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1、腎病內(nèi)分泌科楊 玲CKDCKD評(píng)估與管理評(píng)估與管理KDIGO-2012CKDKDIGO-2012CKD臨床實(shí)踐指南臨床實(shí)踐指南KDIGO and KDOQICKDDKDDNESRDCRFAKIARFAGNCGNHDPDNSUTICRRTKDIGO-2012CKDKDIGO-2012CKD評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南 CKD的定義和分類的定義和分類 CKD進(jìn)展的定義、鑒別和預(yù)測(cè)進(jìn)展的定義、鑒別和預(yù)測(cè) CKD進(jìn)展和并發(fā)癥的處理進(jìn)展和并發(fā)癥的處理 CKD的其他并發(fā)癥：心血管病、藥物劑量、患者的其他并發(fā)癥：心血管病、藥物劑量、患者安全、感染、住院、安全、感染、住院、CKD并發(fā)癥研究的警
2、告并發(fā)癥研究的警告 轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)生和護(hù)理模式轉(zhuǎn)診到專科醫(yī)生和護(hù)理模式 1.1.1：患者：患者3個(gè)月個(gè)月的，對(duì)健康產(chǎn)生影響的腎臟結(jié)構(gòu)或功的，對(duì)健康產(chǎn)生影響的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常（未分級(jí)）能異常（未分級(jí)）新增加新增加“對(duì)健康產(chǎn)生影響對(duì)健康產(chǎn)生影響”是為了反映這樣的概念：存在是為了反映這樣的概念：存在多種腎臟結(jié)構(gòu)和功能異常，但不是所有這些異常都會(huì)對(duì)個(gè)多種腎臟結(jié)構(gòu)和功能異常，但不是所有這些異常都會(huì)對(duì)個(gè)體健康產(chǎn)生影響，因此有必要因人而異體健康產(chǎn)生影響，因此有必要因人而異1.1 CKD的新定義的新定義CKD的標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)（下列情況之一，持續(xù)（下列情況之一，持續(xù)3月月）腎臟損害標(biāo)志腎臟損害標(biāo)志 白蛋白尿白蛋白尿
3、（AER30mg/24h;ACR30mg/g 3mg/mmol)尿沉渣異常尿沉渣異常小管功能障礙導(dǎo)致的電解質(zhì)或其他異常小管功能障礙導(dǎo)致的電解質(zhì)或其他異常組織學(xué)檢測(cè)到的異常組織學(xué)檢測(cè)到的異常影像學(xué)檢查異常影像學(xué)檢查異常有腎移植史有腎移植史GFR降低降低GFR60 ml/min/1.73 m2(G3a-G5)CKD定義的標(biāo)準(zhǔn)定義的標(biāo)準(zhǔn)1、持續(xù)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間 持續(xù)時(shí)間超過(guò)持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月是必需的個(gè)月是必需的，以區(qū)別于其它腎臟病如，以區(qū)別于其它腎臟病如AKI、AGN等，因?yàn)榈龋驗(yàn)镃KD的干預(yù)措施、病因及預(yù)后不一樣。的干預(yù)措施、病因及預(yù)后不一樣。不定義不定義AKD是因?yàn)闆](méi)有證據(jù)表明它有確切的定義是因
4、為沒(méi)有證據(jù)表明它有確切的定義 慢性慢性不可逆性，不等于一定發(fā)展為尿毒癥不可逆性，不等于一定發(fā)展為尿毒癥CKD定義的標(biāo)準(zhǔn)定義的標(biāo)準(zhǔn)2、腎功能下降、腎功能下降GFR60 ml/min/1.73m2(GFR分期分期G3a-G5)GFR在健康和疾病的腎臟是全部指標(biāo)中最好的指標(biāo)在健康和疾病的腎臟是全部指標(biāo)中最好的指標(biāo) 正常正常GFR在年輕的成年人約在年輕的成年人約125 ml/min/1.73 m2 GFR30mg/24h大約相當(dāng)于尿白蛋白大約相當(dāng)于尿白蛋白肌酐比（肌酐比（ACR）30mg/g 正常尿正常尿AER在年輕的成年人是在年輕的成年人是10mg/24h（ACR300mg/24h（ACR300mg
