第八單元 外科感染

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1、 第八單元　外科感染 ? 第一節(jié)　概論 　　本節(jié)考點(diǎn) 　　（1）概念與分類 　?。?）致病菌 　?。?）臨床表現(xiàn)和診斷 　?。?）治療原則 　?。ㄒ唬└拍詈头诸? 　　外科感染一般是指需要外科治療的感染，包括：創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)、器械檢查等并發(fā)的感染。其特點(diǎn)為： 　　1.大部分是由幾種細(xì)菌引起的混合感染。 　　2.常有明顯而突出的局部癥狀。 　　3.多為器質(zhì)性病變，常有組織化膿壞死，需要外科處理。 　　 外科感染的分類 　　? 　　A按病菌種類 　 舉例 致病菌 臨床表現(xiàn) 非特異性感染（化膿性感染或一般感染） 癤、癰、丹毒、急性闌尾炎 金葡菌、溶

2、鏈、大腸桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌（綠膿桿菌） 通常先有急性炎癥反應(yīng)，繼而局部化膿。 特異性感染 結(jié)核、破傷風(fēng)、氣性壞疽、炭疽、念珠菌病。 結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)梭菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、炭疽桿菌、白念珠菌 病變獨(dú)特：病程演變和防治方法與非特異性感染不同。 　　B按病程分類 　?、?急性感染：3周以內(nèi)；大多數(shù)非特異性感染屬于急性感染。 　　②?慢性感染：超過2個(gè)月。 　?、?亞急性感染：介于急性和慢性感染之間；除由急性感染遷延形成外，常與致病菌有耐藥性有關(guān)，如變形梭菌導(dǎo)致的泌尿系感染、白念珠菌病。 　　C按發(fā)生條件 　　1）病原體來源和入侵時(shí)間 　　1.原發(fā)感染：傷口直接污染造成

3、的感染。 　　2.繼發(fā)感染：在傷口愈合過程中出現(xiàn)的感染。 　　3.外源性感染：病原體由體表或外環(huán)境侵入人體內(nèi)造成的感染。 　　4.內(nèi)源性感染：原存體內(nèi)的病原體，經(jīng)腸道、膽道、肺等空腔臟器造成的感染。 　　2）發(fā)生條件 　　條件性感染：機(jī)會(huì)性感染。 　　二重感染：菌群交替癥。 　　醫(yī)院內(nèi)感染 　?。ǘ┲虏【? 　　外科感染由致病菌侵入人體引起，其發(fā)生、發(fā)展與人體抵抗力關(guān)系密切。 　　當(dāng)?shù)挚沽档?，如化療、放療、使用免疫抑制劑；或接觸細(xì)菌機(jī)會(huì)增加，如接受大手術(shù)、有創(chuàng)性檢查和治療，容易發(fā)生感染。 　　外科感染常見致病菌 　　2.1.葡萄球菌： 　　革蘭陽性，其中金葡菌致病力

4、極強(qiáng)； 　　常引起癤、癰、傷口感染等多種感染； 　　感染的特點(diǎn)：局限性組織破壞，膿液稠厚、黃色、不臭，易發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫。 　　2.2.鏈球菌 　　革蘭陽性； 　　溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌和糞球菌最常見； 　　常引起丹毒和急性蜂窩織炎等，膿液稀薄、淡紅色、量較多。 　　一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫。 　　2.3.大腸埃希菌（大腸桿菌） 　　革蘭陰性； 　　常與其他致病菌一起引起混合感染，如闌尾周圍膿腫，急性膽囊炎； 　　膿液稠厚、惡臭或糞臭。 　　2.4.綠膿桿菌 　　革蘭陰性； 　　對多數(shù)抗生素不敏感，易引起繼發(fā)感染，尤其是大面積燒傷的創(chuàng)面感染，有時(shí)能引起嚴(yán)重的膿毒癥；

5、 　　膿液淡綠色、甜腥臭。 　　2.5.變形桿菌 　　革蘭陰性； 　　為尿路感染、急性腹膜炎和大面積燒傷感染的致病菌之一； 　　對大多數(shù)抗生素不敏感； 　　膿液有特殊的惡臭。 　　小結(jié)：外科感染致病菌的特點(diǎn) 　 葡萄球菌 鏈球菌 大腸桿菌 綠膿桿菌 變形桿菌 革蘭 + + - - - 膿液 稠厚、黃色、不臭 稀薄、淡紅色、最較多 稠厚、惡臭或糞臭 淡綠色、甜腥味 有特殊的惡臭 臨床常見情況 癤、癰、傷口、感染 丹毒和急性蜂窩織炎 闌尾周圍膿腫，急性膽囊炎 大面積燒傷的創(chuàng)面感染 尿路感染、急性腹膜炎和大面積燒傷感染 其他鑒別點(diǎn) 金葡

6、菌致病力極強(qiáng)，易發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫 一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫 常與其他致病菌一起引起混合感染 對多數(shù)抗生素不敏感 對多數(shù)抗生素不敏感 　?。ㄈ┡R床表現(xiàn)和診斷 　　3.1臨床表現(xiàn) 　　1.局部癥狀： 　　典型癥狀：紅、腫、熱、痛和功能障礙。 　　但并不一定全部出現(xiàn)：病變位置較深時(shí)。 　　2.器官-系統(tǒng)功能障礙 　　泌尿系統(tǒng)感染：尿頻、尿急； 　　肝膿腫：腹痛、黃疸； 　　腹內(nèi)臟器急性感染：惡心、嘔吐。 　　3.全身狀態(tài)： 　　較輕的感染可無全身癥狀。 　　較重者常有發(fā)熱、頭痛、乏力、全身不適、食欲差等表現(xiàn)。 　　嚴(yán)重膿毒癥：尿少、神志不清、乳酸血癥等器官灌注不足的表現(xiàn)

7、，甚至出現(xiàn)休克和MODS。 　　4.特殊表現(xiàn)： 　　A.破傷風(fēng)：肌強(qiáng)直性痙攣； 　　B.氣性壞疽：皮下捻發(fā)音； 　　C.皮膚炭疽：發(fā)癢性黑色膿皰。 　　3.2診斷 　　1.臨床表現(xiàn) 　　根據(jù)臨床表現(xiàn)一般可以明確診斷。 　　A.淺表膿腫的主要依據(jù)：波動(dòng)感。 　　B.深部膿腫：波動(dòng)感不明顯，但其表面組織常有水腫，局部有壓痛，全身癥狀明顯，穿刺可幫助診斷。 　　C.疑有全身性感染時(shí)，應(yīng)做血液細(xì)菌檢查以明確診斷。 　　2.實(shí)驗(yàn)室檢查 　　常用檢測：WBC計(jì)數(shù)和分類。 　　提示重癥感染的指標(biāo)（重要?。? 　?、?WBC總數(shù)大于12×109/L，或 　　② WBC總數(shù)小于4×

8、109/L，或 　?、?發(fā)現(xiàn)未成熟的WBC 　　病原體鑒定： 　?、?膿液涂片革蘭氏染色； 　?、?細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏； 　?、?免疫學(xué)、分子生物學(xué)等特殊檢測手段：結(jié)核、包蟲病、巨細(xì)胞病毒等。 　　3.影像學(xué)檢查 　　主要用于內(nèi)在感染的診斷。 　　A.B超：肝膽腎等病變，胸腔、關(guān)節(jié)腔積液。 　　B.X線：骨關(guān)節(jié)病、胸部病變。 　　C.CT、MRI：體內(nèi)膿腫、炎癥等。 　　（四）治療原則 　　消除感染病因和毒性物質(zhì)，制止細(xì)菌生長，增強(qiáng)人體抗感染能力以促進(jìn)組織修復(fù)。 　　從局部處理和全身性治療兩方面著手。 　　4.1.局部處理 　?、?局部制動(dòng)和休息：利于炎癥局限化和減輕

