第十二章 彌散性血管內(nèi)凝血.ppt

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1、彌散性血管內(nèi)凝血講授內(nèi)容講授內(nèi)容 概述 病因和發(fā)病機(jī)制 誘發(fā)因素 分期 機(jī)能代謝變化-臨床表現(xiàn)凝血過程三個階段：凝血過程三個階段：內(nèi)凝途徑內(nèi)凝途徑 外凝途徑外凝途徑 凝血活酶形成凝血活酶形成 （a PL Ca2+）凝血酶生成凝血酶生成 纖維蛋白生成纖維蛋白生成af激肽釋放酶原激肽釋放酶原激肽釋放酶激肽釋放酶激肽原激肽原 激肽激肽纖溶酶原活纖溶酶原活 纖溶酶原纖溶酶原 化素原化素原 活化素活化素纖溶酶原纖溶酶原 纖溶酶纖溶酶纖維蛋白（原）纖維蛋白（原）FDPC1 C1aC3 C3a凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)激肽系統(tǒng)激肽系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)補(bǔ)體系統(tǒng)補(bǔ)體系統(tǒng)凝血、纖溶、補(bǔ)體和激肽系統(tǒng)之間的關(guān)系凝血、纖溶、補(bǔ)體

2、和激肽系統(tǒng)之間的關(guān)系凝血抗凝血1.內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（因子激活開始）因子激活開始）2.外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)（TF因子激活開始）因子激活開始）1.完整的血管內(nèi)皮；完整的血管內(nèi)皮；2.血流速度相對較快血流速度相對較快；3.單核吞噬系統(tǒng)作用；單核吞噬系統(tǒng)作用；4.生理性抗凝物質(zhì)；生理性抗凝物質(zhì)；5.纖溶系統(tǒng)。纖溶系統(tǒng)。概念：致病因子導(dǎo)致的凝血系統(tǒng)功能紊亂激活凝血系統(tǒng)血液凝固性微血栓形成凝血因子血小板血液凝固性出血，貧血，微循環(huán)障礙，器官功能障礙DIC的病因一、急性感染一、急性感染1.細(xì)菌：革蘭氏陰性菌（腦膜炎球菌、大腸桿菌、綠膿細(xì)菌：革蘭氏陰性菌（腦膜炎球菌、大腸桿菌、綠膿 桿菌、

3、變形桿菌）；桿菌、變形桿菌）；革蘭氏陽性菌（金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球革蘭氏陽性菌（金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球 菌等）。菌等）。2.病毒：流行性出血熱、急性重癥病毒性肝炎等。病毒：流行性出血熱、急性重癥病毒性肝炎等。3.立克次體：斑疹傷寒。立克次體：斑疹傷寒。4.其它：惡性瘧疾、黑熱病、重度霉菌病。其它：惡性瘧疾、黑熱病、重度霉菌病。二、妊娠并發(fā)癥二、妊娠并發(fā)癥 羊水栓塞、胎盤早期剝離、死胎滯留、感染流產(chǎn)。羊水栓塞、胎盤早期剝離、死胎滯留、感染流產(chǎn)。三、惡性腫瘤三、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性癌、肉瘤、惡性淋巴瘤。轉(zhuǎn)移性癌、肉瘤、惡性淋巴瘤。四、血液病四、血液病 白血病、溶血性疾病、真性紅細(xì)胞增多白血病、溶

4、血性疾病、真性紅細(xì)胞增多癥、異常蛋白血癥。癥、異常蛋白血癥。五、大量組織損傷五、大量組織損傷 嚴(yán)重創(chuàng)傷（擠壓傷、燒傷、凍傷）嚴(yán)重創(chuàng)傷（擠壓傷、燒傷、凍傷）大手術(shù)（體外循環(huán)、器官移植、人工瓣膜置換、大手術(shù)（體外循環(huán)、器官移植、人工瓣膜置換、門脈高壓分流術(shù)等）。門脈高壓分流術(shù)等）。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制（一）（一）組織嚴(yán)重破壞，大量組織因組織嚴(yán)重破壞，大量組織因子入血，啟動外凝系統(tǒng)子入血，啟動外凝系統(tǒng)1.啟動步驟：組織因子（啟動步驟：組織因子（tissue factor,TF）釋放釋放,并與并與因子結(jié)合。因子結(jié)合。2.原因：組織損傷釋放原因：組織損傷釋放TF VEC損傷表達(dá)損傷表達(dá)TF（感染）（感染）血

