)械性刺激（如急性胃炎、胃癌等）或胃過度充盈（幽門梗阻）時即可發(fā)生嘔吐。此種嘔吐，常先有惡心、流涎等前驅(qū)癥狀，吐后覺胃部舒適或胃痛緩解，胃炎、胃癌病人嘔吐多發(fā)生在食后不久，嘔吐量不多；幽

55、門梗阻病人嘔吐常發(fā)生在進(jìn)食68小時以上，可吐出發(fā)酵的前一餐至隔日的宿食，嘔吐量較多。2腹部疾病引起的反射性嘔吐 各種急腹癥如腸梗阻、腹膜炎、闌尾炎、膽道及胰腺疾病，因刺激迷走神經(jīng)纖維引起反射性嘔吐常有惡心。此種嘔吐胃已排空，但嘔吐動作仍不停止。3周圍感覺器官疾病引起反射性嘔吐 如咽部或迷路遭受刺激時（急性迷路炎、美尼爾癥），常易發(fā)生嘔吐，后者多伴有眩暈、耳聾、耳鳴等。此外，心肌梗死也可引起嘔吐。,惡心嘔吐的問診要點(diǎn),（一）詢問嘔吐時間與飲食關(guān)系 吐前有無惡心，吐后是否舒適，以判斷嘔吐類型。（二）嘔吐物的性狀在鑒別診斷上有重要意義 慢性胃炎病人嘔吐食物含大量粘液；幽門梗阻病人嘔吐物有腐敗或發(fā)酵的

56、臭味，小腸梗阻病人可有糞臭味嘔吐物。如嘔吐物呈咖啡色，多系食管、胃、十二指腸的出血，如嘔出大量鮮血，則表示食管、胃或十二指腸懸韌帶以上部位有急性大出血。（三）注意嘔吐的伴隨癥狀 有無頭痛、發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀。 1嘔吐呈噴射狀且伴劇烈頭痛者，多為顱內(nèi)壓增高的象征。 2伴有發(fā)熱，多見于某些急性傳染?。餍行愿忻?、病毒性肝炎、斑疹傷寒、恙蟲病、猩紅熱、瘧疾等）的早期。 3伴有腹痛、腸絞痛，可見于細(xì)菌性食物中毒、急性胃腸炎、急性細(xì)菌性痢疾、腸梗阻等。女性病人注意詢問月經(jīng)史，妊娠早期可有嘔吐。,嘔 血,嘔血(hematemesis)是指消化道出血經(jīng)口腔嘔出。嘔血的顏色取決于出血量的多少及血液在

57、胃內(nèi)停留時間的長短。出血量多并在胃內(nèi)停留時間較短，則血呈鮮紅色或暗紅色，出血量少并在胃內(nèi)停留時間較長，則血液內(nèi)血紅蛋白胃酸作用，形成正鐵血紅蛋白，故呈咖啡色或黑褐色嘔血的 三大原因 （1）消化性潰瘍； （2）食道、胃底靜脈曲張破裂出血; （3）急性胃粘膜出血。,嘔血的病因,1食道疾病 如食道炎、食道粘膜撕裂癥、食道癌等。2胃及十二腸疾病 消化性潰瘍合并出血是上消化道出血最常見的原因。其次，見于急性胃粘膜病變、胃癌及胃粘膜脫垂癥等。3肝、膽、胰腺疾病 肝臟疾病中肝硬化所致胃底、食道靜脈曲張破裂出血最為常見、其次見于胰頭癌、膽石癥等所致的膽道出血。4血液系疾病 如再生障礙性貧血、急性白血癥等。5其

58、它 如重癥肺性腦病、及溢血、重癥尿毒癥及某些傳染病如流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。,嘔血量與便血量的估計(jì),詢問嘔出或便出的血量（必須排除其中的非血液成份）僅能做參考，如消化道出血速度慢，大量血液可潴留于腸腔內(nèi)而不被嘔出或便出，故病人的確切失血量需結(jié)合全身癥狀、血壓、脈搏、血紅蛋白等綜合判斷。少量出血 脈搏、血壓、血紅蛋白等均無變化，可有輕度頭昏、乏力。出血量約占總血容量的10以下，即500ml。中等量出血 脈搏增快，每分鐘100次左右，血壓偏低、血紅蛋白在7-10g之間，有煩躁，心悸、口渴、尿少。出血量占總血容量的20，即1000ml左右。大量出血 除上述癥狀外可出現(xiàn)休克癥狀，如面色蒼白、煩燥

59、不安、出冷汗、四肢厥冷血壓下降，收縮壓10.64kap(80mmHg)。脈搏細(xì)弱；每分鐘120次以上；血紅蛋白7g。出血量約占30以上，即1500ml。,嘔血的問診要點(diǎn),首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，經(jīng)吞咽后再行嘔出的假性嘔血。1嘔血與咯血的鑒別2嘔血的伴隨癥狀（1）嘔血前有慢性規(guī)律性上腹隱痛、反酸史，出血前有情緒緊張過度勞累、飲食失調(diào)等誘因，多為消化性潰瘍病出血。（2）嘔血前曾服用阿斯匹林、腎上腺皮質(zhì)激素、保太松、利血平等藥物史，多為急性糜爛性胃炎所致的出血。（3）嘔血發(fā)生在40歲以上的病人，尤其是男性，既往無胃病史，近來有胃痛，食欲不振、消瘦、首先應(yīng)考慮胃癌出血。（4）嘔血呈噴射狀，血色