9、疼痛； 　?、?外用藥：改善局部血運(yùn)，散瘀消腫，加快局限化，促進(jìn)肉芽組織生長； 　?、?物理療法：改善血運(yùn)，促進(jìn)吸收或局限化； 　?、?手術(shù)治療：包括膿腫切開引流、切除感染病灶。 　　4.2.抗感染藥物的應(yīng)用 　　A.較輕或局限的感染：可不用或口服抗菌藥物。 　　B.對較重、范圍較大或有擴(kuò)展趨勢的感染，根據(jù)感染部位、臨床表現(xiàn)、膿液性狀等初步判斷致病菌類型，選擇相應(yīng)的抗生素。 　　C.如能做細(xì)菌培養(yǎng)和敏感試驗(yàn)，則可更合理選擇藥物。2～3日后療效不佳時(shí)，應(yīng)更換藥物。 　　D.及時(shí)正確處理局部感染灶是抗生素發(fā)揮應(yīng)有療效的前提。 　　4.3.全身支持治療 　　目的：改善病人全身癥狀

10、和增加抵抗力。 　　保證病人休息，進(jìn)食高熱量、富含維生素的食物。 　　高熱和不能進(jìn)食的病人可采用物理降溫和靜脈補(bǔ)液。 　　貧血、低蛋白血癥或全身消耗者可輸血。 　　對嚴(yán)重感染者可用胎盤球蛋白、丙種球蛋白，或在使用足量有效抗生素條件下給予腎上腺皮質(zhì)激素。 　　 第二節(jié)　皮膚和軟組織化膿性感染 　　本節(jié)考點(diǎn) 　?。?）病因 　?。?）臨床表現(xiàn) 　　（3）治療 　?。ㄒ唬┌X 　　癤是單個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。 　　1.病因和臨床表現(xiàn) 　　致病菌：主要是金葡菌，偶可由表皮葡萄球菌致病。 　　好發(fā)部位：頸、頭、面、背、腋、腹股溝、會(huì)陰和小腿部位。 　　臨床

11、表現(xiàn)： 　　① 開始局部出現(xiàn)紅、腫、痛的小結(jié)節(jié)，以后發(fā)展成錐形隆起， 　?、?數(shù)日后中央組織壞死呈黃白色小膿栓，紅、腫、痛范圍擴(kuò)大。 　?、?再過數(shù)日，膿栓脫落，排出膿液，逐漸愈合。 　　一般無全身癥狀，但全身抵抗力降低時(shí)，可引起不適、畏寒發(fā)熱、頭痛等癥狀。 　　癤?。翰煌课煌瑫r(shí)發(fā)生幾處癤、或者在一段時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)生癤。多見于糖尿病病人和營養(yǎng)不良的小兒。 　　“危險(xiǎn)三角區(qū)”的由來（重要！）： 　　病因：面部，特別是上唇周圍和鼻部的癤，病情加重或被擠碰時(shí)，病菌經(jīng)內(nèi)眥靜脈、眼靜脈入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇，可引起顱內(nèi)化膿性海綿狀靜脈竇炎。 　　臨床表現(xiàn)：顏面部進(jìn)行性腫脹，眼部及周圍組織紅腫

12、、硬結(jié)，伴頭痛、寒戰(zhàn)、高熱、嘔吐甚至昏迷。 　　2.治療 　?、?早期促使炎癥消退：可熱敷、理療、外敷藥物。 　?、?局部化膿時(shí)及早排膿：有膿頭時(shí)可在頂部點(diǎn)石炭酸或碘酊。注意：禁忌擠壓！有波動(dòng)感時(shí)應(yīng)盡早切開引流。 　?、?抗菌治療：面部癤、有全身癥狀者、并發(fā)急性淋巴結(jié)炎、淋巴管炎和癤病應(yīng)給予抗生素。 　?。ǘ┌b 　　癰是多個(gè)相鄰的毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，或由多個(gè)癤融合而成。 　　1.病因和臨床表現(xiàn) 　　致病菌：多為金葡菌。 　　常見部位：皮膚厚韌部位。 　　A.項(xiàng)部：“對口疔” 　　B.背：“搭背” 　　糖尿病病人易患癰。 　　關(guān)鍵詞復(fù)習(xí)（癰的臨床表現(xiàn)）：

13、 　　多個(gè)膿頭蜂窩狀，火山口全身癥狀。 　?、?多膿頭：感染從一個(gè)毛囊底部開始，沿皮下脂肪層蔓延至周圍毛囊群，形成多個(gè)“膿頭”。 　?、?蜂窩狀：癰呈稍隆起紫紅色浸潤區(qū)，質(zhì)韌，界限不清，中央部多個(gè)膿頭破潰后呈蜂窩狀。 　　③?火山口：以后，中央部壞死、溶解、塌陷像“火山口”，內(nèi)含膿液和大量壞死組織，癰易向四周和深部發(fā)展，周圍出現(xiàn)浸潤性水腫。 　?、?全身癥狀：病人多有全身癥狀，且易并發(fā)全身性感染。唇癰易引起顱內(nèi)化膿性海綿竇炎。 　　2.治療 　　充分休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，給予敏感抗生素。 　?、?初期時(shí)局部治療：50%硫酸鎂濕敷，魚石脂軟膏敷貼。靜脈給抗生素，爭取縮小病變范圍。 　

14、?、?出現(xiàn)多個(gè)膿點(diǎn)：紅腫范圍大，中央壞死組織多，或全身癥狀嚴(yán)重，應(yīng)切開引流（但唇癰不宜采用）。 　　常用“+”或“++”形切口，并要超過病變范圍少許，深達(dá)筋膜，盡量去除壞死組織，傷口用紗布或碘仿紗布填塞止血，每日換藥，并保證引流通暢。 　?。ㄈ┘毙苑涓C織炎 　　急性蜂窩織炎是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的急性彌漫性感染。 　　1.病因和臨床表現(xiàn) 　　致病菌：主要是乙型溶血性鏈球菌，其次是金葡菌、大腸桿菌。 　　特點(diǎn)：病變擴(kuò)展較快。（為什么？受侵組織質(zhì)地疏松，病菌釋放的溶血素、鏈激酶、透明質(zhì)酸酶毒性較強(qiáng)） 　　① 淺表的急性蜂窩織炎，局部紅腫、疼痛明顯，擴(kuò)展迅速，與正常皮膚

15、無明顯界限，中央部可缺血、壞死。 　?、?深部的急性蜂窩織炎局部紅腫多不明顯，只有水腫和深部壓痛，但全身癥狀劇烈。 　　③ 口底、頜下、頸部的急性蜂窩織炎，可引起喉頭水腫和壓迫氣管，導(dǎo)致呼吸困難，甚至窒息。 　　④ 厭氧菌、腸道桿菌引起的急性蜂窩織炎，局部可出現(xiàn)捻發(fā)音，伴有蜂窩組織、筋膜、皮膚進(jìn)行性壞死，膿液惡臭，全身癥狀重。 　　重要補(bǔ)充：皮下蜂窩織炎的臨床類型（七版P152） 　　Ⅰ.一般性皮下蜂窩織炎 　?、?產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎： 　?、?新生兒皮下壞疽 　　Ⅳ.頜下急性蜂窩織炎 　　不同類型的特殊之處（重要?。? 　　產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎： 　?、?致病菌：以厭氧菌為

