機(jī)械通氣病人的護(hù)理PPT【專用課件】

機(jī)械通氣病人的護(hù)理機(jī)械通氣病人的護(hù)理 1內(nèi)容詳盡 一、機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)一、機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù) (一一)病人的觀察和護(hù)理病人的觀察和護(hù)理 1 1、一般生命體征的監(jiān)護(hù)：、一般生命體征的監(jiān)護(hù)：2 2、胸部體征：、胸部體征：3 3、監(jiān)測(cè)、監(jiān)測(cè)SpOSpO2 2:用脈氧用脈氧儀監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)SpOSpO2 2對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)低對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)低氧血癥很有價(jià)值。氧血癥很有價(jià)值。2內(nèi)容詳盡 4 4、呼氣末二氧化碳（、呼氣末二氧化碳（ETCOETCO2 2）:監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)ETCOETCO可以發(fā)現(xiàn)意外地食道插管或急性環(huán)路脫連接可以發(fā)現(xiàn)意外地食道插管或急性環(huán)路脫連接是最有用的。是最有用的。5 5、動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)：應(yīng)注意在吸引呼吸、動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)：應(yīng)注意在吸引呼吸道分泌物和調(diào)整通氣機(jī)參數(shù)道分泌物和調(diào)整通氣機(jī)參數(shù)2020分鐘后采取。分鐘后采取。6 6、護(hù)理記錄中特別應(yīng)記錄的項(xiàng)目：插、護(hù)理記錄中特別應(yīng)記錄的項(xiàng)目：插管日期和時(shí)間、插管型號(hào)、插管途徑（經(jīng)口、管日期和時(shí)間、插管型號(hào)、插管途徑（經(jīng)口、經(jīng)鼻）、經(jīng)鼻）、插管外露的長(zhǎng)度、氣囊的最佳充氣插管外露的長(zhǎng)度、氣囊的最佳充氣量、量、吸痰量及性質(zhì)等。吸痰量及性質(zhì)等。一、機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)一、機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù) 3內(nèi)容詳盡 (二二)呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè) 通氣方式通氣方式呼吸頻率呼吸頻率潮氣量潮氣量每分通氣量每分通氣量氧濃度氧濃度氣道壓力氣道壓力通氣機(jī)的報(bào)警通氣機(jī)的報(bào)警一、機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)一、機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù) 4內(nèi)容詳盡呼吸機(jī)通氣效果觀察呼吸機(jī)通氣效果觀察 通氣良好通氣良好通氣不足通氣不足神志神志 穩(wěn)定且逐漸好轉(zhuǎn)穩(wěn)定且逐漸好轉(zhuǎn)逐漸惡化逐漸惡化末梢循環(huán)末梢循環(huán)甲床紅潤(rùn)循環(huán)良好甲床紅潤(rùn)循環(huán)良好紫紺面部過(guò)度潮紅紫紺面部過(guò)度潮紅血壓、脈搏血壓、脈搏穩(wěn)定穩(wěn)定波動(dòng)明顯波動(dòng)明顯胸廓起伏胸廓起伏平穩(wěn)起伏平穩(wěn)起伏不明顯或呼吸困難不明顯或呼吸困難血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治稣Ｕ２徽２徽V MVTV MV正常正常人機(jī)協(xié)調(diào)人機(jī)協(xié)調(diào)協(xié)調(diào)協(xié)調(diào)不協(xié)調(diào)或出現(xiàn)對(duì)抗不協(xié)調(diào)或出現(xiàn)對(duì)抗一、機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)一、機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù) 5內(nèi)容詳盡 (三三)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè) 1、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的優(yōu)勢(shì)、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的優(yōu)勢(shì):人機(jī)更為協(xié)調(diào)，增強(qiáng)機(jī)械通氣的人機(jī)更為協(xié)調(diào)，增強(qiáng)機(jī)械通氣的同步性同步性;呼吸形式更接近生理變化呼吸形式更接近生理變化;避免了與人工氣道相關(guān)的并發(fā)癥避免了與人工氣道相關(guān)的并發(fā)癥;保留上氣道的防御功能。