不良事件

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1、1,第一季度護(hù)理不良事件分析總結(jié),臨邑縣人民醫(yī)院護(hù)理部2013.4,2,內(nèi)容索引,一、概述二、護(hù)理不良事件案例分析三、存在問(wèn)題四、幾點(diǎn)要求,3,一、概 述,2013年第一季度共有12個(gè)科室按照護(hù)理部的具體要求對(duì)本科發(fā)生的護(hù)理不良事件和護(hù)理差錯(cuò)進(jìn)行了上報(bào)，共收到護(hù)理不良事件報(bào)告13起，護(hù)理差錯(cuò)2起。這說(shuō)明部分護(hù)士長(zhǎng)能夠正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待護(hù)理不良事件上報(bào)，然而，在多次檢查中發(fā)現(xiàn)有些科室對(duì)護(hù)理不良事件重視程度不足、認(rèn)識(shí)上有偏差，導(dǎo)致護(hù)理不良事件被深埋在臨床工作中，沒(méi)有及時(shí)上報(bào)。通過(guò)此課件的學(xué)習(xí)，讓大家了解發(fā)生在我們身邊的每一起不良事件，達(dá)到經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)共享，共同探討有針對(duì)性的、切實(shí)有效的整改措施，同時(shí)，進(jìn)

2、一步規(guī)范護(hù)理不良事件上報(bào)要求。希望大家能統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，逐步提高護(hù)士長(zhǎng)和全體護(hù)理人員對(duì)護(hù)理不良事件的重視程度，明確及時(shí)上報(bào)的意義，使護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)形成良性循環(huán)。提升護(hù)士長(zhǎng)的管理能力和水平。,4,事件一,患者王翠英手術(shù)后轉(zhuǎn)入我科，帶有右股動(dòng)脈鞘管，考慮到該管的重要性，將本患者制動(dòng)，2:30時(shí)發(fā)現(xiàn)患者放在被子里的手在動(dòng)，上前觀察，發(fā)現(xiàn)右下肢股動(dòng)脈鞘管拔出，敷料滲透，立即雙手按壓穿刺處，并呼叫其他護(hù)士及醫(yī)生，醫(yī)生拿來(lái)無(wú)菌紗布加壓包扎。,5,事件一,原因分析：1 、沒(méi)有完全認(rèn)識(shí)到本導(dǎo)管的重要性。2 、自身責(zé)任心不強(qiáng)，監(jiān)護(hù)不到位，未及時(shí)查看患者。3、 對(duì)患者肢體約束不到位，未能正確評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)。4

3、 、心理護(hù)理不到位。,6,事件一,整改措施：1、充分學(xué)習(xí)認(rèn)識(shí)各種管道的重要性。2、加強(qiáng)責(zé)任心，以病人健康利益為首位。3、加強(qiáng)巡視和病人交流，保證患者舒適4 、根據(jù)病人情況合理約束患者5、清醒患者做好心理護(hù)理，解釋管道重要性并取得配合,7,事件一,科室處理意見(jiàn)：1、例會(huì)上全科通報(bào)批評(píng)2、全科學(xué)習(xí)股動(dòng)脈置管的相關(guān)知識(shí)，認(rèn)識(shí)脫管?chē)?yán)重性，掌握意外脫管的應(yīng)急預(yù)案3 、當(dāng)事人罰款100元。護(hù)理部處理意見(jiàn)：1、同意科室處理意見(jiàn)2、注重加強(qiáng)年輕護(hù)士的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。,8,事件二,2013年1月12日，上午為患者更換負(fù)壓吸引器后沒(méi)有將開(kāi)關(guān)打開(kāi)，小夜班護(hù)士為病人測(cè)血壓時(shí)觀察兩個(gè)負(fù)壓引流器沒(méi)有引流物流出，仔細(xì)檢查后發(fā)現(xiàn)開(kāi)