5、管壁、血漿蛋白、血小板中任何一個部分的改血管壁、血漿蛋白、血小板中任何一個部分的改變足夠嚴(yán)重時，均有可能產(chǎn)生變足夠嚴(yán)重時，均有可能產(chǎn)生DICDIC組織組織 組織因子活性（組織因子活性（/mg）肝臟肝臟 10 肌肉肌肉 20 腦腦 50 肺臟肺臟 50 胎盤蛻膜胎盤蛻膜 2000 二、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，激活二、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，激活，啟動內(nèi)凝系統(tǒng)，啟動內(nèi)凝系統(tǒng)啟動因子：啟動因子：因子活化因子活化 機(jī)制：機(jī)制：1）固相激活固相激活 2）液相激活液相激活 三、血液成分的激活或大量破壞三、血液成分的激活或大量破壞1.血小板被激活血小板被激活原因：血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷原因：血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷激活的血小板提供磷

6、脂表面、與凝血因子的結(jié)合、釋放顆粒內(nèi)激活的血小板提供磷脂表面、與凝血因子的結(jié)合、釋放顆粒內(nèi)容物，加速凝血過程。容物，加速凝血過程。RBC大量損傷的原因：大量損傷的原因：異型輸血，各種原因的異型輸血，各種原因的溶血。溶血。2.紅細(xì)胞大量破壞：紅細(xì)胞大量破壞：RBC破壞破壞 釋放釋放ADP（血小板激活劑）（血小板激活劑）促進(jìn)血小板粘促進(jìn)血小板粘 附聚集附聚集 RBC膜磷脂膜磷脂局限局限、等等促發(fā)凝促發(fā)凝 血反應(yīng)血反應(yīng) 中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞破壞能釋放組織凝血活酶，促中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞破壞能釋放組織凝血活酶，促進(jìn)進(jìn)DIC發(fā)展。發(fā)展。3.白細(xì)胞破壞白細(xì)胞破壞 中性粒中性粒C，單核，單核C，急性早幼粒，

7、急性早幼粒C白血病的早幼粒白血病的早幼粒C 內(nèi)含有豐富的組織因子。內(nèi)含有豐富的組織因子。內(nèi)毒素，內(nèi)毒素，IL-1，TNF誘導(dǎo)中性粒誘導(dǎo)中性粒C表達(dá)表達(dá)TF四、促凝物質(zhì)入血四、促凝物質(zhì)入血1.蛇毒：如圓斑蝰蛇蛇毒、蛇毒：如圓斑蝰蛇蛇毒、鋸鱗蝰蛇毒等鋸鱗蝰蛇毒等 （Ca2+）a，a a2.急性壞死性胰腺炎：有大量胰蛋白酶入血，急性壞死性胰腺炎：有大量胰蛋白酶入血，a a a +凝血功能異常！血液凝固性先升高-表現(xiàn)為微血栓形成；再轉(zhuǎn)變?yōu)檠耗绦越档?表現(xiàn)為出血。小結(jié)：小結(jié)：影響影響DICDIC發(fā)生發(fā)展的因素發(fā)生發(fā)展的因素一一.單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損 全身性全身性Shwar

8、tzman反應(yīng)反應(yīng)二二.血液凝固的調(diào)控失調(diào)血液凝固的調(diào)控失調(diào) 血管內(nèi)主要存在的兩種抗凝機(jī)制：血管內(nèi)主要存在的兩種抗凝機(jī)制：.蛋白酶類凝血抑制機(jī)制：蛋白蛋白酶類凝血抑制機(jī)制：蛋白C .蛋白酶抑制物類抑制機(jī)制：蛋白酶抑制物類抑制機(jī)制：抗凝血酶抗凝血酶（AT-）組織因子途徑抑制物組織因子途徑抑制物（TFPI）三、肝功能嚴(yán)重障礙三、肝功能嚴(yán)重障礙1.合成合成 AT-、PC、纖溶酶原減少、纖溶酶原減少2.肝細(xì)胞滅活肝細(xì)胞滅活a、a、a能力下降能力下降3.肝炎病毒等激活凝血因子肝炎病毒等激活凝血因子4.肝細(xì)胞大量壞死，釋放組織凝血活酶（肝細(xì)胞大量壞死，釋放組織凝血活酶（TF）樣物質(zhì)）樣物質(zhì)四、血液的高凝狀

