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1、1【病例分析病例分析】某患者，男性，某患者，男性，15歲，學生。雙膝關節(jié)歲，學生。雙膝關節(jié)腫脹、疼痛腫脹、疼痛2天入院。入院前做雙杠運動后即天入院。入院前做雙杠運動后即覺雙膝關節(jié)疼痛，繼而腫脹，當?shù)匕赐鈧o覺雙膝關節(jié)疼痛，繼而腫脹，當?shù)匕赐鈧o予止痛，消炎及外貼傷濕藥膏無效。自幼年予止痛，消炎及外貼傷濕藥膏無效。自幼年起經(jīng)常出現(xiàn)活動時或輕微損傷后皮膚血腫，起經(jīng)常出現(xiàn)活動時或輕微損傷后皮膚血腫，有時伴關節(jié)輕微腫脹，經(jīng)輸血、止血后可緩有時伴關節(jié)輕微腫脹，經(jīng)輸血、止血后可緩解?；颊吣赣H家族中有類似患者。解?；颊吣赣H家族中有類似患者。2【病例分析病例分析】體檢：體檢：T：36.6，P：98次分，次分，
2、R：20次次分，分，BP：10268 mmHg。一般情況。一般情況良好，輕度貧血貌，皮膚無出血點。良好，輕度貧血貌，皮膚無出血點。心肺無異常。腹軟，肝脾肋下未觸及。心肺無異常。腹軟，肝脾肋下未觸及。雙膝關節(jié)腫脹，活動受限，但無紅、雙膝關節(jié)腫脹，活動受限，但無紅、熱現(xiàn)象，余無異常發(fā)現(xiàn)。熱現(xiàn)象，余無異常發(fā)現(xiàn)。3【病例分析病例分析】實驗室檢查：實驗室檢查：l血液一般檢查：血液一般檢查：RBC 2.91012/L，Hb 88g/L，WBC 10l09/L，PLT 220109/L。l止血與凝血檢查：止血與凝血檢查：BT 6min，CT 15min，APTT 84s，PT l2s，TT 16s。4【病例
3、分析病例分析】思考題思考題 1提出初步診斷。提出初步診斷。2診斷依據(jù)是什么診斷依據(jù)是什么?第三章第三章 血栓與止血檢測血栓與止血檢測6n第一節(jié)第一節(jié) 血管壁檢測血管壁檢測n第二節(jié)第二節(jié) 血小板檢測血小板檢測n第三節(jié)第三節(jié) 凝血因子檢測凝血因子檢測n第四節(jié)第四節(jié) 抗凝系統(tǒng)檢測抗凝系統(tǒng)檢測n第五節(jié)第五節(jié) 纖溶活性檢測纖溶活性檢測n第八節(jié)第八節(jié) 檢測項目的選擇和應用檢測項目的選擇和應用本章內容本章內容7機體內存在著復雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)機體內存在著復雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)8正常止血機制正常止血機制凝血機制凝血機制抗凝機制抗凝機制（vessel wallvessel wall）凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)（co
4、agulation systemcoagulation system）抗凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)（anticoagulation systemanticoagulation system）纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)（fibrinolytic systemfibrinolytic system）9一、血管壁的止血作用一、血管壁的止血作用當血管壁受損后的一系列變化：當血管壁受損后的一系列變化：.神經(jīng)反射神經(jīng)反射血管收縮血管收縮血流變慢血流變慢出血出血/停止停止.內皮細胞分泌內皮細胞分泌vWFvWF促進促進pltplt粘附粘附.釋放組織因子釋放組織因子FIIIFIII啟動外源性凝血途徑啟動外源性凝血途徑.暴露內皮下膠原
