《高血糖的危害》PPT課件

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1、高血糖的危害和干預(yù),,主要內(nèi)容,高血糖的定義及其與心血管疾病的關(guān)系 高血糖的危害 中國(guó)人群高血糖的干預(yù),,Shaw JE, et al. Diabetologia 42:1050,1999 Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000 Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998 Genuth S ,et al. Diabetes Care. 2003;26(11):3160-7.,高血糖的診斷,IFH--Isolated Fasting Hyper-glycemia,CH,I-IFG Iso

2、lated Impaired Fasting Glucose,IFG+IGT,IPH Isolated Post- Challenge Hyper- glycemia,Isolated Impaired Glucose Tolerance,,FPG (mmol/L),OGTT 2小時(shí)血糖 (mmol/L),7.0,7.8 11.1,,Combined Hyperglycemia,I-IGT,,6.1,5.6,,,,,,Euglycemia,空腹血糖與 OGTT 2 小時(shí)血糖的比較,EHS納入歐洲25個(gè)國(guó)家，110家醫(yī)療中心，共4196例冠心病患者 2107例由于急性心血管事件入院接受調(diào)查，2

3、854例病情穩(wěn)定而接受調(diào)查 除已知糖尿病患者外，均采用OGTT檢測(cè)糖代謝狀況 2004年8月底歐洲心臟年會(huì)（ESC）首次發(fā)布,,歐洲心臟調(diào)查（EHS，EURO Heart Survey）,歐洲心臟調(diào)查結(jié)果,,歐洲心臟調(diào)查結(jié)果-,,EHS-結(jié)論,高達(dá) 70% 的冠心病患者合并IGR和DM FPG漏診 2/3 新發(fā)IGR和DM個(gè)體，因此在包括合并冠心病的糖尿病高危人群必須接受OGTT以及時(shí)診斷糖代謝異常,,43,509 例 高危人群中9,125例合并心血管疾病 OGTT 檢測(cè)結(jié)果,任一心血管事件, n=9,125,NGT I-IFG IGT DM,,相對(duì)比例 (%),Presentation of

4、 Novartis Satellite symposium during ESC 2004,Munich,Germany,高血糖的中空腹和負(fù)荷后血糖的關(guān)系,HbA1c = FPG + PPG,,,HbA1c 反映長(zhǎng)期血糖平均控制情況,FPG 反映空腹血糖水平,PPG 反映峰值血糖水平,,,,,,,,,,,8:00,11:00,2:00,5:00,,,,,,,,,Plasma glucose (mmol/l),6.1,6.1,am,pm,,,,,,,,,,研究設(shè)計(jì)290例2型糖尿病患者，未接受胰島素和拜唐蘋(píng)治療,Monnier et al. Diabet

5、es Care 2003; 26, 881-885,The Monnier StudyResults,Fig A : Episodic Venous Blood Glucose Values (mmol/l) Fig A: Plots of 4 time points Represents PPG (AUC1) Fig B: Area Under the Curve AUC1 (PPG) Note flattening effect as A1c AUC2 Total Glycemia above 6.1 mmol/l Note increasing rise as A1c AUC2 (T

6、otal) - AUC1 (PPG) = Fasting Contrinution,,,,,,,,,,,,,PPG,FPG,TOTAL,Monnier et al. Diabetes Care 2003; 26, 881-885,,基礎(chǔ)血糖和餐后血糖對(duì)HbA1c 的貢獻(xiàn),黑色: 基礎(chǔ)血糖增加值的貢獻(xiàn)率(%) 白色: 餐后血糖增加值的貢獻(xiàn)率(%),,50%線,Monnier et al. Diabetes Care 2003; 26, 881-885,,,,基礎(chǔ)和餐后血糖對(duì)HbA1c的貢獻(xiàn),餐后血糖對(duì)HbA1c的貢獻(xiàn)最多達(dá)70%，最少約45%,Monnier et al. Diabetes Ca