16、主，如腸球菌、兼性大腸桿菌、變形桿菌或產(chǎn)氣莢膜梭菌。 　　② 部位：下腹、會(huì)陰部多見。 　?、?捻發(fā)音，破潰后有臭味。 　　新生兒皮下壞疽 　　① 致病菌：常由金葡菌引起。 　?、?好發(fā)部位：容易受壓的背、腹、骶部。 　?、?臨床表現(xiàn)：發(fā)病急，病變擴(kuò)展迅速，易并發(fā)膿毒癥。表現(xiàn)為發(fā)熱、哭鬧和拒食，甚至昏睡。局部皮膚紅腫，很快壞死呈灰褐色或黑色。 　　頜下急性蜂窩織炎（更新的內(nèi)容較多） 　　小兒多見。感染起源于口腔或面部。 　　A.起源于口腔者：病情危急?。槭裁?？感染迅速波及咽喉，局部腫脹影響通氣）表現(xiàn)為：高熱、呼吸急迫、吞咽困難、不能正常進(jìn)食；頜下腫脹明顯，口底可見腫脹。

17、　　B.起源于面部者：局部紅腫熱痛，全身反應(yīng)較重。如果感染常向下蔓延，累及頸闊肌內(nèi)結(jié)締組織后，也可妨礙吞咽和通氣。 　　2.處理 　　患部休息、熱敷、外敷、理療、應(yīng)用抗生素。形成膿腫，切開引流。 　　A. 口底、頜下的急性蜂窩織炎：及早切開減壓，以防喉頭水腫、壓迫氣管。 　　B.產(chǎn)氣性蜂窩織炎：及早作廣泛切開減壓，清除壞死組織，并用3%過氧化氫液沖洗、濕敷處理，并采取隔離措施。 　?。ㄋ模┑ざ? 　　皮膚淋巴管網(wǎng)的急性炎癥感染。（注意：不是化膿性感染!） 　　特點(diǎn)（6個(gè)字：無化膿、易復(fù)發(fā)）： 　　A.無化膿：淋巴管網(wǎng)分布區(qū)域的皮膚出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，常累及引流區(qū)淋巴結(jié)，常有全身反應(yīng)，但

18、很少有組織壞死或化膿。 　　B.易復(fù)發(fā)：治愈后易復(fù)發(fā)。 　　1.病因和臨床表現(xiàn)： 　　① 致病菌：β溶血性鏈球菌。 　?、?感染途徑：從皮膚、黏膜的極小傷口侵入。 　?、?好發(fā)部位：面部和下肢。 　?、?臨床表現(xiàn)：發(fā)病急，常有頭痛、畏寒、發(fā)熱。局部皮膚呈片狀紅疹，鮮紅色，邊界清，燒灼痛，有時(shí)可起水皰，很少化膿。 　　“象皮腫”的來由： 　　足癬和血絲蟲感染可引起下肢丹毒反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致淋巴水腫，在含高蛋白的淋巴液刺激下局部皮膚粗厚，肢體腫脹，發(fā)展形成。 　　2.治療 　　抬高患肢， 　　局部用硫酸鎂或抗菌藥膏外敷， 　　全身應(yīng)用抗生素。 　　（五）急性淋巴管炎和急性淋巴

19、結(jié)炎 　　1.病因和臨床表現(xiàn)： 　　① 致病菌：常為乙型溶血性鏈球菌和金葡菌。 　?、?臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為深淺不同的管狀或網(wǎng)狀淋巴管炎。 　?、?急性淋巴管炎繼續(xù)擴(kuò)展至局部淋巴結(jié)，即引起急性淋巴結(jié)炎。 　　“紅線”：淺表淋巴管炎表現(xiàn)為傷口近側(cè)出現(xiàn)一條或多條硬且有壓痛的“紅線”。 　　急性淋巴結(jié)炎輕者僅有淋巴結(jié)腫大伴觸痛，較重者除有紅、腫、熱、痛外，還可以有多個(gè)腫大淋巴結(jié)粘連成團(tuán)，形成膿腫，并與淋巴管炎一樣伴全身癥狀。 　　2.治療 　　盡早去除病灶，應(yīng)用抗生素。 形成膿腫，切開引流。 　　A.皮膚紅線條的處理：呋喃西林等濕敷； 　　B.紅線條向近側(cè)延長較快：皮膚消毒后用較粗的

20、的針頭，在紅線的幾個(gè)點(diǎn)垂直刺入皮下，再以抗菌藥液濕敷。 　?。┠撃[ 　　1.病因和臨床表現(xiàn)： 　　膿腫是急性感染后，組織或器官內(nèi)病變組織壞死、液化后，形成局限性膿液積聚，且有一完整膿壁。 　　致病菌：多為金葡菌。 　　常繼發(fā)于各種化膿性感染，也可以從遠(yuǎn)處感染灶經(jīng)血流轉(zhuǎn)移而形成。 　　淺表膿腫：局部紅、腫、熱、痛明顯，有波動(dòng)感。 　　深部膿腫：紅腫不明顯，多無波動(dòng)感，但有疼痛、壓痛及凹陷性水腫，常有較明顯的全身癥狀。 　　2.處理 　　已有波動(dòng)感或穿刺抽出膿液，即應(yīng)行切開引流術(shù)。 第三節(jié)　手部急性化膿性感染 　　本節(jié)考點(diǎn)： 　?。?）種類 　?。?）臨床表現(xiàn)和診

21、斷 　?。?）治療原則為什么手部感染要單獨(dú)要求？——手部感染的特殊性 　　“啞鈴狀膿腫”難以充分引流。 　?、贋槭裁?？ 　　掌面皮膚比表面皮膚表層厚且角化明顯，故掌面的皮下感染膿后可穿透真皮在表皮角化層下形成“啞鈴狀膿腫”。治療時(shí)僅切開表皮難以充分引流。 　?、诰植刻弁磩×?，全身癥狀明顯。 　　為什么？ 　　手掌面真皮與深層骨膜、腱鞘、深筋膜之間有垂直的纖維索連接，分成了相對封閉的腔隙，感染不易擴(kuò)散，組織壓力較高。 　?、鄹腥究梢砸欢ㄒ?guī)律向深部、近側(cè)蔓延。 　　為什么？ 　　手掌面的腱鞘、滑液囊、掌深間隙之間以及前臂肌間隙之間有關(guān)聯(lián)。 　　概論 　　臨床常見的手部急性化

22、膿性感染 　　①甲溝炎 　?、谀撔灾割^炎 　　③急性化膿性腱鞘炎 　?、芑撔曰已? 　?、菡粕铋g隙感染 　　（一）甲溝炎 　　1.病因和臨床表現(xiàn)： 　　甲溝炎是甲溝或其周圍組織的感染，多由甲溝的損傷引起。 　　致病菌：主要是金葡菌。 　　開始時(shí)指甲一側(cè)的皮下組織紅腫、疼痛，繼而蔓延至甲根部皮下及對側(cè)甲溝，如不切開引流，可進(jìn)一步向甲下擴(kuò)散，形成指甲下膿腫。 　　2.治療 　?、僭缙诓捎脽岱?、理療、外敷和抗生素。 　　②已有膿腫時(shí)行甲溝處縱形切口引流。 　?、奂赘幠撃[及指甲下膿腫需拔甲。 　　兩點(diǎn)注意： 　　①避免損傷甲床，以利指甲再生。 　　②采用指神經(jīng)阻滯