5、/g,30mg/mmol）就是現(xiàn)在所稱的）就是現(xiàn)在所稱的“重度增加重度增加”尿液尿液AER2200mg/24h（ACR2200mg/g,220mg/mmol）可能會(huì)伴隨著癥狀、體征或腎病綜合征）可能會(huì)伴隨著癥狀、體征或腎病綜合征 臨界閾值大約相當(dāng)于用尿試紙檢查為臨界閾值大約相當(dāng)于用尿試紙檢查為或或+，這要根據(jù)尿，這要根據(jù)尿濃度濃度CKD定義的標(biāo)準(zhǔn)定義的標(biāo)準(zhǔn)（2）尿沉渣異常尿沉渣異常的腎臟損傷的標(biāo)志物的腎臟損傷的標(biāo)志物 孤立性鏡下血尿：紅細(xì)胞形態(tài)異常孤立性鏡下血尿：紅細(xì)胞形態(tài)異常（紅細(xì)胞大小不均）（紅細(xì)胞大小不均）見(jiàn)于見(jiàn)于GBM疾病疾病 紅細(xì)胞管型見(jiàn)于增生性腎小球腎炎紅細(xì)胞管型見(jiàn)于增生性腎小球腎
6、炎 WBC管型見(jiàn)于腎盂腎炎或間質(zhì)性腎炎管型見(jiàn)于腎盂腎炎或間質(zhì)性腎炎 橢圓形脂肪體或脂肪管型見(jiàn)于蛋白尿性疾病橢圓形脂肪體或脂肪管型見(jiàn)于蛋白尿性疾病顆粒管型和腎小管上皮細(xì)胞見(jiàn)于許多腎實(shí)質(zhì)疾病顆粒管型和腎小管上皮細(xì)胞見(jiàn)于許多腎實(shí)質(zhì)疾?。ǚ牵ǚ翘禺愋裕┨禺愋裕〤KD定義的標(biāo)準(zhǔn)定義的標(biāo)準(zhǔn)（3）腎小管疾病腎小管疾病腎小管性酸中毒腎小管性酸中毒 腎性尿崩癥腎性尿崩癥 腎臟鉀離子丟失腎臟鉀離子丟失 腎臟鎂流失腎臟鎂流失 范可尼綜合征范可尼綜合征 非白蛋白蛋白尿非白蛋白蛋白尿 胱氨酸尿癥胱氨酸尿癥CKD定義的標(biāo)準(zhǔn)定義的標(biāo)準(zhǔn)（4）組織學(xué)或病理異常組織學(xué)或病理異常腎小球疾病（糖尿病，自身免疫性疾病，全身性感染，腎小
7、球疾?。ㄌ悄虿?，自身免疫性疾病，全身性感染，藥物，藥物，腫瘤）腫瘤）血管疾病（動(dòng)脈粥樣硬化，高血壓，腦缺血，血管炎，血管疾病（動(dòng)脈粥樣硬化，高血壓，腦缺血，血管炎，血栓血栓 微血管病變）微血管病變）腎小管及間質(zhì)疾?。蚵犯腥?，結(jié)石，梗阻，藥物腎小管及間質(zhì)疾?。蚵犯腥荆Y(jié)石，梗阻，藥物 毒毒性）性）囊腫和先天性的疾病囊腫和先天性的疾病CKD定義的標(biāo)準(zhǔn)定義的標(biāo)準(zhǔn)（5）結(jié)構(gòu)異常結(jié)構(gòu)異常腎臟損傷可通過(guò)腎臟損傷可通過(guò)B超、（帶或不帶增強(qiáng)超、（帶或不帶增強(qiáng))的的CT和和MRI，同位素掃描，血管造影）等檢測(cè)同位素掃描，血管造影）等檢測(cè)多囊腎多囊腎 腎發(fā)育不良腎發(fā)育不良 梗阻性腎積水梗阻性腎積水梗死、腎盂腎
8、炎或膀胱輸尿管返流導(dǎo)致的皮層疤痕梗死、腎盂腎炎或膀胱輸尿管返流導(dǎo)致的皮層疤痕浸潤(rùn)性疾病腎臟增大浸潤(rùn)性疾病腎臟增大腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄 腎變小和強(qiáng)回聲腎臟（常見(jiàn)于較嚴(yán)重的慢性腎臟病實(shí)腎變小和強(qiáng)回聲腎臟（常見(jiàn)于較嚴(yán)重的慢性腎臟病實(shí)質(zhì)疾?。┵|(zhì)疾?。〤KD定義的標(biāo)準(zhǔn)定義的標(biāo)準(zhǔn)（6）腎移植史腎移植史 在大多數(shù)腎移植受者都有腎穿刺活檢病理組織學(xué)的異在大多數(shù)腎移植受者都有腎穿刺活檢病理組織學(xué)的異常（即使常（即使GFR60 ml/min/1.73m2或或 ACR90,60-89,45-59,30-44,15-29,300 mg/24h300 mg/24h者者 3.1.8 3.1.8 沒(méi)有充足的證據(jù)推薦聯(lián)合使用