5、暴露內皮下膠原促進血小板粘附促進血小板粘附啟動內源性凝血途徑啟動內源性凝血途徑傷口縮小傷口縮小10二、血小板的止血作用二、血小板的止血作用 維持血管壁的完整性，毛細血管的通透性維持血管壁的完整性，毛細血管的通透性 粘附粘附(vWFvWF)、聚集、聚集(FgFg)在血管破損處，形成白色血在血管破損處，形成白色血 栓，構成初期止血屏障栓，構成初期止血屏障 釋放活性物質釋放活性物質(ADP 5-HT TXA(ADP 5-HT TXA2 2)，促進血小板聚集，促進血小板聚集，或增強血管收縮或增強血管收縮 血小板提供磷脂表面、血小板提供磷脂表面、PFPF3 3，參與或促進凝血過程，參與或促進凝血過程，血
6、塊收縮，形成穩(wěn)固血栓，達到永久止血的目的血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓，達到永久止血的目的11l目前公認的凝血因子共目前公認的凝血因子共1414個，按羅馬數(shù)字命名個，按羅馬數(shù)字命名的有的有1212個，尚有高分子量激肽原個，尚有高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)，前激，前激肽釋放酶肽釋放酶(PK)(PK)l大多數(shù)由大多數(shù)由肝臟肝臟產(chǎn)生，其中產(chǎn)生，其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合成合成依賴于依賴于VitkVitk，稱，稱VitkVitk依賴因子依賴因子l正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)三、凝血因子在凝血過程中的作用三、凝血因子在凝血過程中的作用12
7、 凝血過程分為三個階段，兩個途徑凝血過程分為三個階段，兩個途徑（內源性、外源性）（內源性、外源性）第一階段：凝血酶原激活物形成第一階段：凝血酶原激活物形成 第二階段：凝血酶形成第二階段：凝血酶形成 第三階段：纖維蛋白形成第三階段：纖維蛋白形成13正常凝血過程（瀑布學說）正常凝血過程（瀑布學說）PF3 磷脂磷脂 凝血酶原凝血酶原(II)(II)凝血酶凝血酶(IIa)(IIa)纖維蛋白原纖維蛋白原(I)(I)可溶性纖維蛋白可溶性纖維蛋白 穩(wěn)固性纖維蛋白穩(wěn)固性纖維蛋白 內源性途徑內源性途徑 膠原等帶負電荷表面膠原等帶負電荷表面 外源性途徑外源性途徑 組織損傷釋放組織損傷釋放組織因子（組織因子（III
8、III）參加因子：參加因子：所需時間：所需時間：（凝血旁路）（凝血旁路）38min14四、抗凝系統(tǒng)的作用四、抗凝系統(tǒng)的作用（一）細胞抗凝機制（一）細胞抗凝機制單核單核-吞噬細胞吞噬細胞吞吞 噬噬清清 除除凝血過程有關凝血過程有關 物質和產(chǎn)物物質和產(chǎn)物15（二）體液抗凝機制（二）體液抗凝機制血液中存在多種抗凝物質及抗凝系統(tǒng)血液中存在多種抗凝物質及抗凝系統(tǒng)抗凝血酶抗凝血酶IIIIII（antithrombin IIIantithrombin III，AT-IIIAT-III）AT-IIIAT-III 滅活滅活IIaIIa、IXaIXa、XaXa、aa、XIIa XIIa、激肽釋放酶、激肽釋放酶肝素
