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1、1,急性腦梗塞及溶栓治療,單曉琳 內(nèi)分泌一科,還能溶栓嗎？,溶栓安全嗎？ 應該溶栓嗎？ 使用什么藥物溶栓？ 藥物劑量如何？ 如何臨床管理？ 如何監(jiān)測？如何護理？ 如果不進行溶栓治療會怎樣？,腦血栓形成的病理生理學,缺血半暗帶的形成、演變和臨床意義 急性腦梗死病灶是由中心壞死區(qū)及其周圍的缺血半暗帶（ischemic Penumbra ）組成。 急性腦梗死發(fā)生后，在中心壞死區(qū)的周圍形成缺血半暗帶。缺血半暗帶內(nèi)仍有側(cè)支循環(huán)存在，可獲得部分血液供給，尚有大量可存活的神經(jīng)元。如果血流迅速恢復，損傷是可逆的，腦代謝障礙可恢復，神經(jīng)細胞仍可存活并恢復功能。 保護缺血半暗帶區(qū)的神經(jīng)元是急性腦梗死治療成功的關鍵
2、。,早期再灌注治療是缺血性腦卒中救治的關鍵必須分秒必爭,缺血半暗帶(可逆性腦損傷),Gonzlez RG. AJNR Am J Neuroradiol. 2006 Apr;27(4):728-35. Saver JF. Stroke 2006;37:263-266.,未治療的缺血性腦卒中患者，缺血區(qū)每分鐘將有190萬個神經(jīng)元死亡10,早期溶栓再灌注治療，有利于挽救可逆性腦損傷9,缺血中心區(qū)(不可逆性腦損傷),缺血性卒中治療現(xiàn)狀,靜脈溶栓 動脈溶栓 動靜脈聯(lián)合溶栓 機械溶栓,溶栓治療的時間窗,前循環(huán) 靜脈內(nèi)溶栓的時間窗為3小時 動脈內(nèi)溶栓的時間窗為6小時 后循環(huán) 靜脈或動脈的溶栓時間窗可達12小
3、時,缺血性卒中的初步診斷,發(fā)病 時間,發(fā)病時間:是患者最后看起來正常狀態(tài)的時候為發(fā)病時間，而不是癥狀出現(xiàn)時間,7,異常灌注的區(qū)域可以是壞死組織或存在壞死風險的組織 結(jié)合彌散及灌注影像可以幫助我們確認那些存在壞死風險的組織，亦即所謂的缺血半影區(qū),在左側(cè)首先一個DWI顯示一個不可逆的壞死 中間圖像顯示灌注不足的范圍更大 右側(cè)是彌散-灌注的結(jié)合像 藍色顯示缺血半影區(qū)，這些組織是可以通過治療獲得恢復的,Diffusion in yellow. Perfusion in red. Mismatch in blue is penumbra.,發(fā)病一小時后行MR掃描，你發(fā)現(xiàn)了什么？,DWI序列上顯示一個右側(cè)
4、大腦中動脈供血區(qū)的廣泛的彌散受阻 基底節(jié)同時受累 彌散成像病變范圍與DWI一致，說明病變屬于壞死組織，溶栓治療是不需要的,另一個大腦中動脈梗死。 CT上清楚的顯示低密度區(qū)（即：不可逆壞死） DWI與灌注與其范圍一致，所以溶栓治療是不需要的,另一病人的DWI，下面看彌散成像,彌散顯示病變范圍與DWI完全不匹配 幾乎整個左側(cè)大腦半球都出現(xiàn)灌注不足，也即是at risk（有壞死的風險）中 這個病人是一個理想的溶栓治療對象,后循環(huán)缺血的危險因素,不可調(diào)節(jié)因素 性別 年齡 種族 遺傳背景 家族史 個人史,可調(diào)節(jié)因素 生活方式（飲食、吸煙、活動缺乏等） 肥胖 高血壓 糖尿病 高脂血癥 心臟病 卒中/TIA