9、沒(méi)有充足的證據(jù)推薦聯(lián)合使用ACEIACEI和和ARBARB預(yù)防預(yù)防CKDCKD進(jìn)進(jìn)展展 3.1.9 3.1.9 我們推薦兒童我們推薦兒童CKDCKD者，當(dāng)血壓高于根據(jù)年齡性別和者，當(dāng)血壓高于根據(jù)年齡性別和身高計(jì)算的第身高計(jì)算的第9090百分位數(shù)時(shí)開(kāi)始使用降壓藥物百分位數(shù)時(shí)開(kāi)始使用降壓藥物3.1CKD進(jìn)展的預(yù)防進(jìn)展的預(yù)防CKD和和AKI的危險(xiǎn)的危險(xiǎn) 3.1.12我們推薦所有我們推薦所有CKD者均被認(rèn)為是者均被認(rèn)為是AKI高危險(xiǎn)（高危險(xiǎn)（1A）3.1.12.1CKD者，存在者，存在AKI高危時(shí)應(yīng)該按推薦的詳細(xì)的高危時(shí)應(yīng)該按推薦的詳細(xì)的KDIGO-AKI指南進(jìn)行治療和預(yù)防指南進(jìn)行治療和預(yù)防AKI發(fā)生
10、發(fā)生3.1CKD進(jìn)展的預(yù)防進(jìn)展的預(yù)防蛋白質(zhì)攝入蛋白質(zhì)攝入 3.1.13我們建議對(duì)糖尿病或非糖尿病者我們建議對(duì)糖尿病或非糖尿病者GFR1.3g/kg/day）3.1CKD進(jìn)展的預(yù)防進(jìn)展的預(yù)防血糖控制血糖控制 3.1.15 我們推薦我們推薦HbA1c目標(biāo)為目標(biāo)為7.0%以預(yù)防和延緩糖尿病以預(yù)防和延緩糖尿病和糖尿病腎病微血管病進(jìn)展和糖尿病腎病微血管病進(jìn)展(1A)3.1.16 我們推薦存在低血糖危險(xiǎn)而我們推薦存在低血糖危險(xiǎn)而HbA1c 7.0%不需要治不需要治療療(1B)3.1.17我們建議對(duì)于有共存病而預(yù)期壽命有限且有低血糖我們建議對(duì)于有共存病而預(yù)期壽命有限且有低血糖危險(xiǎn)者危險(xiǎn)者HbA1c目標(biāo)可超過(guò)
11、目標(biāo)可超過(guò)7.0%(2C)3.1.18CKD和糖尿病者，血糖控制作為多種治療措施一部和糖尿病者，血糖控制作為多種治療措施一部分包含血壓控制和心血管危險(xiǎn)，有臨床指征時(shí)力促應(yīng)用分包含血壓控制和心血管危險(xiǎn)，有臨床指征時(shí)力促應(yīng)用ACEI/ARB、他汀類、抗血小板藥、他汀類、抗血小板藥3.1CKD進(jìn)展的預(yù)防進(jìn)展的預(yù)防鹽的攝入鹽的攝入 3.1.19 我們推薦成人應(yīng)低鹽飲食，鈉我們推薦成人應(yīng)低鹽飲食，鈉90mmol(2 g)/d（相當(dāng)于氯化鈉（相當(dāng)于氯化鈉5g/d），除非存在禁忌），除非存在禁忌(1C)高尿酸血癥高尿酸血癥 3.1.20沒(méi)有充足證據(jù)支持或反駁在沒(méi)有充足證據(jù)支持或反駁在CKD和有或無(wú)癥狀性高和
12、有或無(wú)癥狀性高尿酸血癥者應(yīng)用藥物降低血尿酸延緩尿酸血癥者應(yīng)用藥物降低血尿酸延緩CKD進(jìn)展進(jìn)展3.1CKD進(jìn)展的預(yù)防進(jìn)展的預(yù)防生活方式生活方式 3.1.21我們推薦鼓勵(lì)我們推薦鼓勵(lì)CKD者從事與其心血管健康和耐受力者從事與其心血管健康和耐受力相符的體力活動(dòng)（目標(biāo)為至少每次相符的體力活動(dòng)（目標(biāo)為至少每次3分鐘、每周分鐘、每周5次），達(dá)次），達(dá)到健康的體重（到健康的體重（BMI20-25），戒煙），戒煙附加飲食忠告附加飲食忠告 3.1.22推薦推薦CKD者接受專家的飲食指導(dǎo)，嚴(yán)重者接受專家的飲食指導(dǎo)，嚴(yán)重CKD當(dāng)有指當(dāng)有指征時(shí)要嚴(yán)格鉀、鹽、磷和蛋白的攝入征時(shí)要嚴(yán)格鉀、鹽、磷和蛋白的攝入3.2 3.2
