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1、輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)治療,一、輸尿管結(jié)石的分類,1.解剖學(xué)分段 輸尿管上起自腎盂，下終止于膀胱三角，全程粗細(xì)不均，有三個生理狹窄。第1個位于腎盂與輸尿管的移行處，直徑約為0.2cm；第2個狹窄位于輸尿管跨髂血管處，直徑約0.3cm；第3個狹窄在進入膀胱內(nèi)壁處，此三個狹窄是尿路結(jié)石容易嵌頓處。依此三個狹窄，可將輸尿管分為上、中、下三段，稱為腹段、盆段、膀胱段。腹段自腎盂輸尿管交界處，到跨越髂動脈處；盆段，自髂動脈到膀胱壁；膀胱段，自膀胱壁內(nèi)斜行至膀胱粘膜、輸尿管開口。,2.影像學(xué)分段 在臨床工作中，為了便于影像學(xué)上輸尿管結(jié)石位置的描述，通常也將輸尿管分為三段，其分段標(biāo)志為骶髂關(guān)節(jié)。第一段即上段輸尿管
2、，從腎盂輸尿管連接處到骶髂關(guān)節(jié)的上緣；第二段即中段輸尿管，從骶髂關(guān)節(jié)上緣到骶髂關(guān)節(jié)下緣；第三段即下段輸尿管，從骶髂關(guān)節(jié)下緣處開始穿過盆腔終于膀胱。,二、輸尿管結(jié)石的大小,目前而言對輸尿管結(jié)石大小的分類尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。輸尿管結(jié)石的大小是制定治療方案時的重要參考依據(jù)之一，因此有必要將結(jié)石大小分類，并依據(jù)結(jié)石的大小選擇適當(dāng)?shù)闹委熓侄危赃_到最大的治療效果和最小的治療損傷。 參考國外文獻報道，并參照保守治療、排石治療、PNL、SWL、輸尿管鏡、腹腔鏡和開放手術(shù)治療的適應(yīng)癥，將輸尿管結(jié)石分為三類：直徑6mm的結(jié)石、直徑為7-10mm的結(jié)石以及直徑10mm的結(jié)石。 在選擇治療方法時應(yīng)同時考慮結(jié)石所在位置
3、、結(jié)石的成分、形狀以及是否存在嵌頓、粘連和梗阻的情況。具體可見本指南中有關(guān)輸尿管結(jié)石治療部分。,三、輸尿管結(jié)石的成分,輸尿管結(jié)石90以上是在腎內(nèi)形成而降入輸尿管，原發(fā)于輸尿管的結(jié)石，除非存在輸尿管梗阻病變，一般很少見。所以輸尿管結(jié)石的成分與腎結(jié)石成分大致相同。了解輸尿管結(jié)石的成分，進行術(shù)后結(jié)石成分的分析，有助于選擇合適的預(yù)防手段，防止結(jié)石復(fù)發(fā),四、輸尿管結(jié)石的診斷方法,影像學(xué)診斷方法 1.B超 B超檢查簡便、經(jīng)濟、無創(chuàng)傷，可以發(fā)現(xiàn)2mm以上的輸尿管結(jié)石（包括陰性結(jié)石），了解結(jié)石的位置和大小、集合系統(tǒng)的擴張程度、腎皮質(zhì)厚度等，為治療方法的選擇提供參考，因此可以作為輸尿管結(jié)石的常規(guī)檢查方法。對腎絞