23、麻醉，不可在病變鄰近處行浸潤麻醉，以免感染擴(kuò)散。 　　（二）膿性指頭炎 　　1.病因和臨床表現(xiàn)： 　　膿性指頭炎是手指末節(jié)掌側(cè)的皮下組織化膿性感染，可以由甲溝炎加重引起，也可以由指尖、手指末節(jié)皮膚受傷后引起末節(jié)手指的皮下化膿性感染。 　　致病菌：金葡菌。 　　臨床表現(xiàn)：針刺樣疼痛—搏動(dòng)性跳痛—疼痛減輕 　?、籴槾虡犹弁矗鹤畛跏侵讣忉槾虡犹弁?，輕度腫脹。 　　②搏動(dòng)性跳痛：隨著組織腫脹加重而疼痛加劇，進(jìn)而壓迫指動(dòng)脈而出現(xiàn)搏動(dòng)性跳痛。 　　③疼痛減輕：指頭紅腫不明顯，有時(shí)反而呈黃白色。感染加重，疼痛反而減輕（為什么？神經(jīng)末梢受壓而麻痹）。 　?、懿l(fā)癥：治療不及時(shí)可引起指骨缺血性

24、壞死，形成慢性骨髓炎。? 　　2.治療 　?、賾业跚氨燮街没际郑苊庀麓箿p輕疼痛。 　?、谀[脹不明顯時(shí)，可熱敷、外敷并加用抗生素。 　　③一旦出現(xiàn)搏動(dòng)性跳痛，即使無波動(dòng)感亦應(yīng)盡早行切開減壓。 　　④于患指側(cè)面做縱形切口，切口遠(yuǎn)側(cè)不超過甲溝的1/2，近側(cè)不超過指節(jié)橫紋。 　?、菽撉淮螅鹤鲗谝鳌? 　　注意：切口不應(yīng)做成魚口形，以免術(shù)后瘢痕影響手指感覺。 　?。ㄈ┘毙曰撔噪烨恃缀突撔曰已? 　　1.病因： 　　多由金葡菌經(jīng)手部傷口感染掌面腱鞘引起。 　　拇指和小指的腱鞘炎可蔓延到橈側(cè)或尺側(cè)滑液囊。兩滑液囊在腕部有時(shí)可經(jīng)一小孔互相溝通，感染可互相傳播。 　　其余三指腱

25、鞘不與滑液囊相通，感染局限在各自腱鞘內(nèi)。 　　思考：示指、中指、無名指的腱鞘炎，如果擴(kuò)散，往哪兒擴(kuò)散呢？ 　　答：掌深間隙，導(dǎo)致掌深間隙感染。 　　重要補(bǔ)充：手部的解剖基礎(chǔ)知識 　　 　　2.臨床表現(xiàn)： 　　病情發(fā)展迅速，24小時(shí)候癥狀即很明顯，均有發(fā)熱、頭痛、不適等全身癥狀，WBC升高。? 　?。?）急性化膿性腱鞘炎 　?、俚湫腕w征：除末節(jié)外，患指中、近節(jié)呈均勻性腫脹，皮膚極度緊張。 　?、趬和?：患指整個(gè)腱鞘都有壓痛。任何被動(dòng)伸指運(yùn)動(dòng)都能引起中、重度疼痛。 　?、鄄患皶r(shí)切口引流，腱鞘壞死，可致患指功能喪失。 　?。?）化膿性滑囊炎 　?、贅飩?cè)滑囊炎：拇指腫脹微屈、不

26、能外展和伸直，壓痛區(qū)在拇指及大魚際處。 　?、诔邆?cè)滑囊炎：小指及無名指半屈位，壓痛在小魚際和小指腱鞘區(qū)。 　　2.處理 　　早期治療與膿性指頭炎相同， 　　如無好轉(zhuǎn)，應(yīng)盡早切開減壓和引流。 　　關(guān)于切口的兩點(diǎn)注意： 　?、偾锌诒荛_手指、掌的橫紋。 　　②不能在手指掌面正中做切口，以免損及肌腱，且術(shù)后的粘連或皮膚瘢痕攣縮會(huì)影響患指伸直。 　?。ㄋ模┱粕铋g隙感染 　　 　　1.病因 　　示指、中指、無名指的腱鞘炎擴(kuò)散，或者直接刺傷而引發(fā)。致病菌：金葡菌。 　　掌腱膜與第三掌骨的纖維組織將掌深間隙分隔成：橈側(cè)的魚際間隙和尺側(cè)的掌中間隙。 　　示指腱鞘炎蔓延導(dǎo)致：魚際間隙感染

27、； 　　中指和無名指腱鞘炎蔓延導(dǎo)致：掌中間隙。 　　2.臨床表現(xiàn) 　　均有全身癥狀：發(fā)熱、頭痛、WBC增高等。 　　A.掌中間隙感染： 　　掌心隆起，正常凹陷消失，皮膚緊張、發(fā)白、壓痛明顯，手背部水腫嚴(yán)重；中指、無名指和小指半屈位，被動(dòng)伸指引起劇痛。 　　B.魚際間隙感染： 　　掌心凹陷仍在，大魚際和拇指指蹼處腫脹并有壓痛。示指半屈，拇指外展略屈，活動(dòng)受限不能對掌。 　　3.治療 　　大劑量抗生素滴注。 　　局部早期處理同化膿性腱鞘炎。無好轉(zhuǎn)切開引流。 　　切口部位： 　　A.掌中間隙感染：中指和無名指指蹼掌面，不超過手掌遠(yuǎn)側(cè)橫紋，以免損傷掌淺動(dòng)脈弓。 　　B.魚際間

28、隙感染：大魚際最腫脹和波動(dòng)最明顯處。 　　注意：手掌部膿腫常表現(xiàn)為手背腫脹，切開引流時(shí)，切口應(yīng)在掌面而不是手背部。 　　 第四節(jié)　全身性感染 　　本節(jié)考點(diǎn)： 　?。?）種類 　?。?）臨床表現(xiàn)和診斷 　?。?）治療原則 　　（一）種類 　　兩種：膿毒癥和菌血癥（注意：不再沿用以往的“敗血癥”一詞）。 　?、倌摱景Y：是指因病原菌因素引起的全身性炎癥反應(yīng)，體溫、循環(huán)、呼吸、神志有明顯改變者。 　?、诰Y：是膿毒癥中的一種，即血培養(yǎng)檢出病原菌者。目前多指臨床有明顯感染癥狀的菌血癥。 　　注意：不限于拔牙、內(nèi)鏡檢查時(shí)，血液在短時(shí)間出現(xiàn)細(xì)菌的一過性菌血癥的概念。 　　全身

29、性感染不僅由于病原菌，還有其產(chǎn)物內(nèi)毒素、外毒素及其介導(dǎo)的炎癥介質(zhì)對機(jī)體的損害?？蓪?dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、感染性休克或MODS的發(fā)生。? 　　（二）臨床表現(xiàn)和診斷 　　1.?驟起寒戰(zhàn)，繼以高熱可達(dá)40-41℃，或低溫，起病急，病情重，發(fā)展快； 　　2.有全身中毒癥狀：頭痛、惡性、嘔吐、腹脹，面色蒼白或潮紅、出冷汗。神志淡漠或煩躁、譫妄和昏迷； 　　3.心率加快、脈搏細(xì)速，呼吸急促或呼吸困難； 　　4.可有肝脾腫大，嚴(yán)重者可出現(xiàn)黃疸、皮下瘀斑。 　　病情發(fā)展，可出現(xiàn)感染性休克、多器官功能不全乃至衰竭。 　　實(shí)驗(yàn)室檢查： 　　1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高達(dá)20-30×109/