13、 腎功能喪失相關(guān)的并發(fā)癥腎功能喪失相關(guān)的并發(fā)癥貧血的定義與確認(rèn)貧血的定義與確認(rèn) 3.2.1成人與大于成人與大于15歲兒童歲兒童CKD者貧血診斷：者貧血診斷：Hb130 g/L(男男)，Hb120 g/L(女女)。（未分級(jí)）。（未分級(jí)）3.2.2 兒童兒童CKD貧血的診斷：貧血的診斷：0.5-5歲歲110g/L5-12歲歲115g/L12-15歲歲120g/L3.2 3.2 腎功能喪失相關(guān)的并發(fā)癥腎功能喪失相關(guān)的并發(fā)癥CKD貧血的評(píng)估貧血的評(píng)估3.2.3監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)CKD貧血者貧血者Hb濃度濃度:G1-2期當(dāng)有臨床指征時(shí)檢驗(yàn)期當(dāng)有臨床指征時(shí)檢驗(yàn) G3a-3b至少每年測(cè)至少每年測(cè)1次次 G4-G5期至
14、少每年測(cè)期至少每年測(cè)2次次3.3CKD代謝性骨病代謝性骨病 3.3.1 我們推薦當(dāng)我們推薦當(dāng)GFR45 ml/min/1.73 m2（G3b-G5）至）至少檢測(cè)一次血鈣、磷、少檢測(cè)一次血鈣、磷、PTH和堿性磷酸酶活性作為基線水和堿性磷酸酶活性作為基線水平和如果有需要時(shí)可通過(guò)預(yù)測(cè)方程評(píng)估預(yù)后平和如果有需要時(shí)可通過(guò)預(yù)測(cè)方程評(píng)估預(yù)后 3.3.2 我們建議當(dāng)我們建議當(dāng)GFR45 ml/min/1.73 m2（G3b-G5）時(shí)不常規(guī)檢查骨密度，由于這資料可能誤導(dǎo)或無(wú)益時(shí)不常規(guī)檢查骨密度，由于這資料可能誤導(dǎo)或無(wú)益3.3CKD代謝性骨病代謝性骨病 3.3.3如果如果GFR45ml/min/1.73m2（G3
15、b-G5），我們建），我們建議維持血磷長(zhǎng)期在正常參考范圍（依照當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室參考值）議維持血磷長(zhǎng)期在正常參考范圍（依照當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室參考值）3.3.4 GFR45ml/min/1.73 m2（G3b-G5），最佳），最佳PTH值值未明。我們建議未明。我們建議iPTH水平超過(guò)正常上限者首先要評(píng)估高水平超過(guò)正常上限者首先要評(píng)估高血磷、低血鈣和維生素血磷、低血鈣和維生素D不足不足磷結(jié)合劑的應(yīng)用3.4酸中毒酸中毒 3.4.1我們建議給我們建議給CKD和碳酸氫鹽濃度和碳酸氫鹽濃度22mmol/l口服碳口服碳酸氫鈉以維持碳酸氫鹽在正常范圍，除非有禁忌酸氫鈉以維持碳酸氫鹽在正常范圍，除非有禁忌KDIGO-2012C
16、KDKDIGO-2012CKD評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南 CKD的定義和分類的定義和分類 CKD進(jìn)展的定義、鑒別和預(yù)測(cè)進(jìn)展的定義、鑒別和預(yù)測(cè) CKD進(jìn)展和并發(fā)癥的處理進(jìn)展和并發(fā)癥的處理 CKD的其他并發(fā)癥：心血管病、藥物劑量、患者的其他并發(fā)癥：心血管病、藥物劑量、患者安全、感染、住院、安全、感染、住院、CKD并發(fā)癥研究的警告并發(fā)癥研究的警告 轉(zhuǎn)診到專科醫(yī)生和護(hù)理模式轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)生和護(hù)理模式4.1CKD和心血管疾病和心血管疾病 4.1.1我們推薦所有我們推薦所有CKD患者被認(rèn)為是心血管疾病的高?；颊弑徽J(rèn)為是心血管疾病的高危人群人群(1A)4.1.2我們推薦不應(yīng)該因患有我們推薦不