4、痛、碘造影劑過敏、妊娠合并結(jié)石、無尿、慢性腎功能不全等不能行靜脈尿路造影或CT尿路造影者，可首選B超檢查。 2.尿路平片（KUB）90%以上的輸尿管結(jié)石可以在KUB上顯影。通過KUB檢查，可以大致確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量。根據(jù)結(jié)石在平片上的密度，可以初步判定結(jié)石的成分。KUB上的高密度影有時需與膽囊結(jié)石和腹腔內(nèi)的一些鈣化影例如腸系膜淋巴結(jié)鈣化、靜脈石和髂血管淋巴結(jié)鈣化等相鑒別，此時可加行側(cè)位片或IVU。 3.靜脈尿路造影（IVU）IVU一般應(yīng)結(jié)合KUB進行，此項檢查可以了解尿路的解剖結(jié)構(gòu)，進一步明確結(jié)石在輸尿管的位置、結(jié)石引起的尿路梗阻情況以及對腎功能的影響。此外，IVU還可以發(fā)現(xiàn)KU
5、B上不能顯示的陰性結(jié)石，并能與腹腔內(nèi)的鈣化影相鑒別。4. CT掃描 螺旋CT平掃診斷尿路結(jié)石的敏感性為97%，特異性為96%，準(zhǔn)確率為97%。 5.逆行腎盂造影（RGP） 屬于有創(chuàng)檢查且不能了解腎功能情況，不作為常規(guī)檢查方法，僅用于不宜行IVU或IVU顯影不滿意者。其優(yōu)點是顯影清楚，不受腎功能的影響，可以顯示X線不顯影的陰性結(jié)石，了解結(jié)石的位置及其引起的尿路梗阻程度，排除結(jié)石下方輸尿管梗阻和狹窄。 6.磁共振尿路成像（MRU） 7.放射性核素,五、輸尿管結(jié)石的治療,治療原則 目前治療輸尿管結(jié)石的方法有ESWL、輸尿管腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡及開放手術(shù)、溶石治療和藥物治療。絕大部分輸尿管結(jié)石通過ESW
6、L和輸尿管腎鏡碎石術(shù)治療均可取得滿意的療效。微創(chuàng)治療失敗的患者往往需要開放手術(shù)取石。腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)的，可作為開放手術(shù)的替代方法，這兩種方法也可用于ESWL和輸尿管鏡治療有禁忌時，如結(jié)石位于輸尿管狹窄段的近端。,治療原則,1.1 排石療法,輸尿管結(jié)石占泌尿系結(jié)石33%-54%，其中60%-80%可自行排出： （1）橫徑6mm 15%；8mm 個別 （2）上段 22% ；下段 71% （3）自然排石時間-大多3周內(nèi)，平均17天 （4）對腎功能的影響：如對側(cè)腎功能正常，23周內(nèi)藥物治療自然排石是安全的。,1.2 排石治療適應(yīng)征,結(jié)石直徑小于等于0.6cm。 結(jié)石表面光滑。 結(jié)石以下尿路無梗阻。 結(jié)
7、石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。 特殊成分的結(jié)石，對尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石推薦采用排石療法。 經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及SWL術(shù)后的協(xié)助治療。,1.3 排石方法,一般治療方法： 飲水：每日飲水20003000ml，晝夜均勻。 適當(dāng)運動。 常用藥物 受體阻滯劑：臨床上多選擇高選擇性的1A受體阻滯劑坦索羅辛(哈樂)。 堿性枸櫞酸鹽：包括枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉等， 鈣離子通道拮抗劑：硝苯地平阻斷鈣離子通道。 中醫(yī)中藥 中醫(yī)藥治療遵循“祛邪不傷正，扶正不留邪，祛石在先、扶正善后、標(biāo)本兼顧”的原則。常見四個證型：濕熱下注，氣滯血瘀，腎氣虧虛，腎陰虧虛。 注意事項 治療時間以4周為宜，如癥狀加劇或4周后
