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1、CRRT的原理和模式的原理和模式上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院陳陳 偉偉2概述概述:命名命名連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療Continuous Renal Replacement Therapy（CRRT）連續(xù)性血液凈化連續(xù)性血液凈化Continuous Blood Purification（CBP）概述：延革概述：延革1977年年 Kramer創(chuàng)造了連續(xù)性動靜脈血液創(chuàng)造了連續(xù)性動靜脈血液濾過（濾過（CAVH）1995年年 美國圣地亞哥首屆國際性學術會美國圣地亞哥首屆國際性學術會命名持續(xù)性腎臟替代治療（命名持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）2000年年 南京軍區(qū)腎臟病研
2、究所建議命名南京軍區(qū)腎臟病研究所建議命名為持續(xù)性血液凈化（為持續(xù)性血液凈化（CBP）概述：方法概述：方法CAVH(F)/CVVH(F)連續(xù)動（靜）靜脈血液濾過連續(xù)動（靜）靜脈血液濾過CAVHD/CVVHD 連續(xù)動（靜）靜脈血液透析連續(xù)動（靜）靜脈血液透析CAVHDF/CVVHDF 連續(xù)動（靜）靜脈血液透析濾過連續(xù)動（靜）靜脈血液透析濾過 SCUF 緩慢連續(xù)超濾緩慢連續(xù)超濾CPFA 連續(xù)血漿濾過吸附連續(xù)血漿濾過吸附HVHF 大容量血液濾過大容量血液濾過血漿置換血漿置換(Plasma Exchange plasmahoresis，PECRRT包括的各種治療方法包括的各種治療方法概述：優(yōu)點概述：優(yōu)點
3、CRRT優(yōu)點優(yōu)點血流動力學穩(wěn)定血流動力學穩(wěn)定容易根據(jù)需要控制液體量容易根據(jù)需要控制液體量個體化的置換液補充個體化的置換液補充持續(xù)而平穩(wěn)地控制氮質水平持續(xù)而平穩(wěn)地控制氮質水平有效地消除組織水腫有效地消除組織水腫 概述概述:比較比較常規(guī)血透常規(guī)血透CRRT治療方式間歇、快速療法間歇、快速療法緩慢、連續(xù)療法緩慢、連續(xù)療法溶質清除方式彌散彌散對流為主對流為主等滲性消除水份否否是是中、大分子炎癥介質清除不能不能能能血流動力學穩(wěn)定性不好不好好好可調離子濃度的置換液無無有有溶質濃度反跳有有無無實施靜脈高營養(yǎng)不能不能能能膜的生物相容性不好不好好好膜的吸附能力弱弱強強膜的通透性低低高高概述：涵意概述：涵意“C”
4、指時象：治療是連續(xù)的非間斷的指時象：治療是連續(xù)的非間斷的“AV或或VV”指通路：血液的驅動由動脈至指通路：血液的驅動由動脈至靜脈或靜脈至靜脈靜脈或靜脈至靜脈“HF、HD或或HDF”指方式：濾過或透析指方式：濾過或透析概述：常用詞匯概述：常用詞匯高血流量：高血流量：300ml/min高通量：單位面積膜超濾系數(shù)高通量：單位面積膜超濾系數(shù)20低通量：單位面積膜超濾系數(shù)低通量：單位面積膜超濾系數(shù)10高容量：置換液高容量：置換液 42.8ml/hkg 60L/d常規(guī)容量：置換液常規(guī)容量：置換液 2035ml/hkg 前稀釋：置換液在濾器前輸入前稀釋：置換液在濾器前輸入后稀釋：置換液在濾器后輸入后稀釋：置
5、換液在濾器后輸入基本原理基本原理膜：血液經(jīng)過富含高通透性膜的濾器膜：血液經(jīng)過富含高通透性膜的濾器轉動：水和溶質在膜內外跨膜轉運轉動：水和溶質在膜內外跨膜轉運置換：輸入生理濃度電解質的置換液置換：輸入生理濃度電解質的置換液基本原理：濾器基本原理：濾器濾器工作原理濾器工作原理基本原理：濾器基本原理：濾器濾器濾器基本原理：血流與透析液基本原理：血流與透析液血流血流blood inblood outdialysateindialysateoutOutside the Fiber(effluent)Inside the Fiber(blood)Cross Sectionhollow fiber memb