保留上氣道的防御功能。一、機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)一、機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù) 6內(nèi)容詳盡 (三三)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè) 2 2、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的工作原理、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的工作原理:BIPAP(Bi-level Positive Airway Pressure BIPAP(Bi-level Positive Airway Pressure 雙水平氣道正壓雙水平氣道正壓)：設(shè)定：設(shè)定IPAP(IPAP(吸氣正壓水平吸氣正壓水平)和和EPAP(EPAP(呼氣正壓水平呼氣正壓水平)。IPAP IPAP 相當(dāng)于相當(dāng)于PSV,PSV,提供提供吸氣壓力支持吸氣壓力支持,EPAP,EPAP 相當(dāng)于相當(dāng)于PEEP PEEP。CPAP(CPAP(持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓)：當(dāng)：當(dāng)IPAP IPAP 等于等于EPAP EPAP 時(shí)時(shí),工工作模式為作模式為CPAP CPAP。一、機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)一、機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù) 7內(nèi)容詳盡 (三三)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè) 2、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的工作模式、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的工作模式:S 模式模式(同步模式同步模式)：通過(guò)調(diào)整吸氣觸發(fā)靈敏度和呼：通過(guò)調(diào)整吸氣觸發(fā)靈敏度和呼氣觸發(fā)靈敏度達(dá)到較好的人機(jī)同步。相當(dāng)于氣觸發(fā)靈敏度達(dá)到較好的人機(jī)同步。相當(dāng)于PSV+PEEP+Flow trigger。T 模式模式(時(shí)間模式時(shí)間模式)：設(shè)置范圍為：設(shè)置范圍為640 次次/分鐘的自分鐘的自動(dòng)備用呼吸頻率功能動(dòng)備用呼吸頻率功能,保證了病人在呼吸暫停時(shí)的安保證了病人在呼吸暫停時(shí)的安全，設(shè)置值通常比正常呼吸頻率低全，設(shè)置值通常比正常呼吸頻率低46 次。次。一、機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)一、機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù) 8內(nèi)容詳盡 (三三)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè) 3 3、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的并發(fā)癥：、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的并發(fā)癥：腹脹：采用正確的呼吸方法，閉嘴用鼻吸腹脹：采用正確的呼吸方法，閉嘴用鼻吸氣，用口呼氣，減少氣體進(jìn)入胃腸道，一氣，用口呼氣，減少氣體進(jìn)入胃腸道，一旦發(fā)生胃腸脹氣，可給予腹部按摩。旦發(fā)生胃腸脹氣，可給予腹部按摩。壓迫性損傷：使用合適的鼻面罩或加軟墊。壓迫性損傷：使用合適的鼻面罩或加軟墊。一、機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)一、機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù) 9內(nèi)容詳盡 (三三)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè) 4 4、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的護(hù)理：、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的護(hù)理：心理護(hù)理：提高病人的依從性。心理護(hù)理：提高病人的依從性。選擇合適的鼻面罩：松緊度以允選擇合適的鼻面罩：松緊度以允許通過(guò)許通過(guò)1 指為宜。指為宜。保持適當(dāng)體位：自覺(jué)舒適的體位。