4、關(guān)沒(méi)有打開(kāi)，隨即把開(kāi)關(guān)打開(kāi)，見(jiàn)紅色液體流出。,9,事件二,原因分析：1、執(zhí)行護(hù)士責(zé)任心差，并按規(guī)范進(jìn)行操作。2 、責(zé)任護(hù)士未按要求巡視患者，觀察病情不能抓住重點(diǎn)，下班前未按要求填寫(xiě)引流量記錄本進(jìn)行交班，（科室建有專(zhuān)門(mén)的引流量記錄本）。3 、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)管理責(zé)任，為及時(shí)發(fā)現(xiàn)引流量記錄本的交接情況。,10,事件二,整改措施：1、組織全科護(hù)士討論事件發(fā)生原因，強(qiáng)調(diào)填寫(xiě)引流量記錄本的重要意義2、找當(dāng)事人談話(huà)，強(qiáng)調(diào)工作中嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度的重要意義，隨意簡(jiǎn)化程序、投機(jī)取巧，遲早會(huì)害了自己。,11,事件二,科室處理意見(jiàn)：1、科內(nèi)通報(bào)批評(píng)2 、扣當(dāng)事人質(zhì)量缺陷分2.5分護(hù)理部處理意見(jiàn)：同意科室處理意見(jiàn)，組織全

5、院學(xué)習(xí)“管道護(hù)理”。,12,事件三,2013年2月14日，大夜班護(hù)士沒(méi)有測(cè)應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)的8個(gè)病人Q4h，Q8h的血壓未測(cè)，并以正常值填到了血壓?jiǎn)紊?，護(hù)士長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)后追問(wèn)該護(hù)士，此護(hù)士并未承認(rèn)。,13,事件三,原因分析：缺乏慎獨(dú)精神，對(duì)工作不認(rèn)真，責(zé)任心差，對(duì)患者不負(fù)責(zé)任。,14,事件三,整改措施：今后對(duì)自己監(jiān)督，端正態(tài)度，積極改正錯(cuò)誤，履行科內(nèi)規(guī)章制度及工作要求，認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)士條例，爭(zhēng)取做一名合格的護(hù)士，這次錯(cuò)誤嚴(yán)重，請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)嚴(yán)肅處理。,15,事件三,科室處理意見(jiàn)：1、調(diào)整該護(hù)士班次，從夜班改為換藥班，不和病人接觸2、對(duì)該護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容為：護(hù)士崗位職責(zé)、各班工作流程等。3、全科通報(bào)批評(píng)，給予經(jīng)濟(jì)處罰

6、，領(lǐng)獎(jiǎng)金系數(shù)30%。護(hù)理部意見(jiàn)：同意科室處理意見(jiàn)，以觀后效。,16,事件四,2013年1月28日晚，小夜班和大夜班護(hù)士交接時(shí)，告訴22床張安青明晨抽空腹血，當(dāng)時(shí)病人答應(yīng)的好好的，當(dāng)時(shí)患者房間的燈還亮著，并未休息，于凌晨1：00，護(hù)士巡視病房時(shí)，張安青的家屬慌張的告訴護(hù)士，患者不見(jiàn)了，護(hù)士急忙找了所有該找的地方，并到監(jiān)控室查找，同時(shí)通知了總值班，但始終不見(jiàn)病人。于凌晨5:00在20樓東側(cè)樓梯發(fā)現(xiàn)病人，護(hù)士和家屬一起將患者抬回病房，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。,17,事件四,原因分析：1 、該患者患肝癌晚期，有自殺傾向。2 、交班時(shí)，護(hù)士沒(méi)有發(fā)現(xiàn)患者的病情變化。3 、當(dāng)晚該患者故意支開(kāi)家屬，趁其熟睡時(shí)離開(kāi)。4

7、 、東側(cè)樓梯門(mén)鎖所有人都能自行打開(kāi)。,18,事件四,整改措施：1、立即組織全科醫(yī)護(hù)人員開(kāi)會(huì)，討論該事件發(fā)生的原因，以此為教訓(xùn)。2、加強(qiáng)護(hù)理安全管理，強(qiáng)調(diào)夜班護(hù)士按護(hù)理級(jí)別巡視病房。3、健康宣教中注意強(qiáng)化與病人及家屬的溝通，做到每名患者必留陪人。4、日常工作中注意觀察病人的心里特征，發(fā)現(xiàn)不良苗頭是及時(shí)上報(bào)，嚴(yán)格交班。,19,事件四,科室處理意見(jiàn)：1、責(zé)任人敘述當(dāng)晚值班時(shí)整個(gè)事件經(jīng)過(guò)并查找原因。2、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心，注意醫(yī)、護(hù)、患溝通。3、對(duì)存在危險(xiǎn)因素的患者，讓各班人員保持高度警惕。護(hù)理部意見(jiàn)：同意科室處理意見(jiàn)，落實(shí)病房管理制度和分級(jí)護(hù)理制度，杜絕類(lèi)似事件發(fā)生。,20,事件五,2013年2月3