6、rane基本原理：血流與透析液基本原理：血流與透析液透析液透析液基本原理：透析物的分子量基本原理：透析物的分子量分子量分子量 Albumin(55,000-60,000)Beta 2 Microglobulin(11,800)Inulin(5,200)Vitamin B12(1,355)Aluminum/Desferoxamine Complex(700)Glucose(180)Uric Acid(168)Creatinine(113)Phosphate(80)Urea(60)Phosphorus(31)Sodium(23)Potassium(35)100,00050,00010,0005,0
7、001,000500100501050molecular weight,daltons“small”“middle”“l(fā)arge”基本原理：物理學機制基本原理：物理學機制溶質清除機制溶質清除機制1.超濾：壓力超濾：壓力2.彌散：濃度彌散：濃度3.對流：壓力對流：壓力4.吸附：膜吸附：膜基本原理基本原理超超 濾濾Ultrafiltration基本原理基本原理彌彌 散散Diffusion基本原理基本原理彌彌 散散Diffusion基本原理基本原理對對 流流Convection基本原理基本原理對對 流流Convection基本原理基本原理彌散運動彌散運動對流運動對流運動基本原理基本原理吸吸 附附Ad
8、sorption基本原理基本原理吸吸 附附Adsorption主要模式主要模式CRRT技術命名技術命名CAVHF:Continuous arteriovenous hemofiltrationCVVHF:Continuous venovenous hemofiltration CAVHD:Continuous arteriovenous hemodialysisCVVHD:Continuous venovenous hemodialysis CAVHDF:Continuous arteriovenous hemodiafiltrationCVVHDF:Continuous venovenous
9、 hemodiafiltrationSCUF:Slow continuous ultralfiltrationHVHF:High vlolume hemofiltration CHFD:Continuous high flux dialysisCPFA:Continuous plasma filtration absorption 第一屆國際第一屆國際CRRTCRRT學術會議學術會議,1995 1995 主要模式主要模式CVVHF/CAVHFAccessReturnEffluentReplacementPRISMA主要模式主要模式CVVH(F)/CAVH(F)主要模式主要模式CVVH/CAVH
10、Blood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESS主要模式主要模式SCUFAccessReturnEffluentPRISMA主要模式主要模式SCUF主要模式主要模式SCUFBlood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESSFluid VolumeReduction主要模式主要模式HVHFAccessReturnEffluentReplacementPRISMA主要模式主要模式HVHF主要模式主要模式HVHFBloo
11、d InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESS主要模式主要模式CAVHD/CVVHDAccessReturnEffluentPRISMADialysate主要模式主要模式CAVHD/CVVHD主要模式主要模式CAVHD/CVVHDDialysate OutDialysate InBlood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH CONCLOW CONC主要模式主要模式CAVHDF/CVVHDFAccessReturnEffluentReplacem
12、entPRISMA主要模式主要模式CAVHDF/CVVHDF主要模式主要模式CAVHDF/CVVHDFBlood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESSHIGH CONCLOW CONC主要模式主要模式CAVHDF/CVVHDF臨床主要用于臨床主要用于ARF,MOF and sepsis1995年年BeHomo報道報道CVVHDF治療敗血癥治療敗血癥合并重癥合并重癥ARF，認為生存率提高原因是，認為生存率提高原因是清除炎性介質同時可以有效控制氮質血癥清除炎性介質同時可以有效控制氮質血癥濾器膜生物相容性好，