保持適當(dāng)體位：自覺(jué)舒適的體位。保持呼吸道通暢：保持呼吸道通暢：無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)檢測(cè)：無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)檢測(cè)：病情觀察：病情觀察：一、機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)一、機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù) 10內(nèi)容詳盡導(dǎo)管固定導(dǎo)管固定氣囊的護(hù)理氣囊的護(hù)理氣道的濕化氣道的濕化氣道分泌物的清除氣道分泌物的清除套管緊急情況的排除套管緊急情況的排除二、人工氣道的護(hù)理二、人工氣道的護(hù)理 11內(nèi)容詳盡1.1.確定導(dǎo)管的位置：確定導(dǎo)管的位置：經(jīng)口插管導(dǎo)管從門(mén)齒深入的深度一般為經(jīng)口插管導(dǎo)管從門(mén)齒深入的深度一般為22222 2cmcm。經(jīng)鼻插管導(dǎo)管經(jīng)鼻插管導(dǎo)管27272 2cmcm（距外鼻孔）。距外鼻孔）。插管位置位于隆突上插管位置位于隆突上5-7cm。（一）導(dǎo)管固定（一）導(dǎo)管固定12內(nèi)容詳盡2、氣管切開(kāi)套管的固定：氣管切開(kāi)套管的固定：準(zhǔn)備準(zhǔn)備一長(zhǎng)一短一長(zhǎng)一短兩根寸帶，系于套管的兩側(cè)，方法兩根寸帶，系于套管的兩側(cè)，方法同系紅領(lǐng)巾。在頸部一側(cè)打一死結(jié)，松緊度以容納一同系紅領(lǐng)巾。在頸部一側(cè)打一死結(jié)，松緊度以容納一個(gè)手指為宜。注意不要打活結(jié)。每周更換一次。個(gè)手指為宜。注意不要打活結(jié)。每周更換一次。（一）導(dǎo)管固定（一）導(dǎo)管固定13內(nèi)容詳盡 （一）導(dǎo)管固定（一）導(dǎo)管固定3、經(jīng)口氣管插管的固定：、經(jīng)口氣管插管的固定：注意注意：保持外露的長(zhǎng)度，做好口腔護(hù)理。保持外露的長(zhǎng)度，做好口腔護(hù)理。14內(nèi)容詳盡 4 4、經(jīng)鼻氣管插管的固定：、經(jīng)鼻氣管插管的固定：剪一條長(zhǎng)剪一條長(zhǎng)1010cmcm，寬寬2.52.5cmcm的膠布，從的膠布，從中間剪開(kāi)三分之二，寬的一端貼在鼻翼中間剪開(kāi)三分之二，寬的一端貼在鼻翼上，將另一端兩條細(xì)長(zhǎng)的膠布分別環(huán)繞上，將另一端兩條細(xì)長(zhǎng)的膠布分別環(huán)繞在氣管插管的外露部分。每天至少更換在氣管插管的外露部分。每天至少更換一次。一次。（一）導(dǎo)管固定（一）導(dǎo)管固定15內(nèi)容詳盡注意注意：插管的病人一定要約束雙手。插管的病人一定要約束雙手。翻身或移動(dòng)頭部時(shí)，一定要先脫機(jī)。翻身或移動(dòng)頭部時(shí)，一定要先脫機(jī)。要標(biāo)記充氣細(xì)管位于要標(biāo)記充氣細(xì)管位于9 9點(diǎn)處，防止發(fā)生扭曲。點(diǎn)處，防止發(fā)生扭曲。（一）導(dǎo)管固定（一）導(dǎo)管固定16內(nèi)容詳盡1 1、氣囊的作用、氣囊的作用:封閉氣道封閉氣道，是實(shí)施機(jī)械通氣的必要條件；是實(shí)施機(jī)械通氣的必要條件；固定導(dǎo)管；固定導(dǎo)管；防止口腔上呼吸道內(nèi)分泌物、胃內(nèi)容物誤入氣道。防止口腔上呼吸道內(nèi)分泌物、胃內(nèi)容物誤入氣道。（二）氣管導(dǎo)管套囊的管理（二）氣管導(dǎo)管套囊的管理17內(nèi)容詳盡2.2.氣囊壓力：氣囊壓力：套囊內(nèi)壓高于套囊內(nèi)壓高于5 5mmHgmmHg即因淋巴引流受阻而即因淋巴引流受阻而發(fā)生黏膜水腫。發(fā)生黏膜水腫。高于高于3030mmHgmmHg則出現(xiàn)缺血性變化。則出現(xiàn)缺血性變化。超過(guò)超過(guò)5050mmHgmmHg時(shí)，可導(dǎo)致柱狀上皮的壞死。時(shí)，可導(dǎo)致柱狀上皮的壞死。尤其在低血壓時(shí)，對(duì)病人的危害更大。尤其在低血壓時(shí)，對(duì)病人的危害更大。（二）氣管導(dǎo)管套囊的管理（二）氣管導(dǎo)管套囊的管理18內(nèi)容詳盡氣壓傷是導(dǎo)管和氣囊壓迫氣管壁所致的機(jī)械氣壓傷是導(dǎo)管和氣囊壓迫氣管壁所致的機(jī)械通氣并發(fā)癥之一。通氣并發(fā)癥之一。要避免氣囊壓力性損傷，最可靠的措施應(yīng)該要避免氣囊壓力性損傷，最可靠的措施應(yīng)該是切實(shí)降低氣囊對(duì)氣管壁造成的壓力。是切實(shí)降低氣囊對(duì)氣管壁造成的壓力。氣囊對(duì)氣管壁壓力的高低取決于氣囊的基礎(chǔ)氣囊對(duì)氣管壁壓力的高低取決于氣囊的基礎(chǔ)容量、氣囊壁的厚度及氣囊材料的順應(yīng)性。容量、氣囊壁的厚度及氣囊材料的順應(yīng)性。