7、re 2003; 26, 881-885,,UKPDS 10 年 2型糖尿病患者隊(duì)列資料: FPG 與 HbA1C之間的變異,,,,,,,,,HbA1c,FPG,,,,,餐后血糖引起的差異,0,3,6,9,年,,,UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412,,DPP：IGT個(gè)體平均 HbA1c變化,,,,,,,,,,,,,5.8,5.9,6.0,6.1,0,1,2,3,4,,隨機(jī)化后時(shí)間(年),,HbA1c (%),,安慰劑,二甲雙胍,生活方式干預(yù),Knowler WC, et al. N Engl J Med. 2002 Feb 7;346(6):393-4

8、03,,DPP：IGT個(gè)體平均空腹血糖變化,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,100,105,110,115,0,1,2,3,4,,隨機(jī)化后時(shí)間（年）,,FPG (mg/dl),安慰劑,二甲雙胍,生活方式干預(yù),Knowler WC, et al. N Engl J Med. 2002 Feb 7;346(6):393-403,,小 結(jié),與糖尿病患者大多死于心腦血管疾病一致，冠心病患者大多合并糖代謝異常 在糖尿病早期和糖尿病前期餐后血糖與HbA1c關(guān)系密切，能夠較好地預(yù)測(cè)HbA1c,,主要內(nèi)容,高血糖的定義及其與心血管疾病的關(guān)系 高血糖的危害 中國(guó)人群高血糖的

9、干預(yù),,隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，高血糖患病率不斷增高,患病率(%),,中國(guó)不同社區(qū)的糖代謝異?；疾÷收{(diào)查,中華糖尿病雜志，2004，12 (3) ；169-172 中華糖尿病雜志, 2004, 12 (3) ；187-190 中華糖尿病雜志, 2004, 12 (3) ；177-181,葡萄糖的氧化分解,丙酮酸 NADH,葡萄糖,,胞漿內(nèi)分解,,,線粒體內(nèi)膜,,,丙酮酸 NADH,,,,三羧酸 循環(huán),CO2+H2O 4NADH 1FADH2,,線粒體 電子傳遞鏈 氧化磷酸化,,,氧化與磷酸酸化的偶聯(lián)及質(zhì)子濃度梯度的形成,電子傳遞給氧時(shí)釋出的能量，推動(dòng)質(zhì)子轉(zhuǎn)運(yùn)至內(nèi)膜胞液面，形成電化學(xué)梯度，當(dāng)H+ 順梯

10、度回至內(nèi)膜基質(zhì)面時(shí)，釋出的能量供ADP磷酸化成為ATP,,,,,,,,,,,,,,,電子傳遞鏈,e O-,ADP+Pi ATP,H +,H +,胞液,內(nèi)膜,基質(zhì),共同機(jī)制線粒體超氧化物生成過(guò)多,葡萄糖誘導(dǎo)的反應(yīng)性氧化產(chǎn)物（ROS)產(chǎn)自線粒體電子轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng),過(guò)度熱量攝入/運(yùn)動(dòng)減少引起細(xì)胞內(nèi)葡萄糖和游離脂肪酸增高，引發(fā)氧化應(yīng)激 B細(xì)胞氧化應(yīng)激導(dǎo)致功能降低，發(fā)生糖尿病 肌肉、脂肪氧化應(yīng)激發(fā)生胰島素抵抗 內(nèi)皮細(xì)胞功能失常發(fā)生心血管疾病 3者之間的互動(dòng)加重?fù)p害,ROS通過(guò)激活聚（ADP-核糖基）聚合酶(PARP)抑制GAPDH,磷酸甘油醛脫氫酶,過(guò)量的過(guò)氧化物抑制了催化糖分解的GAPDH(磷