8、日，患者于10:30測(cè)餐后兩小時(shí)血糖20.0mmol/l ，通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑NS 50ml，諾和靈R 50U靜脈滴注，3ml/h ，并告知其不要隨便調(diào)節(jié)輸液泵?；颊咝”闳バl(wèi)生間的時(shí)候，家人擅自將輸液泵打開(kāi)，提著輸液袋去衛(wèi)生間，在這個(gè)過(guò)程中，針管內(nèi)藥物由于重力作用全部注射空，回來(lái)后陪人來(lái)護(hù)士站說(shuō);“針管內(nèi)沒(méi)藥了”，叫護(hù)士換藥，護(hù)士聽(tīng)到后立刻拿著血糖儀到患者身旁測(cè)量血糖16.8mmol/l。患者當(dāng)時(shí)神志清，血壓107/65mmhg。,21,事件五,原因分析:1 、患者沒(méi)有聽(tīng)護(hù)士的囑咐，擅自拆下泵針管2 、護(hù)士健康宣教不到位。,22,事件五,整改措施：進(jìn)一步加強(qiáng)健康宣教，認(rèn)真履行知情同意和告知的義務(wù)

9、，做好護(hù)患、醫(yī)患、醫(yī)護(hù)溝通，加強(qiáng)巡視，杜絕不良事件的發(fā)生。,23,事件五,科室處理意見(jiàn)：對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行批評(píng)教育；組織全科護(hù)理人員認(rèn)真討論分析該次不良事件的發(fā)生原因，教育大家引以為戒，警鐘長(zhǎng)鳴。護(hù)理部處理意見(jiàn)：1、當(dāng)事人應(yīng)承擔(dān)健康教育宣教不到位、告知簽字未落實(shí)等責(zé)任。2、發(fā)生護(hù)理不良事件應(yīng)與個(gè)人績(jī)效掛鉤。,24,事件六,病人由19床挪到16床，主班護(hù)士沒(méi)有來(lái)得及告訴治療護(hù)士改床號(hào)，就在這時(shí)患者換藥，執(zhí)行護(hù)士就按著16床的液體找（當(dāng)時(shí)病人的液體還是寫(xiě)的19床），執(zhí)行護(hù)士沒(méi)找到藥，當(dāng)時(shí)也沒(méi)有看輸液卡，就直接把病人的針拔了（時(shí)間是16:30）.于17：00只剩下此病人的藥時(shí)才發(fā)現(xiàn)是該病人的（此藥液是原瓶

10、的，病人也是保留針）就及時(shí)把液體給患者做了解釋?zhuān)桶咽Ｏ碌囊后w輸上了，患者表示理解。,25,事件六,原因分析：1 、執(zhí)行護(hù)士未嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，查看輸液?jiǎn)巍?、 主班護(hù)士挪動(dòng)病人之后沒(méi)有第一時(shí)間告訴分管護(hù)士。,26,事件六,整改措施：主班護(hù)士挪床后第一時(shí)間通知責(zé)任、治療班，由治療班負(fù)責(zé)患者藥液床號(hào)標(biāo)識(shí)的更改。護(hù)士拔針前一定要認(rèn)真核對(duì)輸液巡視單，確認(rèn)所有液體均簽字后再拔針。,27,事件六,科室處理意見(jiàn)：1、對(duì)該護(hù)士提出批評(píng)、教育2、組織科室人員進(jìn)行討論，提出以上整改措施，進(jìn)一步規(guī)范工作流程。3、扣主班護(hù)士及執(zhí)行護(hù)士質(zhì)量缺陷分各1分。護(hù)理部意見(jiàn)：同意以上處理意見(jiàn)。,28,事件七,患者神志清，精神差

