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1、泌尿外科 2016年 8月23日,護理安全警示教育案例,“病人以性命相托，我們怎能不誠惶誠恐，如臨深淵，如履薄冰?！?著名內(nèi)科專家、醫(yī)學(xué)教育家張孝騫,你在工作中的任何一點疏忽都有可能危害到自己和他人的身體乃至生命。,發(fā)生在我們身邊的事,案例2： M玉和N玉二位患者同名不同姓，即兩位患者名字僅一字之差。護士將患者M玉的電腦治療單誤打成N玉，并將治療單貼在N玉輸液患者的輸液瓶上，正準備給N玉配藥時因其他患者呼叫拔針而離開。某實習(xí)生未嚴格查對，按照錯誤的治療單加藥后，將M玉的藥輸給了N玉。約10分鐘左右患者發(fā)現(xiàn)藥物不對，護士立即拔針，患者無反應(yīng)。 （M玉用藥為阿奇霉素，N玉用藥為林可霉素，患者無不良
2、反應(yīng)。）,以上查對制度不嚴案例分析,根據(jù)文獻報道，給藥問題在醫(yī)院風(fēng)險管理問題中占首位。給藥疏漏、給藥錯誤、給藥延誤等方面，問題出現(xiàn)的原因主要是查對制度執(zhí)行不好。不認真執(zhí)行各種查對制度在不良事件中占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，在給病人輸液、輸血時未能將液體瓶上的標簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液單、輸血單認真核對，而造成差錯。,案例6：實習(xí)護士送錯標本的風(fēng)險事件案例分析,病例介紹； 患者A，女性，74歲，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，由“120”接急診室搶救。在搶救過程中患者出現(xiàn)間斷性嘔吐鮮血200ml，給予胃腸減壓引出600ml血性胃內(nèi)容物，根據(jù)病情擴容輸入紅細胞懸液，據(jù)醫(yī)囑
3、查血常規(guī)及血型。因在搶救此患者前搶救室收治了另一位低血糖休克的B患者，也抽了血常規(guī)標本未及時送檢。一實習(xí)護士匆忙之中取錯標本將B患者的標本給A患者檢驗，因檢驗結(jié)果與化驗單診斷不符，檢驗師提出懷疑，電話通知當班護士，經(jīng)查對發(fā)現(xiàn)送錯標本，后給A患者重抽血檢驗避免了一起差錯事件的發(fā)生。,專家意見及點評： 此案例屬于直接護理風(fēng)險，由護理人員的行為所致。雖經(jīng)檢驗人員的質(zhì)疑后未發(fā)生嚴重的后果，但通過重新抽血也給患者帶來了痛苦。 此案例存在兩方面的問題： （1）實習(xí)學(xué)生未嚴格履行查對制度，查對的概念未在腦中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、診斷、檢驗項目匆匆送走了標本。 （2）暴露出帶教工作中弊端，實習(xí)生
4、脫離老師獨自操作，未做到帶教工作“放手不放眼”的原則，違反第四章第十九條：“護理專業(yè)在校生進行專業(yè)實習(xí)，必須按照衛(wèi)生部的有關(guān)規(guī)定在護士的指導(dǎo)下進行?！?,專家調(diào)查分析結(jié)論： 新生兒科建筑布局和工作流程不合理，人流與物流相互交叉；對部分新生兒使用的物品和器具采用了錯誤的消毒方法；醫(yī)務(wù)人員沒有規(guī)范地進行手衛(wèi)生；用于新生兒的肝素封管液無使用時間標識等。據(jù)對部分醫(yī)務(wù)人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進行檢測，發(fā)現(xiàn)細菌超標嚴重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。是一起嚴重醫(yī)院感染事件。,我院68月發(fā)生護理不良事件統(tǒng)計, 共上報15例： 給藥錯誤5例: 33% （
5、其中給藥延遲3例，劑量錯誤1例、姓名錯誤1例） 自行拔針2例 輸液外滲2例 標本錯誤2例 非計劃拔管:1例 輸液反應(yīng)1例 自行外出1例 其他1例,患者自行拔針致重新輸液案例分析,案例簡介：責任護士未及時將臨時輸液添加在輸液執(zhí)行單上并告知患者，輸液完畢后，家屬自行拔針。責任護士巡視病房時發(fā)現(xiàn)，向患者及家屬道歉，做好解釋工作取得諒解，重新給予輸液。 事件原因分析： 1、責任護士未執(zhí)行操作流程，把臨時醫(yī)囑添加在輸液執(zhí)行單上。 2、溝通不良，由于工作忙未能及時與患者進行溝通，導(dǎo)致因未及時治療而造成患者的不滿。 3、巡視病房不及時。,應(yīng)用化療泵忘記打開調(diào)節(jié)夾案例分析,案例簡介： 白班責任護士17點40分
6、為患者接化療泵輸注藥物，忘記打開調(diào)節(jié)夾。至次日7點30分，患者家屬發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)夾關(guān)閉，通知值班護士打開，化療藥物才開始輸入。 事件原因分析： 1、責任護士對化療泵操作流程不熟練。 2、未嚴格交接班制度，夜班護士巡視病房不認真。 3、護士長監(jiān)督力度不夠，特別是重點環(huán)節(jié)、重點時段的管理。,住院患者自行外出的事件案例,案例簡介： 責任護士于11點巡視病房未見病人及家屬，以為家屬帶病人外出活動了，12點家屬到護士站匯報說，病人不見了，責任護士隨即與家屬一起尋找，并通知護士長、科主任。查看監(jiān)控錄像發(fā)現(xiàn)病人從一樓走出，13:30分病人家里打來電話，說病人回家了。,事件分析： 此案例屬于間接護理風(fēng)險，由于患者