9、肝素16l 組織型纖溶酶原激活物（組織型纖溶酶原激活物（t-PAt-PA）l 尿激酶型纖溶酶原激活物（尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PAu-PA）l 凝血因子：凝血因子：XIIaXIIa、IIaIIa、激肽釋放酶（、激肽釋放酶（K K）l 纖溶酶原（纖溶酶原（PLGPLG）、纖溶酶（）、纖溶酶（PLPL）l 纖維蛋白原降解產(chǎn)物（纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDPFDP）五、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用五、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用最重要的生理性抗凝系統(tǒng)最重要的生理性抗凝系統(tǒng)XIIaXIIa、IIaIIa、K Ku-PA t-PAu-PA t-PA17止凝血障礙性疾病的發(fā)病機制止凝血障礙性疾病的發(fā)病機制u血管壁結構
10、與功能異常血管壁結構與功能異常 u血小板質與量異常血小板質與量異常 u凝血因子質與量異常凝血因子質與量異常 u抗凝系統(tǒng)異?？鼓到y(tǒng)異常 u纖溶系統(tǒng)異常纖溶系統(tǒng)異常u綜合因素綜合因素一期止血缺陷一期止血缺陷二期止血缺陷二期止血缺陷纖溶系統(tǒng)缺陷纖溶系統(tǒng)缺陷18第一節(jié)第一節(jié) 血管壁檢測血管壁檢測一、篩檢試驗一、篩檢試驗n 出血時間（出血時間（BTBT）二、診斷試驗二、診斷試驗n 血管性血友病因子抗原測定血管性血友病因子抗原測定19 出血時間出血時間（bleeding time,BTbleeding time,BT）定義定義 將皮膚毛細血管刺破，讓血液自然流出到將皮膚毛細血管刺破，讓血液自然流出到自然
11、停止所需要的時間。自然停止所需要的時間。BTBT長短主要受血小板因素和血管壁因素的長短主要受血小板因素和血管壁因素的影響。影響。一、篩檢試驗一、篩檢試驗20 臨床意義臨床意義 BTBT延長延長 血小板數(shù)量明顯血小板數(shù)量明顯 50 正常對照正常對照10s10s以上為延長以上為延長(一一)活化的部分凝血活酶時間活化的部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time,APTTactivated partial thromboplastin time,APTT）一、篩檢試驗一、篩檢試驗32 主要檢測主要檢測 1.1.因子因子、：如血友?。喝缪巡 A、B
12、B、C C 2.2.凝血酶原、纖維蛋白原凝血酶原、纖維蛋白原：如：如DICDIC、嚴重肝病、嚴重肝病 3.3.循環(huán)中抗凝物質循環(huán)中抗凝物質：如：如SLESLE.APTTAPTT縮短：縮短：血栓性疾病、血栓前狀態(tài)血栓性疾病、血栓前狀態(tài)33(二二)凝血時間凝血時間（clotting time,CTclotting time,CT）34 35 原原 理理 組織因子組織因子(兔腦、胎盤、肺組織浸液兔腦、胎盤、肺組織浸液)Ca Ca2+2+血漿凝固時間血漿凝固時間 參考值參考值 l不同方法，不同試劑檢測結果差異較大不同方法，不同試劑檢測結果差異較大l 正常對照正常對照3s3s以上為延長以上為延長 (三三