13、減少了炎癥因子的活化濾器膜生物相容性好，減少了炎癥因子的活化主要模式主要模式CPFA主要模式主要模式各種透析模式的比較各種透析模式的比較透析方式透析方式透析器透析器血管通路血管通路泵泵血流量血流量ml/min透析液透析液ml/min超濾量超濾量ml/min ml/h置換液置換液L/dCureaml/min費用費用(1-4)*SCUF低通量低通量A-V50-1002-51001.71低通量低通量V-V50-200100CAVH高通量高通量A-V50-1008-126001210.02CVVH高通量高通量V-V50-20010-2010002416.74CAVHD低通量低通量A-V50-10010
14、-201-324.03CVVHD低通量低通量V-V50-20010-301-324.04CAVHDF高通量高通量A-V50-10010-208-126001226.73CVVHDF高通量高通量V-V50-20020-408-1580016.830.04HVHF高通量高通量1.6-2.0m2V-V250ml4-6L250ml/分分清除中分清除中分子物質子物質4*1最低，4最高適應征適應征腎臟腎臟1.急性腎衰（急性腎衰（ARF）：復雜、嚴重的）：復雜、嚴重的ARF，伴伴MODS的的ARF2.溶血性尿素癥綜合征（溶血性尿素癥綜合征（Hemolytic uremic syndrome）3.腎移植嚴重排
15、異反應腎移植嚴重排異反應適應征適應征水腫水腫1.腎病綜合癥無法控制的水腫腎病綜合癥無法控制的水腫2.急性肺水腫急性肺水腫3.充血性心衰伴嚴重水腫充血性心衰伴嚴重水腫4.肝功能衰竭伴嚴重水腫肝功能衰竭伴嚴重水腫5.心臟體外循環(huán)手術防止水負荷心臟體外循環(huán)手術防止水負荷適應征適應征中毒中毒1.多種藥物中毒多種藥物中毒2.毒蛇咬傷，蜂螯傷毒蛇咬傷，蜂螯傷3.魚膽中毒，毒蕈中毒魚膽中毒，毒蕈中毒4.嚴重乳酸中毒嚴重乳酸中毒適應征適應征感染感染1.敗血癥、嚴重感染敗血癥、嚴重感染2.SIRS3.感染性休克感染性休克4.重癥病毒感染早期（毒血癥時期）重癥病毒感染早期（毒血癥時期）5.CMV、冠狀病毒、冠狀病
16、毒、EB病毒、病毒、SARS適應征適應征肝臟：肝臟：1.急慢性肝功能衰竭急慢性肝功能衰竭2.肝移植圍手術期處理肝移植圍手術期處理3.肝腎綜合癥肝腎綜合癥適應征適應征其它其它1.ARDS2.重癥出血性胰腺炎重癥出血性胰腺炎3.多臟器功能衰竭多臟器功能衰竭4.各種嚴重電介質紊亂各種嚴重電介質紊亂5.擠壓綜合癥（擠壓綜合癥（Crush syndrome）6.急性溶血急性溶血7.羊水栓塞羊水栓塞8.嚴重燒傷、復合創(chuàng)傷嚴重燒傷、復合創(chuàng)傷9.高熱、中署高熱、中署治療時機及目標的差異治療時機及目標的差異腎科常規(guī)血透須等到一定的指標才開始治療腎科常規(guī)血透須等到一定的指標才開始治療,而而ICU在內環(huán)境紊亂時就開
17、始在內環(huán)境紊亂時就開始CRRT,比腎科早得多比腎科早得多基本治療目標：控制尿素氮；預防和糾正電解質和基本治療目標：控制尿素氮；預防和糾正電解質和酸堿平衡紊亂；保持液體平衡；避免并發(fā)癥酸堿平衡紊亂；保持液體平衡；避免并發(fā)癥現(xiàn)代還用于清除血清中過多的代謝產(chǎn)物，炎癥介質，現(xiàn)代還用于清除血清中過多的代謝產(chǎn)物，炎癥介質，毒性物質，阻斷全身性炎癥反應綜合征（毒性物質，阻斷全身性炎癥反應綜合征（SIRS）的進展的進展臨床應用臨床應用維持內環(huán)境的相對穩(wěn)定維持內環(huán)境的相對穩(wěn)定臨床應用臨床應用處理危重病人時的液體平衡處理危重病人時的液體平衡l液體平衡的目標液體平衡的目標l維持液體平衡的要求維持液體平衡的要求臨床應
18、用臨床應用ARF合并心血管功能衰竭、血流動力學合并心血管功能衰竭、血流動力學不穩(wěn)定不穩(wěn)定ARF伴腦水腫伴腦水腫ARF伴高分解代謝伴高分解代謝ARF伴伴ARDS慢性腎功能衰竭合并嚴重并發(fā)癥慢性腎功能衰竭合并嚴重并發(fā)癥 腎臟疾病的應用腎臟疾病的應用 臨床應用臨床應用全身炎癥反應綜合征或全身性感染全身炎癥反應綜合征或全身性感染急性呼吸窘迫綜合征（急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）心肺體外循環(huán)心肺體外循環(huán)充血性心力衰竭充血性心力衰竭肝功能衰竭與肝移植術后肝功能衰竭與肝移植術后非腎臟疾病的應用非腎臟疾病的應用 臨床應用臨床應用嚴重的電解質、酸堿失衡嚴重的電解質、酸堿失衡擠壓綜合征與橫紋肌溶解綜合征擠壓綜合征與橫紋肌溶解綜合征腫瘤溶解綜合征腫瘤溶解綜合征藥物過量或中毒藥物過量或中毒高熱高熱非腎臟疾病的應用非腎臟疾病的應用 Thank you!
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