9、態(tài)四、血液的高凝狀態(tài) 是指血液凝固性增高而抗凝功能降低的一種病是指血液凝固性增高而抗凝功能降低的一種病理狀態(tài)。理狀態(tài)。1.妊娠妊娠血小板及凝血因子血小板及凝血因子（、）抗凝及纖溶物抗凝及纖溶物（AT-、t-PA、u-PA）來自胎盤的纖溶抑制物來自胎盤的纖溶抑制物2.酸中毒酸中毒 酸中毒酸中毒損傷損傷VEC啟動內(nèi)、外凝系統(tǒng)啟動內(nèi)、外凝系統(tǒng) 當(dāng)當(dāng)PH值值時：肝素抗凝活性時：肝素抗凝活性 凝血因子活性凝血因子活性 血液高凝血液高凝 血小板聚集性血小板聚集性3.抗磷脂綜合征（抗磷脂綜合征（APS）自身免疫性疾病，患者血清中存在自身免疫性疾病，患者血清中存在APA，APA是是迄今所知可直接誘發(fā)血液高凝狀

10、態(tài)的唯一自身抗體。迄今所知可直接誘發(fā)血液高凝狀態(tài)的唯一自身抗體?？赡茏饔铆h(huán)節(jié)：可能作用環(huán)節(jié)：損傷血小板和內(nèi)皮損傷血小板和內(nèi)皮C膜膜帶負(fù)電荷磷脂暴露帶負(fù)電荷磷脂暴露 血液處血液處于高凝狀態(tài)于高凝狀態(tài)抑制抑制PC活化或抑制活化或抑制APC活性活性使使PS五、微循環(huán)障礙五、微循環(huán)障礙休克休克MC障礙障礙血液淤滯血液淤滯紅細(xì)胞聚集、血小板粘附紅細(xì)胞聚集、血小板粘附 酸中毒及內(nèi)皮細(xì)胞損傷酸中毒及內(nèi)皮細(xì)胞損傷 肝、腎血供肝、腎血供凝血、纖溶產(chǎn)物清除凝血、纖溶產(chǎn)物清除六六.纖溶過度抑制纖溶過度抑制 纖溶蛋白溶解系統(tǒng)活性受抑纖溶蛋白溶解系統(tǒng)活性受抑微血栓不易分解微血栓不易分解促進(jìn)促進(jìn)DIC的形成的形成見于：不

11、恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用見于：不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用EACA、PAMBA典型典型DIC的發(fā)生發(fā)展過程的發(fā)生發(fā)展過程 高凝期高凝期 消耗性低凝期消耗性低凝期 繼發(fā)性纖溶期繼發(fā)性纖溶期凝血凝血纖溶纖溶系統(tǒng)系統(tǒng)激活，激活，凝血酶凝血酶 微血栓形成微血栓形成凝血系統(tǒng)激活的同凝血系統(tǒng)激活的同時纖溶系統(tǒng)也被激時纖溶系統(tǒng)也被激活；凝血因子和血活；凝血因子和血小板消耗；小板消耗；纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，纖溶酶大量生活，纖溶酶大量生成；成；FDP產(chǎn)生；產(chǎn)生；實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢室檢查查血液血液凝固凝固性性升高升高降低降低降低降低凝血時間凝血時間 血小板粘附性血小板粘附性 血小板血小板，F(xiàn)g 凝血酶原時間延長凝血酶原時間延長凝血時間

12、延長凝血時間延長血小板血小板 ，F(xiàn)g ,FDP，3P試驗(yàn)陽性試驗(yàn)陽性凝血酶時間延長凝血酶時間延長 分型：分型：急性型急性型1.按發(fā)生快慢分按發(fā)生快慢分 亞急性期亞急性期 慢性型慢性型2.按代償情況分：按代償情況分：失代償型失代償型 代償型代償型 過度代償型過度代償型 凝血因子凝血因子 消耗消耗生成生成 消耗消耗=生成生成 消耗消耗生成生成 DIC程度程度 急，重急，重 輕輕 慢性慢性,恢復(fù)期恢復(fù)期 癥狀癥狀 典型典型 不明顯不明顯 不典型不典型 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 凝血因子凝血因子 無明顯異常無明顯異常 凝血因子凝血因子 DIC的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)-出血、休克、器官功能障礙、貧血。機(jī)制：機(jī)制