17、應(yīng)該因患有CKD而對(duì)而對(duì)CKD者缺血性心臟者缺血性心臟病提供的醫(yī)療照護(hù)有偏見(jiàn)病提供的醫(yī)療照護(hù)有偏見(jiàn)(1A)4.1.3我們建議成人我們建議成人CKD有動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)時(shí)應(yīng)予抗血有動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)時(shí)應(yīng)予抗血小板劑治療，除非存在出血風(fēng)險(xiǎn)而需要權(quán)衡心血管獲益小板劑治療，除非存在出血風(fēng)險(xiǎn)而需要權(quán)衡心血管獲益(2B)4.1.4我們建議為我們建議為CKD心衰患者提供的醫(yī)療照護(hù)水平與非心衰患者提供的醫(yī)療照護(hù)水平與非CKD者一樣者一樣(2A)4.1.5如果病人有如果病人有CKD和心衰，任何增加的治療和和心衰，任何增加的治療和/或臨床或臨床惡化時(shí)應(yīng)迅速檢測(cè)惡化時(shí)應(yīng)迅速檢測(cè)eGFR和血鉀和血鉀4.2CKD者進(jìn)行心血
18、管檢測(cè)結(jié)果解釋的警告者進(jìn)行心血管檢測(cè)結(jié)果解釋的警告B型尿鈉肽型尿鈉肽/N-proBNP 4.2.1 對(duì)對(duì)eGFR60ml/min/1.73m2（G3a-G5）的）的CKD者，者，我們推薦就診斷心衰和評(píng)估容量狀態(tài)而言，考慮我們推薦就診斷心衰和評(píng)估容量狀態(tài)而言，考慮B型尿鈉型尿鈉肽與肽與GFR有關(guān)，對(duì)血有關(guān)，對(duì)血BNP/N-terminal-proBNP(NT-proBNP)要慎重解釋要慎重解釋肌鈣蛋白肌鈣蛋白 4.2.2 對(duì)對(duì)eGFR60 ml/min/1.73 m2（G3a-G5）的）的CKD者，者，我們推薦就診斷我們推薦就診斷ACS而論，對(duì)血肌鈣蛋白要慎重解釋而論，對(duì)血肌鈣蛋白要慎重解釋4.
19、4CKD給藥方法的管理和病人安全給藥方法的管理和病人安全 4.4.1 我們推薦處方醫(yī)生要根據(jù)我們推薦處方醫(yī)生要根據(jù)GFR計(jì)算藥物劑量計(jì)算藥物劑量(1A)4.4.2 當(dāng)需要精確計(jì)算藥物劑量（如治療劑量和中毒劑量當(dāng)需要精確計(jì)算藥物劑量（如治療劑量和中毒劑量范圍狹窄）和范圍狹窄）和/或評(píng)估或評(píng)估GFR不可靠（如由于低肌肉質(zhì)量），不可靠（如由于低肌肉質(zhì)量），我們推薦用基于胱抑素我們推薦用基于胱抑素C計(jì)算計(jì)算GFR或直接測(cè)量或直接測(cè)量GFR(1C)4.4CKD給藥方法的管理和病人安全給藥方法的管理和病人安全 4.4.3CKDG3a-G5期者，當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重疾病可能導(dǎo)致期者，當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重疾病可能導(dǎo)致AKI風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)
20、增加時(shí)，我們推薦暫停使用潛在的腎毒性藥物和經(jīng)腎臟險(xiǎn)增加時(shí)，我們推薦暫停使用潛在的腎毒性藥物和經(jīng)腎臟排泄的藥物，這些藥包括（但不止限于）：排泄的藥物，這些藥包括（但不止限于）：RAAS阻滯劑阻滯劑（ARB/ACEI/醛固酮拮抗劑和直接腎素抑制劑）、利尿劑、醛固酮拮抗劑和直接腎素抑制劑）、利尿劑、NSAIDs,二甲雙胍、鋰和地高辛二甲雙胍、鋰和地高辛(1C)4.4.4我們推薦我們推薦CKD者在使用非處方藥或營(yíng)養(yǎng)蛋白質(zhì)補(bǔ)充者在使用非處方藥或營(yíng)養(yǎng)蛋白質(zhì)補(bǔ)充之前應(yīng)該先咨詢醫(yī)生或藥師之前應(yīng)該先咨詢醫(yī)生或藥師(1B)4.4.5我們推薦我們推薦CKD者不要使用草藥制劑者不要使用草藥制劑(1B)4.4CKD給藥