13、)血漿凝血酶原時間血漿凝血酶原時間（Prothrombin time,PTProthrombin time,PT）36 參考值參考值 lPTR(凝血酶原時間比值凝血酶原時間比值)1.00.05 PTR=受檢者受檢者PT值值/正常對照正常對照PT值值lINR(國際正?；戎祰H正?；戎?INR=PTRISI 參考值依參考值依ISI不同而異不同而異lISI為國際靈敏度指數(shù)，為國際靈敏度指數(shù)，ISI越小，越小，組織凝血活酶的靈敏度越高。組織凝血活酶的靈敏度越高。37 臨床意義臨床意義 為為外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗的篩選試驗PTPT延長：延長：1.1.先天性凝血因子先天性凝血因子I I
14、、V V、X X缺乏缺乏 2.2.獲得性凝血因子缺乏：嚴重肝病、獲得性凝血因子缺乏：嚴重肝病、VitKVitK缺乏癥、缺乏癥、纖溶亢進、纖溶亢進、DICDIC 3.3.循環(huán)中抗凝物質增加，如循環(huán)中抗凝物質增加，如SLE SLE 4.4.口服抗凝劑口服抗凝劑的的首選首選監(jiān)測指標：監(jiān)測指標：INRINR以以2.0-2.52.0-2.5為宜為宜 PTPT縮短：縮短：血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)38二、診斷試驗二、診斷試驗（一）血漿因子（一）血漿因子、促凝活性測定促凝活性測定（二）血漿因子（二）血漿因子、促凝活性測定促凝活性測定39(三三)血漿纖維蛋白原血漿纖維蛋白原(Fg)(Fg)測定測定 參考值參考值
15、 比濁法：比濁法：2-4g/L2-4g/L 臨床意義臨床意義 增高：增高：血栓性疾病及血栓前血栓性疾病及血栓前狀態(tài)，急性感染、糖尿狀態(tài)，急性感染、糖尿病、妊高征、手術創(chuàng)傷、病、妊高征、手術創(chuàng)傷、惡性腫瘤、口服避孕藥惡性腫瘤、口服避孕藥 減少：減少：1.低低(無無)纖維蛋白原血癥纖維蛋白原血癥 2.嚴重肝病嚴重肝病 3.纖溶亢進，纖溶亢進，DIC 4.溶栓治療溶栓治療40 第四節(jié)第四節(jié) 抗凝系統(tǒng)檢測抗凝系統(tǒng)檢測一、病理性抗凝物質的篩檢試驗一、病理性抗凝物質的篩檢試驗血漿凝血酶時間（血漿凝血酶時間（TTTT）二、病理性抗凝物質的診斷試驗二、病理性抗凝物質的診斷試驗狼瘡抗凝物質測定狼瘡抗凝物質測定三
16、、生理性抗凝因子檢測三、生理性抗凝因子檢測血漿抗凝血酶血漿抗凝血酶(AT)(AT)活性測定活性測定41 原原 理理 標準化凝血酶標準化凝血酶受檢血漿出現(xiàn)纖維蛋白絲的時間受檢血漿出現(xiàn)纖維蛋白絲的時間 參考值參考值 手工法：手工法：16-18s 16-18s 正常對照正常對照3s3s以上為延長以上為延長血漿凝血酶時間血漿凝血酶時間（thrombin time,TT）一、病理性抗凝物質的篩檢試驗一、病理性抗凝物質的篩檢試驗42 臨床意義臨床意義 TT TT延長：延長：1.1.低低(無無)和異常纖維蛋白原血癥和異常纖維蛋白原血癥 2.FDPs2.FDPs增多：如纖溶亢進、增多：如纖溶亢進、DICDIC
17、 3.3.循環(huán)中抗凝物質增多：如肝素或類肝素樣循環(huán)中抗凝物質增多：如肝素或類肝素樣物質（物質（SLESLE、肝病、應用肝素治療）、肝病、應用肝素治療）TTTT縮短：縮短：無臨床意義無臨床意義43第五節(jié)第五節(jié) 纖溶活性檢測纖溶活性檢測一、篩檢試驗一、篩檢試驗 血漿血漿D-D-二聚體二聚體(D-D)(D-D)測定測定 血漿纖維蛋白血漿纖維蛋白(原原)降解產(chǎn)物降解產(chǎn)物(FDPs)(FDPs)測定測定二、診斷試驗二、診斷試驗 *血漿魚精蛋白副凝固試驗血漿魚精蛋白副凝固試驗(3P(3P試驗試驗)44(一一)血漿血漿D-D-二聚體測定二聚體測定(D-dimer,D-D)(D-dimer,D-D)膠乳凝集法