8、無效則應(yīng)改用其它療法。,2.1 ESWL,不同部位輸尿管結(jié)石處理的難易程度不同，排石率有差異。AUA指南（1997）中顯示美國的一組報道，17,742例輸尿管近段結(jié)石SWL治療后83的患者結(jié)石完全排出，平均治療1.40次；9,442例輸尿管遠段結(jié)石，SWL治療后無石率為85%，平均治療1.29次。EAU指南（2008）中一組Meta分析資料顯示輸尿管近段，中段，遠段結(jié)石在行SWL治療后的結(jié)石清除率分別為82%，73%，74%。,2.2 ESWL指征,適應(yīng)征： 一、腎結(jié)石 1.單個結(jié)石2cm。 2.結(jié)石2-3cm，碎石前可留置雙J管。 3.鑄型或多發(fā)結(jié)石，綜合治療，即PCNL+ESWL+URS。
9、 4.下盞結(jié)石1cm。 5.難碎結(jié)石（胱氨酸、一水草酸鈣結(jié)石) 1.5cm。 6.孤立腎結(jié)石1.5cm，術(shù)前放置雙J管。 二、輸尿管結(jié)石1cm。 三、膀胱結(jié)石，病情不允許或拒絕手術(shù)者。 四、尿道結(jié)石：尿道結(jié)石不能推入膀胱或缺腔內(nèi)碎石設(shè)備或拒絕手術(shù)者。,2.2 ESWL禁忌證：,絕對禁忌： 1.結(jié)石遠端尿路梗阻。 2.基質(zhì)結(jié)石。 3.腎盞憩室結(jié)石。 相對禁忌癥： 1.腎下盞結(jié)石2cm。 2.肥胖者（體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重一倍以上）；脊椎畸形或肢體攣縮不能按要求擺體位者。 3.結(jié)石嵌頓者。 4.伴有不能治愈的出血性疾病或心肺肝腎功能嚴(yán)重不全；傳染性疾病活動期；糖尿病未控制者。 5.孕婦；未育女性輸尿管下
10、段結(jié)石，避免損傷卵巢；未育男性尿道結(jié)石，注意保護睪丸。,2.3 ESWL經(jīng)驗,輸尿管支架的放置：大多數(shù)輸尿管結(jié)石原位碎石治療即可獲得滿意療效，由于放置輸尿管支架管或?qū)⒔Y(jié)石逆行推入腎后再行碎石與原位碎石排石率無統(tǒng)計學(xué)差別，故建議ESWL時不放置輸尿管支架，插管僅用于結(jié)石較小或陰性結(jié)石通過插管注射造影劑輔助定位。,2.3 ESWL經(jīng)驗,治療次數(shù)和治療間隔：由于輸尿管結(jié)石在尿路管腔內(nèi)往往處于相對嵌頓狀態(tài)，周圍缺少一個有利結(jié)石粉碎的水環(huán)境，與同等大小的腎結(jié)石相比，粉碎難度較大。因此，SWL治療輸尿管結(jié)石通常需要較高的沖擊波能量和更多的沖擊次數(shù)，但同一部位每次治療沖擊數(shù)不超過2500次,治療間隔時間目前
11、無確定的標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)學(xué)者通過研究組織損傷后修復(fù)時間認(rèn)為間隔時間為1014天。治療23次無效時改用URS或PNL治療。,2.4 ESWL并發(fā)癥,(1)血尿 (2)腎絞痛 (3)發(fā)熱 (4)石街形成：需要積極處理，包括石街的ESWL、URS、PCN 等，解除梗阻，保護腎功能。 (5)急性腎損傷：包括腎包膜下血腫、腎周血腫、腎挫裂傷等。 (6)消化道出血、穿孔、咯血、腹主動脈瘤破裂：少見。 (7)其他：皮膚瘀斑，尿潴留等。,3.1 輸尿管鏡取石碎石術(shù),1）鏡體大小 目前常用的半硬性輸尿管鏡的末端為6-8F。從輸尿管鏡的末端到近段（目鏡端），鏡體的直徑不斷增大，一般為7.5-11.2F。常用的半硬性輸