21、方法的管理和病人安全給藥方法的管理和病人安全 4.4.6 我們推薦我們推薦CKDG1-G3a期者可繼續(xù)使用二甲雙胍；期者可繼續(xù)使用二甲雙胍；G3b期使用要評(píng)估；期使用要評(píng)估；G4-G5期要停止使用期要停止使用 (1C)4.4.7 我們推薦所有使用潛在腎毒性藥物如鋰、鈣調(diào)神經(jīng)我們推薦所有使用潛在腎毒性藥物如鋰、鈣調(diào)神經(jīng)抑制劑應(yīng)該常規(guī)監(jiān)測(cè)抑制劑應(yīng)該常規(guī)監(jiān)測(cè)GFR、電解質(zhì)和血藥濃度、電解質(zhì)和血藥濃度(1C)4.4.8 CKD者不應(yīng)否定其他治療如抗腫瘤，但細(xì)胞毒性藥者不應(yīng)否定其他治療如抗腫瘤，但細(xì)胞毒性藥物應(yīng)該根據(jù)物應(yīng)該根據(jù)GFR進(jìn)行劑量調(diào)整（未分級(jí)）進(jìn)行劑量調(diào)整（未分級(jí)）ACEI/ARB/醛固酮拮抗
22、藥醛固酮拮抗藥/腎素抑制劑腎素抑制劑 避免在懷疑有功能性腎動(dòng)脈狹窄時(shí)使用避免在懷疑有功能性腎動(dòng)脈狹窄時(shí)使用 在在GFR45 ml/min/1.73m2低劑量開(kāi)始并開(kāi)始使用在低劑量開(kāi)始并開(kāi)始使用在1周周內(nèi)或之后的任何劑量遞增時(shí)評(píng)估內(nèi)或之后的任何劑量遞增時(shí)評(píng)估GFR和測(cè)定血清鉀和測(cè)定血清鉀 在有并發(fā)疾病、計(jì)劃造影、結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備，或大在有并發(fā)疾病、計(jì)劃造影、結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備，或大手術(shù)前時(shí)要暫時(shí)使用手術(shù)前時(shí)要暫時(shí)使用 GFR30 ml/min/1.73m2時(shí)不要常規(guī)停止，這時(shí)仍有腎保時(shí)不要常規(guī)停止，這時(shí)仍有腎保護(hù)護(hù) 其他藥物其他藥物 GFR30ml/min/1.73m2時(shí)時(shí)Beta-blo
23、ckers劑量降低劑量降低50%地高辛根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量地高辛根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量 止痛藥：止痛藥：NSAIDs 避免在避免在GFR 30ml/min/1.73m2時(shí)使用時(shí)使用GFR60ml/min/1.73m2，不建議長(zhǎng)期用于治療，不建議長(zhǎng)期用于治療 不能用于服用鋰者不能用于服用鋰者避免在用避免在用RAAS阻斷劑時(shí)使用阻斷劑時(shí)使用KDIGO-2012CKDKDIGO-2012CKD評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南 CKD的定義和分類的定義和分類 CKD進(jìn)展的定義、鑒別和預(yù)測(cè)進(jìn)展的定義、鑒別和預(yù)測(cè) CKD進(jìn)展和并發(fā)癥的處理進(jìn)展和并發(fā)癥的處理 CKD的其他并發(fā)癥：心血管病、藥物劑量
24、、患者的其他并發(fā)癥：心血管病、藥物劑量、患者安全、感染、住院、安全、感染、住院、CKD并發(fā)癥研究的警告并發(fā)癥研究的警告 轉(zhuǎn)診到專科醫(yī)生和護(hù)理模式轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)生和護(hù)理模式5.1.1我們推薦當(dāng)我們推薦當(dāng)CKD患者出現(xiàn)下列情況應(yīng)轉(zhuǎn)診到腎臟病專患者出現(xiàn)下列情況應(yīng)轉(zhuǎn)診到腎臟病?？疲嚎疲篈KI或或GFR突然持續(xù)性降低突然持續(xù)性降低 GFR300 mg/g或或AER 300mg/24h,近似等價(jià)于近似等價(jià)于ACR500 mg/g或或AER 500mg/24h5.1轉(zhuǎn)診到?？妻D(zhuǎn)診到?？?.1轉(zhuǎn)診到?？妻D(zhuǎn)診到?？?CKD進(jìn)展（見(jiàn)進(jìn)展（見(jiàn)2.1.3）尿紅細(xì)胞管型，每高倍視野紅細(xì)胞數(shù)大于尿紅細(xì)胞管型，每高倍視野紅細(xì)
