檢驗科管理與持續(xù)改進(jìn)記錄
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. 四棉臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn) 時間: 地點: 負(fù)責(zé)人: 質(zhì)控人員: 一、 檢驗質(zhì)量與安全管理 ((★)(★)為核心條款,(★)為核心制度) (一)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施;服務(wù)項目;急診檢驗 1、設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》;合作單位服務(wù)協(xié)議; (1)以前存在的問題及改進(jìn)情況 (2)目前存在的問題及對策 2、定期網(wǎng)絡(luò)通報細(xì)菌耐藥、臨床標(biāo)本菌種分布(1次/季度);三年開展的檢驗新項目一覽表4.15.1 (1)以前存在的問題及改進(jìn)情況 (2)目前存在的問題及對策 3、臨床合理性建議、新項目設(shè)置合理性及急診檢驗滿意度調(diào)查表(2次/年); (1)以前存在的問題及改進(jìn)情況 (2)目前存在的問題及對策 4、急診項目報告時間對外公示(急性心肌標(biāo)志物、凝血和感染) (1)以前存在的問題及改進(jìn)情況 (2)目前存在的問題及對策 5、檢驗項目、設(shè)備、試劑管理:三證齊全;分子診斷項目(外送);應(yīng)急檢測能力和技術(shù)儲備;方法學(xué)驗證及評價記錄 (1)以前存在的問題及改進(jìn)情況 (2)目前存在的問題及對策 6、新項目審批及實施流程:步驟;新項目實施后的跟蹤,聽取臨床對新項目設(shè)置合理性的意見,改進(jìn)項目管理 (1)以前存在的問題及改進(jìn)情況 (2)目前存在的問題及對策 (二)實驗室安全程序,制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序,遵照實施并記錄 1、《實驗室安全管理制度和流程》、科主任負(fù)責(zé)、記錄、培訓(xùn);實驗室生物安全分區(qū)、實驗室生物安全等級標(biāo)志、工作流程避免交叉污染; (1)以前存在的問題及改進(jìn)情況 (2)目前存在的問題及對策 2、洗眼器、沖淋裝置及其他急救設(shè)施及耗材、警示標(biāo)識、《實驗室工作人員健康檔案》; (1)以前存在的問題及改進(jìn)情況 (2)目前存在的問題及對策 3、《傳染病職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案》培訓(xùn)演練;《標(biāo)本溢灑處理流程》消毒記錄、檢測;廢水廢物專人負(fù)責(zé)、記錄、整改 (1)以前存在的問題及改進(jìn)情況 (2)目前存在的問題及對策 4、《微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程》專人負(fù)責(zé)、應(yīng)急預(yù)案、記錄;《化學(xué)危險品的管理制度》《化學(xué)危險品清單和安全數(shù)據(jù)表》儲存、記錄《化學(xué)危險品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案》 (1)以前存在的問題及改進(jìn)情況 (2) 目前存在的問題及對策 (三)具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗質(zhì)量控制活動,解釋檢查結(jié)果4.15.3 1、生化室≥80%的員工持衛(wèi)生部核發(fā)的大型生化分析儀上崗證、科主任資質(zhì)(副高以上)、《實驗室上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核》、檢驗全程質(zhì)量控制授權(quán)及動態(tài)管理 (1)以前存在的問題及改進(jìn)情況 (2) 目前存在的問題及對策 (四)檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范,嚴(yán)格審核制度 1、量值溯源、校準(zhǔn)驗證、能力驗證、室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評 (1)以前存在的問題及改進(jìn)情況 (2)目前存在的問題及對策 2、檢驗報告時限(TAT):臨檢常規(guī)項目≤30分鐘;生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日;微生物常規(guī)項目≤4個工作日;時限符合率≥90%;《檢驗結(jié)果報告時間定期評估》 (1)以前存在的問題及改進(jìn)情況 (2)目前存在的問題及對策 