13、：1.凝血物質(zhì)的消耗凝血物質(zhì)的消耗2.纖溶系統(tǒng)激活：（纖溶系統(tǒng)激活：（1）KK激活纖溶酶激活纖溶酶（2）t-PA合成和釋放合成和釋放3.纖維蛋白降解產(chǎn)物（纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）的形成）的形成一一.出血出血 （發(fā)生率高達(dá)發(fā)生率高達(dá)84%88%）臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)：1.廣泛、多個部位出血廣泛、多個部位出血 2.常伴有常伴有DIC的其臨床表現(xiàn)，如休克；的其臨床表現(xiàn)，如休克；3.常規(guī)的止血藥無效。常規(guī)的止血藥無效。概念：概念：纖溶酶水解纖維蛋白原（纖溶酶水解纖維蛋白原（Fbg）或纖維蛋白）或纖維蛋白（Fbn）產(chǎn)生的多肽片段，稱為纖維蛋白降解產(chǎn)）產(chǎn)生的多肽片段，稱為纖維蛋白降解產(chǎn)物（物（FDP）。）

14、。作用：作用：抗凝抗凝 X.Y碎片：與碎片：與FM聚合，抑制纖維蛋白多聚體的聚合，抑制纖維蛋白多聚體的形成形成 Y.E碎片：抗凝血酶作用碎片：抗凝血酶作用 D碎片：抑制碎片：抑制FM聚合聚合 大部分大部分FDP：抑制血小板粘附、聚集：抑制血小板粘附、聚集二、休克二、休克 致病因素致病因素凝血系統(tǒng)激活凝血系統(tǒng)激活出血出血 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 微血栓形成微血栓形成回心血量回心血量 心泵功能心泵功能 激肽、補(bǔ)體、激肽、補(bǔ)體、纖溶系統(tǒng)激活纖溶系統(tǒng)激活血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張、外周外周阻力阻力，通透性通透性 三、器官功能障礙三、器官功能障礙 DIC時，器官功能障礙主要由于時，器官功能障礙主要由于微血栓大量

15、形成！微血栓大量形成！肺肺-呼吸功能障礙呼吸功能障礙 腎腎-腎功能障礙腎功能障礙 心心-心泵功能障礙心泵功能障礙 腎上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì)-華華-佛佛 綜合癥綜合癥 垂體垂體-席漢綜合癥席漢綜合癥四、貧血四、貧血-微血管病性溶血性貧血微血管病性溶血性貧血 DIC血象血象（裂體細(xì)胞）（裂體細(xì)胞）機(jī)制：機(jī)制：1.RBC掛在纖維蛋白掛在纖維蛋白絲上，不斷受血流的沖擊而引絲上，不斷受血流的沖擊而引起紅細(xì)胞破裂；起紅細(xì)胞破裂；2.紅細(xì)胞變形能力下降，脆性紅細(xì)胞變形能力下降，脆性增加。增加。DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查的實(shí)驗(yàn)室檢查FDP的檢查的檢查 w w 血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn) 正常：（正常：（）D

16、IC：（：（+）/（）意義：檢查意義：檢查FDP X片段的存在片段的存在。w w D二聚體檢查二聚體檢查 D二聚體（二聚體（D-dimer，DD）是纖溶酶分解）是纖溶酶分解纖維蛋白（纖維蛋白（Fbn）的產(chǎn)物）的產(chǎn)物 DIC診斷的重要指標(biāo)診斷的重要指標(biāo)，是反映是反映繼發(fā)性纖溶亢繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)進(jìn)的重要指標(biāo)的重要指標(biāo) 纖維蛋白（原）纖維蛋白（原）纖維蛋白原纖維蛋白原 FDP 纖維蛋白單體纖維蛋白單體纖溶酶纖溶酶凝血酶凝血酶（X、Y、D、E）纖維蛋白單體可溶性復(fù)合物纖維蛋白單體可溶性復(fù)合物（FM+X）硫酸魚精蛋白硫酸魚精蛋白(或乙醇）或乙醇）FM X自我聚合自我聚合 沉淀沉淀血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)原理血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)原理防治原則防治原則一、防治原發(fā)病一、防治原發(fā)病二、改善微循環(huán)二、改善微循環(huán) 1.擴(kuò)容擴(kuò)容 2.解痙解痙 3.糾酸糾酸 4.抗血小板聚集抗血小板聚集三、重建凝血、纖溶的動態(tài)平衡三、重建凝血、纖溶的動態(tài)平衡1.抗凝療法抗凝療法肝素肝素 指征：能迅速除去病因的指征：能迅速除去病因的DIC 原則：宜早不宜晚原則：宜早不宜晚 劑量：遵循個體化原則劑量：遵循個體化原則 無效時考慮：病因未去除、血小板因素、無效時考慮：病因未去除、血小板因素、AT-減少減少 慎用范圍：慎用范圍：DIC晚期繼發(fā)纖亢、肝腎功能不全晚期繼發(fā)纖亢、肝腎功能不全