（二）氣管導(dǎo)管套囊的管理（二）氣管導(dǎo)管套囊的管理19內(nèi)容詳盡 氣管插管導(dǎo)管氣管插管導(dǎo)管 （二）氣管導(dǎo)管套囊的管理（二）氣管導(dǎo)管套囊的管理高容低壓套囊，為圓柱狀，基礎(chǔ)容量較大，氣囊無(wú)需高容低壓套囊，為圓柱狀，基礎(chǔ)容量較大，氣囊無(wú)需充盈到較高的壓力即可使其體積足以有效地將氣管阻斷充盈到較高的壓力即可使其體積足以有效地將氣管阻斷。20內(nèi)容詳盡 理想的氣囊壓力應(yīng)為有效封閉氣囊與氣管理想的氣囊壓力應(yīng)為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，常稱為最小封閉壓力間隙的最小壓力，常稱為最小封閉壓力(mop)，相應(yīng)的容積為最小封閉容積，相應(yīng)的容積為最小封閉容積(mov)。要求小于毛細(xì)血管灌注壓要求小于毛細(xì)血管灌注壓（18.5mmHg），），最大限度要低于最大限度要低于30 mmHg。（二）氣管導(dǎo)管套囊的管理（二）氣管導(dǎo)管套囊的管理21內(nèi)容詳盡 3.氣囊充氣，尋找氣囊充氣，尋找mop或或 mov的基本方法：的基本方法：(1)將聽(tīng)診器置于患者頸部喉及氣管處，氣囊注入將聽(tīng)診器置于患者頸部喉及氣管處，氣囊注入8-10ml，使氣囊充盈至在氣管周?chē)耆?tīng)不到氣流聲。，使氣囊充盈至在氣管周?chē)耆?tīng)不到氣流聲。（2）正壓機(jī)械通氣時(shí)，逐漸從氣囊抽氣，每次抽）正壓機(jī)械通氣時(shí)，逐漸從氣囊抽氣，每次抽0.25-0.5ml，直到呼吸機(jī)送氣末可以重新聽(tīng)到少量的氣，直到呼吸機(jī)送氣末可以重新聽(tīng)到少量的氣流逸出，然后再注入流逸出，然后再注入0.25-0.5ml氣體。氣體。合適的氣囊充氣量使氣囊和氣管壁之間，在吸氣高合適的氣囊充氣量使氣囊和氣管壁之間，在吸氣高峰時(shí)允許漏氣小于峰時(shí)允許漏氣小于50ml。（二）氣管導(dǎo)管套囊的管理（二）氣管導(dǎo)管套囊的管理22內(nèi)容詳盡4、氣囊放氣：、氣囊放氣：不定時(shí)排空氣囊，不定時(shí)排空氣囊，1-2次次/天。插管和切開(kāi)天。插管和切開(kāi)24小時(shí)內(nèi)不小時(shí)內(nèi)不松氣囊。松氣囊。主要理論依據(jù)是：主要理論依據(jù)是：放氣放氣1小時(shí)內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的黏膜毛細(xì)血管血流難以恢復(fù)。小時(shí)內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的黏膜毛細(xì)血管血流難以恢復(fù)。對(duì)于危重病人，頻繁的氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足，對(duì)于危重病人，頻繁的氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足，往往不能耐受。往往不能耐受。增加其上方氣道積滯的分泌物、胃內(nèi)容物被吸入到下氣增加其上方氣道積滯的分泌物、胃內(nèi)容物被吸入到下氣道的機(jī)會(huì)。道的機(jī)會(huì)。往往會(huì)誤導(dǎo)而轉(zhuǎn)移氣囊管理中應(yīng)該注意的重點(diǎn)，忽視充往往會(huì)誤導(dǎo)而轉(zhuǎn)移氣囊管理中應(yīng)該注意的重點(diǎn)，忽視充氣容積或壓力的調(diào)整氣容積或壓力的調(diào)整。（二）氣管導(dǎo)管套囊的管理（二）氣管導(dǎo)管套囊的管理23內(nèi)容詳盡氣囊放氣應(yīng)掌握的原則：氣囊放氣應(yīng)掌握的原則：盡可能避免和減少上氣道分泌物及氣囊盡可能避免和減少上氣道分泌物及氣囊上滯留物流入肺內(nèi)。降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺上滯留物流入肺內(nèi)。降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。炎的發(fā)生率。最大限度的減輕對(duì)氣道的刺激，避免患最大限度的減輕對(duì)氣道的刺激，避免患者低氧血癥的發(fā)生。者低氧血癥的發(fā)生。（二）氣管導(dǎo)管套囊的管理（二）氣管導(dǎo)管套囊的管理24內(nèi)容詳盡操作方法：操作方法：(1)2人配合操作，使患者平臥位或頭低腳高位。人配合操作，使患者平臥位或頭低腳高位。(2)先將吸引導(dǎo)管置入氣管內(nèi)進(jìn)行負(fù)壓吸引。然先將吸引導(dǎo)管置入氣管內(nèi)進(jìn)行負(fù)壓吸引。然后再轉(zhuǎn)到口咽腔內(nèi)作咽深部及氣囊上方的吸引。后再轉(zhuǎn)到口咽腔內(nèi)作咽深部及氣囊上方的吸引。(3)兩人配合，一個(gè)人先將吸痰管插入導(dǎo)管內(nèi)，兩人配合，一個(gè)人先將吸痰管插入導(dǎo)管內(nèi)，做好吸痰的準(zhǔn)備，另一人抽空氣囊，立即同時(shí)做好吸痰的準(zhǔn)備，另一人抽空氣囊，立即同時(shí)吸痰。吸痰。（二）氣管導(dǎo)管套囊的管理（二）氣管導(dǎo)管套囊的管理25內(nèi)容詳盡 1 1、保證充足的液體入量：、保證充足的液體入量：機(jī)械通氣時(shí)，液體入量保持每日機(jī)械通氣時(shí)，液體入量保持每日2500-30002500-3000mlml。