30、L，或降低、核左移，出現(xiàn)毒性顆粒。 　　2.代謝失調(diào)，肝腎功能損害：酸中毒、氮質(zhì)血癥、溶血、尿中出現(xiàn)蛋白、血細(xì)胞、酮體等。 　　3.寒戰(zhàn)發(fā)熱時(shí)，抽血進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，較易發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。 　　診斷：膿毒癥的臨床鑒別 　 革蘭陽性 革蘭陰性 主要致病菌 金葡菌 大腸埃希菌、綠膿桿菌、變形桿菌 毒素 外毒素 內(nèi)毒素 常見原發(fā)病 癰、急性蜂窩組織炎、骨與關(guān)節(jié)化膿癥、大面積燒傷感染。 膽道、尿路、腸道感染，大面積燒傷感染。 寒戰(zhàn) 少見 多見 熱型 稽留或馳張熱 間歇熱，或體溫不升 皮疹 多見 少見 譫妄、昏迷 多見 少見 四肢厥冷、發(fā)紺 少見 多見

31、少尿無尿 不明顯 明顯 感染性休克 發(fā)生晚、持續(xù)短、血壓下降慢 發(fā)生早、持續(xù)長 轉(zhuǎn)移性膿腫 多見 少見 并發(fā)心肌炎 多見 少見 　　真菌性膿毒： 　?、侔l(fā)生基礎(chǔ)：原有細(xì)菌性感染經(jīng)廣譜抗生素治療。 　?、谥饕虏【喊咨钪榫?。 　?、叟R床表現(xiàn)：酷似革蘭染色陰性桿菌膿毒癥，周圍血象常有類白血病反應(yīng)。? 　　對臨床診斷或懷疑為膿毒癥者，應(yīng)做血和膿液的細(xì)菌培養(yǎng)。 　　為提高血培養(yǎng)陽性率，最好在預(yù)計(jì)寒戰(zhàn)、發(fā)熱前抽血，必要時(shí)可抽骨髓做細(xì)菌培養(yǎng)。 　?。ㄈ┲委熢瓌t 　　1.感染灶的處理：關(guān)鍵。 　　及時(shí)去除或處理原發(fā)病灶，包括引流膿腫，去除壞死組織和異物，去除壞疽

32、肢體，拔除留置的導(dǎo)管。 　　2.抗生素的應(yīng)用： 　　早期、大劑量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素，藥物敏感試驗(yàn)可指導(dǎo)用藥。 　　真菌性膿毒癥需停用廣譜抗生素，改用對原來感染有效的窄譜抗生素，并加用抗真菌藥。? 　　3.支持療法：包括反復(fù)、多次輸新鮮血，補(bǔ)充熱量和維生素。 　　4.對癥處理：控制高熱，糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。 　　 第五節(jié)　特異性感染 　　本章考點(diǎn)： 　?。?）破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)、診斷和防治 　?。?）氣性壞疽的臨床表現(xiàn)、診斷和防治 　?。?）真菌感染 　　（4）艾滋病與外科 　?。ㄒ唬┢苽L(fēng) 　　1.臨床表現(xiàn)： 　　致病菌：革蘭陽性厭氧菌——破傷風(fēng)桿菌 　　是

33、一種急性特異性感染，是一種毒血癥。 　?、贊摲冢浩骄?天左右。潛伏期越短，預(yù)后越差。 　　②前驅(qū)癥狀：全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、局部肌肉發(fā)緊、扯痛、反射亢進(jìn)。持續(xù)12～24小時(shí)。 　　③典型癥狀：在肌緊張性收縮（肌強(qiáng)直、發(fā)硬）的基礎(chǔ)上，陣發(fā)性強(qiáng)烈痙攣。最先是咀嚼肌，以后依次為面肌、頸項(xiàng)肌、背腹肌、四肢肌、膈肌和肋間肌。 　　相應(yīng)征象： 　?、倏嘈γ嫒荩簭埧诶щy（牙關(guān)緊閉）、蹙眉、口角下縮、咧嘴“苦笑”； 　　②角弓反張：背腹肌同時(shí)收縮時(shí)，因背肌力量大，而出現(xiàn)角弓反張。 　　持續(xù)性呼吸肌群和膈肌痙攣可引起呼吸停止、窒息，甚至死亡。 　　在持續(xù)肌肉緊張收縮基礎(chǔ)上，任何輕微刺

34、激均可誘發(fā)全身肌群痙攣和抽搐。 　　每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，即使在間歇期肌肉也不能完全松弛。 　　疾病期間，病人神志始終清醒，病程一般為3～4周，從第2周開始，癥狀逐漸減輕。 　　并發(fā)癥：窒息、肺部感染、酸中毒、循環(huán)衰竭。 　　2.診斷 　　根據(jù)受傷史和臨床表現(xiàn)，診斷不難。 　　對只有前驅(qū)癥狀者，鑒別診斷（重要！）： 　?、倩撔阅X膜炎：無陣發(fā)性痙攣，有頭痛、高熱、噴射性嘔吐，神志有時(shí)不清，腦脊液壓力高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高； 　?、诳袢。河斜化偣?、貓咬傷史，以吞咽肌抽搐為主； 　?、燮渌猴D下頜關(guān)節(jié)炎、子癇、癔病。 　　3.預(yù)防 　　預(yù)防破傷風(fēng)發(fā)生的關(guān)鍵： 　　創(chuàng)傷后早

35、期徹底清創(chuàng)，改善局部循環(huán)（因破傷風(fēng)梭菌是厭氧菌）。 　　最可靠的方法：注射破傷風(fēng)類毒素。 　　（1）自動(dòng)免疫：皮下注射破傷風(fēng)類毒素，2年內(nèi)共3次，可獲得5～10年的有效抗毒素水平。這類人群傷后只需注射類毒素0.5ml即可預(yù)防破傷風(fēng)。（目前尚難推廣）。 　?。?）被動(dòng)免疫（臨床常用） 　　對未注射過類毒素者，遇到污染明顯的傷口、細(xì)而深的刺傷、嚴(yán)重的開放性損傷、清創(chuàng)不徹底的傷口、陳舊性創(chuàng)傷的再次手術(shù)需肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素1500-3000U。 　　盡早注射有預(yù)防作用，但其作用短暫，有效期10天左右。因此，對深部創(chuàng)傷，潛在厭氧菌感染可能的患者，1周后追加一次。 　　注射前需做皮內(nèi)敏感試驗(yàn)

36、。 　　4.治療 　　（1）正確處理傷口 　　及時(shí)徹底清創(chuàng)，去除壞死組織和異物 　　戰(zhàn)傷一般不予縫合 　　污染嚴(yán)重的傷口可用3%過氧化氫溶液沖洗 　　（2）抗毒素使用（目的：中和游離的毒素） 　　只在早期有效。 　　一般用量1萬～6萬U，分別肌注和靜滴，靜滴時(shí)加入5%葡萄糖溶液500～1000ml，緩慢滴入。連續(xù)應(yīng)用或加大劑量并無意義，且易致過敏反應(yīng)和血清病。 　　人體破傷風(fēng)免疫球蛋白在早期有效，3000～6000U，只需注射1次。 　　（3）鎮(zhèn)靜和解除痙攣： 　　避免聲光刺激。 　?、佥p者：地西泮、巴比妥鈉、10%水合氯醛等鎮(zhèn)靜劑和安眠藥； 　?、谳^重者：冬眠1號合