12、尿管鏡的工作長度為31-43cm, 而且，由于其增強了最大偏向性，更容易到達輸尿管上段和腎盂內(nèi)，順利實施對整個上尿路的檢查和治療。 2）導(dǎo)光和攝像系統(tǒng) 3）器械通道 目前常用的半硬性輸尿管鏡的器械通道為2.2-5.5F。一般而言，至少有一個器械通道為3.4F,以保證常規(guī)的輸尿管鏡操作器械（3F）通過，同時留有足夠的空間進行液體灌注。具有雙通道的半硬性輸尿管鏡目前已被臨床廣泛應(yīng)用，可以同時插入兩個操作器械，確保操作方便，同時獲得清晰的手術(shù)視野和圖像。 4）輸尿管鏡末端 大部分半硬性輸尿管鏡的末端為卵圓形或者圓形。光滑的三角形斜面末端，有利于輸尿管鏡末端進入輸尿管開口。,3.2 URSL適應(yīng)征,1
13、.中下段輸尿管結(jié)石，保守治療無效。 2.上段輸尿管結(jié)石，ESWL無效，或停留時間比較長，可能有輸尿管水腫結(jié)石嵌頓。盡量原位碎石取石，必要時將結(jié)石用灌注液沖回腎盂，留置輸尿管支架管再行ESWL或PCN。,3.2 URSL禁忌癥,1. 全身性出血性疾病未控制、重要臟器嚴(yán)重疾病不適合手術(shù)和傳染性疾病活動期的患者。 2. 結(jié)石遠端輸尿管狹窄，無法用輸尿管鏡同時解決。 3. 尿道狹窄尿道擴張不成功。 4. 泌尿系統(tǒng)急性感染性疾病，需先行控制。 5.身體嚴(yán)重畸形，不能擺截石位；前列腺增生硬鏡無法觀察到輸尿管口，可以考慮用軟性輸尿管鏡。 6. 女性月經(jīng)期。,3.3 操作,1）術(shù)前準(zhǔn)備：預(yù)防性使用抗生素使尿液
14、無菌。手術(shù)間常規(guī)配備x線透視和B超設(shè)備。 2）麻醉：根據(jù)病人具體情況，選擇脊髓麻醉(連續(xù)硬膜外麻醉、腰麻）或者靜脈麻醉。,3.4 操作技巧,患者取截石位，先利用膀胱鏡或者半硬性輸尿管鏡行膀胱檢查，找到輸尿管開口后，將安全導(dǎo)絲插入輸尿管，然后在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下導(dǎo)入輸尿管鏡，輸尿管鏡沿導(dǎo)絲直視下進入輸尿管腔并緩慢上行。輸尿管口是否需要擴張，取決于輸尿管鏡的粗細(xì)和輸尿管腔的大小。如果進入輸尿管口困難，可應(yīng)用輸尿管氣囊擴張器或者金屬擴張器對輸尿管開口和壁間段進行擴張。目前，一般多采用氣囊擴張器來擴張輸尿管，因為氣囊擴張器對輸尿管黏膜的損傷較小。輸尿管氣囊擴張器的直徑為F3F8不等，長度150cm，膨脹后的
15、氣囊長度為410cm，最大直徑為F 12F30。在應(yīng)用時，可以根據(jù)輸尿管開口和壁間段的大小和長度，選用合適型號的氣囊擴張器。目前應(yīng)用現(xiàn)代的半硬性輸尿管鏡(F6F8)，通過監(jiān)視器在直視下直接進入輸尿管，一般多不需要進行輸尿管口的擴張。 半硬性輸尿管鏡沿導(dǎo)絲逆行進入上尿路的過程中，利用注射器或者液體灌注泵調(diào)節(jié)灌洗液體的壓力和流量，保持手術(shù)視野清晰。對于輸尿管中、上段結(jié)石或者UPJ處結(jié)石或較大的結(jié)石碎片，應(yīng)盡量減小灌洗液體的壓力，或者應(yīng)用阻攔結(jié)石上移的輔助設(shè)備如：Ntrap、stone cone等阻攔結(jié)石后再進行碎石，以防止結(jié)石滑落回腎盂或者腎盞內(nèi)。,3.4 輸尿管支架管的操作技巧,輸尿管支架管可替