呼吸道濕化必須以全身呼吸道濕化必須以全身不失水為前提，如果機(jī)體液體入量不足，不失水為前提，如果機(jī)體液體入量不足，即使呼吸道進(jìn)行濕化，呼吸道水分會(huì)進(jìn)即使呼吸道進(jìn)行濕化，呼吸道水分會(huì)進(jìn)入到失水的組織中，呼吸道仍然處于失入到失水的組織中，呼吸道仍然處于失水狀態(tài)。水狀態(tài)。（三）氣道濕化（三）氣道濕化26內(nèi)容詳盡 加熱濕化器：加熱濕化器：以物理加熱的方法以物理加熱的方法為干燥氣體提供恰當(dāng)?shù)臑楦稍餁怏w提供恰當(dāng)?shù)臏囟群统浞值臐穸取駵囟群统浞值臐穸?。濕化器的溫度控制在化器的溫度控制?1-31-33330 0C C。（三）氣道濕化（三）氣道濕化2、濕化類型、濕化類型27內(nèi)容詳盡氣道沖洗：氣道沖洗：在吸痰前抽吸在吸痰前抽吸2-52-5mlml濕化液，于病人濕化液，于病人吸氣時(shí)注入氣道。操作前，先給吸氣時(shí)注入氣道。操作前，先給100%100%氧氧1 1分鐘，以免造成低氧血癥。注入沖洗液后，分鐘，以免造成低氧血癥。注入沖洗液后，給予吸痰或配合胸部扣拍，使沖洗液和粘給予吸痰或配合胸部扣拍，使沖洗液和粘稠的痰液混合震動(dòng)后再吸出。如果痰液粘稠的痰液混合震動(dòng)后再吸出。如果痰液粘稠，可以間斷反復(fù)多次沖洗。但一次沖洗稠，可以間斷反復(fù)多次沖洗。但一次沖洗時(shí)間不要過(guò)長(zhǎng)。時(shí)間不要過(guò)長(zhǎng)。（三）氣道濕化（三）氣道濕化28內(nèi)容詳盡溫濕交換器溫濕交換器(heat and moisture exchanger):（三）氣道濕化（三）氣道濕化呼氣時(shí)，相當(dāng)于體溫和飽和濕度的氣體進(jìn)入呼氣時(shí)，相當(dāng)于體溫和飽和濕度的氣體進(jìn)入HME的內(nèi)側(cè)的內(nèi)側(cè)面凝結(jié)，同時(shí)釋放以蒸汽狀態(tài)保存的熱量；吸氣時(shí)，外部面凝結(jié)，同時(shí)釋放以蒸汽狀態(tài)保存的熱量；吸氣時(shí)，外部干燥的氣體在干燥的氣體在HME內(nèi)得到濕化和溫?zé)?；如此往?fù)循環(huán)，內(nèi)得到濕化和溫?zé)幔蝗绱送鶑?fù)循環(huán)，不斷利用呼氣中的熱度和濕度來(lái)溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w。不斷利用呼氣中的熱度和濕度來(lái)溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w。HME內(nèi)氣體的溫度越高，它能提供的濕度水平也越高。內(nèi)氣體的溫度越高，它能提供的濕度水平也越高。29內(nèi)容詳盡人工鼻的物理影響因素：人工鼻的物理影響因素：吸入氣體的溫度和濕度水平；吸入氣體的溫度和濕度水平；吸入和呼出氣體的流速；吸入和呼出氣體的流速；HME內(nèi)表面的大小將限制它的熱濕交換能力；內(nèi)表面的大小將限制它的熱濕交換能力；HME內(nèi)部材料的熱傳導(dǎo)性良好而外罩的熱傳導(dǎo)內(nèi)部材料的熱傳導(dǎo)性良好而外罩的熱傳導(dǎo)性很差，以便儲(chǔ)熱，減少熱量的丟失。性很差，以便儲(chǔ)熱，減少熱量的丟失。（三）氣道濕化（三）氣道濕化30內(nèi)容詳盡人工鼻的優(yōu)點(diǎn)：人工鼻的優(yōu)點(diǎn)：應(yīng)用方便，無(wú)須特殊技術(shù)；應(yīng)用方便，無(wú)須特殊技術(shù)；可避免濕化過(guò)度及不足的情況；可避免濕化過(guò)度及不足的情況；不會(huì)輸入溫度過(guò)高的氣體，避免氣道燙傷；不會(huì)輸入溫度過(guò)高的氣體，避免氣道燙傷；有濾過(guò)細(xì)菌作用，減少肺部感染機(jī)會(huì)；有濾過(guò)細(xì)菌作用，減少肺部感染機(jī)會(huì)；死腔量少，不會(huì)增加無(wú)效通氣。死腔量少，不會(huì)增加無(wú)效通氣。（三）氣道濕化（三）氣道濕化31內(nèi)容詳盡人工鼻的缺點(diǎn)：人工鼻的缺點(diǎn)：痰多粘稠不宜：脫水、低溫或肺疾患引痰多粘稠不宜：脫水、低溫或肺疾患引起的分泌物潴留患者，起的分泌物潴留患者，HME并不是理想的并不是理想的濕化裝置；濕化裝置；某些某些HME實(shí)際上也還存在內(nèi)部死腔，這實(shí)際上也還存在內(nèi)部死腔，這對(duì)于撤機(jī)困難患者是禁忌的；對(duì)于撤機(jī)困難患者是禁忌的；質(zhì)量不佳的質(zhì)量不佳的HME仍不能避免細(xì)菌污染。仍不能避免細(xì)菌污染。（三）氣道濕化（三）氣道濕化32內(nèi)容詳盡注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：HME是一次性應(yīng)用，每隔是一次性應(yīng)用，每隔24小時(shí)更換小時(shí)更換一次，不可重復(fù)使用。一次，不可重復(fù)使用。痰粘稠者注意氣道濕化和及時(shí)吸痰，以痰粘稠者注意氣道濕化和及時(shí)吸痰，以免痰液粘在濾過(guò)膜上引起氣道堵塞。免痰液粘在濾過(guò)膜上引起氣道堵塞。