25、胞數(shù)大于20和不容易解釋和不容易解釋時(shí)時(shí) CKD和難治性高血壓用和難治性高血壓用4種或以上抗高血壓藥物種或以上抗高血壓藥物 血鉀持續(xù)異常血鉀持續(xù)異常 再發(fā)或廣泛的腎結(jié)石再發(fā)或廣泛的腎結(jié)石 遺傳性腎病遺傳性腎病5.1轉(zhuǎn)診到?？妻D(zhuǎn)診到?？?5.1.2我們推薦及時(shí)介紹進(jìn)行性惡化的我們推薦及時(shí)介紹進(jìn)行性惡化的CKD患者計(jì)劃行腎患者計(jì)劃行腎替代治療，這些患者替代治療，這些患者1 年內(nèi)腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)為年內(nèi)腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)為10-20%或更或更高，這由確認(rèn)危險(xiǎn)預(yù)測(cè)的工具決定高，這由確認(rèn)危險(xiǎn)預(yù)測(cè)的工具決定5.3開(kāi)始腎臟替代治療的時(shí)間開(kāi)始腎臟替代治療的時(shí)間 5.3.1我們建議當(dāng)出現(xiàn)下列一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)時(shí)開(kāi)始腎替代我們建
26、議當(dāng)出現(xiàn)下列一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)時(shí)開(kāi)始腎替代治療：癥狀或體征可歸因于腎衰竭的（漿膜炎、酸堿或電治療：癥狀或體征可歸因于腎衰竭的（漿膜炎、酸堿或電解質(zhì)失衡、瘙癢），無(wú)法控制容量狀態(tài)或血壓；飲食干預(yù)解質(zhì)失衡、瘙癢），無(wú)法控制容量狀態(tài)或血壓；飲食干預(yù)難以控制的進(jìn)行性惡化的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，或認(rèn)知損害，這些經(jīng)難以控制的進(jìn)行性惡化的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，或認(rèn)知損害，這些經(jīng)常但常但不一定出現(xiàn)在不一定出現(xiàn)在GFR在在5-10ml/min/1.73m2 5.3.2當(dāng)當(dāng)GFR5-10ml/min/1.73m2，且在先前，且在先前6-12個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi)已經(jīng)證實(shí)已經(jīng)證實(shí)CKD進(jìn)展且不可逆者，活供體腎移植被優(yōu)先考慮進(jìn)展且不可逆者，活供體腎移植被優(yōu)先考慮小小 結(jié)結(jié) CKD定義：定義：3個(gè)月，腎臟結(jié)構(gòu)或功能損害個(gè)月，腎臟結(jié)構(gòu)或功能損害 G3a,G3b的劃分能更好的反應(yīng)腎功能受損的程度，白蛋白的劃分能更好的反應(yīng)腎功能受損的程度，白蛋白尿的分級(jí)更有助于判定預(yù)后尿的分級(jí)更有助于判定預(yù)后 正確的正確的CKD診斷格式：病因診斷格式：病因 G?A?正確掌握正確掌握CKD降壓的靶目標(biāo)，不同時(shí)期各種藥物的選擇降壓的靶目標(biāo)，不同時(shí)期各種藥物的選擇
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