60、鮮紅，既往有黃疸或血吸蟲病史，常為肝硬 化食道靜脈或胃底靜脈曲張破裂出血。（5）嘔血前有發(fā)熱、黃疸、膽絞痛、嘔血后絞痛緩解，多為膽道出血。（6）嘔血伴有皮膚紫癜及血象改變者，見于血液病。 （7）休克、腦血管意外、大面積燒傷、敗血癥、顱外傷等之后發(fā) 生嘔血，須考慮應(yīng)激性胃潰瘍。,便 血,便血（hematochezia）是指消化道出血，血液由肛門排除。便血可呈鮮紅、暗紅或黑色，少量出血，須經(jīng)隱血試驗(yàn)確定者，稱為隱血。1上消化道疾病 上消化道疾病引起出血后，均可有便血。如出血部位在幽門以下者，可只表現(xiàn)為便血，在幽門以上者常兼有嘔血。2下消化疾?。?）小腸疾病 局限性腸炎、小腸腫瘤、小腸血管瘤、米格（

61、Meckel）憩室炎或潰瘍急性出血性壞死性小腸炎等。（2）結(jié)腸疾病 慢性非特異性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉等。（3）直腸疾病 直腸損傷、非特異性直腸炎、直腸癌等。（4）肛門疾病 痔、肛裂、肛瘺等。3其它疾?。?）急性傳染病與寄生蟲病 如急性細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、流行性出血熱、重癥肝炎、傷寒與副傷寒、鉤端螺旋體病、鉤蟲病等。（2）血液病 同嘔血（3）維生素缺乏癥 維生素C缺乏癥、維生素K缺乏癥。,問 診 要 點(diǎn),1發(fā)病年齡、季節(jié)、便血誘因（酗酒、阿斯匹林等）：傷寒與副傷寒出血常在夏秋；消化性潰瘍病出血多在秋末春初；兒童少年便血應(yīng)注意腸套迭、直腸息肉、憩室炎與潰瘍、鉤蟲病等；青壯年便血應(yīng)考慮消化必

62、潰瘍病、局限性腸炎、腸結(jié)核、傷寒與副傷寒、慢性非特異性結(jié)腸炎等；中老年便血多為結(jié)腸直腸癌、肝硬化、胃癌、缺血性結(jié)腸炎等，但直腸癌也不少于青壯年。2便血的顏色 取決于消化道出出血的部位、出血量及血液在腸道停留的時間。（1）柏油樣便 當(dāng)上消化道出血，出血量在60ML以上，血液未被嘔出或未完全嘔出，則血中血紅蛋白與腸內(nèi)硫化物形成硫化鐵，致糞色黑而發(fā)亮，外觀類似柏油，稱柏油樣便或黑便，多見于消化性潰瘍出血。小腸出血時，如血液在腸道停留時間較長，亦可呈柏油樣黑便。柏油樣便需與服鐵劑、鉍劑、活性炭或中草藥所致的黑色糞便相鑒別，后者黑而不亮。,問 診 要 點(diǎn),（2）暗紅色或鮮紅色血便 多為消化道出血并血液在

63、腸道停留時間短或病變距肛門近。如腸傷寒出血，血色暗紅，與糞便混合；痔核出血為便后滴血，血色鮮紅。3便血的伴隨癥狀（1）便血伴發(fā)熱 見于急性出血壞死性腸炎、腸傷寒 出血、惡性腸腫瘤、流行性出血熱等。（2）便血伴里急后重 可見于痢疾、直腸癌等。（3）便血伴腹部腫塊 應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸套疊等。,腹 痛,腹痛可為急性或慢性，是臨床常見癥狀。大多數(shù)由于腹腔內(nèi)臟器功能性失?；蚱髻|(zhì)性病變所致。此外，腹外臟器的病變也可引腹痛。 常見病因 1腹壁疾病 如外傷、感染及劇咳、劇吐或腹肌過度活動。 2腹腔內(nèi)血管梗阻 如腸系膜動脈或靜脈栓塞、腹主動脈炎、夾層動脈瘤等。 3腹膜病變 如急性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎等。,腹痛常見病因,4腹腔內(nèi)臟疾?。?）炎癥或潰瘍 如胃炎、消化性潰瘍病、闌尾炎、盆腔炎等。（2）內(nèi)臟穿孔或破裂 如胃、腸、膽囊穿孔，肝、脾破裂及宮外孕等。（3）空腔臟器阻塞或臟器扭轉(zhuǎn)如膽道蛔蟲、輸尿管結(jié)石、嵌頓疝等。 贓器扭轉(zhuǎn)見于卵巢、膽囊、腸系膜、大網(wǎng)膜之急性扭轉(zhuǎn)。（4）腫瘤 如肝癌、胰腺癌、胃癌等。（5）寄生蟲病 如腸寄生蟲、腸鉤蟲病等。 5腹腔外臟器及全身性疾?。?）胸部疾病 如大葉肺炎、心肌梗死等所致的放散痛。（2）中毒及代謝障礙 如鉛中毒、糖尿病酮中毒及血卟啉病等。（3）變態(tài)反應(yīng)性疾病 如胃腸型蕁麻疹，過敏性紫癜等。,