不可將應(yīng)用于機(jī)械通氣管道上的長(zhǎng)人工不可將應(yīng)用于機(jī)械通氣管道上的長(zhǎng)人工鼻作為氣管切開(kāi)病人使用。鼻作為氣管切開(kāi)病人使用。（三）氣道濕化（三）氣道濕化33內(nèi)容詳盡人工鼻的禁忌癥：人工鼻的禁忌癥：有大量分泌物的病人；有大量分泌物的病人；潮氣量非常小和非常大的病人；潮氣量非常小和非常大的病人；低體溫病人：體溫低于低體溫病人：體溫低于32，不應(yīng)當(dāng)應(yīng)用人工鼻；，不應(yīng)當(dāng)應(yīng)用人工鼻；霧化治療時(shí)，應(yīng)首先卸下人工鼻；霧化治療時(shí)，應(yīng)首先卸下人工鼻；同步間隙指令通氣（同步間隙指令通氣（SIMV）頻率較低的病人；頻率較低的病人；自主呼吸而通氣儲(chǔ)備低的病人；自主呼吸而通氣儲(chǔ)備低的病人；自主通氣量高，自主呼吸通氣量自主通氣量高，自主呼吸通氣量10L/min時(shí)；時(shí)；呼出潮氣量低于吸入潮氣量呼出潮氣量低于吸入潮氣量20%的病人。的病人。（三）氣道濕化（三）氣道濕化34內(nèi)容詳盡 3 3、濕化液的選擇：濕化液的選擇：（三）氣道濕化（三）氣道濕化稀釋及水化劑稀釋及水化劑:蒸餾水及鹽水；它不包含蒸餾水及鹽水；它不包含有藥理意義的成分，在所有用來(lái)改善氣道有藥理意義的成分，在所有用來(lái)改善氣道分泌物性狀的藥物中沒(méi)有比水更重要的。分泌物性狀的藥物中沒(méi)有比水更重要的。粘液溶解藥物：粘液溶解藥物：沐舒坦溶液、碳酸氫鈉沐舒坦溶液、碳酸氫鈉溶液、酶制劑等；溶液、酶制劑等；痰液粘稠時(shí)，臨床上常痰液粘稠時(shí)，臨床上常用粘液溶解藥物來(lái)破壞粘蛋白的化學(xué)結(jié)構(gòu)，用粘液溶解藥物來(lái)破壞粘蛋白的化學(xué)結(jié)構(gòu)，使其粘滯度下降，容易被清除。使其粘滯度下降，容易被清除。35內(nèi)容詳盡4.4.根據(jù)痰液的粘稠度調(diào)整濕化量：根據(jù)痰液的粘稠度調(diào)整濕化量：根據(jù)痰液的性狀及吸痰時(shí)在玻璃管內(nèi)壁上的附根據(jù)痰液的性狀及吸痰時(shí)在玻璃管內(nèi)壁上的附著情況，將痰液的粘稠度分為三度：著情況，將痰液的粘稠度分為三度：度（稀痰）：如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃度（稀痰）：如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留。提示要適當(dāng)減少濕化量。接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留。提示要適當(dāng)減少濕化量。度（中度粘痰）：痰液外觀較度（中度粘痰）：痰液外觀較度粘稠，吸痰度粘稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，易被水沖凈。后有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，易被水沖凈。表示氣道濕化較滿意。表示氣道濕化較滿意。度（重度粘痰）：痰液外觀明顯粘稠，常呈黃度（重度粘痰）：痰液外觀明顯粘稠，常呈黃色，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易被水沖色，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易被水沖凈，提示氣道濕化嚴(yán)重不足，或伴有機(jī)體脫水。凈，提示氣道濕化嚴(yán)重不足，或伴有機(jī)體脫水。（三）氣道濕化：（三）氣道濕化：36內(nèi)容詳盡5.5.人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)（三）氣道濕化（三）氣道濕化分泌物分泌物吸引管吸引管病人病人濕化滿意濕化滿意稀薄稀薄順利通過(guò)順利通過(guò)安靜、呼吸道通暢安靜、呼吸道通暢濕化不足濕化不足粘稠粘稠吸引困難吸引困難呼吸困難、紫紺加重呼吸困難、紫紺加重濕化過(guò)度濕化過(guò)度過(guò)分稀薄過(guò)分稀薄 頻繁吸引頻繁吸引痰鳴音多，紫紺加重痰鳴音多，紫紺加重37內(nèi)容詳盡1.1.氣道吸引并發(fā)癥氣道吸引并發(fā)癥中斷通氣和吸痰手法本身可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重中斷通氣和吸痰手法本身可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果的后果肺部并發(fā)癥肺部并發(fā)癥氣管黏膜損傷出血；氣管黏膜損傷出血；肺不張；肺不張；肺順應(yīng)性降低；肺順應(yīng)性降低；氧飽和度下降，發(fā)生低氧血癥。氧飽和度下降，發(fā)生低氧血癥。（四）氣道分泌物的清除（四）氣道分泌物的清除38內(nèi)容詳盡1.氣道吸引并發(fā)癥氣道吸引并發(fā)癥血液動(dòng)力學(xué)改變和神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥血液動(dòng)力學(xué)改變和神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥低血壓，高血壓低血壓，高血壓心動(dòng)過(guò)緩，心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)緩，心動(dòng)過(guò)速心律失常心律失常心跳驟停心跳驟停顱內(nèi)壓升高顱內(nèi)壓升高猝死的病例已有報(bào)道猝死的病例已有報(bào)道（四）氣道分泌物的清除（四）氣道分泌物的清除39內(nèi)容詳盡1.