16、代導(dǎo)尿管引流膀胱內(nèi)尿液，增加輸尿管鏡操作敏感度。 輸尿管鏡進入輸尿管扭曲段，可置入輸尿管支架管導(dǎo)引。 輸尿管鏡到達結(jié)石下方可置入輸尿管支架管，保持輸尿管低壓，防止結(jié)石移位，碎片逃逸。 部分病例術(shù)中可留置輸尿管支架管替代雙J管，出院時拔除，減少病人不適及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。,3.5 病歷,1.URSL輸尿管撕裂,點擊經(jīng)典案例,3.5 輸尿管軟鏡碎石術(shù),適應(yīng)證：輸尿管結(jié)石，尤其是輸尿管上段結(jié)石；伴有輸尿管扭曲、硬鏡不能到達結(jié)石部位的患者；極度肥胖的患者；伴有輕度出血傾向或不能停用抗凝藥物的的患者。 禁忌證：嚴(yán)重的全身出血性疾?。粐?yán)重的心肺功能不全，無法耐受手術(shù)；未控制的泌尿道感染；嚴(yán)重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無法
17、解決。 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備與開放手術(shù)相同。術(shù)前需行尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，若尿培養(yǎng)有細(xì)菌存在，選擇敏感的抗生素治療；術(shù)前單次使用廣譜抗生素預(yù)防感染。手術(shù)間配備X線透視設(shè)備。,3.6 操作方法：,使用膀胱鏡或輸尿管硬鏡向輸尿管插入導(dǎo)絲至腎盂。導(dǎo)絲盡量越過結(jié)石部位，可在透視下監(jiān)測導(dǎo)絲的位置，如導(dǎo)絲于結(jié)石處受阻，可沿導(dǎo)絲插入輸尿管導(dǎo)管作為支撐繼續(xù)上插導(dǎo)絲并越過結(jié)石。此導(dǎo)絲作為安全導(dǎo)絲。透視下經(jīng)安全導(dǎo)絲插入輸尿管鞘，再經(jīng)其放置第二條工作導(dǎo)絲，退出通道鞘內(nèi)芯，直視下及透視下順工作導(dǎo)絲放置輸尿管軟鏡并到達結(jié)石部位。輸尿管通道鞘可以擴張輸尿管，改善灌流和清晰度，降低腎內(nèi)壓，有利于結(jié)石的排出和輸尿管軟鏡的反復(fù)進
18、出。但輸尿管通道鞘可能會導(dǎo)致輸尿管粘膜損傷、穿孔和術(shù)后狹窄等并發(fā)癥。 目前大部分輸尿管軟鏡的尖端直徑小于7.5F，可以無需擴張輸尿管口和通道鞘而直接入鏡。輸尿管軟鏡在進入輸尿管口遇到困難時，可在前進時輕輕旋轉(zhuǎn)輸尿管軟鏡，往往能克服這一障礙。如仍不能進入輸尿管，可予擴張輸尿管口或留置輸尿管通道鞘。 找到結(jié)石后，控制操作手柄使鏡體末端保持零度位置插入光纖。使用200 m或365 m激光傳導(dǎo)光纖傳導(dǎo)鈥激光，將結(jié)石粉碎成直徑小于2mm碎石。鈥激光可以粉碎各種成分和密度的結(jié)石。,3.7 并發(fā)癥,1. 輸尿管粘膜損傷 2. 輸尿管穿孔 3. 輸尿管粘膜撕脫或輸尿管斷裂 4. 術(shù)后發(fā)熱和感染 5. 術(shù)后腎絞
19、痛 6. 輸尿管狹窄或閉鎖 7. 膀胱輸尿管返流,3.8 并發(fā)癥處理：,1）輸尿管軟鏡損傷：輸尿管軟鏡損傷最常見于光纖對工作通道的破壞，為防止光纖尖端插傷工作通道，插入光纖時應(yīng)保持輸尿管軟鏡為0；使用光纖套和保證激發(fā)激光時能看到光纖尖部，避免激光損傷工作通道。 2）術(shù)中并發(fā)癥： 黏膜下?lián)p傷及假道：放置雙J支架管引流。 輸尿管穿孔：小的穿孔可放置雙J支架管引流24周，如穿孔嚴(yán)重，應(yīng)進行手術(shù)修補(輸尿管端端吻合術(shù)等)。 輸尿管黏膜撕脫：為最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一。術(shù)中盡量將結(jié)石粉碎，避免使用套石籃。需開放手術(shù)治療（自體腎移植、輸尿管膀胱吻合術(shù)或回腸代輸尿管術(shù)等）。 3）術(shù)后并發(fā)癥： 感染：術(shù)前需行尿