5、病史 頸動脈病變 周圍血管病 高凝狀態(tài),后循環(huán)缺血的常見類型及臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn) 頭暈、眩暈 肢體或頭面部的麻木 肢體癱瘓 感覺異常 步態(tài)或肢體共濟失調(diào) 構(gòu)音或吞咽障礙 跌倒發(fā)作 偏盲 聲嘶，Horner綜合癥 一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運動感覺損害的交叉表現(xiàn)是PCI的特征表現(xiàn)。,類型 TIA 小腦梗死 延腦外側(cè)綜合征 基底動脈尖綜合征 Weber綜合征 閉鎖綜合征 大腦后動脈區(qū)域梗死 腔隙性梗死（純運動性卒中、共濟失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙拙手綜合征、純感覺性卒中等）,閉鎖綜合征,基底動脈血栓 左橋腦梗死 波及右側(cè),延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg syndrome）,1、病灶側(cè)Horner綜合
6、征 2、病灶側(cè)顏面痛溫覺減退 3、眩暈、惡心、嘔吐伴眼球震顫 4、病灶側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)麻痹 5、病灶對側(cè)偏身感覺障礙 6、病灶側(cè)小腦共濟失調(diào) 7、神經(jīng)影像學檢查：頭顱MRI檢查可發(fā)現(xiàn)延髓或小腦的缺血性病灶，DSA檢查可見病灶側(cè)椎動脈閉塞。,Wellenberg綜合征,由于椎動脈夾層動脈 引起的延髓外側(cè)梗死,小腦后下動脈中央支閉塞,,左小腦后下動脈分布區(qū)域梗死,篩查溶栓適應征,3 9 小時,9 小時以上,環(huán),有無溶,適應癥,1.年齡18-80歲 2.發(fā)病時間4.5h以內(nèi)（rt-PA） 3.明確診斷缺血性腦卒中，并造成神經(jīng)功能障礙（4分NIHSS25分），持續(xù)存在1h 4.頭CT無早期大面積腦梗死
7、影像學改變 5.患者家屬對靜脈溶栓的收益/風險知情同意,溶栓禁忌征,3 9 小時,9 小時以上,環(huán),有無溶,適應癥,1.CT有明確的顱內(nèi)出血證據(jù) 2.既往有顱內(nèi)出血、動靜脈畸形或顱內(nèi)動脈瘤史，既往有腦卒中史并伴有糖尿病 3.最近3月內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)史、嚴重的頭部外傷史、腦梗史、心梗史，但不包括陳舊小腔隙性梗死而未遺留神經(jīng)功能體征 4.近3周內(nèi)有消化道、泌尿系統(tǒng)等內(nèi)臟器官的活動性出血史 5.近2周內(nèi)有大的外科手術(shù)史 6.近1周內(nèi)有不易壓迫部位的動脈穿刺、腰穿史 7.體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（骨折）的證據(jù) 8.臨床上懷疑為SAH（無論CT有無陽性發(fā)現(xiàn)） 9.神經(jīng)功能障礙非常輕微或迅速改善 10.此次
8、卒中過程中有明確的癇性發(fā)作 11.已口服抗凝藥物,并且INR 1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療,且APTT高于正常 PLT22.0 mmol/L 12.SBP180mmHg或DBP100mmHg，血壓難以控制在180/90mmHg以下 13.CT顯示低密度1/3MCA區(qū)域（MCA區(qū)腦梗死） 14.妊娠或不合作,,,給藥,計算 rt-PA 用量,1 密切監(jiān)測 BP,0.9mg/kg, <90mg,2 最初 24h 盡量避免中心靜,脈穿刺和動脈穿刺,10 靜脈推注,3 溶栓時或結(jié)束至少 30 分鐘,內(nèi)盡量避免留置導尿管,90 加入生理,4 最初 24h 盡量避免下鼻飼,鹽水靜脈點滴,管,5 最初