18、膠乳凝集法 陰性陰性ELISAELISA法法 0 00.256mg/L0.256mg/L 血漿血漿D-DD-D是交聯(lián)纖維蛋白水解的一種特異性降是交聯(lián)纖維蛋白水解的一種特異性降解產(chǎn)物，為解產(chǎn)物，為繼發(fā)性纖溶繼發(fā)性纖溶特有特有的降解產(chǎn)物。的降解產(chǎn)物。原理原理 定性：定性：D-DD-DD-DD-D抗體抗體-乳膠顆粒乳膠顆粒凝集反應凝集反應 定量：定量：D-DD-DD-DD-D抗體抗體-酶底物酶底物顯色反應顯色反應 參考值參考值 一、篩檢試驗一、篩檢試驗 451.陽性：陽性：見于見于繼發(fā)性纖溶癥繼發(fā)性纖溶癥(如如DICDIC)和觀察溶栓治療；和觀察溶栓治療；2.陰性：陰性：見于見于原發(fā)性纖溶癥和正常人
19、原發(fā)性纖溶癥和正常人。本試驗本試驗敏感性高、特異性低敏感性高、特異性低，在深靜脈血栓、肺血栓，在深靜脈血栓、肺血栓栓塞、血栓形成時均可栓塞、血栓形成時均可陽性陽性；但在陳舊性血塊呈；但在陳舊性血塊呈陰性陰性。臨床應用：臨床應用：診斷診斷DIC、血栓形成；血栓形成；觀察溶栓療效。觀察溶栓療效。臨床意義臨床意義 46(二二)血漿纖維蛋白血漿纖維蛋白(原原)降解產(chǎn)物測定降解產(chǎn)物測定(fibrin(ogen)degradation products,FDPs)纖溶酶原在各種活化素纖溶酶原在各種活化素(如尿激酶、鏈激酶等如尿激酶、鏈激酶等)的的作用下轉變成纖溶酶，纖溶酶使纖維蛋白作用下轉變成纖溶酶，纖溶
20、酶使纖維蛋白(原原)降解，降解，產(chǎn)生產(chǎn)生FDPsFDPs，使凝膠狀態(tài)的纖維蛋白溶解。，使凝膠狀態(tài)的纖維蛋白溶解。原理原理 定性：定性：FDPsFDPsFDPsFDPs抗體抗體-乳膠顆粒乳膠顆粒凝集反凝集反應應 定量：定量：FDPsFDPsFDPsFDPs抗體抗體-酶底物酶底物顯色反顯色反應應 參考值參考值 膠乳凝集法膠乳凝集法 陰性陰性 ELISA法法 5mg/L？什麼是什麼是FDPs47陽性陽性或或增高增高見于：見于：*原發(fā)性纖溶癥原發(fā)性纖溶癥*繼發(fā)性纖溶癥（如繼發(fā)性纖溶癥（如DICDIC、惡性腫瘤、肺血栓栓、惡性腫瘤、肺血栓栓塞、深靜脈血栓形成、肝臟疾病、腎臟疾塞、深靜脈血栓形成、肝臟疾病
21、、腎臟疾病、移植排斥反應、溶栓治療等）病、移植排斥反應、溶栓治療等）FDPs測定是診斷測定是診斷DIC較敏感較敏感的指標之一，快速、簡單的指標之一，快速、簡單 臨床意義臨床意義 48血漿魚精蛋白副凝固試驗血漿魚精蛋白副凝固試驗（plasma protamine paracoagulation test，3P試驗試驗）原理原理 受檢血漿硫酸魚精蛋白溶液，若血漿中存受檢血漿硫酸魚精蛋白溶液，若血漿中存在在可溶性纖維蛋白單體可溶性纖維蛋白單體-FDPs復合物復合物時，則魚時，則魚精蛋白使其解離釋出精蛋白使其解離釋出纖維蛋白單體纖維蛋白單體，后者自行，后者自行聚合成肉眼可見的聚合成肉眼可見的纖維蛋白絲
22、纖維蛋白絲，為，為陽性陽性。參考值參考值 正常人正常人 陰性陰性二、診斷試驗二、診斷試驗49臨床意義臨床意義 陽性：陽性：DIC早、中期早、中期 （注意假陽性）（注意假陽性）陰性：陰性：正常人、正常人、DIC晚期和原發(fā)性纖溶癥晚期和原發(fā)性纖溶癥 本試驗本試驗特異性高、敏感性低特異性高、敏感性低，是，是鑒別鑒別原發(fā)性和原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶癥繼發(fā)性纖溶癥(DIC)的試驗之一。的試驗之一。3P試驗試驗是診斷是診斷DIC特異性特異性較高指標之一，快速、簡單較高指標之一，快速、簡單50原發(fā)性纖溶癥原發(fā)性纖溶癥繼發(fā)性纖溶癥繼發(fā)性纖溶癥病因病因無凝血過程無凝血過程有凝血過程有凝血過程激活物激活物t-PA，u-