37、劑（氯丙嗪+異丙嗪）靜脈滴入； 　?、鄢榇?yán)重者：肌注硫噴妥鈉（警惕喉頭痙攣和呼吸抑制，最好用于氣管切開病人）。 　?。?）防治并發(fā)癥：主要并發(fā)癥在呼吸道，如窒息、肺不張、肺部感染等。因此要保持呼吸道通暢，必要時(shí)可行氣管切開術(shù)。 　?。?）維持水、電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充營養(yǎng)，使用青霉素或甲硝唑抑制破傷風(fēng)桿菌并預(yù)防其他感染。 　?。ǘ庑詨木? 　　致病菌：梭狀芽胞桿菌， 　　主要發(fā)生在肌肉廣泛壞死的病人。 　　1.臨床表現(xiàn) 　　潛伏期一般1～4天，亦可短至8～10小時(shí) 。 　　臨床特點(diǎn)：病情在12-24小時(shí)內(nèi)全面迅速惡化。煩躁不安，夾有恐懼和欣快感；皮膚口唇變白，大量出汗、脈搏快

38、速、體溫逐步上升。可發(fā)生溶貧、黃疸、血紅蛋白尿、酸中毒。 　?、僮畛踝杂X患部沉重，有包扎過緊感，隨后出現(xiàn)脹裂樣劇痛。止痛劑無效。患部明顯腫脹。 　?、趥谟写罅繚B出物，可滲濕厚層敷料，當(dāng)移除敷料時(shí)可見氣泡冒出。傷口周圍有捻發(fā)音。 　?、塾捎诰植繌埩Γつw受壓發(fā)白，淺部靜脈回流障礙，皮膚表面可出現(xiàn)大理石樣斑紋。 　　④傷口有惡臭：組織分解、液化、腐敗和大量產(chǎn)氣（硫化氫）。 　　2.診斷 　　早期診斷和及時(shí)治療是保存?zhèn)屯炀壬年P(guān)鍵。 　　診斷氣性壞疽的3個(gè)重要依據(jù)： 　?、賯谥車つw有捻發(fā)音； 　?、趥趦?nèi)分泌物涂片檢查有大量革蘭染色陽性的粗大桿菌； 　?、踃線檢查：傷

39、口肌群間有氣體。 　　診斷時(shí)需要鑒別的情況： 　?、俳M織間積氣不限于梭狀芽孢桿菌感染。如：食管因手術(shù)破裂溢氣，也可有皮下氣腫，捻發(fā)音。鑒別點(diǎn)：無全身癥狀，能自行吸收。 　?、诩嫘孕柩蹙绱竽c桿菌、克雷白菌的感染也產(chǎn)生氣體。鑒別點(diǎn)：主要是CO2，屬可溶性氣體，不大量積聚，無特殊臭味。 　?、蹍捬跣枣溓蚓伯a(chǎn)氣。鑒別點(diǎn)：造成的損害是蜂窩織炎、肌炎，全身癥狀輕，預(yù)后好。 　　3.預(yù)防 　　預(yù)防氣性壞疽最可靠的方法：盡早徹底清創(chuàng)。 　?、僮詈迷趥?小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，超過6小時(shí)亦應(yīng)在使用大量抗生素條件下進(jìn)行清創(chuàng)。 　?、?%過氧化氫或1：1000高錳酸鉀溶液沖洗和濕敷。 　?、矍鍎?chuàng)前后使用

40、青霉素和甲硝唑有較好的預(yù)防作用。 　　④病人應(yīng)隔離，用過的衣物、敷料、器械應(yīng)單獨(dú)處理，以防交叉感染。 　　4.治療 　?。?）急癥清創(chuàng)： 　　在病變區(qū)做廣泛、多處切開。敞開傷口。 　　充分顯露探查，徹底清除變色、不收縮、不出血的肌肉。 　　A.應(yīng)整塊切除肌肉，包括起止點(diǎn)。 　　B.如感染限于某一筋膜腔：切除該筋膜腔的肌群。 　　C.如整個(gè)肢體廣泛感染：果斷截肢，挽救生命。 　　（2）抗生素：首選青霉素。大劑量使用。其他紅霉素和硝咪唑類（甲硝唑、替硝唑）也有一定療效。 　?。?）高壓氧療法：提高組織間含氧量。 　?。?）全身支持療法：對癥治療，少量多次輸血，糾正水、電解質(zhì)代

41、謝失衡，加強(qiáng)營養(yǎng)。 　　真菌感染和AIDS病與外科這兩部分參考8年制教材。 　?。ㄈ┱婢腥? 　　1.病因： 　　真菌通常存在于正常人的口腔、呼吸道和陰道，是典型的條件致病菌。 　　發(fā)生真菌感染的因素有： 　?、倏股卮罅俊⒊掷m(xù)應(yīng)用下導(dǎo)致菌群失調(diào)； 　?、诨A(chǔ)疾病重，加上免疫抑制劑和激素的應(yīng)用； 　?、坶L期留置靜脈導(dǎo)管。 　　真菌感染分為兩類：淺部與深部真菌感染。 　　在外科感染中，多見的是深部真菌感染。念珠菌發(fā)生率最高。其他有曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌。 　　2.深部念珠菌感染的臨床表現(xiàn) 　　病情發(fā)展，病程遷延，對常規(guī)抗生素治療不起反應(yīng)。? 　?、傧朗芾郏菏秤?/p>

42、減退、進(jìn)食不適或胸骨后疼痛?？谇弧⑹彻苷衬び谢野准倌じ街木?，形成潰瘍甚至壞死。腸道感染者可出現(xiàn)腹瀉、腹脹、黑便及偽膜性腸炎。 　?、诿谀虻朗芾郏耗蝾l、尿急、尿痛、血尿、膿尿。累及腎和輸尿管可有發(fā)熱、腰痛及尿液渾濁。 　　③呼吸道：咳嗽、粘液膠樣痰，可帶血絲。支氣管鏡檢：粘膜菌斑。 　　3.診斷 　　在有真菌感染的致病因素下出現(xiàn)不同于一般細(xì)菌感染的臨床表現(xiàn)，應(yīng)警惕有真菌感染的可能性。 　　血培養(yǎng)陽性率低，尿液檢查有時(shí)可找到真菌，創(chuàng)面真菌感染可用組織活檢確診。 　　有大量假菌絲存在，說明念珠菌處于致病狀態(tài)。 　　4.防治 　　對基礎(chǔ)病重、免疫功能低下者，如長期應(yīng)用抗生素，可預(yù)防

43、性使用抗真菌藥物。 　　靜脈留置導(dǎo)管者，應(yīng)注意防治污染。 　　根據(jù)真菌感染的病因采用不同治療方法，如停用或更換抗生素，拔除導(dǎo)管，同時(shí)使用抗真菌藥物。 　　在使用抗真菌藥物時(shí)要特別注意肝、腎功能檢查。 　　創(chuàng)面真菌感染一旦侵入組織，應(yīng)緊急廣泛清創(chuàng)，并使用抗真菌藥。 　　（四）艾滋病與外科 　　獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS） 　　病原：人類免疫缺陷病毒（HIV） 　　傳染源為HIV攜帶者和感染初期無癥狀者? 　　1.病因和病理 　　AIDS傳播途徑： 　　同性或異性性交傳染 　　共用注射毒品的注射器 　　接受沾染HIV的全血或血制品 　　母嬰垂直傳播 　　HIV主要