11、，體型肥胖，4年前摔傷后，遺留有高位截癱，一直臥床不起，在我院治療，近期病情惡化，重度貧血，低蛋白血癥，高血糖，凝血功能障礙，Brader 評(píng)分8分，2013年3月8日，發(fā)現(xiàn)患者腹股溝，后脊部，骶尾部，出現(xiàn)散在的張力性小水泡約0.5*0.5cm，共5個(gè)，除骶尾部一個(gè)外，其余4個(gè)均在一周內(nèi)痊愈。3.83.28給予碘伏，氯霉素粉外用，效果可，已結(jié)痂，不慎將痂皮拖掉。3.294.3 給予水膠體敷料外用，觀創(chuàng)面有膿性分泌物，面積0.5*1cm，4.44.8 胸外科王忠新主任清創(chuàng)換藥，面積為1*1.5cm。,29,事件七,原因分析：1 、患者高位截癱，感覺(jué)差。2 、 2.16以來(lái)患者水腫明顯，出現(xiàn)張力性

12、水泡3、 近期進(jìn)食差，營(yíng)養(yǎng)不良，有重度貧血，低蛋白血癥。4 、高血糖，達(dá)26.3mmol/l5、 腎功能不全，凝血系統(tǒng)障礙。,30,事件七,整改措施：1、安排特護(hù)專(zhuān)人護(hù)理，持續(xù)應(yīng)用氣墊床，每小時(shí)翻身1次，避免局部皮膚受壓。2、指導(dǎo)病人多食優(yōu)質(zhì)蛋白食物，保證飲食多樣化。3、和醫(yī)生共同制定診療方案，嚴(yán)格控制血糖，糾正患者低蛋白血癥4、結(jié)合外科醫(yī)生、壓瘡組意見(jiàn)，按時(shí)換藥、更換壓瘡貼。,31,事件七,科室處理意見(jiàn)：1、科室開(kāi)會(huì)討論，此類(lèi)高危病人如何預(yù)防壓瘡的發(fā)生。2、高危患者發(fā)生壓瘡后及早聯(lián)合多方會(huì)診，斟酌最佳方案，不可憑經(jīng)驗(yàn)治療。護(hù)理部意見(jiàn)：同意科室處理意見(jiàn)及處理措施。該患者病情危重、臥床時(shí)間長(zhǎng)，需

13、嚴(yán)格做好皮膚護(hù)理、壓瘡創(chuàng)面護(hù)理、控制血糖、靜脈高營(yíng)養(yǎng)等多措并舉，并應(yīng)嚴(yán)格交接班，護(hù)士長(zhǎng)做好跟蹤檢查，及時(shí)上報(bào)壓瘡組、護(hù)理部，壓瘡組、護(hù)理部及時(shí)督查。,32,事件八,2013年3月19日,15:00左右,給7床患者許維玉拔針后未認(rèn)真核對(duì)輸液卡,拔針后發(fā)現(xiàn)治療臺(tái)上有一瓶氨基酸18AA誤擺在17床液體后面,導(dǎo)致患者少輸一瓶液體,給其退藥.,33,事件八,原因分析:1 、責(zé)任人工作責(zé)任心不強(qiáng),違反操作規(guī)程,未進(jìn)行三查八對(duì),輸液完成后核對(duì)輸液卡即給人拔針.2 、治療護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)液體擺錯(cuò)行。.,34,事件八,整改措施：1、及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)采取補(bǔ)救措施。2、加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格按照各項(xiàng)操作規(guī)程，杜絕僥幸心理

14、。3、認(rèn)真履行“查對(duì)制度”，仔細(xì)認(rèn)真、慎獨(dú)。4、治療護(hù)士擺藥時(shí)注意床號(hào)、姓名，避免再次發(fā)生，責(zé)任護(hù)士級(jí)組長(zhǎng)監(jiān)督藥品的擺放及使用。,35,事件八,科室處理意見(jiàn)：1、給與當(dāng)事人批評(píng)教育、上交檢查一份。2、給與當(dāng)事人經(jīng)濟(jì)處罰，扣質(zhì)控分5分。3、科室例會(huì)給與通報(bào)批評(píng)，互相借鑒，不良事件共同分享，避免類(lèi)似錯(cuò)誤他人再次發(fā)生。護(hù)理部處理意見(jiàn)：同意科室處理意見(jiàn),36,事件九,2013年3月19日,患兒,男、5歲,過(guò)敏性紫癜,治療護(hù)士核對(duì)液體時(shí)未核對(duì)出漏擺的一瓶液體,引起病人不滿(mǎn),護(hù)士及時(shí)向患兒家屬道歉,并將液體退掉,取得患兒家屬的諒解,患兒于3.20治愈出院.,37,事件九,原因分析:1、 護(hù)士馬虎大意,未嚴(yán)