23、PAXIIa、IIa、K纖溶酶降解纖溶酶降解的底物的底物FgFg、纖維蛋白單體、纖維蛋白單體、交聯(lián)纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白產(chǎn)物產(chǎn)物FDPsFDPs，D-D，3P試驗試驗51 篩檢試驗篩檢試驗 診斷試驗診斷試驗第八節(jié)第八節(jié) 檢測項目的選擇和應用檢測項目的選擇和應用52一期止血缺陷篩檢試驗一期止血缺陷篩檢試驗 53過敏性紫癜過敏性紫癜54APTTAPTT、PTPT、TTTT檢測檢測進一步做以下篩選試驗：進一步做以下篩選試驗：二期止血缺陷篩檢試驗二期止血缺陷篩檢試驗55APTTAPTT、PTPT、TTTT測定測定2.2.僅有僅有APTTAPTT延長延長 提示內源性凝血途徑缺陷：提示內源性凝血途徑缺陷：F
24、F、缺乏缺乏 延長延長不能用正常血漿糾正：循環(huán)中抗凝物質增多不能用正常血漿糾正：循環(huán)中抗凝物質增多1.APTT1.APTT、PTPT均正常均正常 正常人正常人 僅見于遺傳性或獲得性因子僅見于遺傳性或獲得性因子XIII缺陷癥缺陷癥3.3.僅有僅有PTPT延長延長 提示外源性凝血途徑缺陷：提示外源性凝血途徑缺陷：FF缺乏缺乏 延長不能用正常血漿糾正：循環(huán)中抗凝物質增多延長不能用正常血漿糾正：循環(huán)中抗凝物質增多56 4.APTT 4.APTT、PTPT均延長均延長 1)TT1)TT延長延長 纖維蛋白原纖維蛋白原(因子因子I)I)缺乏癥缺乏癥 抗凝物質增多，如肝素治療、抗凝物質增多，如肝素治療、SLE
25、SLE、嚴重肝病嚴重肝病 纖溶亢進纖溶亢進(FDPsFDPs增高增高)，如，如DICDIC、溶栓治療、溶栓治療 2)2)TTTT正常正常 共同凝血途徑缺陷：因子共同凝血途徑缺陷：因子、缺乏癥缺乏癥 進一步做有關因子的測定進一步做有關因子的測定(確診試驗確診試驗)APTTAPTT、PTPT、TTTT測定測定57定義：定義：是由多種致病因素導致全身血管內微血栓是由多種致病因素導致全身血管內微血栓形成和多臟器功能衰竭，消耗了大量的血小形成和多臟器功能衰竭，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起繼發(fā)性纖溶亢進，造板和凝血因子，并引起繼發(fā)性纖溶亢進，造成臨床血栓成臨床血栓-出血綜合癥。出血綜合癥。DICD
26、IC分期：分期：5859DICDIC診斷標準：診斷標準：PLTPLT10010010109 9/L/L，或進行性下降，或進行性下降 FgFg1.0g/L1.0g/L，或進行性降低，或進行性降低 PTPT縮短或延長縮短或延長3 3秒以上秒以上 APTTAPTT縮短或延長縮短或延長1010秒以上秒以上 血漿血漿FDPsFDPs20mg/L(20mg/L(肝病肝病60mg/L)60mg/L)D-D-二聚體二聚體0.5mg/L 0.5mg/L 3P3P試驗陽性試驗陽性60本次課的內容：本次課的內容：第三章第三章 血栓與止血檢測血栓與止血檢測重點內容：重點內容：n活化部分凝血活酶時間、血漿凝血酶原時活化部分凝血活酶時間、血漿凝血酶原時間、纖維蛋白原、凝血酶時間、間、纖維蛋白原、凝血酶時間、D-D-二聚體二聚體檢測的參考值及臨床意義檢測的參考值及臨床意義n臨床常見出血性疾病檢測項目的選擇臨床常見出血性疾病檢測項目的選擇n名詞解釋：出血時間、凝血時間、名詞解釋：出血時間、凝血時間、DICDIC小小 結結
實驗診斷 第三章 血栓與止血檢測