氣道吸引并發(fā)癥氣道吸引并發(fā)癥將氣管將氣管/氣管切開(kāi)導(dǎo)管與呼吸器斷開(kāi)氣管切開(kāi)導(dǎo)管與呼吸器斷開(kāi)使病人的呼吸道與室內(nèi)環(huán)境直接相通使病人的呼吸道與室內(nèi)環(huán)境直接相通（四）氣道分泌物的清除（四）氣道分泌物的清除病人和醫(yī)務(wù)人員都有交叉感染的危險(xiǎn)病人和醫(yī)務(wù)人員都有交叉感染的危險(xiǎn)40內(nèi)容詳盡2.2.適時(shí)吸痰：適時(shí)吸痰：臨床常規(guī)每臨床常規(guī)每1-21-2小時(shí)必須吸痰一次，經(jīng)驗(yàn)證小時(shí)必須吸痰一次，經(jīng)驗(yàn)證明更易誤傷氣管，不必要的刺激反而使分泌物增明更易誤傷氣管，不必要的刺激反而使分泌物增多。現(xiàn)在認(rèn)為只有在病人有吸痰的多?，F(xiàn)在認(rèn)為只有在病人有吸痰的必要時(shí)必要時(shí)再操作。再操作。（四）氣道分泌物的清除（四）氣道分泌物的清除41內(nèi)容詳盡吸痰的指征：吸痰的指征：正常聽(tīng)力距病人正常聽(tīng)力距病人50cm左右聽(tīng)到痰鳴音；左右聽(tīng)到痰鳴音；呼吸機(jī)顯示氣道壓升高；呼吸機(jī)顯示氣道壓升高；病人與呼吸機(jī)有抵抗，咳嗽，聽(tīng)診有羅音；病人與呼吸機(jī)有抵抗，咳嗽，聽(tīng)診有羅音；血氧分壓、血氧飽和度下降。血氧分壓、血氧飽和度下降。（四）氣道分泌物的清除（四）氣道分泌物的清除42內(nèi)容詳盡3.3.吸痰須遵循的原則：吸痰須遵循的原則：嚴(yán)格實(shí)施無(wú)菌操作嚴(yán)格實(shí)施無(wú)菌操作 吸痰前洗手戴口罩，用無(wú)菌持物鉗吸痰前洗手戴口罩，用無(wú)菌持物鉗夾或戴無(wú)菌手套持吸痰管，插入氣管插夾或戴無(wú)菌手套持吸痰管，插入氣管插管的末端，邊向外旋轉(zhuǎn)邊吸引，痰管一管的末端，邊向外旋轉(zhuǎn)邊吸引，痰管一次性使用。吸痰用物次性使用。吸痰用物2424小時(shí)消毒一次。小時(shí)消毒一次。（四）氣道分泌物的清除（四）氣道分泌物的清除43內(nèi)容詳盡 吸引管的粗細(xì)常用吸引管的粗細(xì)常用French單位，單位，F(xiàn)rench單位單位是用導(dǎo)管的周長(zhǎng)表示的是用導(dǎo)管的周長(zhǎng)表示的周長(zhǎng)周長(zhǎng)直徑直徑3.14。通常的做法。通常的做法是選用吸痰管的外徑不能超是選用吸痰管的外徑不能超過(guò)氣管內(nèi)徑的二分之一。過(guò)氣管內(nèi)徑的二分之一。14號(hào)吸痰管的外徑約為號(hào)吸痰管的外徑約為4.2mm。（四）氣道分泌物的清除（四）氣道分泌物的清除吸引應(yīng)用適當(dāng)粗細(xì)的導(dǎo)管吸引應(yīng)用適當(dāng)粗細(xì)的導(dǎo)管44內(nèi)容詳盡應(yīng)用最低的抽吸分泌物所必需的吸應(yīng)用最低的抽吸分泌物所必需的吸引力（引力（150mmHg）;操作盡量輕柔，限制每次吸引的時(shí)操作盡量輕柔，限制每次吸引的時(shí)間間15s;發(fā)現(xiàn)病人有心率明顯加快、心率失發(fā)現(xiàn)病人有心率明顯加快、心率失常及血壓下降等情況，必須立即停止常及血壓下降等情況，必須立即停止負(fù)壓吸引并退出吸引管，同時(shí)給病人負(fù)壓吸引并退出吸引管，同時(shí)給病人吸氧，以求盡快的恢復(fù)。吸氧，以求盡快的恢復(fù)。（四）氣道分泌物的清除（四）氣道分泌物的清除45內(nèi)容詳盡（四）氣道分泌物的清除（四）氣道分泌物的清除吸純氧吸純氧 調(diào)節(jié)負(fù)壓調(diào)節(jié)負(fù)壓 脫機(jī)脫機(jī) 連接吸痰管連接吸痰管 插入痰管插入痰管 按按壓負(fù)壓吸引壓負(fù)壓吸引 同時(shí)向外拔出同時(shí)向外拔出吸痰管吸痰管 接機(jī)接機(jī) 吸純氧吸純氧 操作程序操作程序46內(nèi)容詳盡4.4.密閉式吸痰管的應(yīng)用密閉式吸痰管的應(yīng)用（四）氣道分泌物的清除（四）氣道分泌物的清除47內(nèi)容詳盡氣管吸引導(dǎo)管氣管吸引導(dǎo)管（四）氣道分泌物的清除（四）氣道分泌物的清除48內(nèi)容詳盡適應(yīng)癥適應(yīng)癥：正在應(yīng)用呼吸機(jī)，病情不穩(wěn)定的患者；正在應(yīng)用呼吸機(jī)，病情不穩(wěn)定的患者；應(yīng)用開(kāi)放系統(tǒng)吸引和斷離呼吸機(jī)，發(fā)生血流動(dòng)應(yīng)用開(kāi)放系統(tǒng)吸引和斷離呼吸機(jī)，發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及力學(xué)不穩(wěn)定及SaO2明顯降低者的患者；明顯降低者的患者；患有患有接觸傳染性疾病接觸傳染性疾病，如活動(dòng)性結(jié)核，開(kāi)放式，如活動(dòng)性結(jié)核，開(kāi)放式吸引和斷離呼吸機(jī)可傳染醫(yī)護(hù)人員；吸引和斷離呼吸機(jī)可傳染醫(yī)護(hù)人員；需要頻繁吸引的機(jī)械通氣者；需要頻繁吸引的機(jī)械通氣者；接受混合氣體（如一氧化氮或氦接受混合氣體（如一氧化氮或氦-氧混合氣）氧混合氣）吸入治療不能因斷離呼吸機(jī)而中斷者。