9、24h 不使用阿司匹,溶栓相關監(jiān)測,林或抗凝制劑,STEPS 卒中培訓項目,rt-PA 輸注過程中注意事項,出現(xiàn)下列情況，停止輸注 :,1 過敏反應 , 顯著的低血壓 / 舌源性腫脹,2 神經(jīng)功能惡化 ：,意識水平下降（ GCS 眼 / 運動項評分下降 2 分）,病情加重（ NIHSS 增加 4 points ）,3 BP 185/110 mm Hg 持續(xù)存在或伴隨神經(jīng)功能惡化,4 嚴重的全身出血,- 胃腸道或腹腔內(nèi)出血等,尿激酶,100 -150 萬IU 溶于生理鹽水100-200ml中 持續(xù)靜滴30min,神經(jīng)功能惡化的處理,1 評價新發(fā)的神經(jīng)功能缺損,2 安排急診 CT,3 急查凝血
10、功能纖維蛋白原 , PT, PTT, FBC,4 必要時可由血液實驗室檢查血小板功能等特殊指標,,,出血的處理原則,1,靜脈 / 動脈穿刺點 - 壓迫止血,2, BP 顱內(nèi)出血,3, BP, 伴休克 胃腸道 / 腹腔內(nèi)出血,4,輸血，凝血功能檢查，神經(jīng)外科會診,5,纖溶狀態(tài)獲得糾正后才應考慮外科手術(shù)治療,6,癥狀性 ICH,- 可輸 4 單位的袋裝紅細胞； 4 單位的新鮮冷凍血漿（每袋 100ml ，提,前通知血庫，需溶解 40 分鐘）或冷沉淀物； 1 單位的血小板，特別,是近期使用抗血小板治療者（提前通知血庫，需找臨時獻血員， 4,小時以上的制備）,- 請神經(jīng)外科或血液科會診,- CT 隨診
11、,- 神經(jīng)外科手術(shù)必須在凝血障礙糾正后進行，否則按原發(fā)性ICH 處置,出血的外科手術(shù)治療,溶栓治療時發(fā)生出血常無明顯癥狀加重 溶栓后發(fā)生腦出血與普通腦出血一樣，根據(jù)出血部位和出血量，制定治療方案 盡快清除血腫，降低顱內(nèi)壓，盡可能早期減少血腫對周圍組織壓迫，降低殘疾死亡率 手術(shù)宜在超早期發(fā)病后6-24小時內(nèi)進行 基底節(jié)區(qū)中量以上出血(殼核30ml，丘腦出血15ml); 小腦出血10ml(或直徑3cm或合并明顯腦積水),溶栓治療嚴重并發(fā)癥-腦出血,機制尚不清楚,可能與下列因素有關： 梗死后缺血致血管壁損傷,當血流再通后,紅細胞滲出,引起出血性梗死 未被代謝清除的溶栓藥物的繼發(fā)性纖溶作用 肝素抗凝可
12、加重出血傾向 卒中后期血流屏障通透性增加，再灌注后出血 來自腦表面軟腦膜側(cè)支的出血,腦出血的相關因素,藥物劑量: t-PA0.95mg/kg ; UK iv 250,000-2,500,000U 高血壓: SB180mmHg / DB 100mmHg 超過時間窗 第一次頭顱CT已經(jīng)顯示有水腫或占位效應 就診時卒中癥狀嚴重，NIHSS22分 年齡大于75歲 早期合并使用抗凝藥,腦出血的相關因素時間窗,國內(nèi)外的意見基本一致 溶栓應于6小時內(nèi)開始 Levy等報道，6小時開始治療者出血發(fā)生率為25%，6-8小時開始治療者為53% 3-6小時內(nèi)應用rt-PA，出血率10% 動、靜脈溶栓的出血率相似，但國