15、格執(zhí)行三查八對(duì).2 、工作中憑主觀臆斷患兒抗生素的用法為Q12h,38,事件九,整改措施：1、重新學(xué)習(xí)三查八對(duì)制度及崗位備忘錄中“五個(gè)不可”內(nèi)容。2、加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心培養(yǎng)，病人身上無(wú)小事，加大檢查監(jiān)督力度。,39,事件九,科室處理意見(jiàn)：1、扣護(hù)理質(zhì)量缺陷分10分。2、當(dāng)事人寫(xiě)出書(shū)面檢討。3、給與警告，如出現(xiàn)上述錯(cuò)誤直接交護(hù)理部。護(hù)理部處理意見(jiàn)：1、同意科室處理意見(jiàn)。2、重新學(xué)習(xí)、討論、修訂擺藥流程。3、加強(qiáng)對(duì)年輕護(hù)士的培養(yǎng)和教育，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。,40,事件十,2013年3月20日,10:15,護(hù)士給一名患有過(guò)敏性紫癜的患兒輸上液體(鈣劑),(曾建議使用留置針,但患兒家屬拒絕)10:30患兒

16、液體外滲,家屬通知護(hù)士,護(hù)士馬上做了相應(yīng)的處理.,41,事件十,原因分析:1 、對(duì)輸注特殊藥物的患者沒(méi)有使用留置針.2 、護(hù)士沒(méi)有及時(shí)巡視病房.,42,事件十,整改措施：1、加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，特別是分管護(hù)士對(duì)特殊用藥掌握全面，做到心中有數(shù)。2、及時(shí)巡視病房，對(duì)特殊用藥患兒加強(qiáng)巡視。3、加強(qiáng)培訓(xùn)特殊用藥的相關(guān)知識(shí)。,43,事件十,科室處理意見(jiàn)：1、扣護(hù)理缺陷分5分，2、當(dāng)事人寫(xiě)出書(shū)面檢討。3、給與警告，如出現(xiàn)上述錯(cuò)誤直接交護(hù)理部。護(hù)理部處理意見(jiàn)：1、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)年輕護(hù)士，情緒不穩(wěn)定護(hù)士要加強(qiáng)教育和引導(dǎo)。2、注重環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查。3、重新學(xué)習(xí)常用藥物的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。4、在值班人員少的情況下，護(hù)士長(zhǎng)做

17、到心中有數(shù)，督導(dǎo)落實(shí)病房巡視，病情觀察。,44,事件十一,2013年3月22日,凌晨一點(diǎn)三十分,患者起床去廁所小便,沒(méi)有家屬陪同,不慎跌倒,頭部磕在床頭桌上,致使3*4cm頭皮下血腫.,45,事件十一,原因分析:1、年齡較大的患者,健康教育不到位.2 、晚上睡覺(jué)時(shí)關(guān)大燈,開(kāi)地?zé)?3、 沒(méi)穿防滑的拖鞋,上廁所時(shí)要讓家屬陪同.,46,事件十一,整改措施：囑咐陪人加強(qiáng)守護(hù)，護(hù)理人員加強(qiáng)巡視。召開(kāi)全體護(hù)理人員會(huì)議，教育加強(qiáng)責(zé)任心并做好病人陪人交流溝通，尤其是年老患者，加強(qiáng)守護(hù)和巡視。,47,事件十一,科室處理意見(jiàn)：及時(shí)與家屬交流溝通，對(duì)責(zé)任人提出批評(píng)，教育大家引以為戒。護(hù)理部處理意見(jiàn)：1、同意科室處理