吸入治療不能因斷離呼吸機(jī)而中斷者。（四）氣道分泌物的清除（四）氣道分泌物的清除49內(nèi)容詳盡 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：可以避免患者斷離呼吸機(jī)?？梢员苊饣颊邤嚯x呼吸機(jī)。減少污染氣道和肺的危險(xiǎn)，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎減少污染氣道和肺的危險(xiǎn)，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的發(fā)生率。）的發(fā)生率。缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：吸引后導(dǎo)管有時(shí)仍保留在氣道內(nèi)，或在兩次吸引后導(dǎo)管有時(shí)仍保留在氣道內(nèi)，或在兩次操作之間移入氣道，在定壓通氣時(shí)，這可以影響輸送的操作之間移入氣道，在定壓通氣時(shí)，這可以影響輸送的潮氣量。潮氣量。在操作后，導(dǎo)管用鹽水沖洗時(shí)有讓鹽水意外進(jìn)入患者在操作后，導(dǎo)管用鹽水沖洗時(shí)有讓鹽水意外進(jìn)入患者氣道的危險(xiǎn)。氣道的危險(xiǎn)。在吸引操作時(shí)，迴路內(nèi)壓力的降低也可能引起呼吸機(jī)在吸引操作時(shí)，迴路內(nèi)壓力的降低也可能引起呼吸機(jī)觸發(fā)。觸發(fā)?？偟恼f(shuō)來(lái)，閉合式吸引導(dǎo)管還是有效和好處較多的?？偟恼f(shuō)來(lái)，閉合式吸引導(dǎo)管還是有效和好處較多的。（四）氣道分泌物的清除（四）氣道分泌物的清除50內(nèi)容詳盡 1.1.氣管套管堵塞氣管套管堵塞 原因：原因：分泌物結(jié)痂分泌物結(jié)痂 氣管套管位置不正氣管套管位置不正 處理：處理：第一個(gè)反應(yīng)性的措施應(yīng)該立即第一個(gè)反應(yīng)性的措施應(yīng)該立即排空氣囊，并稍微改變套管的位置。排空氣囊，并稍微改變套管的位置。第二作氣管內(nèi)吸引。第二作氣管內(nèi)吸引。（五）套管緊急情況的排除（五）套管緊急情況的排除51內(nèi)容詳盡 2.2.氣囊漏氣：氣囊漏氣：處理：處理：如果氣囊破裂，需立如果氣囊破裂，需立即更換套管；而若注氣筏漏氣，即更換套管；而若注氣筏漏氣，則可用一注射器直接連接氣囊注則可用一注射器直接連接氣囊注氣管，可暫時(shí)解決漏氣問(wèn)題；氣管，可暫時(shí)解決漏氣問(wèn)題；還還可用膠布粘貼漏口，用手捏搓。可用膠布粘貼漏口，用手捏搓。（五）套管緊急情況的排除（五）套管緊急情況的排除52內(nèi)容詳盡3.3.非計(jì)劃性拔管：非計(jì)劃性拔管：是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，病人將套管拔除或是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，病人將套管拔除或脫出，在氣管插管病人中發(fā)生率為脫出，在氣管插管病人中發(fā)生率為10.8%10.8%。氣管插管：套管脫出氣管插管：套管脫出1010cmcm以內(nèi)時(shí)，吸凈患者以內(nèi)時(shí)，吸凈患者口鼻及氣囊上分泌物后，放出氣囊內(nèi)的氣體，口鼻及氣囊上分泌物后，放出氣囊內(nèi)的氣體，將套管插回原深度，確定插管位置；套管脫出將套管插回原深度，確定插管位置；套管脫出超過(guò)超過(guò)1010cmcm，放開(kāi)氣囊，拔出套管，重新更換。放開(kāi)氣囊，拔出套管，重新更換。氣管切開(kāi)套管：術(shù)后氣管切開(kāi)套管：術(shù)后4848小時(shí)內(nèi)，請(qǐng)專科處理，小時(shí)內(nèi)，請(qǐng)?？铺幚?，不可擅自插回。竇道形成后，吸痰后，放氣囊，不可擅自插回。竇道形成后，吸痰后，放氣囊，插回套管。插回套管。（五）套管緊急情況的排除（五）套管緊急情況的排除53內(nèi)容詳盡呼吸機(jī)斷電故障的處理呼吸機(jī)斷電故障的處理 呼吸機(jī)報(bào)警，電源斷電。呼吸機(jī)報(bào)警，電源斷電。脫機(jī)吸氧；不能脫機(jī)給予簡(jiǎn)易呼吸器人工呼吸，氧流量脫機(jī)吸氧；不能脫機(jī)給予簡(jiǎn)易呼吸器人工呼吸，氧流量66升升/分，頻率分，頻率16-2016-20次次/分；密切觀察病情。分；密切觀察病情。呼叫值班醫(yī)生；通知電工班。呼叫值班醫(yī)生；通知電工班?；謴?fù)供電后檢查呼吸機(jī)參數(shù)，確保無(wú)誤后接機(jī)；床旁觀恢復(fù)供電后檢查呼吸機(jī)參數(shù)，確保無(wú)誤后接機(jī)；床旁觀察察1010分鐘；必要時(shí)做好記錄。分鐘；必要時(shí)做好記錄。54內(nèi)容詳盡55內(nèi)容詳盡