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1、椎管內阻滯神經(jīng)損傷,劉鷙2016-07-07,椎管內阻滯神經(jīng)損傷原因,一、機械性（穿刺損傷、壓迫損傷）二、化學性（消毒劑污染、藥物的添加劑等）三、缺血性,機械性損傷,穿刺損傷（包括神經(jīng)根損傷和脊髓損傷） 一般在穿刺時有異感（觸電感或疼痛）。置管損傷硬膜外導管損傷神經(jīng)根可能是由于管子太硬或置入過長纏繞到了神經(jīng)根。 硬膜外腔的管子可能置入椎間孔或者椎旁間隙。壓迫損傷血腫、腫瘤、膿腫等。需外科手術治療。 血腫形成的必要條件：血管損傷+凝血功能障礙,缺血性損傷,胸14和腰1部位的血液供應來自不同分布區(qū)域的移行帶部分是危險區(qū)。此區(qū)血管損傷常導致脊髓缺血改變脊髓前動脈綜合征與麻醉藥中腎上腺素濃度過高，麻醉
2、中長時間低血壓有關也與手術操作有關注意高濃度長效局麻藥有血管收縮作用硬膜外腔負壓試驗使用空氣（華西疼痛科，椎間盤鏡，使用空氣?）,椎管內阻滯神經(jīng)損傷的類型,一、圓錐損傷二、脊髓損傷三、神經(jīng)根損傷四、馬尾綜合征,神經(jīng)根損傷,表現(xiàn)主要為根性疼痛，典型的伴發(fā)癥狀是“ 腦脊液沖擊癥” （脊髓震蕩： 短暫性功能抑制狀態(tài)。病理無明顯器質性改變，顯微鏡下僅有少許水腫，神經(jīng)細胞和神經(jīng)纖維未見破壞現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)為受傷后損傷平面以下立即出現(xiàn)遲緩性癱瘓，經(jīng)過數(shù)小時至兩天，脊髓功能即開始恢復，且日后不留任何神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥。 ）病程3天內最疼，然后逐漸減輕，兩周內多數(shù)緩減或消失由穿刺引起的神經(jīng)根損傷往往表現(xiàn)為1或2根
3、脊神經(jīng)根炎的癥狀，除非有蛛網(wǎng)膜下腔出血，一般不會出現(xiàn)廣泛性脊神經(jīng)受累,脊髓損傷,表現(xiàn)病人立即出現(xiàn)劇烈疼痛，可伴有一過性意識喪失，脊髓橫貫性傷害時血壓偏低而不穩(wěn)定（脊髓休克）損傷感覺障礙于穿刺點不在一個平面,圓錐損傷,典型的表現(xiàn)在穿刺針置入后，患者主訴疼痛。 腦脊液正常流出，局麻藥容易注入，并且神經(jīng)阻滯正常起效?；謴推陂g，單側肢體麻木，隨之出現(xiàn)L5至S1支配區(qū)疼痛或者感覺異常、足下垂，有些患者出現(xiàn)尿路癥狀感覺癥狀可能持續(xù)數(shù)月或數(shù)年 MRI顯示，在穿刺針置入時疼痛及隨后大腿出現(xiàn)癥狀的那側，在穿刺椎體水平，脊髓圓錐內出現(xiàn)空洞或血腫,圓錐損傷原因,常用的確定腰椎間隙的標準方法：從雙側髂嵴連線的Tuff
4、ier氏法這種方法可能不準確，特別是在肥胖或者妊娠孕婦,如何降低圓錐損傷的風險,相對于脊髓，Tuffier氏連線不是恒定的位置脊麻穿刺點不應有意高于L3棘突筆尖式脊麻針開口前至少要有1mm盲端腰穿針進針時必須輕柔、穩(wěn)妥如果懷疑針尖進入蛛網(wǎng)膜下腔，應立即停止進針如果患者不合作，應該放棄操作,短暫神經(jīng)綜合征（TNS）,多發(fā)生在腰麻后1236h，持續(xù)2天到一周 ，多以臀部為中心放射性向下肢擴散，疼痛多為鈍性或放射痛，疼痛程度中等或劇烈不遺留感覺和運動障礙脊髓和神經(jīng)根影像學及電生理均無變化,馬尾綜合癥（CES）,是以脊髓圓錐水平以下神經(jīng)根受損為特征的臨床綜合癥以S2-4損傷引起的臨床表現(xiàn)為主，如不同程
5、度的會陰部感覺缺失、大便失禁，尿道括約肌麻痹，嚴重者大小便失禁當L5-S1受累時可表現(xiàn)為鞍型感覺障礙，進一步發(fā)展可能導致下肢特別是膝以下部位的運動障礙、膝跳反射及足底反射等也可減弱或消失,發(fā)生馬尾綜合征的原因,藥物誤加穿破硬膜后處理錯誤蛛網(wǎng)膜下腔置入硬膜外導管加入局麻藥行連續(xù)腰麻加藥錯誤。 穿破硬膜后蛛網(wǎng)膜下腔置管行連續(xù)腰麻不是禁忌，但要注意正確的加藥方式消毒劑消毒皮膚沒有擦干、消毒劑污染藥物總結：各種可能導致馬尾神經(jīng)粘連、受壓的因素，均可導致馬尾綜合征的發(fā)生,椎管內神經(jīng)損傷的處理,及時發(fā)現(xiàn)和處理，將病人損失減小到最小是基本原則神經(jīng)內科、脊柱外科會診；藥物（皮質激素、抗生素、維生素B1、維生素B12及維生素C促進神經(jīng)恢復）；理療；功能鍛煉椎管內占位導致神經(jīng)組織和血供受壓診斷和治療延遲（癥狀出現(xiàn)后612小時）可能導致災難性后果脊髓完全耐受缺血與缺氧的時間是45min若截癱持續(xù)8h以上雖行手術但難以恢復神經(jīng)功能,預后,神經(jīng)并發(fā)癥總康復率為89.8%所有短暫神經(jīng)綜合征病人均完全康復（100%）而脊神經(jīng)損傷48%病人完全康復馬尾綜合征25%病人完全康復截癱、前脊髓綜合征、硬膜外血腫這三類病人均無完全康復病例，出現(xiàn)了永久性損傷,
椎管內麻醉神經(jīng)損傷