11、酸甘油醛脫氫酶），使代謝途徑轉(zhuǎn)向糖的過(guò)度利用。 6-磷酸果糖和葡萄糖增加激活己糖胺和多元醇途徑 此時(shí)細(xì)胞內(nèi)二羥丙酮（DHAP）轉(zhuǎn)變?yōu)槎ヵ８视停―AG）增加，激活PKC； 丙糖過(guò)多轉(zhuǎn)化為AGE的前體甲基乙二醛；,丙 酮 醛,二磷酸甘油,三磷酸甘油醛,6磷酸葡糖胺,山梨醇,果糖,N乙酰葡糖胺,丙酮酸 乳酸,,,所有預(yù)防糖尿病和心血管疾病的藥物共同特征抗氧化 經(jīng)臨床驗(yàn)證的藥物 糖苷酶抑制劑 鈣拮抗劑 ACEI/ARB 他汀 格列酮類(lèi) 減少氧化應(yīng)激將是今后防治糖尿病和心血管疾病的重點(diǎn),共同通路氧化應(yīng)激糖尿病前餐后高血糖進(jìn)一步加重糖代謝紊亂,糖尿病后高血糖 引發(fā)并發(fā)癥,,主要內(nèi)容,高血糖的定義及其與

12、心血管疾病的關(guān)系 高血糖的危害 中國(guó)人群高血糖的干預(yù),,餐后高血糖形成研究熱點(diǎn)之一,1.提高糖尿病確診率和知曉率 2.關(guān)注IGT人群 糖尿病前期預(yù)防糖尿病 IGT人群心血管風(fēng)險(xiǎn)增高預(yù)防大血管病變 降低死亡風(fēng)險(xiǎn) 3.更新控制血糖的概念持續(xù)控制 全天平穩(wěn) 強(qiáng)化治療,,餐后血糖的治療是糖尿病學(xué)術(shù)界研究的熱點(diǎn),餐后血糖,,,,,-糖苷酶抑制劑,非磺脲類(lèi)促胰島素分泌劑,超短效胰島素,瑞格列奈 那格列奈,Insulin Aspart Insulin lyspro,,胰淀粉樣多肽類(lèi)似物,,目前糖尿病治療模式,治療性生活方式轉(zhuǎn)變是治療的前提和基礎(chǔ) 血糖全面控制仍是治療的中心

13、 血壓、血脂等多因素全面控制 提倡個(gè)體化治療,,未來(lái)的治療模式,治療性生活方式轉(zhuǎn)變?nèi)允侵委煹那疤岷突A(chǔ) 血糖全面控制仍是治療的中心 更重視對(duì)血壓、血脂等多因素進(jìn)行全面控制 在對(duì)非傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)深化的基礎(chǔ)上，發(fā)展新的干預(yù)手段和藥物 對(duì)高血糖發(fā)病機(jī)制中因胰島素抵抗和/或細(xì)胞分泌缺陷的相對(duì)貢獻(xiàn)進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，并采取相應(yīng)治療手段,,對(duì)心血管經(jīng)典危險(xiǎn)因素的干預(yù),在過(guò)去的幾十年里，血糖、血壓和血脂等經(jīng)典危險(xiǎn)因素干預(yù)的必要性已經(jīng)得到充分證明 血糖的治療由單純FPG、HbA1c過(guò)渡到包括空腹、餐后和HbA1c的全面控制和達(dá)標(biāo) 隨著無(wú)創(chuàng)性血糖監(jiān)測(cè)手段的發(fā)展和成熟，對(duì)血糖波動(dòng)與心血管并發(fā)癥之間關(guān)系研究的深入