20、培養(yǎng)及藥敏試驗，術(shù)前積極治療明顯的尿路感染，感染控制后再行手術(shù)治療，術(shù)中勿高壓沖洗，術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素積極抗感染治療。 輸尿管狹窄：輸尿管黏膜損傷、假道形成或者穿孔、易導(dǎo)致輸尿管狹窄。術(shù)中盡量避免輸尿管損傷。需行輸尿管狹窄內(nèi)切開或狹窄段切除端端吻合術(shù)治療。,目前，URSL是否需常規(guī)放置雙J管仍存在爭議。如有下列情況需放置雙J管： 1）輸尿管損傷或穿孔； 2）輸尿管黏膜明顯水腫或有出血； 3）較大的嵌頓性結(jié)石（1 cm)； 4）伴有息肉形成； 5）伴有輸尿管狹窄，有（無）同時行輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)或擴張術(shù)； 6）較大結(jié)石碎石后碎塊負(fù)荷明顯，需待術(shù)后排石； 7）碎石不完全或碎石失敗，術(shù)后需行ESWL
21、治療； 8）伴有明顯的上尿路感染； 9）孤立腎； 10）由于輸尿管口細(xì)小入鏡失敗，留置雙J管擴張，1周后再行輸尿管鏡治療。一般放置雙J管12周，如同時行輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)，則需放置46周,3.9 雙J管,3.10 輸尿管鏡輔助設(shè)備：,監(jiān)視及攝像系統(tǒng)：包括視頻輸出屏幕、視頻轉(zhuǎn)換裝置及保留記錄裝置，用于手術(shù)中術(shù)野監(jiān)控及視頻保留。 引導(dǎo)導(dǎo)絲：常見的有斑馬導(dǎo)絲、超滑導(dǎo)絲等，以石蠟油或水為潤滑媒介，用于輸尿管鏡手術(shù)中進鏡過程引導(dǎo)方向。 取石鉗：術(shù)中配合碎石設(shè)備，通過輸尿管鏡取出結(jié)石。 阻石裝置：術(shù)中用于阻止結(jié)石向近端移動，放置于結(jié)石近端，提高清石效率。 引流導(dǎo)管：包括各種體內(nèi)外引流導(dǎo)管，如：直輸尿管導(dǎo)管
22、、雙豬尾輸尿管導(dǎo)管等，用于體內(nèi)外引流。,3.11 碎石器械的選擇,氣壓彈道碎石 其優(yōu)點是使用安全和有較好的性價比。但是結(jié)石碎片向尿路近端移位，可能會降低結(jié)石的清除率，置入結(jié)石網(wǎng)或特殊的收集裝置，如Stone Cone 等，可以防止結(jié)石移位。對于輸尿管下段結(jié)石效果確切。 超聲碎石 臨床可應(yīng)用于中下段輸尿管結(jié)石的治療。體外研究表明粉碎和清除結(jié)石的效率明顯優(yōu)于單一的氣壓彈道碎石或超聲碎石。 激光碎石 目前被用于體內(nèi)的激光碎石術(shù)主要包括釹-釔鋁石榴石（Nd:YAG）激光器和鈥-釔鋁石榴石（Ho:YAG）激光器。 激光器組織穿透深度不超過0.8mm，極大地減少了多余的熱損傷；引起的結(jié)石移位風(fēng)險遠低于氣壓