18、意見(jiàn)。2、懸掛“防跌倒”標(biāo)識(shí)。3、向保潔公司反映情況，建議有改進(jìn)措施。4、責(zé)任護(hù)士入院宣教重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)患者安全的有關(guān)內(nèi)容。,48,護(hù)理差錯(cuò)事件一,2013年3月19日,下午下班前,7床劉振清要求出院,主班護(hù)士未給該病人退藥,當(dāng)天晚上來(lái)了一位新病號(hào)安排到了7床,叫馬傳賓,3月20日上午,兩個(gè)七床病人的藥放到了一起,值班護(hù)士未經(jīng)嚴(yán)格的三查八對(duì)就把已出院病人7床劉振清的藥給現(xiàn)住病人馬傳賓換上,當(dāng)護(hù)士孫靜為該病人換另一瓶液體的時(shí)候發(fā)現(xiàn)液體不對(duì),當(dāng)時(shí)家屬也比較敏感.立即通知主任及主管大夫,查看病人無(wú)不良反應(yīng),大夫考慮此藥(鹽酸川穹嗪)對(duì)病人沒(méi)有不良反應(yīng),未特殊處理.護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)向病人道歉,做好安撫工作,最終

19、家屬表示理解,無(wú)異議.,49,護(hù)理差錯(cuò)事件一,原因分析:1 、主班護(hù)士未嚴(yán)格按照工作流程,為出院病人檢查費(fèi)用,退藥.2 、治療護(hù)士收到藥品后未嚴(yán)格核對(duì)藥品.3 、當(dāng)事護(hù)士換藥時(shí),未嚴(yán)格三查八對(duì)4 、中午班護(hù)士較少,50,護(hù)理差錯(cuò)事件一,整改措施：1、對(duì)當(dāng)時(shí)護(hù)士批評(píng)教育，單獨(dú)溝通談話(huà)，督促其擺正工作態(tài)度，杜絕馬虎大意及工作中的游擊習(xí)氣。2、組織全科護(hù)士討論學(xué)習(xí)、分析事情發(fā)生的原因，客觀認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤，積極改正錯(cuò)誤。3、重新規(guī)范各班工作流程、職責(zé)4、重新組織學(xué)習(xí)“查對(duì)制度”、“給藥制度”、等核心制度，并不定期抽查培訓(xùn)。5、加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，嚴(yán)格落實(shí)、執(zhí)行各操作規(guī)程。6、加強(qiáng)護(hù)士及質(zhì)控護(hù)士監(jiān)督、檢查力度，杜

20、絕差錯(cuò)事故的發(fā)生。7、制定了“靜配送藥后，治療護(hù)士及責(zé)任護(hù)士二人核對(duì)”工作流程。,51,護(hù)理差錯(cuò)事件一,科室處理意見(jiàn)：1、當(dāng)事人寫(xiě)出書(shū)面檢討書(shū)。2、組織全科護(hù)士討論該事件的發(fā)生原因，要求每位護(hù)士寫(xiě)出書(shū)面體會(huì)，集中保留。3、制定上述整改措施4、扣當(dāng)事人質(zhì)量缺陷分10分,52,護(hù)理差錯(cuò)事件一,護(hù)理部意見(jiàn)：1、 3個(gè)流程環(huán)節(jié)均未落實(shí)工作流程，個(gè)別環(huán)節(jié)有漏洞，需進(jìn)一步修訂、完善。2、按相關(guān)規(guī)定處理當(dāng)事人，引以為戒3、全體護(hù)理人員加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量安全教育，舉一反三，確保護(hù)理安全。,53,護(hù)理差錯(cuò)事件二,2013年1月28日，11:00，主班護(hù)士將一名新入患者安排在+21床，此患者見(jiàn)20沒(méi)有人，自行將床位搬至

21、20床，但是護(hù)士并不知情。發(fā)放中午口服藥的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)+21床無(wú)患者（遂以為自己記錯(cuò)了，應(yīng)該發(fā)給21床），將口服藥發(fā)給了21床，導(dǎo)致病人誤服（奧沙拉秦，蒙脫石散）未引起不良反應(yīng)，但是引起了病人的強(qiáng)烈不滿(mǎn)。,54,護(hù)理差錯(cuò)事件二,原因分析：1、 當(dāng)時(shí)科室病人多，護(hù)士少，所有人都在超負(fù)荷工作。2、 當(dāng)事護(hù)士已連續(xù)工作多日，即將臨產(chǎn)，心情比較緊張，身心疲憊，未按照操作規(guī)程發(fā)藥。3、 新入病人私自更換床位，護(hù)理管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止4、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)5、發(fā)放口服藥時(shí)，簡(jiǎn)化工作流程，未嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)制度。6、作為管理者，工作時(shí)間短，經(jīng)驗(yàn)不足，處理問(wèn)題欠考慮。,55,護(hù)理差錯(cuò)事件二,整改措施：1、立即