44、侵及T輔助淋巴細(xì)胞，血液T細(xì)胞數(shù)減少，導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能降低。 　　機(jī)體免疫能力的嚴(yán)重缺陷，助長了各種細(xì)菌、真菌和病毒的感染，還會(huì)助長某些惡性腫瘤的生長。 　　2.臨床表現(xiàn) 　　AIDS病人經(jīng)過隱性感染階段后可出現(xiàn)多種臨床癥狀。 　　如體重降低、發(fā)熱、無力、淋巴結(jié)腫大等全身癥狀，還可出現(xiàn)皮炎、口腔炎、腹瀉、便血、咳嗽、咯血、呼吸困難、頭痛、性格改變、尿便失禁等多個(gè)系統(tǒng)癥狀。? 　　外科常見的AIDS病變： 　?。?）肛門直腸疾?。焊刂莛喑Ｒ?。還有肛周膿腫、肛瘺、肛裂等。 　?。?）結(jié)腸炎：條件感染病原體引發(fā)。如CMV（巨細(xì)胞病毒），以右半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸。 　?。?）闌尾：發(fā)

45、熱及WBC增高不常出現(xiàn)。 　?。?）食管：食管潰瘍。1/3可出現(xiàn)吞咽困難和胸骨后不適。 　　（5）胃及小腸：潰瘍。CMV引起。 　?。?）肝膽系統(tǒng)：85%同時(shí)還有乙肝。膽囊炎。 　　（7）卡氏肺囊蟲肺炎。 　　3.診斷 　　主要用血清學(xué)試驗(yàn)檢測。 　　臨床診斷時(shí)要重視鑒別究竟是否與AIDS相關(guān)，尤其對急腹癥病人和血清學(xué)試驗(yàn)假陰性病人。 　　詳細(xì)詢問發(fā)病前的病史，對現(xiàn)在病情進(jìn)行綜合分析，將有助于鑒別診斷。? 　　4.治療 　　與外科相關(guān)的外科疾病仍需按外科原則處理，包括手術(shù)、放療、化療，各種感染按致病菌種類用藥。? 　　病因治療：尚無特效藥。 　　5.預(yù)防 　　識別HI

46、V的攜帶者，已診斷的HIV病人和HIV血清學(xué)試驗(yàn)陽性者，與HIV病人密切接觸者。 　　醫(yī)務(wù)人員防護(hù)：為AIDS病人施行手術(shù)和傷口處理的人員，應(yīng)戴雙層手套，避免被銳器損傷，接觸病人的傷口、血液、組織標(biāo)本后，必須及時(shí)徹底清洗。? 　　用于接觸病人的器械用品，盡量選擇一次性制品。 　　嚴(yán)格選擇獻(xiàn)血者和移植供體，不濫用血制品。 　　 第六節(jié)　抗菌藥的外科應(yīng)用原則 　　本節(jié)考點(diǎn)： 　　抗菌藥的外科應(yīng)用原則? 　　 　　外科感染常需要外科處理，假如存在壞死組織不清除、膿腫不引流或梗阻未解除，一味依賴抗生素，不但感染無法控制，還將招致耐藥菌群的產(chǎn)生、微生物生態(tài)的失衡以及其他的毒副作用。

47、 　　必須重視的一條外科原則:抗菌藥物不能取代外科處理，更不可依賴藥物而忽視無菌操作。 　　復(fù)習(xí)提示 　　本部分重點(diǎn)注意準(zhǔn)備“下列說法哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？”題型。 　　1.適應(yīng)證 　　化膿性感染中：急性蜂窩織炎、丹毒、急性手部感染、急性骨髓炎、急性腹膜炎、急性膽道感染等需應(yīng)用抗生素。 　　表淺、局限的感染：如毛囊炎、癤、傷口表面感染等，則不需應(yīng)用。 　　對多種特異性感染如破傷風(fēng)、氣性壞疽等，則應(yīng)選用有效抗菌藥。 　　需預(yù)防性用藥的 　　1.潛在繼發(fā)感染率高者： 　　嚴(yán)重污染的軟組織創(chuàng)傷 　　開放性骨折 　　火器傷 　　腹腔臟器破裂 　　結(jié)腸手術(shù) 　　2.一旦感染后果嚴(yán)重

48、者： 　　風(fēng)濕病或先天性心臟病手術(shù)前后 　　人工材料體內(nèi)移植術(shù) 　　手術(shù)的預(yù)防性抗菌藥應(yīng)用 　　應(yīng)根據(jù)手術(shù)野的局部感染或污染的程度，選擇用藥的時(shí)機(jī)并縮短用藥時(shí)間。 　　有效及合理的用藥應(yīng)在術(shù)前1小時(shí)或麻醉開始時(shí)自靜脈滴入；如自肌內(nèi)注射，則始自術(shù)前2小時(shí)。 　　如手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中還可追加一次劑量，一般均在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥。 　　2.藥物的選擇和使用 　　2.1選擇的依據(jù): 　　（1）敏感 　　應(yīng)用抗菌藥物目的是抗菌，前提是選用的藥物需針對病原菌。 　　理想的方法是及時(shí)收集有關(guān)的體液、分泌物，進(jìn)行微生物檢查和藥物敏感試驗(yàn)，據(jù)之選擇或調(diào)整抗菌藥品種。? 　　“經(jīng)驗(yàn)性用藥”

49、，藥物的最佳療效在感染的早期，為此還需要“經(jīng)驗(yàn)性用藥”，特別對一些危重病人，不能錯(cuò)失時(shí)機(jī)。 　　經(jīng)驗(yàn)的來源： 　?、俳Y(jié)合感染部位分析： 　　皮膚、皮下組織的感染，以革蘭陽性球菌居多，如鏈球菌、葡萄球菌等； 　　腹腔、會(huì)陰、大腿根部感染時(shí)，常見腸道菌群，包括厭氧菌。? 　?、诰植壳闆r判定 局部情況 可能感染菌 炎癥反應(yīng)較明顯，炎癥擴(kuò)散快，易形成蜂窩織炎、淋巴管炎等，膿液較稀薄，有時(shí)為血性 鏈球菌 化膿性反應(yīng)較明顯，膿液稠厚，易有灶性破壞 葡萄球菌 敷料易見綠染，與壞死組織共存時(shí)有霉腥味 綠膿桿菌 有硫化氫、氨等特殊糞臭味，出現(xiàn)表皮下氣腫 厭氧菌 　?、劢Y(jié)合病情分析

50、： 　　病情急劇，較快發(fā)展為低溫，低白細(xì)胞、低血壓、休克者以革蘭陰性桿菌感染居多； 　　病情發(fā)展相對較緩，以高熱為主、有轉(zhuǎn)移性膿腫者，以金葡菌為多； 　　病程遷延，持續(xù)發(fā)熱，口腔黏膜出現(xiàn)霉斑，對一般抗生素治療反應(yīng)差時(shí)，應(yīng)考慮真菌感染。 　?。?）組織分布能力 　　現(xiàn)有的藥物監(jiān)測都是血清濃度,而非組織濃度。 　　舉例：慶大霉素對顱內(nèi)感染菌敏感,但通過BBB分布到CSF的能力不如氯霉素,故應(yīng)選擇后者。 　　2.2使用的三個(gè)問題 　?、賱┝繂栴}:加量/減量? 　　抗菌藥物的劑量一般按體重計(jì)算，還要結(jié)合年齡和腎功能、感染部位而綜合考慮。 　　A.年齡:老年人/新生兒減量. 　　B