13、內(nèi)報道的動脈溶栓出血率明顯低于靜脈溶栓,腦出血的相關因素藥物劑量,t-PA0.95mg/kg時并發(fā)嚴重PH的危險性較低，隨劑量增加出血率增加 尿激酶靜脈用量宜為25萬250萬U，超過上述劑量，腦出血的發(fā)生率就會明顯增加 溶栓治療引起顱內(nèi)出血的發(fā)生率，使用rt-PA低于尿激酶或鏈激酶,rt-PA VS 尿激酶,1997年FDA正式批準rt-PA用于急性腦梗死的溶栓抬療，時間窗定為3h以內(nèi)靜脈點滴 不推薦鏈激酶作為溶栓治療藥物，研究結(jié)果腦內(nèi)出血率及死亡率、致殘率均明顯高于對照組 對尿激酶還沒有進行廣泛評價 尿激酶為非選擇性纖溶酶原激活劑 ，而rt-PA對纖維蛋白栓有特異的親和力，在局部有效使纖維蛋
14、白原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，使纖維蛋白溶解，很少產(chǎn)生全身纖溶狀態(tài)，腦出血發(fā)生率減少,腦出血的相關因素合并用藥,vonKummer等在對32例缺血性卒中患者靜脈滴注t-PA溶栓的同時，靜脈注射肝素5000U，后維持活化的部分凝血酶原時間是正常2倍 結(jié)果9例（28%）發(fā)生HI，3例（9%）伴大塊PH并死亡，其中2例尸檢證實為大腦中動脈主干閉塞致大面積腦梗死 rt-PA100mg合用肝素并不明顯增加PH的發(fā)生率,腦出血的相關因素合并用藥,歐洲急性中風合作研究中心（ECASS）研究發(fā)現(xiàn)，尿激酶動脈溶栓合并肝素可能提高溶通率，但也增加了出血的危險性，劑量越大出血越重 在心肌梗死溶栓后給予肝素預防再梗死，顱內(nèi)出血發(fā)
15、生率較單用溶栓劑并無顯著增高 溶栓合并肝素對預防再梗死是必要和有效的，但應控制在一定的劑量和時限 另據(jù)Levy等觀察，治療前是否應用阿司匹林與顱內(nèi)出血無關,腦出血的相關因素年齡,對腦梗死的臨床研究表明，并未發(fā)現(xiàn)高齡（8086歲）患者PH的發(fā)生率肯定增高，溶栓的方法和60歲以下患者相同 也就是說年齡并不影響治療方案和效果,腦出血的相關因素高血壓,高血壓將增加出血的危險性，此點已基本達成共識 當收縮壓180mmHg（1mmHg=0.133kPa）或舒張壓100mmHg時，發(fā)生PH的機會將大大增加,腦出血的相關因素其他,心源性腦梗死患者溶栓治療可能更易發(fā)生出血 纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）升高可能與
16、一些患者發(fā)生PH有關，但與低纖維蛋白原血癥的關系尚不明確，對合并抗凝治療者應密切觀察部分凝血酶原時間的變化 溶栓后使用甘露醇對改善腦水腫是有效的 治療前早期CT檢查已有低密度改變者，溶栓治療后出血的危險性將增加，對已出現(xiàn)缺血性改變或有陳舊腦梗死灶者不宜溶栓治療,腦出血的相關因素其他,溶栓前的神經(jīng)功能缺損程度、CT早期缺血改變和心房纖顫 性別、房顫、脂蛋白、糖尿病、冠心病、發(fā)病后感染、UK劑量 溶栓前血糖、高甘油三酯、腎功能不全、腦白質(zhì)疏松,溶栓后腦出血預后,死亡率40-75% 預后較好：30% 預后較差：70% 治療后7-10天NIHSS=20或者惡化超過4分,Kiersten E et al
17、. Neurocrit Care (2013) 18:170-177,溶栓后致命性再灌注損傷及腦水腫,再灌注損傷也是溶栓治療的重要并發(fā)癥，可導致顱內(nèi)壓增高而危及生命 血管再通再灌注早期, 腦組織氧利用低,而過氧化脂質(zhì)含量高, 產(chǎn)生氧自由基, 腦細胞損害加重, 微血管通透性改變, 細胞外鈣離子快速內(nèi)流, 造成鈣超載, 加重腦水腫 應采取脫水降顱壓,應用自由基清除劑、鈣拮抗劑等,,,溶栓治療嚴重并發(fā)癥-血管再閉塞,溶栓治療再通后，血管再閉塞發(fā)生率為10-20% 腦梗死患者動脈內(nèi)膜損傷較重，在病變內(nèi)膜局部較易形成血栓而發(fā)生再閉塞 在預防再閉塞方面, 動脈溶栓治療后, 需要一定劑量的靜脈維持用藥, 也