22、向病人道歉，取得病人諒解2、召開(kāi)全體護(hù)理人員會(huì)議，組織學(xué)習(xí)查對(duì)制度、護(hù)理缺陷管理制度、護(hù)理安全不良事件報(bào)告制度、各班次工作流程、3、合理安排班次，做到新老搭配、強(qiáng)弱結(jié)合4 、加強(qiáng)責(zé)任心5、 優(yōu)化工作流程，細(xì)化職責(zé)分工，嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)制度6、加強(qiáng)監(jiān)管制度,56,護(hù)理差錯(cuò)事件二,科室處理意見(jiàn)：1、護(hù)士長(zhǎng)及當(dāng)事護(hù)士遞交書(shū)面檢討2 、護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)濟(jì)處罰200元、當(dāng)事人處罰500元。護(hù)理部處理意見(jiàn)：1、同意科室處理意見(jiàn)2、護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)通報(bào)3、所有護(hù)士長(zhǎng)引以為戒，加強(qiáng)護(hù)理管理，注意環(huán)節(jié)質(zhì)量把關(guān)。,57,三、存在問(wèn)題,1、描述事件經(jīng)過(guò)不能恰當(dāng)運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，記錄不夠簡(jiǎn) 潔明了，重點(diǎn)問(wèn)題不突出，語(yǔ)言重復(fù)、贅述。2、

23、原因分析抓不住重點(diǎn)，將問(wèn)題過(guò)多的指向病人或陪人，不能面對(duì)自己查找原因；沒(méi)有從工作流程、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制上進(jìn)行分析，沒(méi)有找到發(fā)生的真正原因。3、整改措施不具體，套話(huà)連篇，無(wú)針對(duì)性。,4、科室處理意見(jiàn)不明確、不得當(dāng)，無(wú)具體獎(jiǎng)罰措施。5、上報(bào)不及時(shí)、書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真、填寫(xiě)項(xiàng)目不全等。,58,四、幾點(diǎn)要求,1、各科室組織學(xué)習(xí)非懲罰性護(hù)理不良事件上報(bào)制度，2012.11月護(hù)理不良事件分析課件，正確對(duì)待此項(xiàng)工作，嚴(yán)禁瞞報(bào)、漏報(bào)。2、通過(guò)學(xué)習(xí)大家明確護(hù)理不良事件的范圍，對(duì)科室發(fā)生的護(hù)理不良事件及時(shí)上報(bào)，正確填寫(xiě)報(bào)表，使我院護(hù)理不良事件管理工作走向規(guī)范化。3、對(duì)于瞞報(bào)、漏報(bào)的事件一經(jīng)查實(shí)，給予護(hù)士長(zhǎng)全院通報(bào)批評(píng)，扣質(zhì)量

24、管理缺陷分10分。,59,幾點(diǎn)要求,4、科室發(fā)生護(hù)理不良事件后，要面向自己，多從工作流程、環(huán)節(jié)質(zhì)量、人員能力等方面找原因。5、改進(jìn)措施密切結(jié)合工作實(shí)際，有可操作性，從源頭上制止，以預(yù)防為主。6、主動(dòng)上報(bào)的事件，科室按規(guī)定進(jìn)行處理，護(hù)理部不進(jìn)行處罰，并給與10元/起獎(jiǎng)勵(lì)。,60,結(jié)束語(yǔ),每1起重大事件背后都潛在10-30件輕、中度傷害及300-600件隱患事件，不良事件自動(dòng)報(bào)告體系的建立就是及早發(fā)現(xiàn)工作流程及系統(tǒng)方面的問(wèn)題，進(jìn)行系統(tǒng)完善及流程再造，從而規(guī)避類(lèi)似事件的重復(fù)發(fā)生。解決好引發(fā)不良事件的人、系統(tǒng)、流程、環(huán)境、儀器設(shè)備等因素，從而保證護(hù)理質(zhì)量及安全。希望大家積極參與到護(hù)理不良事件的管理中來(lái)，為保證我院護(hù)理安全和護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)作出努力。,61,