23、彈道碎石術(shù)；激光光纖必須與結(jié)石表面相接觸；如果作用于集合系統(tǒng)粘膜，可能會引起輸尿管或腎盂穿孔，但并無證據(jù)表明會增加狹窄的發(fā)生率。灌注時，在保證視野清晰的前提下，應(yīng)最大限度地調(diào)低灌注液的壓力及流速。,3.12 防止結(jié)石移位的方法,錐型導(dǎo)絲（Stone cone） 阻石網(wǎng)籃（Ntrap） 多層折疊阻石膜（PercSys Accordion） 利多卡因凝膠 套石籃（stone retrieval basket） 近端氣囊（Passport Balloon） 真空負(fù)壓吸引裝置 頭高臀低位,3.13 病歷 （URSL術(shù)后腎包膜下血腫）,點擊經(jīng)典案例,4.1 經(jīng)皮腎鏡取石碎石術(shù)（PCNL）,絕大部分輸尿管
24、結(jié)石能夠通過ESWL或者輸尿管鏡取石術(shù)治療，但這兩種方式的成功率均極大程度上取決于結(jié)石遠端輸尿管的通暢與否，輸尿管狹窄、扭曲均影響治療效果?？紤]到順行經(jīng)皮腎途徑下，輸尿管鏡僅能到達腰4至腰5水平，因此輸尿管中下段結(jié)石不考慮行PNL治療。在2007版尿石癥診斷治療指南里，除尿酸結(jié)石首選溶石治療以外，其他成分的輸尿管上段結(jié)石在治療選擇上，依次考慮原位或上推后ESWL、輸尿管（硬鏡或軟鏡）取石術(shù)、PNL。,4.2 輸尿管結(jié)石PCNL治療的適應(yīng)證,1.輸尿管上段第四腰椎橫突水平以上的結(jié)石。 2.ESWL無效或輸尿管鏡逆行失敗的輸尿管上段結(jié)石，包括尿流改道患者。 3.結(jié)石長徑在1.0cm以上。息肉包裹、
25、梗阻較重。 4.合并腎結(jié)石、腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）等需要順行經(jīng)皮穿刺腎造瘺（PCN）一并處理者。,4.3 禁忌證：,未糾正的全身出血性疾病。 嚴(yán)重心臟疾病或肺功能不全，無法耐受手術(shù)者。 未控制的糖尿病或高血壓病。 結(jié)石近端輸尿管扭曲嚴(yán)重者。 服用抗凝藥物者，需要停藥2周，復(fù)查凝血功能正常者才能安排手術(shù)。 輸尿管結(jié)石PNL治療操作方法基本同于腎結(jié)石PNL治療方法，由于輸尿管細(xì)長，內(nèi)鏡的選擇一般為輸尿管鏡，因此輸尿管上段結(jié)石PNL治療多選擇微造瘺PNL（MPNL）。,4.4 手術(shù)步驟：,逆行插入輸尿管導(dǎo)管至結(jié)石處，防止碎石過程中結(jié)石下移，同時也可以逆行造影或注水協(xié)助X光或者B超定位穿刺。
26、一般選擇中上腎盞的背組盞穿刺，穿中目標(biāo)腎盞后，引入導(dǎo)絲，擴張后建立經(jīng)皮腎通道，放入內(nèi)窺鏡尋找到腎盂輸尿管連接部，將操作鞘推入輸尿管上段。隨后入鏡至結(jié)石所在的部位，使用碎石器擊碎、取出結(jié)石后，留置雙J管以及腎造瘺管引流。 輸尿管上段結(jié)石引起上尿路梗阻，輸尿管上段以及集合系統(tǒng)擴張積水，利于經(jīng)皮腎穿刺，PNL治療成功率高，有報道顯示PNL治療輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石清除率在90%-100%，尤其是大于1cm長徑的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，PNL治療的成功率明顯高于ESWL，或者URSL。,4.4 超聲引導(dǎo)下PCNL,注意要點： 1.超聲探頭顯示擬穿刺的平面，穿刺的部位要清晰。 2.穿刺針與探頭方向一致，在同