7、的違醫(yī)行為所致。 （1）為了保障患者安全，規(guī)定患者自入院后所有的生活及治療在病房進行，一般不得外出。 （2）本案例是由于患者不遵守醫(yī)院規(guī)章制度造成的，患者脫離醫(yī)護人員的視野，發(fā)生病情變化及其他意外(如摔跤)醫(yī)務(wù)人員不能控制。 （3）護理人員要進行有效的宣教，告知住院期間的一切須知，包括不能外出。 （4）科室制定該類事件的應(yīng)急預(yù)案并進行演練。,治療本查對不認真致藥物劑量錯誤案例,案例簡介： 患者x月x日醫(yī)囑NS100ml+奧美拉唑80mg靜滴qd,改為NS100ml+奧美拉唑40mg靜滴bid.當日未執(zhí)行，電腦錄奧美拉唑80mgbid（處理醫(yī)囑正確），治療護士審核未發(fā)現(xiàn)錯誤，當班查對醫(yī)囑及第二天
8、查對治療單、液體瓶，均未發(fā)現(xiàn)錯誤，直到第三天靜脈輸液查對時發(fā)現(xiàn)，立即報告護士長、科主任，立即改正。 原因分析 （1）在執(zhí)行給藥環(huán)節(jié)兩人查對只看到藥名，沒有注意劑量的改變。 （2）醫(yī)囑查對時精力不集中，粗心大意，流于形式。 （3）責任護士對病人病情改變及用藥目的不能掌握。,輸液外滲引起肢體紅腫案例,案例簡介： 患者手術(shù)后應(yīng)用止痛泵鎮(zhèn)痛，輸液結(jié)束4小時后，患者感穿刺部位（手腕部）上方脹痛，輕微紅腫，考慮為止痛泵藥液外滲引起，取下留置針未做處理。次日，患者左上肢紅腫、瘙癢，用50%硫酸鎂濕敷，用藥12小時后紅腫消失。觀察兩天無異常。 原因分析： （1）留置針在手腕部，固定不牢固，活動容易引起針芯脫出
9、血管外致藥液滲出。 （2）責任護士巡視病房不及時。 （3）發(fā)現(xiàn)液體外滲時未積極處理。,違反操作規(guī)程致氧氣不通案例,案例介紹： 患者手術(shù)后返回病房，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入、心電監(jiān)護，主管醫(yī)生觀察患者供氧不足，血氧飽和度維持在80%左右，多方查找原因，發(fā)現(xiàn)氧氣管道未與濕化瓶連接，屬無效吸氧。立即更換吸氧管，正確連接。血氧飽和度隨即上升至95%，患者缺氧癥狀改善。 原因分析： （1）新護士違反操作規(guī)程，接錯氧氣管道接口，未檢查氧氣管道是否通暢。 （2）該事件發(fā)生在周日下午，節(jié)假日護士工作松懈。 （3）護士長對新入科護士培訓(xùn)不到位，對重點人群、重點時段缺乏有效的管理。,引發(fā)護理不良事件的四個基本要素,護理
10、不良事件,,違反操作規(guī)程,,責任心不強,,,不遵守規(guī)章制度,,技術(shù)水平低,小細節(jié)、大事件,容易被忽視的細節(jié)往往造成難以挽回的損失！ 一個滑落在跑道上的小鐵片造成了空難 一個小小的零件不合格造成航天飛機爆炸 一份電文翻譯錯誤造成一場戰(zhàn)役的失敗 一個錯誤可能造成病人損傷甚至死亡 。,護理安全管理制度 護理缺陷管理制度 護理風(fēng)險評估制度 核心制度 應(yīng)急預(yù)案,規(guī)章制度,護理安全管理制度,1.嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。 2.嚴格執(zhí)行查對制度。 3.毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時開處方補齊，每
11、班交接并登記。 4.內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標識。對包裝相似、聽似、類似的藥品，有警示標識。 5.各種搶救器械保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時補充，專人管理，每日清點一次并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。,護理安全管理制度,6.消毒供應(yīng)中心供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放。 7. 對于有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班，防止意外事故的發(fā)生。 8. 工作場所及病區(qū)內(nèi)嚴禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、 電磁爐、電飯鍋等電器，確保用電安全。 9. 制定并落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護理 預(yù)案。 10.對于護理不良事件，科室應(yīng)及時組織討論，認真整改并上報護理部。,護理工作環(huán)環(huán)相扣！ 護理安全人人有責！ 工作中留心每一件事， 認真對待每一項工作； 你就會勝任護理工作， 避免不良事件的發(fā)生。,謝謝聆聽,
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