51、.有腎功能障礙的病人，更要注意延長兩次用藥的間隔時(shí)間。 　　C.感染部位: 　　顱內(nèi)，除選用較易穿透“血腦屏障”的藥物外，如所選藥物的毒性不大，應(yīng)予增量。 　　漿膜腔、滑液囊等部位，抗生素濃度一般只為血清濃度的一半，亦應(yīng)適當(dāng)增量。 　　尿路感染，因多數(shù)抗菌藥物均自腎排泄，在尿液中的濃度常數(shù)倍于血中的濃度，以較小劑量就可滿足需要，只在透析療法期間，用藥劑量可予加大。 　?、诮o藥途徑問題 　　對危重、暴發(fā)的全身性感染，給藥途徑應(yīng)選靜脈。 　　③聯(lián)合用藥問題 　　因外科感染常為多數(shù)菌感染，危重情況下可聯(lián)合用藥，較好的組合是第三代頭孢菌素加氨基糖苷抗生素，必要時(shí)加用抗厭氧菌的甲硝唑。

52、 　　一般情況下，可單用者不聯(lián)合；可用窄譜者不用廣譜。 　　抗菌藥物一經(jīng)使用，就應(yīng)注意其毒副作用 　　 　　習(xí)題 　　深部膿腫的特點(diǎn)是（　）。 　　A.局部紅、腫、熱、痛明顯 　　B.局部波動(dòng)感明顯 　　C.全身中毒癥狀不明顯 　　D.局部水腫，但無壓痛 　　E.局部水腫，壓痛明顯，穿刺可抽到膿液 　　【答疑編號500711080301：針對該題提問】 ? 『正確答案』E 　　上唇癰易并發(fā)（　）。 　　A.面部蜂窩組織炎 　　B.眼瞼炎 　　C.口腔炎 　　D.牙齦炎 　　E.化膿性海綿狀靜脈竇炎 　　【答疑編號5007110803

53、02：針對該題提問】 ? 『正確答案』E 　　外科清創(chuàng)術(shù)的原則是（?。? 　　A.徹底清除創(chuàng)口內(nèi)污物及異物 　　B.創(chuàng)面止血 　　C.切除失活組織 　　D.一期縫合傷口 　　E.傷口內(nèi)置引流物? 　　【答疑編號500711080303：針對該題提問】 ? 『正確答案』A 　　哪些疾病易引起丹毒反復(fù)發(fā)作（?。?。 　　A.下肢靜脈炎 　　B.深靜脈血栓 　　C.足癬和絲蟲病 　　D.甲溝炎 　　E.血栓閉塞性脈管炎 　　【答疑編號500711080304：針對該題提問】 ? 『正確答案』C

54、 　　真菌性膿毒癥主要致病菌（　）。 　　A.粗球孢子菌 　　B.黃曲霉菌 　　C.白色念珠菌 　　D.皮炎芽生菌 　　E.毛發(fā)癬菌 　　【答疑編號500711080305：針對該題提問】 ? 『正確答案』C 　　預(yù)防氣性壞疽最可靠的方法是（　）。 　　A.大量使用抗厭氧菌抗生素 　　B.隔離患者 　　C.敞開傷口 　　D.徹底清創(chuàng) 　　E.無菌操作 　　【答疑編號500711080306：針對該題提問】 ? 『正確答案』D 　　患者腰骶部大面積皮膚撕脫傷，持續(xù)使用抗生素后15天，出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.8℃，

55、此時(shí)考慮（?。?。 　　A.更換抗生素 　　B.二重感染 　　C.膿毒癥 　　D.MODS? 　　E.感染性休克 　　【答疑編號500711080307：針對該題提問】 ? 『正確答案』B 　　患者因足搔癢后皮膚破潰，繼而小腿及大腿中下段出現(xiàn)一紅線，壓痛，患肢輕度腫脹，考慮診斷（?。? 　　A.丹毒 　　B.急性靜脈炎 　　C.急性淋巴結(jié)炎 　　D.急性淋巴管炎 　　E.急性蜂窩組織炎 　　【答疑編號500711080308：針對該題提問】 ? 『正確答案』D 　　A.金葡菌 　　B.溶血性鏈球菌 　　C.大

56、腸桿菌 　　D.綠膿桿菌 　　E.變形桿菌 　　1.膿液稠厚，有惡臭或糞臭（　）。 　　【答疑編號500711080309：針對該題提問】 ? 『正確答案』C 　　2.膿液稠厚，黃色，不臭（?。?。 　　【答疑編號500711080310：針對該題提問】 ? 『正確答案』A 　　3.大面積燒傷創(chuàng)面感染最常見（　）。 　　【答疑編號500711080311：針對該題提問】 ? 『正確答案』D 　　4.對大多數(shù)抗生素不敏感，膿液有惡臭（　）。 　　【答疑編號500711080312：針對該題提問】

57、 ? 『正確答案』E 　　5.丹毒的致病菌 　　【答疑編號500711080313：針對該題提問】 ? 『正確答案』B 　　A.金葡菌 　　B.乙型溶血性鏈球菌 　　C.β溶血性鏈球菌? 　　D.變形桿菌 　　E.綠膿桿菌 　　1.癤的常見致病菌（?。?。 　　【答疑編號500711080314：針對該題提問】 ? 『正確答案』A 　　2.癰的常見致病菌（?。?。 　　【答疑編號500711080315：針對該題提問】 ? 『正確答案』A 　　3.急性蜂窩組織炎的

58、致病菌（?。?。 　　【答疑編號500711080316：針對該題提問】 ? 『正確答案』B 　　4.新生兒皮下壞疽的致病菌（?。?。 　　【答疑編號500711080317：針對該題提問】 ? 『正確答案』A 　　5.丹毒的致病菌（　）。 　　【答疑編號500711080318：針對該題提問】 ? 『正確答案』C 　　考點(diǎn)回顧： 　　皮膚和軟組織化膿性感染、特異性感染為重點(diǎn) 　　二重感染是指長期使用廣譜抗生素，可使敏感菌受到抑制，而一些不敏感菌（如真菌）乘機(jī)生長繁殖，產(chǎn)生新的感染現(xiàn)象。 　　

59、口底、頜下頸部急性蜂窩組織炎引起的最嚴(yán)重后果是窒息、呼吸困難。 　　丹毒是皮膚及其淋巴管的急性炎癥。 　　外科感染常見的致病菌中，白色念珠菌引起特異性感染。 　　膿性指頭炎早期行切開引流的指征是出現(xiàn)搏動(dòng)性疼痛。 　　面部危險(xiǎn)三角區(qū)癤的主要危險(xiǎn)是可導(dǎo)致海綿狀靜脈竇炎。 　　新生兒皮下壞疽不是特異性感染，是蜂窩織炎。 　　破傷風(fēng)最早出現(xiàn)強(qiáng)烈收縮的肌肉是咀嚼肌。 　　特異性感染的疾病種類。 　　真菌性膿毒癥臨床表現(xiàn)類似革蘭陰性桿菌膿毒癥。 　　廣譜抗生素治療中發(fā)生真菌感染，除選用抗真菌藥物外，宜換用窄譜抗生素。 　　混合感染時(shí)應(yīng)聯(lián)合使用抗生素。 　　全身情況不良病人使用廣譜抗生素。