14、，“平穩(wěn)降糖”可能會(huì)和“平穩(wěn)降壓”一樣重要,,糖尿病合并血脂異常的治療,HPS和CARDS研究證實(shí)，在既往認(rèn)為“正?！盠DL-C水平的糖尿病患者接受他汀治療仍可獲得顯著心血管收益，說(shuō)明啟動(dòng)血脂治療的起點(diǎn)可能更低 HDL-C的干預(yù)已經(jīng)納入日程，隨著緩釋煙酸的上市，升高HDL-C也將成為糖尿病的重要治療目標(biāo)之一 高甘油三酯血癥作為糖尿病患者最重要的血脂異常，其針對(duì)性治療得到關(guān)注，以非諾貝特為代表的貝特類(lèi)藥物將得到以往沒(méi)有的關(guān)注和重視,,糖尿病合并高血壓的治療,目前認(rèn)為CCB聯(lián)合ACEI/ARB是糖尿病合并高血壓的較合理治療方案 糖尿病治療中，VALUE試驗(yàn)證實(shí)ARB在降低糖尿病發(fā)病危險(xiǎn)方面優(yōu)于CC

15、B，但是在腦卒中等方面CCB優(yōu)于ARB，因此CCB聯(lián)合ACEI/ARB 是合理的選擇,,Julius S, et al. Lancet. 2004 ;19;363(9426):2022-31 Weber MA, et al. Lancet. 2004;19;363(9426):2049-51,同時(shí)針對(duì)不同心血管危險(xiǎn)因素的藥物上市,不同藥物的聯(lián)合（如polypill） 如Caduet：amlodipine besylate 和 atorvastatin calcium 同一藥物兼具不同作用 如PPAR-、激動(dòng)劑或Pan PPARs激動(dòng)劑,,糖尿病的預(yù)防,糖尿病治療的前提是適時(shí)的診斷和強(qiáng)化干預(yù),糖

16、尿病只是一系列代謝紊亂的表現(xiàn)之一，未來(lái)的糖尿病治療模式可能從血糖為中心過(guò)渡到以血糖為中心的代謝紊亂和危險(xiǎn)因素的全面干預(yù) IFG的診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)在 2003年11月（ADA）和 2004年7月（CDS）得到修訂；正常血糖的上限下調(diào)后，既往認(rèn)為正常的人群被劃入糖調(diào)節(jié)受損的范疇，是否意味著強(qiáng)化生活方式干預(yù)的開(kāi)始 雖然已有大量證據(jù)表明IGT是重要的糖尿病和心血管危險(xiǎn)因素，但是目前并未被認(rèn)為是一種疾病，今后可能成為一種疾病，并采取一定的措施進(jìn)行干預(yù)（生活方式和/或藥物）,,治療性生活方式改變是糖尿病治療的基礎(chǔ),目前僅有生活方式干預(yù)被證實(shí)是最有效的措施，能夠取得最全面的收益 大慶研究提示生活方式干預(yù)可顯著降

17、低2型糖尿病發(fā)病危險(xiǎn) DPP、DPS一致證實(shí)可降低IGT個(gè)體的2型糖尿病發(fā)病危險(xiǎn)達(dá)58%,,中國(guó)IGT干預(yù)研究與STOP-NIDDM研究結(jié)果相互印證,NGT IGT 糖尿病,對(duì)照組(n=83) 27.7 37.4 34.9 飲食+運(yùn)動(dòng)組(n=60) 28.1 47.4 24.6 二甲雙胍組(n=88) 44.4 43.2 12.4 拜唐蘋(píng)組(n=88) 71.1 22.9 6.0,患者比例(%),楊文英等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志.2001;17:1316.,,,,,,,研究組,中國(guó) 6 中心IGT干預(yù)研究,楊文英等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志. 2001;17:1316.,總結(jié),冠心病患者大多合并糖代謝異常 餐后血糖增加值能夠較好地預(yù)測(cè)HbA1c 中國(guó)人群以餐后高血糖為主要臨床表現(xiàn)，而且大多合并其它主要心血管危險(xiǎn)因素 中國(guó)人群餐后高血糖（IGT）能夠有效預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生 中國(guó)有關(guān)IGT干預(yù)的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證了STOP-NIDDM研究的一級(jí)和二級(jí)終點(diǎn),,