27、一平面上。 3.穿刺過程中，B超始終看到穿刺針，直至達到滿意位置。 4.注意穿刺針的進針深度，擴張以此為標(biāo)準(zhǔn)。 5.寧淺勿深。,優(yōu)點： 減少了醫(yī)患的射線接觸。 適用于各種成分的結(jié)石。 對設(shè)備的要求不高：各種B超機、手術(shù)床。 穿刺簡便。 局限： 需要一定的B超基礎(chǔ)。 定位不太準(zhǔn)確：小盞穿刺、術(shù)中第二通道的建立。 穿刺位置稍有限制。 穿刺過程中難于了解擴張器和導(dǎo)絲的位置。,4.5 PCNL并發(fā)癥,術(shù)中出血 腎集合系統(tǒng)損傷 術(shù)中寒顫 術(shù)中鄰近臟器損傷：胸膜、肝、脾和結(jié)腸損傷。 術(shù)后出血 腎盂輸尿管連接部狹窄 術(shù)后發(fā)熱，感染性休克可能,4.6 術(shù)后處理,1.術(shù)中和術(shù)后使用抗生素35天，根據(jù)情況可以使用
28、13天止血藥物（多數(shù)不用），如果術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，注意及時退熱。腸蠕動恢復(fù)后恢復(fù)飲食。 2.術(shù)后3天臥床，KUB或B超顯示無殘留結(jié)石，可以拔除導(dǎo)尿管、輸尿管導(dǎo)管和腎造瘺管，2周內(nèi)盡量減少活動。,病歷 PCNL術(shù)后出血DSA栓塞,點擊經(jīng)典案例,經(jīng)驗交流,超聲引導(dǎo)下“一步法”PCNL，避免更換腎鏡導(dǎo)致的通道遺失 通道選擇至關(guān)重要，人工積水建立 術(shù)后“無管化”處理嚴(yán)格把握指征 合并膿腎的輸尿管結(jié)石病人，可I期行經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流，II期手術(shù)治療,5.1 腹腔鏡和開放手術(shù),適應(yīng)證 ESWL、輸尿管鏡和PCNL取石失敗的輸尿管結(jié)石。 合并輸尿管或鄰近組織其它病變需要同時處理。 直徑大于1.5cm, 需行多次
29、 ESWL或輸尿管鏡治療，或輸尿管扭曲估計ESWL或輸尿管鏡治療比較困難。 禁忌癥 未糾正的全身出血性疾病。服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2周，復(fù)查凝血功能正常才可以進行手術(shù)。 嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術(shù)。 未控制的糖尿病和高血壓。 合并感染和腎功能不全，需先行引流，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)。,5.2 手術(shù)途徑的選擇：,腹腔鏡手術(shù)：可以經(jīng)腹腔也可以經(jīng)腹膜后途徑，經(jīng)腹腔可以處理上中下各段輸尿管結(jié)石，經(jīng)腹膜后途徑主要處理上段輸尿管結(jié)石。 開放手術(shù)：輸尿管上段手術(shù)一般采用腰部斜切口，也可以選擇經(jīng)腰大肌直切口；輸尿管中段病變一般采用腹部斜切口；下段一般采用下腹部斜切口、下腹部腹直肌旁切口或腹部正中切口。,5.3 合并癥及其處理,尿漏：引流后多數(shù)能自行停止，如漏尿量大、時間長，應(yīng)注意輸尿管支架管是否通暢，必要時調(diào)整支架管位置。如支架管拔除后出現(xiàn)持續(xù)腹痛或腰痛，多為尿漏所致，應(yīng)盡快施行尿液引流。 輸尿管狹窄：術(shù)后出現(xiàn)輸尿管狹窄可定期作輸尿管氣囊擴張術(shù)或輸尿管端端吻合術(shù)。 出血及臟器損傷：術(shù)中辨清解剖結(jié)構(gòu)，盡量避免臟器損傷，認(rèn)真止血。,謝謝！,
輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)治療.ppt