18、可在24后合用肝素、阿司匹林, 以鞏固溶栓療效,溶栓總體評價,溶栓藥物劑量和溶栓后出血直接相關 尚不知較小和較大劑量哪個能使患者獲益最大 尚不知哪種藥物最好 尚不知哪種注射治療途徑最好 據(jù)目前經(jīng)驗，推薦0.9mg/kg rt-PA 其他藥物尚缺乏足夠臨床證據(jù),Wardlaw JM et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31,溶栓治療注意事項,將患者收到 ICU 或者卒中單元進行監(jiān)測 定期進行神經(jīng)功能評估，在靜脈點滴溶栓藥物過程中 1 次/15 min；隨后 6h 內(nèi)，1 次/30 min；此后 1 次/60 min，直至 24h 患者出現(xiàn)嚴重的
19、頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應立即停用溶栓藥物，緊急進行頭顱 CT 檢查,溶栓治療注意事項,血壓的監(jiān)測：溶栓的最初2h內(nèi)1 次/15 min，隨后6h內(nèi)為1 次/30 min，此后，1 次/60 min，直至24h。如果收縮壓185mmHg或者舒張壓105mmHg，更應多次檢查血壓?？勺们檫x用-受體阻滯劑，如拉貝洛爾、壓寧定等。如果收縮壓230mmHg或舒張壓140mmHg，可靜滴硝普鈉,溶栓治療注意事項,靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個體化方案 溶栓治療后24 小時內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24 小時后無禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共10 天，以后改為維持量75100m
20、g/d 不要太早放置鼻胃管、導尿管或動脈內(nèi)測壓導管,溶栓治療建議,對經(jīng)過嚴格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應積極采用靜脈溶栓治療。首選rtPA，無條件采用rtPA時，可用尿激酶替代 發(fā)病3-6h的急性缺血性腦卒中患者可應用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應該更嚴格 對發(fā)病6h以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗和有條件的單位，可以考慮進行動脈內(nèi)溶栓治療研究,溶栓治療建議,基底動脈血栓形成的溶栓治療時間窗和適應證可以適當放寬 超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復期患者應禁用溶栓治療,,綜上所述,超早期溶栓治療是治療急性腦梗死最有效的方法,但其存在顱內(nèi)出血、再灌注損傷、再閉塞等并發(fā)癥不容忽視,必須嚴格掌握用藥適應證、用藥劑量、用藥方法及合并用藥等情況,同時必須具備顱內(nèi)出血的搶救措施,完全征得患者家屬同意,才能充分發(fā)揮其治療作用,最大限度地減少其并發(fā)癥,更好地開展溶栓治療工作!!!,還能溶栓嗎？,溶栓安全嗎？ 應該溶栓嗎？ 使用什么藥物溶栓？ 藥物劑量如何？ 如何照料？ 如何監(jiān)測？如何護理？ 如果不進行溶栓治療會怎樣？,
急性腦梗塞溶栓成功關鍵因素.ppt