3、《檢驗報告雙簽字制度》及審核《復(fù)檢制度》及記錄;《檢驗報告單書寫制度》書寫規(guī)范、統(tǒng)一,檢查內(nèi)容:格式、檢驗項目名稱中英文對照、報告單位、參考范圍、患者信息、標(biāo)本類型、標(biāo)本采集時間、結(jié)果報告時間、雙簽名等 (1)以前存在的問題及改進(jìn)情況 (2)目前存在的問題及對策 4、《實驗室與臨床溝通機制》宣傳、咨詢、溝通、記錄;《檢驗與臨床的科間協(xié)調(diào)會議制度》每年1-2次 (1)以前存在的問題及改進(jìn)情況 (2) 目前存在的問題及對策 (五) 試劑與校準(zhǔn)品管理:《試劑與校準(zhǔn)品管理制度》 (1)以前存在的問題及改進(jìn)情況 (2)目前存在的問題及對策 (六) 檢驗質(zhì)量與安全管理小組 1、《檢驗質(zhì)量與安全管理小組名冊》及組織結(jié)構(gòu)圖 2、《檢驗質(zhì)量與安全管理工作計劃》并組織實施(工作記錄、佐證材料) 3、《檢驗質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)》、定期量化評估 4、質(zhì)量體系包括質(zhì)量手冊、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和記錄表格等 (1)以前存在的問題及改進(jìn)情況 (2)目前存在的問題及對策 (七) 《標(biāo)本采集運輸指南》:標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程及記錄;標(biāo)本全程跟蹤、檢驗結(jié)果回報時間(TAT)查詢;標(biāo)本處理、保存專人負(fù)責(zé) (1)以前存在的問題及改進(jìn)情況 (2)目前存在的問題及對策 (八)室內(nèi)質(zhì)控:室內(nèi)質(zhì)控項目一覽表、質(zhì)控記錄、質(zhì)控規(guī)則、質(zhì)控報告負(fù)責(zé)人簽字、 質(zhì)控重點項目流程和記錄及評價 1、《臨床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)和凝血試驗的質(zhì)量控制流程》 2、《血涂片評價和分類計數(shù)的質(zhì)量控制流程》 3、《細(xì)菌、分枝桿菌和真菌檢測的質(zhì)量控制流程》 4、《尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程》 5、《采用質(zhì)量控制鑒別病毒鑒定試驗中的錯誤檢驗結(jié)果》 (1)以前存在的問題及改進(jìn)情況 (2)目前存在的問題及對策 (九) 參加室間質(zhì)評或能力驗證活動:室間質(zhì)評記錄、室間質(zhì)評項目一覽表、無室間質(zhì)評檢驗項目的替代評估方案; (1)以前存在的問題及改進(jìn)情況 (2)目前存在的問題及對策 (十)保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性;POCT項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控,并參加室間質(zhì)評; (1)以前存在的問題及改進(jìn)情況 (2)目前存在的問題及對策 (十一)實驗室信息管理 (1)以前存在的問題及改進(jìn)情況 (2)目前存在的問題及對策 (十二) 新技術(shù)準(zhǔn)入制度(★) (1)以前存在的問題及改進(jìn)情況 (2)目前存在的問題及對策 (十三)專項督查 1、 患者知情同意與告知、醫(yī)患溝通、隱私保護(hù)、私密溝通場所(★)(★) (1) 以前存在的問題及改進(jìn)情況 (2) 目前存在的問題及對策 2、危急值(★)(★) (1)以前存在的問題及改進(jìn)情況 (2) 目前存在的問題及對策 3、不良事件(★)(★) (1)以前存在的問題及改進(jìn)情況 (2) 目前存在的問題及對策 4、培訓(xùn) (1)以前存在的問題及改進(jìn)情況 (2)目前存在的問題及對策 (十四)補充項目: (1)以前存在的問題及改進(jìn)情況 (2)目前存在的問題及對策 三、其 它 1、急救設(shè)施、設(shè)備、藥品管理 (1)以前存在的問題及改進(jìn)情況 (2)目前存在的問題及對策 2、人員配備與培養(yǎng) (1)以前存在的問題及改進(jìn)情況 (2)目前存在的問題及對策 3、病人投訴及醫(yī)療糾紛 (1)以前存在的問題及改進(jìn)情況 (2)目前存在的問題及對策 五、統(tǒng)計(檢驗質(zhì)量與安全指標(biāo)、本月工作量、不良事件、危急值、投訴等) .- 1.請仔細(xì)閱讀文檔,確保文檔完整性,對于不預(yù)覽、不比對內(nèi)容而直接下載帶來的問題本站不予受理。
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- 檢驗 管理 持續(xù) 改進(jìn) 記錄
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